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Cássia Mendes Ataide - UFMS O puerpério se inicia após a dequitação compreende o período de retorno do organismo materno ao estado pré- gravídico Puerpério imediato: até 2h após o parto Puerpério mediato: até o final do 10° dia após o parto Puerpério tardio: do início do 11° dia até o retorno da menstruação ou 6-8 semanas nas lactentes Puerpério remoto: após Involução uterina Contração uterina: - Redução do volume uterino, miotamponamento 24h → cicatriz umbilical 1 semana → entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical 12° dia → borda superior da sínfise púbica 6-8 semanas → volume pré- gravídico ✓ A involução é mais rápida nas lactantes Útero nunca retorna às proporções das nulíparas Peso uterino: 1000g no pós parto imediato → 60g em 6-8 semanas ✓ Útero de multíparas e de pacientes submetidas a cesariana tem uma redução de volume mais lenta ✓ Williams: em 4 semanas a involução está completa e o útero pesa cerca de 100g Não há evidências de que a medida de volume uterino no pós-parto imediato prediga risco maior ou menor de complicações As cólicas abdominas nos 3 primeiros dias são fisiológicas devido à contração uterina ✓ São mais intensas nas multíparas - “contrações puerperais” ✓ Aumenta com a amamentação Nas primeiras 12h as contrações são coordenadas, regulares e de forte intensidade Dequitação Persistência da porção basal da decídua Divisão da decídua em 2 novas camadas - Superficial: sofre descamação - Profunda: responsável pela regeneração do novo endométrio até o 16° dia Lóquios: secreção vaginal nos primeiros dais do puerpério - Processo de regeneração da ferida placentária + involução uterina resultam na liberação de transudatos e exsudatos → “lóquios” - Composição: microscopicamente formado por leucócitos, eritrócitos, decídua, células epiteliais e bactérias ✓ Até 3-4 dias (lochia rubra): quantidade de eritrócitos suficiente para uma coloração vermelha ✓ Até o 10° dia (lochia fusca): cor serosanguinolenta, mais acastanhada devido à Hb semidegradada ✓ Após 10° dia (lochia flava): coloração amarelada pela incorporação de leucócitos e diminuição do volume da loquiação, a qual torna-se esbranquiçada (lochia alba) Volume total de loquiação: 200-500 ml, com duração de 4- 8 semanas Duração e volume não sofrem influência de variáveis materno-fetais Uso de ocitocina não diminui perda sanguínea no pós-parto imediato, assim como não acelera a involução uterina Involução do sítio placentário Após a dequitação, há contração do local de implantação da placenta, reduzindo o mesmo à metade do seu diâmetro original A hemostasia imediata é realizada pela contração da camada de músculo liso das artérias do local Cássia Mendes Ataide - UFMS Por volta da 2ª semana, o diâmetro encontra-se entre 3-4 cm e o endométrio se regenera a partir das glândulas e do estroma da decídua basal Colo uterino Após a expulsão fetal e dequitação, o colo encontra-se amolecido e com pequenas lacerações - geralmente no parto vaginal Dilatação do orifício externo: - 2-3 cm nos primeiros dias - Menos que 1 cm com 1 semana À medida que a dilatação regride, o colo torna-se mais espesso Cicatrização transversa Reparo total do colo entre 6-12 semanas Vagina e vulva A vagina encontra-se alargada e lisa logo após o parto, com redução gradual das dimensões, porém, raramente se igualando ao período pré-gravídico A rugosidade reaparece na 3ª semana de puerpério (regressão de edema e vascularização) Frouxidão da musculatura pélvica (distensão da fáscia + trauma) Tremores São comuns no pós-parto (25-50%) Início entre 1 e 30 minutos após a dequitação, com 2 a 60 minutos de duração Patogênese é desconhecida (hemorragia materno-fetal, retenção termogênica materna, microembolia amniótica e hipotermia) Suporte clínico - hidrata e previne perda de calor Parede abdominal Musculatura frouxa → tônus normal após várias semanas Diástase do retoabdominal (separação acentuada desses músculos) Frouxidão tegumentar Alterações sanguíneas e plasmáticas Após o parto, perde-se 14% da série vermelha - lembrar que na gestação ocorre um aumento de 30% Leucocitose fisiológica (até 25 mil), plaquetocitose, linfocitopenia relativa e eosinopenia absoluta Após a dequitação ocorre a queda do número de plaquetas, com aumento rebote Fibrinogênio plasmático, fator VIII e plasminogênio diminuem durante o trabalho de parto, normalizando entre o 3° e 5° dia após o parto A gravidez induz uma hipervolemia, que pode retornar aos volumes sanguíneos normais em torno da primeira semana pós-parto ou durante uma hemorragia pós-parto. No geral, o DC se mantém elevado por 24-48h e diminui aos níveis pré-gestacionais em 10 dias Sistema endócrino HCG retorna aos níveis normais entre 2-4 semanas HCG e esteroides sexuais encontra-se diminuídos nas 2 ou 3 semanas iniciais do puerpério Não lactentes: menstruação em 7-9 semanas (média de 45 dias) Lactentes: prolactina atrasa o retorno da ovulação pela inibição da secreção pulsátil de GnRH Perda ponderal Metade do ganho ponderal da gestação é perdida em até 6 semanas de puerpério Perda imediata de 4,5 a 6 kg → feto, placenta, perda sanguínea e de líquido amniótico Pode ocorrer aumento de peso, relacionados com: ganho excessivo durante a gestação, obesidade, interrupção do tabagismo e raça negra - FR: adolescentes, etnia, estado civil, intervalo entre as gestações, tempo de retorno ao serviço A amamentação pouco contribui para perda ponderal no puerpério Dietas e exercícios são indicados sem restrições no parto vaginal e respeitando a recuperação cirúrgica, na cesárea Alterações ósseas Alterações da DMO associada à lactação e amenorreia Cássia Mendes Ataide - UFMS Após o parto há dimiuição generalizada da DMO (limitada e reversível) que na maioria das mulheres normaliza entre 12 e 18 meses Complementação de cálcio ou exercício parece não melhorar a perda óssea Alterações dermatológicas Pode haver aparecimento de estrias O melasma habitualmente desaparece Eflúvio telógeno (queda de cabelo) pode ser manter de 1-5 meses após o parto - Restauração do padrão normal de crescimento do cabelo com 6-15 meses Sistema urinário Mucosa vesical edemaciada, fundo de útero comprimindo o ureter, bexiga com maior capacidade de armazenamento e uso de analgésicos (morfina na epidural), maioria das gestantes com dilatação pielocalicial ao US até a 6ª semana pós parto → aumento do risco de ITU 0,5% dos partos vaginais cursam com retenção urinária no pós-parto imediato Retenção urinária: ausência de micção espontânea após 6h do parto ou da remoção da sonda vesical de demora (se cesárea) - pode ser decorrente da lesão do n. pudendo - FR: primiparidade, parto instrumentado, 1° e 2° período prolongados, cesárea e anestesia epidural Também pode ocorrer incontinência urinária (3-26%) entre 3 a 6 meses - FR: duração do 2° período, circunferência cefálica do feto, peso do nascimento e episiotomia (quando feita) Alterações urinárias - Retenção urinária: a primeiro momento, tratamento não invasivo: analgesia, banho quente, molhar as mãos em água corrente fria - Bexigoma: cateterismo vesical Mamas Na 1ª metade da gestação ocorre proliferação das células alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular Na 2ª metade, diminui proliferação e ocorre troca das células epiteliais para células secretoras Colostro Secreção alcalina e amarelada que pode já estar presente nos últimos meses de gravidez ou surge nos primeiros 2-5 dias após o parto, persistindo por 5 dias a 2 semanas Possui maior teor de minerais, proteínas, vitamina A e Ig e menor concentração de carboidratos e gordura Proteínas do complemento e macrófagos Leite 7% de carboidratos (lactose), 3-5% de gorduras, 0,9% de proteínas de 0,2% de minerais Proteínascaseína, -lactoalbumina, lactoferrina, IgA, lisozima e albumina Enzimas que contribuem para a digestão do próprio leite, todas as vitaminas (exceto a K) em concentrações nutricionais adequadas Assistência hospitalar Suporte emocional e tranquilidade Informações médicas auxilia na confiança para cuidar do RN Importante a presença do pai Cuidados e controles Aferição da temperatura, PA, FC e FR em intervalos regulares Exame físico geral e principalmente avaliar mamas, abdome, trato urinário, períneo e MMII (sinal de TVP) Monitorar o sangramento vaginal e fundo de útero Avaliação global no 4° período (1h após o parto) QUEIXAS FREQUENTES NO PP Cólicas abdominais, dor em episiorrafia ou ferida operatória, ingurgitamento mamário - Dor em episiorragia: gelo local ou spray anestésico - investigar hematoma, infecção Manter analgesia a cada 6-8h para minimizar desconforto Dieta e deambulação Dieta liberada o mais breve possível Deambulação precoce diminui taxa de complicações urinárias e obstipação, assim como de trombose venosa profunda Hipercoagulabilidade persistente por 3 semanas Doença hemorroidária Queixa frequente em pacientes - aparecimento ou agravo Alta hospitalar ✓ Parto vaginal não complicado: 24h ✓ Cesárea: 48h Orientar sobre cuidados com as mamas, períneo e RN Puerpério patológico: ✓ Infecção puerperal ✓ Hemorragia pós-parto ✓ Afecções das mamas ✓ Transtornos psiquiátricos Infecção puerperal Descreve qualquer infecção bacteriana do trato genital depois do parto Cássia Mendes Ataide - UFMS Fatores de risco anteparto: anemia, alimentação, atividade sexual, rotura prematura de membranas (causa de infecção corioamniótica) Fatores de risco intraparto: contaminação bacteriana → exame genital, luvas e instrumentos, traumas (lacerações de tecidos, tecidos desvitalizados, lesões intraoperatórias), hemorragias (hematomas que podem infectar-se secundariamente) 3 portas de entrada da infecção: cicatriz placentária, decídua muito fina e cicatriz operatória em caso de cesárea Agentes etiológicos da flora que viram patológicos na presença dos vários tecidos necróticos ou hematomas Clamídia é a bactéria associada à infecção endometrial tardia (após 10 dias) Infecções do períneo, vagina e colo Fasceíte necrosante: complicação rara - acomete as áreas de sutura e lacerações, causando uma extensa necrose que pode espalhar-se até os músculos e nas fáscias Normalmente a flora é polimicrobiana É característico para as diabéticas e imunossuprimidas A infecção aparece após 3-5 dias do parto e as vezes parece apenas uma infecção pélvica banal, mas pode levar à septicemia e morte Tratamento: drenagem eficiente, desbridamento cirúrgico agressivo e tratamento com antibiótico de espectro amplo com monitorização em CTI Infecção da episiorrafia ou laceração: trajeto avermelhado, edematoso, dolorido e através dos fios de sutura escorre um líquido purulento Tratamento: - Gentamicina 240mg/dia se paciente até 70kg ou 320 mg/dia se paciente acima dos 70kg → IV dose única por 7-10 dias + - Clindamicina 600mg IV 6/6h ou 900 mg IV 8/8h Infecções do útero Endometrite aguda: forma mais comum, começa ente 3-4 dias após o parto Febre, lóquios fétidos e purulentos, Tríade de Brumm (útero mole, dolorido, hipoinvoluído) e alteração no estado geral Não tem sinais de irritação peritoneal (restrita ao útero) Tratamento: Clindamicina 900mg IV 8/8h e Gentamicina 1,5mg/kg IV 8/8h ✓ Em caso de sepse ou suspeita de infecção por enterococo, adicionar Ampicilina 2g IV 6/6h ao esquema Infecção da parede abdominal Hiperemia, calor, celulite e secreção purulenta Tratamento: - Gentamicina 240mg/dia até 70kg ou 320mg/dia acima de 70kg IV dose única por 7-10 dias + - Oxaciclina 1g IV 4/4h por 24h → após, trocar para Cefalexina 500mg VO 8/8h ou Cefadroxil 500mg VO 8/8h COMPLICAÇÕES - tratamento é o mesmo da endometrite - Salpingites e perisalpingites - Abscesso ovariano - Peritonite - Tromboflebite séptica pélvica: atb + heparina - Sepse e choque séptico Cássia Mendes Ataide - UFMS Trombose venosa profunda Assintomática, com alto risco de induzir embolia pulmonar Trombose venosa superficial: limitada ao sistema de veias safenas → pode ser tratada com analgésicos, repouso e meia de compressão Trombone venosa profunda da perna: dor e edema da pena e da coxa, acompanhada de espasmo arterial reflexo que determina palidez e extremidades geladas → tratamento com heparina Hemorragia puerperal Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática: vertigem, síncope, hipotensão, taquicardia e oligúria Principal causa de mortalidade materna A avaliação inicial deve tentar diferenciar entre atonia uterina e lacerações do trato genital - A atonia é reconhecida quando o útero está macio e pastoso à palpação bimanual e pela expressão de coágulos e sangue durante a massagem uterina Primária: até 24h no pós-parto Secundária: após 24h até 12 semanas após o parto Causas: 4Ts → tônus, trauma, tecido, trombo Causas: atonia uterina, lacerações do trajeto, retenção placentária ou de fragmentos, coagulopatia, placentação anormal, rotura uterina, inversão uterina Prevenção: 10 UI de ocitocina IM durante a dequitação FR: anestesia geral, hipotensão, trabalho de parto muito rápido ou prolongado, atonia anterior e super distenção do útero (gemelaridade, polidrâmnio, macrossomia) Diagnóstico: - Sangramento vaginal (não necessariamente volumoso) - causa hipovolemia séria - Útero subinvoluido, acima da cicatriz umbilical, flácido e depressivo Conduta em atonia uterina - Ocitocina (5UI em bolus ou 10-20 UI em 500ml de SF 30gts-min) - SF ou ringer lactato (2-3 L) - Metilergonovina 0,2mg IM - Misoprostol 400 microgramas VO ou VR - Suturas (B-Lynch) - Ligadura das artérias uterinas e das hipogástricas - Embolização seletiva das artérias uterinas - Histerectomia Demais condutas: manobra de Hamilton, revisão do canal de parto, sutura de B-Lynch Se retenção placentária: Manobra de Debre - pressão no fundo do útero para soltar placenta ou extração manual Hematomas vulvares e vaginais Desenvolvimento rápido, doloridos Involução ou drenagem Cássia Mendes Ataide - UFMS Tumefação dolorida e tensa Variedades subperitoneais e supravaginais necessitam de laparotomia Inversão uterina - raro Causas e FR: tração exagerada do cordão umbilical (antes do desprendimento da placenta), placenta firmemente aderida ao útero, placenta implantada no fundo do útero, atonia, esvaziamento súbito Clínica: fundo uterino deprimido ao exame, dor aguda e hemorragia precoce que leva ao choque rapidamente A gravidade varia com a causa, mas o cenário mais grave consiste na inversão total com protrusão do útero pelo canal de parto Tratamento: 2 acessos venosos calibrosos (hemotransfusão e SF) + manobras (Taxe) Uterolíticos: betamiméticos, sulfato de Mg Ocitocinas em altas doses Afecções das mamas Mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades ao amamentar Fissuras que podem aparecer ao nível dos mamilos (porta de entrada dos germes) Mastite puerperal Inflamação do parênquima das glândulas mamárias (dor, rubor, calor e febre), precedido de ingurgitamento dos seios S. aureus é o mais comum Analgésicos, antitérmicos, esvaziar a mama e antibiótico - Cefalexina 10-14 dias (cefalosporina 1ª geração) Manter aleitamento (exceto se o pus sair pelo mamilo) Abscesso mamário: coleção purulenta no parênquima mamário Cássia Mendes Ataide - UFMS Transtornos psiquiátricos A psicose pós-parto se manifesta como uma síndrome depressiva e tem tendência de suicídio e infanticídio → tratar a mãe e não a deixar sozinha com o bebê Blues puerperal: 60% das puérperas - Tristeza e choro fácil - Gosta do bebê, deseja amamentar - Início no3° dia e desaparece no 14° - Pode evoluir para depressão Depressão pós-parto: 4 semanas de puerpério Depressão maior Tratamento psiquiátrico Amenorreia pós-parto - Síndrome de Asherman Sinequia da mucosa uterina Causas: traumas de curetagem, infecção uterina, “cicatriz” anormal na mucosa uterina Complicações pós-anestesia Complicações respiratórias: laringoespasmo e pneumonia de aspiração (aspiração do vômito) Cefaleia pós-raquianestesia
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