Intubação Orotraqueal

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Intubação Orotraqueal – IOT
Emergência Clínica – 8º semestre – Alanna Amorim
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Introdução
A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento médico especializado, indicado para vãrias circunstâncias clínicas. Sabe-se que o treinamento do emergencista é o fator determinante para que o procedimento seja bem-sucedido.
ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS
Para uma intubação de qualidade, é importante conhecer as principais estruturas que compõem as vias aéreas e suas relações entre si: a cavidade oral, língua. valécula, epiglote e cordas vocais, além do reconhecimento das cartilagens tireóidea, cricóidea e a membrana cricotireóidea. As cordas vocais ficam na porção média da cartilagem tireóidea, sendo inferiores e posteriores à epiglote. Deve-se sempre procurar a visualização da epiglote para chegar às cordas vocais. É importante ressaltar que a base da língua pode bloquear o acesso à fenda glótica, podendo dificultar a intubação. 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
A IOT é um procedimento realizado em muitas situações de emergência que visa à colocação de uma cânula no interior da traqueia com o awdlio de acessórios específicos para assegurar um suporte ventilatório eficiente e seguro.
INDICAÇÕES ABSOLUTAS
glasgow <8
Não é todo paciente Glasgow menor ou igual a 8 que deve ser entubado.
A necessidade de entubar um paciente com Glasgow de 8 é para proteção da via aérea, pelo risco de broncoaspiração (a glote não fecha) e para impedir que a queda de base de língua tampe a via aérea do paciente.
OBS: um paciente com hipoglicemia é um caso mais comum com Glasgow <8 que NÃO precisa ser entubada.
EXEMPLO: paciente Glasgow <= 8 (se não for pneumopata, por exemplo) tem drive respiratório (incursão respiratória) e saturação boa. Se ele não tiver drive, ele está em parada respiratória (apneia). Se a saturação e a frequência respiratória estiverem boas, não há necessidade de entubar de imediato. No caso de insuficiência respiratória, saturação baixa, deve entubar de imediato, pois ele pode parar por hipoxemia.
Lembrar que a broncoaspiração não acontece da noite para o dia. Quando ele tiver com essa saturação, pode colocar uma cânula de Guedel para proteger a queda de base de língua, proteger a via aérea, porém não precisa pressa para entubar.
Outra situação que precisa de intubação com maior rapidez, mesmo com a saturação boa, é vômito. Se o paciente estiver rebaixado e vomitar, é preciso impedir que o vômito caia no pulmão, necessitando de maior pressa na intubação, para assim, impedir uma pneumonite. Não tem nada pior do que conteúdo gástrico em via aérea (pneumonite química). Caso o paciente broncoaspire, se foi muito conteúdo, é necessária uma broncoscopia; quando pouco conteúdo, fazer antibiótico.
OBS: No caso de via aérea difícil, pode passar uma máscara laríngea, quando risco de broncoaspiração.
3 PRINCIPAIS CENÁRIOS DE GLASGOW
· Status neurológico prévio (Alzheimer avançado, Parkinson avançado, demência, sequela do AVC). A maioria dos idosos tem uma gastrostomia, ou seja, uma sonda que leva o líquido direto pro estômago, burlando o circuito oral, pra evitar a broncoaspiração. Os pacientes com demência avançada normalmente morrem por pneumonia broncoaspirativa. Observação: se o paciente tinha um Glasgow basal de 6-7 e caiu pra 3-4, ele precisa ser intubado.
· HGT <70mg/dl (RNC por hipoglicemia): hipoglicemia faz tríade de Whipple - tremores, sudorese, rebaixamento. Se foi resolvido (flush de glicose) o HGT e o rebaixamento permanecem, deve intubar, pois o rebaixamento não foi pela hipoglicemia.
· Estado pós ictal – espera pra intubar: geralmente demora 5 minutos no máximo e a gente espera até 10. Mais do que 5 minutos, já pensa em intubar, e mais do que 15, intuba. Status de mal epiléptico = intubação. 
OBS: Pacientes com insuficiência respiratória necessitam de intubação mais rápida.
QUEIMADURA DE VIAS AÉREAS
Qualquer queimadura de via aérea (elétrica, térmica, química – maioria) é considerada indicação absoluta, pois a chance de a queimadura irritar a via aérea é muito grande. Se a via aérea fechar, não tem como colocar um tubo ali, sendo necessário fazer uma cricotireoidostomia de urgência.
EXEMPLO: paciente queimou a região cervical. Se a queimadura for de 2º grau em diante e queimou a cervical, é indicação de intubação, pois pode irritar a via aérea de alguma forma, e ela pode fechar.
DESATURAÇÃO
Desaturação < 60mmHg refratário a FiO2 mínima de 50% e/ou VNI → intubação.
Neste caso, mesmo com toda essa oferta de oxigênio, o paciente não consegue manter uma saturação e uma pressão de oxigênio boa. Isso é caracterizado como insuficiência respiratória refratária ao O2 suplementar.
Exceção: DPOC - tolera até 88% de saturação; o ideal é que fique entre 90-92%. Se ultrapassa 92% faz carbonarcose (depressão respiratória com sintomas neurológicos).
EDEMA AGUDO DE GLOTE
Exemplo: paciente com alergia a camarão, dipirona → edema agudo de glote.
No ar ambiente, a FiO2 é 21 (21% do ar que respira é oxigênio). Ar = O2 (21%) + CO2 + nitrogênio (70%). A máscara de venture pode aumentar de 28 a 50% a FiO2, a depender do diâmetro da bitola da máscara. A máscara não reinalante, a qual tem uma bolsa de oxigênio, você tem 86-87% de oxigênio (teoricamente 100%). O ambu ligado ao fluxo de 15l/min tem 100% de oxigênio.
A distribuição de gases na atmosfera é igual em qualquer lugar da terra. Quanto maior a altitude, menor a pressão de oxigênio. Pra você respirar, é necessário deslocar um volume de ar ambiente para o pulmão. Pra encher bem o pulmão de ar, é preciso deslocar mais ou menos 360-480 ml de oxigênio (depende do peso).
Em condições normais: 
- FR: 12-20ipm
- FiO2: 21%
Exemplo: paciente chega na emergência com FR= 40ipm e Sat02= 75% e coloca uma mascara não reinalante (100% de O2) e o paciente chega a saturar 80%, ele vai precisar ser entubado, pois precisa ter SatO2 >= 94%. 
Se fosse outro caso em que o paciente melhora a SatO2, mas mantem a FR ruim, entuba do mesmo jeito porque uma hora ele não vai aguentar mais manter essa respiração. 
INDICAÇÕES RELATIVAS
Quando é possível manejar sem necessariamente intubar, ou no caso de uma intubação temporariamente naquele determinado momento;
PCR
Paciente PCR não é obrigatório intubar, desde que você esteja oferecendo uma fração de oxigênio (FiO2) de 100% com o ambu e o paciente esteja com a expansibilidade torácica adequada. 
Na prática, todo mundo intuba. Começou a comprimir, já prepara o material de tubo.
PROCEDIMENTO ANESTÉSICOS
Exemplos: cirurgia de remoção de vesícula, apêndice. Eletiva.
USO DE SURFACTANTE
Neonato prematuro que necessita de surfactante para maturação dos pneumócitos. Intuba, coloca o surfactante na boca do tubo, dá uma ambuzada pra chegar no pulmão e tira o tubo.
REALIZAÇÃO DE EDA EM PACIENTES REBAIXADOS
Necessidade de endoscopia em pacientes rebaixados (por conta da analgesia e sedação). Ao colocar o tubo no esôfago, pode induzir vômito. Intuba para proteger a via aérea. 
materiais
LARINGOSCÓPIO
O laringo é composto por 1 cabo e lâminas (divididas em retas e curvas).
Retas: pediatria (00 - neonato, 0 e 1) e grandes obesos (3 e 4). O obeso, por ter um pescoço maior, tem a tendência de ter a valécula mais funda, e a lâmina reta consegue ir mais fundo do que a curva. 
A maioria dos pacientes são intubados bem com a lâmina curva 4-5.
O ideal é entrar um pouco, rebater a língua e ver se localiza a valécula. Se você entrar com a lâmina toda, você vai perder em 90% dos casos a via aérea do paciente, caindo direto no esôfago.
TUBO OROTRAQUEAL
Mulher: de 7 a 7,5mm (diâmetro da boca do tubo). 
Homem: de 7,5 a 8,0mm.
Não é uma regra! Na prática, utiliza-se 8,0 para todo mundo, exceto quando a pessoa é muito baixinha (<1,50m).
DPOC: geralmente utiliza-se o tubo de maior diâmetro que couber, inserindo até 22 cm (distância da parte proximal do tubo na rima labial à altura inserida). Coloca o maior tubo (8,0 – 9,5) para evitar resistência adicional da via aérea com um tubo fino e nesse caso, não ventila bem o paciente
Regra: Tamanho do tubo X 3: tamanho do tubo que se deve introduzir.Se o tubo é 7, introduz até 21 cm. Se o tubo é 8, introduz até 24 cm.
OBS: Se colocar o tubo todo ou inserir além da conta, o tubo pode se dirigir ao brônquio menos angulado, seletivando a respiração e atelectasiando o pulmão contralateral.
Todo tubo (com exceção do tubo neonato) tem um CUFF (balão), que serve para vedar via aérea e impedir o escape, além de impedir que secreções caiam no pulmão. O CUFF deve ser insuflado com pressão aproximada de 20-30cm de água, ou seja, você pega uma seringa de 20 ml e insufla com 10- 15mL de ar. Se hiperinsuflar o CUFF, tem risco de necrose de parede de traqueia devido a um esmagamento de vascularização.
TIPOS DE INTUBAÇÃO
· Ideal → Intubação antes da bifurcação da carina, da traqueia. 
· Seletivação brônquica → intubação com tubo localizado em um dos brônquios. 
· Intubação do esôfago → inadequado (não intubou).
AMBU, ESTETO, SERINGA E MONITOR
Esteto: se você auscultou o epigástrio e ouviu bulha de ar gástrica, você entubou o esôfago, sendo necessário retirar o tubo e tentar outra vez.
Seringa de 20ml: pra insuflar o cuff. Lembrar de insuflar com 10 a 15cm de ar, que equivale a 20-30cm de água (pressão ideal). 
Monitor: monitorização (FC, PA, saturação e eletro – QRS). 
Ambu: material imprescindível para testar o tubo (saber se está no estômago ou pulmão) e para a pré-oxigenação (geralmente até ele permanecer com saturação de 94%. 
O ambu é formado por bolsa + máscara + balão. Se conecta esses ambu a uma fonte de oxigênio a 15L por minuto, será fornecido na máscara SOMENTE oxigênio (nenhum outro gás) - 100% de FiO2.
A pressão de oxigênio (pO2) normal é entre 80 e 100 mmHg. A cada passagem do sangue pelos órgãos, a pO2 reduz de 15 a 20 mmHg. Pra manter a pressão fica em 80, é preciso necessariamente estar respirando, porque se o paciente parar de respirar, no 1º ciclo cai pra 80, no 2º ciclo cai pra 60, no 3º ciclo cai pra 40. Quando passa de 60, já tem hipoperfusão grave de órgãos. 
Se tiver pouco oxigênio circulando no sangue enquanto o paciente estiver sedado, ele vai acabar parando por hipóxia. Isso porque sedado o paciente não respira, entrando em apneia ou bradipneia intensa. Já se for oferecido muito O2 antes, ele tende a tolerar o procedimento por muito mais tempo. Então, para você tirar o drive respiratório, necessita pré-oxigenar o paciente.
Pressão de dióxido de carbono (pCO2): Pensar em pCO2 é pensar em ventilação, capacidade que o paciente tem em lavar CO2. Quanto mais o paciente consegue lavar CO2, mas ele ventila bem. Valor de referência do pCO2: 35-45mmHg.
PREPARO
MONITORIZAÇÃO
· Oximetria de pulso;
· Monitor cardíaco; 
· HGT; 
· Dois acessos periféricos calibrosos
· Pré-oxigenar com dispositivo Bolsa-máscara-reservatório;
· Objetivar SATO2 >94%, porém em DPOC entre 90 e 92% é aceitável;
· Testar luz do laringoscópio e cuff;
· Paramentação: capas, luvas estéreis, máscaras, óculos, gorro. N95, face shield e capa impermeável em casos de COVID. 
· Posicionamento do paciente: alinhamento do eixo laríngeo com o eixo faríngeo e com o eixo oral. Sniff position = eixos alinhados.
· Extensão: ir até onde o paciente não oferece resistência. Se oferecer resistência já é hiperextensão.
Para intubar, é preciso visualizar o que está atrás da glote, que é a corda vocal. Visualizar só a glote é o mesmo que nada. Em situações de trauma raquimedular (TRM), não é pra estender a cabeça do paciente, podendo ser feita a manobra jaw thrust (deslocamento da mandíbula) pra facilitar o acesso a corda vocal.