Plaquetopenias: Função e Mecanismos

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Plaquetopenias 
Objetivos de aprendizagem: 
- Explicar a função das plaquetas (fenômenos de adesão e agregação), correlacionando com sua estrutura (grânulos densos e alfa). 
- Caracterizar os principais mecanismos de plaquetopenias: falta de produção (ex. quimioterapia, AINE), imunológica (PTI), consumo elevado (CIVD, PTT), sequestro (esplenomegalia), etc., e os principais exemplos de cada um desses grupos. 
- Caracterizar a fisiopatologia, quadro clínico e evolução da púrpura trombocitopênica imunológica (PTI) em adultos e crianças. 
- Conhecer as indicações de tratamento na PTI e o mecanismo de ação das principais terapias utilizadas nesta doença (corticoesteróides, imunoglobulina, imunossupressores, esplenectomia). 
- Saber quais as contagens seguras de plaquetas vs procedimentos cirúrgicos. 
- Caracterizar a epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e manejo da dengue clássica e suas formas mais graves. 
- Diagnóstico deferencial de dengue. 
- Explicar o mecanismo de ação do AAS com relação à função plaquetária, bem como seus eventos adversos.
ESTRUTURA 
- As glicoproteínas do revestimento da superfície são particularmente importantes nas reações de adesão e agregação de plaquetas, que são os eventos iniciais que levam à formação do tampão plaquetário durante a hemostasia.
 - A adesão ao colágeno é facilitada pela glicoproteína la (GPla). As glicoproteínas lb (defeituosas na síndrome de Bernard-Soulier), e IIb/lIIa - são importantes na ligação de plaquetas ao fator von Willebrand (VWF) e, em seguida, ao subendotélío vascular, no qual ocorrem interações de sinalização. O sítio de ligação de Ilb/Illa também é o receptor de fibrinogênio, importante na agregação plaqueta-plaqueta. 
- A membrana plasmática invagina-se na plaqueta para formar um sistema de membrana aberto (canalicular) que constitui uma grande superfície reativa, na qual podem ser seletivamente absorvidas as proteínas plasmáticas da coagulação.
- As plaquetas contêm três tipos de grânulos de armazenamento: densos, alfa e lisossomos. Os grânulos específicos alfa, mais numerosos, contêm fatores de coagulação, VWF, fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), ß-tromboglobulina, fibrinogênio e outras proteínas. Os grânulos densos, menos numerosos, contêm difosfato de adenosina (ADP), trifosfato de adenosina (ATP), serotonina e cálcio. Lisossomos contêm enzimas hidrolíticas. 
- Durante a reação de liberação, o conteúdo dos grânulos é liberado dentro do sistema canalicular aberto.
FUNÇÃO 
- A principal função das plaquetas é a formação do tampão mecânico durante a resposta hemostática normal à lesão vascular. Na ausência de plaquetas, pode ocorrer vazamento espontâneo de sangue de pequenos vasos.
- A função plaquetária pode dividir-se em reações de adesão, agregação e liberação. Também há a amplificação.
 - A imobilização das plaquetas nos sítios de lesão vascular requer interações especificas plaqueta-parede vascular (adesão) e plaqueta-plaqueta (agregação), ambas parcialmente mediadas pelo VWF 
FATOR VON WILLEBRAND (VWF) 
- O VWF está envolvido na adesão dependente das condições de fluxo das plaquetas à parede vascular e a outras plaquetas (agregação). Ele também transporta fator VIII. 
- O VWF é codificado por um gene no cromossomo 12, sintetizado por células endoteliais e megacariócitos, e armazenado nos corpúsculos de Weibel-Palade das células endoteliais e nos grânulos específicos a das plaquetas, respectivamente. 
- O VWF plasmático é quase inteiramente derivado das células endoteliais, com duas vias diferentes de secreção. A maioria é continuamente secretada, e uma minoria é armazenada nos corpúsculos de Weibel-Palade. O VWF armazenado pode aumentar o nível plasmático e ser liberado sob a influência de vários secrecagogos, como estresse, exercício, adrenalina e infusão de desmopressina (l-diamino-8-o-arginina vasopressina; DDAVP).
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA 
- Caracteriza-se por ligação cruzada das plaquetas por meio de receptores ativos de GPIIb/IIIa com pontes de fìbrinogênio. 
- A estimulação de uma plaqueta leva a um aumento de moléculas de GPIIb/IIIa, permitindo a ligação cruzada da plaqueta com pontes de fìbrinogênio.
TROMBOCITOPENIA 
- O sangramento anormal associado a trombocitopenia ou função anormal das plaquetas é caracterizado por púrpura cutânea espontânea, hemorragia das mucosas e sangramento prolongado após traumatismo.
INSUFICIÊNCIA NA PRODUÇÃO DE PLAQUETAS 
- Essa é uma causa comum de trombocitopenia, geralmente como parte de insuficiência global da medula óssea. Uma depressão seletiva de megacariócitos pode resultar de toxicidade a fármaco ou de infecção viral. Em raros casos é congênita, por mutação do receptor c-MPL de trombopoetina ou do gene RBMBA, associada à ausência dos rádios. 
- Também é vista na Anomalia de May-Hegglin (grandes inclusões nos granulócitos) e na síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS), associada a eczema e deficiência imunológica 
 • A WAS é causada por mutação no gene WASP, a proteína reguladora de sinalização das células hematopoéticas. O diagnóstico dessas causas de trombocitopenia é feito pela história clínica, pelo hemograma e pelo exame da medula óssea
AUMENTO DA DESTRUIÇÃO DE PLAQUETAS
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA AUTOIMUNE (IDIOPÁTICA)
- A púrpura trombocitopênica autoimune pode apresentar-se como uma forma crônica ou uma forma aguda. 
- A forma crônica é a causa mais comum de trombocitopenia sem anemia ou neutropenia. Em geral é idiopática mas pode estar associada a outras doenças como lúpus eritematoso sistêmico, infecção viral, anemia hemolítica autoimune, leucemia linfocítica crônica, linfoma de Hodgkin.
INFECÇÕES
- Parece provável que a trombocitopenia associada a muitas infecções por vírus e protozoários seja imunomediada. Na infecção por HIV, também está envolvida uma diminuição na produção de plaquetas.
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR FÁRMACOS
- Um mecanismo imunológico foi demonstrado como causa de muitas trombocitopenias induzidas por fármacos. 
- A quinina (incluindo a da água tônica), a quinidina e a heparina são causas particularmente comuns. 
- A contagem de plaquetas quase sempre é e 10 x 103/µL, e a medula óssea mostra número normal ou alto de megacariócitos
PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL 
- A trombocitopenia súbita e grave que ocorre 10 dias após transfusão de sangue é atribuída a anticorpos do receptor contra o antígeno plaquetário humano la (HPA-la), ausente nas plaquetas do paciente e presente nas plaquetas transfundidas.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT) E SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA (SHU) 
- A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ocorre nas formas hereditária e adquirida. Há deficiência da metaloprotease ADAMTS13, que cliva multímeros de peso molecular "ultragrande" do fator von Willebrand (ULVWF). Essas alterações ocorrem por causas hereditárias e em formas adquiridas. As formas adquiridas decorrem do desenvolvimento de um autoanticorpo IgG inibidor, cuja presença pode ser estimulada por infecções, doenças autoimunes e do tecido conectivo, certos fármacos, transplante de células-tronco ou cirurgia cardíaca. 
- Cadeias multiméricas de ULVWF, secretadas pelos corpos de Weibel-Palade, fixam -se nas células endoteliais, e as plaquetas em fluxo aderem por meio de seus receptores GPib. O aumento progressivo da agregação plaquetária sobre essas correntes multiméricas de ULVWF tem potencial para formar trombos plaquetários grandes, oclusivos, capazes de embolizar para a microcirculação a jusante, causando isquemia em órgãos
- Na síndrome hemolítíco-urêmica (SHU), estreitamente relacionada, os níveis de ADAMTS 13 são normais. 
- A PTT tem sido tradicionalmente descrita como um quinteto composto de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, alterações neurológicas, insuficiência renal e febre. As tromboses microvasculares causam grau variável de isquemia tecidual e infarto e são responsáveis pela hemólise (fragmentação traumática dos eritrócitos) e pela trombocitopenia. 
- Na prática clínica corrente, trombocitopenia e esquizócitosno hemograma e uma elevação expressiva da desidrogenase láctica (LDH) são suficientes para sugerir o diagnóstico. A LDH origina -se tanto das células teciduais isquêmicas ou necróticas como nas da hemólise. Os testes de coagulabilidade são normais, ao contrário do que ocorre na CIVD. A ADAMTS13 está ausente ou significativamente reduzida no plasma. 
- A síndrome hemolítico-urêrnica em crianças tem muitas características comuns, porém o dano aos órgãos é limitado aos rins. A sintomatologia geralmente inclui diarreia; podem ocorrer convulsões epileptiformes. Muitos casos são associados à infecção por Escherichia coli com verotoxina 0157 ou a outros microrganismos, sobretudo Shigella.
- Tratamento: transfusão de plasma e plasmaferese 
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
- Pode causar trombocitopenia pelo aumento do ritmo de destruição de plaquetas pelo elevado consumo.
AUMENTO DA RETENÇÃO ESPLÊNICA 
- O principal fator responsável pela trombocitopenia na esplenomegalia é a retenção, ou "represamento" (pooling), de plaquetas no baço. 
- Em grandes esplenomegalias, até 90% das plaquetas podem estar sequestradas no baço, que normalmente contém cerca de um terço da massa total de plaquetas 
- A sobrevida das plaquetas é normal e, na ausência de defeitos hemostáticos adicionais, a trombocitopenia da esplenomegalia não costuma estar associada a sangramento
SÍNDROME DA TRANSFUSÃO MACIÇA 
- As plaquetas são instáveis no sangue armazenado a 4oC, e a contagem de plaquetas cai rapidamente no sangue armazenado por mais de 24 horas. Os pacientes transfundidos com quantidades maciças de sangue armazenado (mais de 10 unidades em um período de 24 horas) apresentam, com frequência, coagulação anormal e trombocitopenia.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA CRÔNICA
PATOGÊNESE
- Os autoanticorpos antiplaquetas (em geral, IgG) causam remoção prematura das plaquetas da circulação pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial, sobretudo no baço. Em muitos casos, o anticorpo é dirigido contra sítios antigênicos nos complexos glicoproteína(GP)IIb-IIIa ou lb. 
- A sobrevida normal das plaquetas é de 9 a 10 dias, mas na PTI diminui para poucas horas. A massa total de megacariócitos e a reciclagem de plaquetas aumentam paralelamente em cerca de cinco vezes acima do valor normal.
- Plaquetas baixa, coagulograma normal, hemograma normal -> plaquetopenia só
- Destroem plaquetas e diminui a produção 
ASPECTOS CLÍNICOS 
- O início quase sempre é insidioso, com petéquias, equimoses fáceis e, em mulheres, menorragia. 
- Sangramento das mucosas, como epistaxe ou sangramento gengival, ocorre em casos graves, porém, felizmente, a hemorragia intracraniana é rara. 
- A gravidade do sangramento na PTI, em geral, é menor do que a observada em pacientes com graus comparáveis de trombocitopenia decorrente de insuficiência da medula óssea. Isso é atribuído à circulação de plaquetas predominantemente jovens e funcionalmente superiores na PTI. 
- A PTI crônica tende a recidivar e a regredir de forma espontânea, dificultando a previsão da evolução. Muitos casos assintomáticos são descobertos em hemogramas de rotina. 
- O baço não é palpável, salvo se houver doença associada que cause esplenomegalia.
- Trombocitopenia (menos que 5000) e TP prolongado (inespecífico) 
- Hemograma: leucocitose, anemia (se sangramento) 
TRATAMENTO
- Como é uma doença crônica, o objetivo do tratamento deve ser a manutenção da contagem de plaquetas acima do nível no qual ocorrem equimoses ou sangramento espontâneo, com um mínimo de intervenção. Em geral, com uma contagem de plaquetas acima de 20 x 103/µL, um paciente assintomático, não requer tratamento. 
1. Corticosteroides: 80% dos pacientes entram em remissão com tratamento com corticosteroides em doses terapêuticas. Prednisolona, 1 mg/kg/dia, é o tratamento inicial em adultos, diminuindo -se a dose de modo gradual depois de 10 a 14 dias. Em indivíduos que respondem mal, a dose é diminuída mais lentamente, e tratamentos alternativos, como imunossupressâo ou esplenectomia, passam a ser considerados. 
2. Altas doses de imunoglobulina via intravenosa causam aumento rápido na contagem de plaquetas na maioria dos pacientes. E frequente um regime de 400 mg/kg/dia durante 5 dias ou 1 g/kg/ dia durante 2 dias. E particularmente útil em pacientes com hemorragias que colocam a vida em risco, na PTI refratária a corticosteroides, durante a gravidez e antes de cirurgia. O mecanismo de ação pode ser um bloqueio dos receptores Fe dos macrófagos ou uma mudança na produção de autoanticorpos. 
3. Anticorpos monoclonais: O rituximabe (anti-CD20) produz respostas, em geral duradouras, em cerca de 50% dos casos, e atualmente é tentado antes de indicar-se esplenectomia. 
4. Fármacos imunossupressores, como vincristina, ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de mofetil ou ciclosporina, isoladamente ou em combinação, em geral são reservados para pacientes que não respondem de maneira satisfatória ao tratamento com corticosteroides e rituximabe. 
5. Agonistas da trombopoetina: Romiplostim (subcutâneo) e eltrombopag (oral) são agonistas não peptídicos do receptor de trombopoetina (trombomiméticos). Eles estimulam a trombopoese e são indicados para pacientes com contraindicação ou refratários a corticoides. Estão em andamento trabalhos prospectivos em que são usados como tratamento inicial em combinação com corticosteroides. Pode desenvolver-se aumento de reticulina e fibrose na medula após tratamento prolongado, mas são reversíveis com a cessação do tratamento.
6. Esplenectomia: Com as novas opções de tratamento, a esplenectomia tem sido feita com menor frequência do que anteriormente. Bons resultados ocorrem na maioria dos pacientes, porém, naqueles com PTI refratária a esteroides, imunoglobulina ou rituximabe, o benefício pode ser pequeno. Baços acessórios (esplenúnculos) devem ser removidos, caso contrário, ocorre recidiva da PTI. 
7. Outros tratamentos que podem promover remissão incluem danazol (um androgênio que causa virilização em mulheres) e imunoglobulina anti-D intravenosa (em pacientes Rh positivos). Muitas vezes, é necessário combinar dos fármacos, como danazol e um agente imunossupressor. Infecção por Helicobacter pylori deve ser pesquisada, pois há relatos de melhora da contagem de plaquetas com o tratamento; isso é especialmente relevante em países onde a infecção é comum. A hepatite C, se presente, também deve ser tratada. 
8. Transfusão de plaquetas: Concentrados de plaquetas são indicados para pacientes com sangramento agudo que coloque a vida em risco, mas o efeito benéfico dura apenas algumas horas. Transplante de células-tronco pode curar alguns casos graves
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA AGUDA 
- É mais comum em crianças. Em cerca de 75% dos pacientes, o episódio ocorre após vacinação ou infecção, como varicela ou mononucleose infecciosa. A maioria dos casos deve-se à ligação de imunocomplexos inespecíficos às plaquetas. 
- Remissões espontâneas são usuais, porém, em 5 a 10% dos casos, a doença torna -se crônica (duração superior a 6 meses). 
- A morbidade e a mortalidade na PTI aguda são muito baixas; o grande risco é a hemorragia cerebral, mas felizmente é rara. Muitos pacientes não sangram, apesar de contagens de plaquetas< 30.000/µL, mas devem evitar trauma, como ocorre em esportes de contato. 
- Os pacientes com sangramento significativo e baixas contagens são tratados com esteroides e/ou imunoglobulina intravenosa.
LIMITES SEGUROS DE PLAQUETAS PARA REALIZAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS:
- Neurocirurgia ou cirurgia ocular > 100.000plaquetas/mm3; 
- Outras grandes cirurgias > 50.000 plaquetas/mm3;
- Procedimentos endoscópicos> 50.000plaquetas/mm3; 
- Cateter venoso central > 20.000 plaquetas/mm3; 
- Punção lombar > 50.000 plaquetas/mm3, em pacientes sem malignidades hematológicas o ponto de corte pode ser acima de 20.000 plaquetas/mm3; 
- Procedimentos com anestesia epidural > 80.000 plaquetas/mm3; 
- Punção de medula óssea > 20.000 plaquetas/mm3. 
- Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ou punção liquóricaé recomendado contagem plaquetárias acima de 50.000 céls/microL, mas em procedimentos de alto risco, como neurocirurgia e grandes cirurgias com anestesia geral podem ser necessárias contagens>100.000céls/microL.
DENGUE
EPIDEMIOLOGIA 
a. Presença de casos semelhantes na família, no peridomícílio, bairro, creche ou escola;
 b. história de deslocamento, nos últimos 15 dias, para área com transmissão de dengue; 
c. história de infecção pregressa por dengue, confirmada ou não por sorologia
FISIOPATOLOGIA 
- O vírus da dengue é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4. 
- Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, a espécie Aedes aegypti é a responsável pela transmissão da dengue. Outra espécie, Aedes albopictus, embora presente no Brasil, ainda não tem comprovada sua participação na transmissão, embora na Ásia seja um importante vetor. Tempo de incubação varia de 3 a 15 dias, sendo, em média, de 5 a 6 dias. 
- A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e secundária. A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus e o título de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiverem infecção prévia por flavivírus e o título de anticorpos se eleva rapidamente em níveis bastante altos. A suscetibilidade em relação à Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) não está totalmente esclarecida.
ESPECTRO CLÍNICO 
- A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. 
- Na apresentação clássica, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39º C a 40º C), de início abrupto, associada à cefaléia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitária. O exantema clássico, presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo máculopapular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de pés e mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. 
- Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia (habitualmente não volumosa; fezes pastosas com frequência de 3 a 4 evacuações por dia) podem acontecer. 
- Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, quando ocorre a defervescência da febre, podem surgir sinais e sintomas como vômitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e contínua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, sonolência ou irritabilidade excessiva, hipotermia, sangramento de mucosas, diminuição da sudorese e derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite). 
- Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmática e a iminência de choque. Portanto, se reconhecidos precocemente, valorizados e tratados com reposições volumétricas adequadas, melhoram o prognóstico. O sucesso do tratamento do paciente com dengue está no reconhecimento precoce dos sinais de alarme.
- O período de extravasamento plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo o médico estar atento à rápida mudança das alterações hemodinâmicas. 
- O sangramento de mucosas e as manifestações hemorrágicas, como epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outros, bem como a queda abrupta de plaquetas, podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de dengue, devendo, quando presentes, alertar o médico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doença, sendo considerados sinais de alarme. 
- É importante ressaltar que pacientes podem evoluir para o choque sem evidencias de sangramento espontâneo ou prova do laço positiva, reforçando que o fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários. 
- As formas graves da doença podem manifestar-se com sinais de disfunção de órgãos como o coração, pulmões, rins, fígado e sistema nervoso central (SNC).
DIAGNÓSTICO 
- Considera-se caso suspeito de dengue todo paciente que apresente doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou sintomas como cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de sangramentos ou hemorragias, com história epidemiológica positiva, tendo estado nos últimos 15 dias em área com transmissão de dengue ou que tenha a presença do Aedes aegyti. 
- Também pode ser considerado caso suspeito a criança proveniente ou residente em área endêmica que apresente quadro febril, sem sinais de localização da doença ou na ausência de sintomas respiratórios. 
- Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica, sendo imediata a notificação das formas graves da doença.
ANAMNESE 
a) Data do início dos sintomas; 
b) cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas; 
c) caracterização da curva febril; 
d) pesquisa de sangramentos, relato de epistaxe, hemorragias de pele, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hematêmese, melena, metrorragia etc: essas manifestações podem ser caracterizadas no exame físico; atentar para sin- tomas hemorrágicos sutis presentes na história clínica, como vômitos com raios de sangue tipo água de carne, cor muito escura tipo borra de café, e evacuações com fezes de cor escura; 
e) sinais de alarme: sinais clínicos e laboratoriais que anunciam a possibilidade de o paciente com dengue evoluir para a forma grave da doença.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
- História de dengue anterior; Doenças crônicas; Uso de medicamentos (antiagregantes plaquetário; anticoagulante; antiinflamatórios nãohormonais, imunossupressores; corticosteróides), História vacinal (para diagnóstico diferencial
EXAME FÍSICO 
- Deve-se fazer o exame geral: Estado de consciência; Avaliar pele; Pulso periférico; Sangramento de mucosas ou manifestações hemorrágicas de pele; Exantema; Edema subcutâneo; Grau de hidratação, temperatura e peso; Enchimento capilar; Pulso; Frequência cardíaca 
Diferentemente do que ocorre em outras doenças que levam ao choque, na dengue, antes de haver uma queda substancial na pressão arterial sistólica (menor que 90 mmHg, em adultos), poderá haver um fenômeno de pinçamento (estreitamento) da pressão arterial, ou seja, a diferença entre a pressão arterial sistólica e a diastólica será menor ou igual a 20 mmHg, caracterizando a pressão arterial convergente, que se caracteriza por ser um sinal de choque da dengue.
PROVA DO LAÇO (PL) 
- A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves, e apesar de não ser específica, serve como alerta, devendo ser utilizado rotineiramente na prática clínica como um dos elementos de triagem na dengue, e na presença da mesma, alertar ao médico que o paciente necessita de um monitoramento clínico e laboratorial mais estreito. A prova do laço positiva também reforça o diagnóstico de dengue.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE. 
A Dengue tem um amplo espectro clínico, podendo manifestar variados sinais e sintomas, além de ser uma doença dinâmica, podendo expressar, em determinado momento, sinais de gravidade e choque diferenciados. Devido a essas características, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas: 
- Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóidee outras arboviroses (oropouche); 
- Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doençade Henoch-Schonlein etc; 
- Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras; 
- Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc; 
- Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipoB, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites); 
- Síndrome meníngea: meningites virais,meningite bacteriana e encefalite.
MANEJO 
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica. Com isso, torna-se ne- cessária a revisão da história clínica, acompanhada de exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos perti- nentes (prontuários, ficha de atendimento, ficha de evolução clínica, cartão de acompanhamento etc). 
- Dengue é uma doença dinâmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra rapidamente. 
- Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase de remissão da febre (entre o 3o e 6o dia da doença). 
- Apesar de ser uma doença que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando oportuno, é relativamente simples e barato, sendo necessário acompanhamento atento das manifestações clínicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doença.
GRUPO A -> ausência de sinais de alerta 
a) Acompanhamento ambulatorial. 
b) Hidratação oral. 
c) Sintomáticos
GRUPO B -> sangramento espontâneo / PL +/ diabete, hipertensão 
a) Acompanhamento: observação até resultado de exames. 
b) Hidratação oral 
c) Sintomáticos 
d) Reavaliação após resultado de exames: Seguir conduta conforme resultado do hemograma
- Paciente com hematócrito normal: tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária. 
- Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com as seguintes faixas de valores: crianças: > 42%; mulheres: > 44% ; homens: > 50% à tratamento em observação, conduta do grupo C
e) Repouso. 
f) Notificar o caso. 
g) Preencher cartão de acompanhamento de dengue. 
h) Retorno.
GRUPO C -> sinais de alarme presentes 
a) Acompanhamento: leito de internação por um período mínimo de 48h.
 b) Reposição volêmica: 
c) Sintomáticos: (conforme orientação apresentada anteriormente). 
d) Notificar imediatamente o caso. 
e) Retorno após a alta. Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme Grupo B. Preencher cartão de acompanhamento.
GRUPO D -> choque ou disfunção orgânica grave 
a) Acompanhamento: leito de terapia intensiva. 
b) Reposição volêmica 
c) Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em 2 horas. Repetir fase de expansão até três vezes.
d) Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo. 
e) Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração:
- hematócrito em ascensão e choque, após reposição volêmica adequada – uti- lizar expansores plasmáticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar solução de al- bumina a 5%: para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colóides sintéticos – 10 ml/kg/hora; 
- hematócrito em queda e choque – investigar hemorragias e coagulopatia de consumo:
 • se hemorragia, transfundir o concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia); • se coagulopatia, avaliar; 
 • nvestigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plas-ma (10 ml/kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg);
f) Hematócrito em queda sem sangramentos: 
- Se instável, investigar hiper-volume, insuficiência cardíaca congestiva e tratar com diminuição da infusão de líquido, diuréticos e inotrópicos, quando necessário; 
- Se estável, melhora clínica; 
- Reavaliação clínica e laboratorial contínua. 
g) Notificar imediatamente o caso.
AAS 
O ácido acetilsalicílico (aspirina) é o antiagregante plaquetário mais utilizado na prática clínica para prevenir a recorrência de eventos tromboembólicos arteriais como AVE e IAM. 
Seu mecanismo de ação baseia-se na inativação irreversível da enzima cicloxigenase, o que impede a produção de tromboxano A2 (um composto pró agregante produzido a partir do ácido araquidônico), inibindo a agregação plaquetária durante todo o seu tempo de vida.
- Não altera hemograma; 
- TS prolongado; 
- Hipoagregação plaquetária no teste de agregação plaquetária.
- O tratamento com ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina) é a causa mais comum de defeito funcional das plaquetas. 
- Depois de uma única dose, o efeito dura 9 a 10 dias (i.e., a sobrevida plaquetária) 
Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer durante o tratamento com o ácido acetilsalicílico incluem náuseas, vômitos, diarréia, azia ou dor de estômago
SANARFLIX 
Correção questões
Fibrinogênio participa da agregação plaqueta-plaqueta 
- Aumentados 
- Não é comum. Na PTT pode ter anemia tbm 
- Tratamento da PTT 
- TP e TTP alongados 
- Pancitopenia: anemia + leucopenia + plaquetopenia -> SAAF é só plaquetopenia 
- Não confirma. História + testes
- Sorologia só depois de 10 – 15 dias 
- Não espera exame para notificação 
 
Slides – aula
PTT 
- idiopatica 
- mecanismo de ação: multimeros gigantes do FVW (- clivagem) 
- 5 caracteristicas: plaquetopenia, anemia hemolitica microangiopatica, insuficiencia renal, sintomas neurologicos e febre 
- Sangramento cutaneo, palidez, hematuria e confuso/agitado 
- Tratamento -> plasmaferese