Puerpério normal e morbidades mais prevalentes

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Cássia Mendes Ataide - UFMS 
O puerpério se inicia após a dequitação compreende o 
período de retorno do organismo materno ao estado pré-
gravídico 
Puerpério imediato: até 2h após o parto 
Puerpério mediato: até o final do 10° dia após o parto 
Puerpério tardio: do início do 11° dia até o retorno da 
menstruação ou 6-8 semanas nas lactentes 
Puerpério remoto: após 
Involução uterina 
Contração uterina: 
- Redução do volume uterino, 
miotamponamento 
24h → cicatriz umbilical 
1 semana → entre a sínfise 
púbica e a cicatriz umbilical 
12° dia → borda superior da 
sínfise púbica 
6-8 semanas → volume pré-
gravídico 
✓ A involução é mais rápida nas lactantes 
 
Útero nunca retorna às proporções das nulíparas 
 
Peso uterino: 1000g no pós parto imediato → 60g em 6-8 
semanas 
✓ Útero de multíparas e de pacientes submetidas a 
cesariana tem uma redução de volume mais lenta 
✓ Williams: em 4 semanas a involução está completa 
e o útero pesa cerca de 100g 
Não há evidências de que a medida de volume uterino no 
pós-parto imediato prediga risco maior ou menor de 
complicações 
As cólicas abdominas nos 3 primeiros dias são fisiológicas 
devido à contração uterina 
✓ São mais intensas nas multíparas - “contrações 
puerperais” 
✓ Aumenta com a amamentação 
Nas primeiras 12h as contrações são coordenadas, 
regulares e de forte intensidade 
 
Dequitação 
Persistência da porção basal da decídua 
Divisão da decídua em 2 novas camadas 
- Superficial: sofre descamação 
- Profunda: responsável pela regeneração do novo 
endométrio até o 16° dia 
Lóquios: secreção vaginal nos primeiros dais do puerpério 
- Processo de regeneração da ferida placentária + 
involução uterina resultam na liberação de transudatos 
e exsudatos → “lóquios” 
- Composição: microscopicamente formado por 
leucócitos, eritrócitos, decídua, células epiteliais e 
bactérias 
 
✓ Até 3-4 dias (lochia rubra): quantidade de eritrócitos 
suficiente para uma coloração vermelha 
✓ Até o 10° dia (lochia fusca): cor serosanguinolenta, 
mais acastanhada devido à Hb semidegradada 
✓ Após 10° dia (lochia flava): coloração amarelada pela 
incorporação de leucócitos e diminuição do volume da 
loquiação, a qual torna-se esbranquiçada (lochia alba) 
Volume total de loquiação: 200-500 ml, com duração de 4-
8 semanas 
Duração e volume não sofrem influência de variáveis 
materno-fetais 
Uso de ocitocina não diminui perda sanguínea no pós-parto 
imediato, assim como não acelera a involução uterina 
Involução do sítio placentário 
Após a dequitação, há contração do local de implantação 
da placenta, reduzindo o mesmo à metade do seu diâmetro 
original 
A hemostasia imediata é realizada pela contração da 
camada de músculo liso das artérias do local 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Por volta da 2ª semana, o diâmetro encontra-se entre 3-4 
cm e o endométrio se regenera a partir das glândulas e do 
estroma da decídua basal 
 
Colo uterino 
Após a expulsão fetal e dequitação, o colo encontra-se 
amolecido e com pequenas lacerações - geralmente no 
parto vaginal 
Dilatação do orifício externo: 
- 2-3 cm nos primeiros dias 
- Menos que 1 cm com 1 semana 
À medida que a dilatação regride, o colo torna-se mais 
espesso 
Cicatrização transversa 
Reparo total do colo entre 6-12 semanas 
 
Vagina e vulva 
A vagina encontra-se alargada e lisa logo após o parto, com 
redução gradual das dimensões, porém, raramente se 
igualando ao período pré-gravídico 
A rugosidade reaparece na 3ª semana de puerpério 
(regressão de edema e vascularização) 
Frouxidão da musculatura pélvica (distensão da fáscia + 
trauma) 
Tremores 
São comuns no pós-parto (25-50%) 
Início entre 1 e 30 minutos após a dequitação, com 2 a 60 
minutos de duração 
Patogênese é desconhecida (hemorragia materno-fetal, 
retenção termogênica materna, microembolia amniótica e 
hipotermia) 
Suporte clínico - hidrata e previne perda de calor 
Parede abdominal 
Musculatura frouxa → tônus normal após várias semanas 
Diástase do retoabdominal (separação acentuada desses 
músculos) 
 
Frouxidão tegumentar 
Alterações sanguíneas e plasmáticas 
Após o parto, perde-se 14% da série vermelha - lembrar que 
na gestação ocorre um aumento de 30% 
Leucocitose fisiológica (até 25 mil), plaquetocitose, 
linfocitopenia relativa e eosinopenia absoluta 
Após a dequitação ocorre a queda do número de plaquetas, 
com aumento rebote 
Fibrinogênio plasmático, fator VIII e plasminogênio 
diminuem durante o trabalho de parto, normalizando entre 
o 3° e 5° dia após o parto 
A gravidez induz uma hipervolemia, que pode retornar aos 
volumes sanguíneos normais em torno da primeira semana 
pós-parto ou durante uma hemorragia pós-parto. No geral, 
o DC se mantém elevado por 24-48h e diminui aos níveis 
pré-gestacionais em 10 dias 
Sistema endócrino 
HCG retorna aos níveis normais entre 2-4 semanas 
HCG e esteroides sexuais encontra-se diminuídos nas 2 ou 
3 semanas iniciais do puerpério 
Não lactentes: menstruação em 7-9 semanas (média de 45 
dias) 
Lactentes: prolactina atrasa o retorno da ovulação pela 
inibição da secreção pulsátil de GnRH 
Perda ponderal 
Metade do ganho ponderal da gestação é perdida em até 6 
semanas de puerpério 
Perda imediata de 4,5 a 6 kg → feto, placenta, perda 
sanguínea e de líquido amniótico 
Pode ocorrer aumento de peso, relacionados com: ganho 
excessivo durante a gestação, obesidade, interrupção do 
tabagismo e raça negra 
- FR: adolescentes, etnia, estado civil, intervalo entre as 
gestações, tempo de retorno ao serviço 
A amamentação pouco contribui para perda ponderal no 
puerpério 
Dietas e exercícios são indicados sem restrições no parto 
vaginal e respeitando a recuperação cirúrgica, na cesárea 
Alterações ósseas 
Alterações da DMO associada à lactação e amenorreia 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Após o parto há dimiuição generalizada da DMO (limitada e 
reversível) que na maioria das mulheres normaliza entre 12 
e 18 meses 
Complementação de cálcio ou exercício parece não 
melhorar a perda óssea 
Alterações dermatológicas 
Pode haver aparecimento de estrias 
O melasma habitualmente desaparece 
Eflúvio telógeno (queda de cabelo) pode ser manter de 1-5 
meses após o parto 
- Restauração do padrão normal de crescimento do 
cabelo com 6-15 meses 
Sistema urinário 
Mucosa vesical edemaciada, fundo de útero comprimindo 
o ureter, bexiga com maior capacidade de armazenamento 
e uso de analgésicos (morfina na epidural), maioria das 
gestantes com dilatação pielocalicial ao US até a 6ª semana 
pós parto → aumento do risco de ITU 
0,5% dos partos vaginais cursam com retenção urinária no 
pós-parto imediato 
Retenção urinária: ausência de micção espontânea após 6h 
do parto ou da remoção da sonda vesical de demora (se 
cesárea) - pode ser decorrente da lesão do n. pudendo 
- FR: primiparidade, parto instrumentado, 1° e 2° 
período prolongados, cesárea e anestesia epidural 
Também pode ocorrer incontinência urinária (3-26%) entre 
3 a 6 meses 
- FR: duração do 2° período, circunferência cefálica do 
feto, peso do nascimento e episiotomia (quando feita) 
Alterações urinárias 
- Retenção urinária: a primeiro momento, tratamento 
não invasivo: analgesia, banho quente, molhar as mãos 
em água corrente fria 
- Bexigoma: cateterismo vesical 
Mamas 
Na 1ª metade da gestação ocorre proliferação das células 
alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento 
da arquitetura lobular 
Na 2ª metade, diminui proliferação e ocorre troca das 
células epiteliais para células secretoras 
Colostro 
Secreção alcalina e amarelada que pode já estar presente 
nos últimos meses de gravidez ou surge nos primeiros 2-5 
dias após o parto, persistindo por 5 dias a 2 semanas 
Possui maior teor de minerais, proteínas, vitamina A e Ig e 
menor concentração de carboidratos e gordura 
Proteínas do complemento e macrófagos 
Leite 
7% de carboidratos (lactose), 3-5% de gorduras, 0,9% de 
proteínas de 0,2% de minerais 
Proteínascaseína, -lactoalbumina, lactoferrina, IgA, 
lisozima e albumina 
Enzimas que contribuem para a digestão do próprio leite, 
todas as vitaminas (exceto a K) em concentrações 
nutricionais adequadas 
 
Assistência hospitalar 
Suporte emocional e tranquilidade 
Informações médicas auxilia na confiança para cuidar do RN 
Importante a presença do pai 
Cuidados e controles 
Aferição da temperatura, PA, FC e FR em intervalos 
regulares 
Exame físico geral e principalmente avaliar mamas, 
abdome, trato urinário, períneo e MMII (sinal de TVP) 
Monitorar o sangramento vaginal e fundo de útero 
Avaliação global no 4° período (1h após o parto) 
QUEIXAS FREQUENTES NO PP 
Cólicas abdominais, dor em episiorrafia ou ferida 
operatória, ingurgitamento mamário 
- Dor em episiorragia: gelo local ou spray anestésico - 
investigar hematoma, infecção 
Manter analgesia a cada 6-8h para minimizar desconforto 
Dieta e deambulação 
Dieta liberada o mais breve possível 
Deambulação precoce diminui taxa de complicações 
urinárias e obstipação, assim como de trombose venosa 
profunda 
Hipercoagulabilidade persistente por 3 semanas 
Doença hemorroidária 
Queixa frequente em pacientes - aparecimento ou agravo 
Alta hospitalar 
✓ Parto vaginal não complicado: 24h 
✓ Cesárea: 48h 
Orientar sobre cuidados com as mamas, períneo e RN 
Puerpério patológico: 
✓ Infecção puerperal 
✓ Hemorragia pós-parto 
✓ Afecções das mamas 
✓ Transtornos psiquiátricos 
Infecção puerperal 
Descreve qualquer infecção bacteriana do trato genital 
depois do parto 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Fatores de risco anteparto: anemia, alimentação, atividade 
sexual, rotura prematura de membranas (causa de infecção 
corioamniótica) 
Fatores de risco intraparto: contaminação bacteriana → 
exame genital, luvas e instrumentos, traumas (lacerações 
de tecidos, tecidos desvitalizados, lesões intraoperatórias), 
hemorragias (hematomas que podem infectar-se 
secundariamente) 
3 portas de entrada da infecção: cicatriz placentária, 
decídua muito fina e cicatriz operatória em caso de cesárea 
Agentes etiológicos da flora que viram patológicos na 
presença dos vários tecidos necróticos ou hematomas 
 
Clamídia é a bactéria associada à infecção endometrial 
tardia (após 10 dias) 
 
 
 
 
Infecções do períneo, vagina e colo 
Fasceíte necrosante: complicação rara - acomete as áreas 
de sutura e lacerações, causando uma extensa necrose que 
pode espalhar-se até os músculos e nas fáscias 
Normalmente a flora é polimicrobiana 
É característico para as diabéticas e imunossuprimidas 
A infecção aparece após 3-5 dias do parto e as vezes parece 
apenas uma infecção pélvica banal, mas pode levar à 
septicemia e morte 
Tratamento: drenagem eficiente, desbridamento cirúrgico 
agressivo e tratamento com antibiótico de espectro amplo 
com monitorização em CTI 
Infecção da episiorrafia ou laceração: trajeto avermelhado, 
edematoso, dolorido e através dos fios de sutura escorre 
um líquido purulento 
Tratamento: 
- Gentamicina 240mg/dia se paciente até 70kg ou 320 
mg/dia se paciente acima dos 70kg → IV dose única 
por 7-10 dias 
+ 
- Clindamicina 600mg IV 6/6h ou 900 mg IV 8/8h 
Infecções do útero 
Endometrite aguda: forma mais comum, começa ente 3-4 
dias após o parto 
Febre, lóquios fétidos e purulentos, Tríade de Brumm 
(útero mole, dolorido, hipoinvoluído) e alteração no estado 
geral 
Não tem sinais de irritação peritoneal (restrita ao útero) 
Tratamento: Clindamicina 900mg IV 8/8h e Gentamicina 
1,5mg/kg IV 8/8h 
✓ Em caso de sepse ou suspeita de infecção por 
enterococo, adicionar Ampicilina 2g IV 6/6h ao 
esquema 
Infecção da parede abdominal 
Hiperemia, calor, celulite e secreção purulenta 
Tratamento: 
- Gentamicina 240mg/dia até 70kg ou 320mg/dia acima 
de 70kg IV dose única por 7-10 dias 
+ 
- Oxaciclina 1g IV 4/4h por 24h → após, trocar para 
Cefalexina 500mg VO 8/8h ou Cefadroxil 500mg VO 
8/8h 
 
COMPLICAÇÕES - tratamento é o mesmo da endometrite 
- Salpingites e perisalpingites 
- Abscesso ovariano 
- Peritonite 
- Tromboflebite séptica pélvica: atb + heparina 
- Sepse e choque séptico 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
 
Trombose venosa profunda 
Assintomática, com alto risco de induzir embolia pulmonar 
Trombose venosa superficial: limitada ao sistema de veias 
safenas → pode ser tratada com analgésicos, repouso e 
meia de compressão 
Trombone venosa profunda da perna: dor e edema da pena 
e da coxa, acompanhada de espasmo arterial reflexo que 
determina palidez e extremidades geladas → tratamento 
com heparina 
Hemorragia puerperal 
Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática: 
vertigem, síncope, hipotensão, taquicardia e oligúria 
Principal causa de mortalidade materna 
A avaliação inicial deve tentar diferenciar entre atonia 
uterina e lacerações do trato genital 
- A atonia é reconhecida quando o útero está macio e 
pastoso à palpação bimanual e pela expressão de 
coágulos e sangue durante a massagem uterina 
Primária: até 24h no pós-parto 
Secundária: após 24h até 12 semanas após o parto 
Causas: 4Ts → tônus, trauma, tecido, trombo 
Causas: atonia uterina, lacerações do trajeto, retenção 
placentária ou de fragmentos, coagulopatia, placentação 
anormal, rotura uterina, inversão uterina 
Prevenção: 10 UI de ocitocina IM durante a 
dequitação 
FR: anestesia geral, hipotensão, trabalho de parto 
muito rápido ou prolongado, atonia anterior e super 
distenção do útero (gemelaridade, polidrâmnio, 
macrossomia) 
Diagnóstico: 
- Sangramento vaginal (não necessariamente 
volumoso) - causa hipovolemia séria 
- Útero subinvoluido, acima da cicatriz umbilical, 
flácido e depressivo 
Conduta em atonia uterina 
- Ocitocina (5UI em bolus ou 10-20 UI em 500ml de SF 
30gts-min) 
- SF ou ringer lactato (2-3 L) 
- Metilergonovina 0,2mg IM 
- Misoprostol 400 microgramas VO ou VR 
- Suturas (B-Lynch) 
- Ligadura das artérias uterinas e das hipogástricas 
- Embolização seletiva das artérias uterinas 
- Histerectomia 
 
Demais condutas: manobra de Hamilton, revisão do canal 
de parto, sutura de B-Lynch 
 
Se retenção placentária: Manobra de Debre - pressão no 
fundo do útero para soltar placenta ou extração manual 
Hematomas vulvares e vaginais 
Desenvolvimento rápido, doloridos 
Involução ou drenagem 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Tumefação dolorida e tensa 
Variedades subperitoneais e supravaginais necessitam de 
laparotomia 
Inversão uterina - raro 
Causas e FR: tração exagerada do cordão umbilical (antes 
do desprendimento da placenta), placenta firmemente 
aderida ao útero, placenta implantada no fundo do útero, 
atonia, esvaziamento súbito 
Clínica: fundo uterino deprimido ao exame, dor aguda e 
hemorragia precoce que leva ao choque rapidamente 
A gravidade varia com a causa, mas o cenário mais grave 
consiste na inversão total com protrusão do útero pelo 
canal de parto 
 
Tratamento: 2 acessos venosos calibrosos (hemotransfusão 
e SF) + manobras (Taxe) 
Uterolíticos: betamiméticos, sulfato de Mg 
Ocitocinas em altas doses 
 
 
 
Afecções das mamas 
Mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades 
ao amamentar 
Fissuras que podem aparecer ao nível dos mamilos (porta 
de entrada dos germes) 
 
Mastite puerperal 
Inflamação do parênquima das glândulas mamárias 
(dor, rubor, calor e febre), precedido de 
ingurgitamento dos seios 
S. aureus é o mais comum 
Analgésicos, antitérmicos, esvaziar a mama e 
antibiótico 
- Cefalexina 10-14 dias (cefalosporina 1ª geração) 
Manter aleitamento (exceto se o pus sair pelo mamilo) 
Abscesso mamário: coleção purulenta no parênquima 
mamário 
 
 
 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Transtornos psiquiátricos 
A psicose pós-parto se manifesta como uma síndrome 
depressiva e tem tendência de suicídio e infanticídio → 
tratar a mãe e não a deixar sozinha com o bebê 
Blues puerperal: 60% das puérperas 
- Tristeza e choro fácil 
- Gosta do bebê, deseja amamentar 
- Início no3° dia e desaparece no 14° 
- Pode evoluir para depressão 
Depressão pós-parto: 4 semanas de puerpério 
Depressão maior 
Tratamento psiquiátrico 
Amenorreia pós-parto - Síndrome de Asherman 
Sinequia da mucosa uterina 
Causas: traumas de curetagem, infecção uterina, “cicatriz” 
anormal na mucosa uterina 
Complicações pós-anestesia 
Complicações respiratórias: laringoespasmo e pneumonia 
de aspiração (aspiração do vômito) 
Cefaleia pós-raquianestesia