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P7 - infecção do trato urinário 1 😴 P7 - infecção do trato urinário Infecção do trato urinário A ITU corresponde à infecção de qualquer região do urotélio, presente na uretra, na bexiga, na próstata e no rim. É uma das infecções mais frequentes em adultos na atenção primária à saúde (APS). A principal etiologia da ITU é a ascensão uretral de enterobactérias, sendo a Escherichia coli o patógeno mais comum, responsável por cerca de 75 a 95% das ITUs não complicadas Devido ao menor tamanho da uretra, à maior colonização periuretral (pelo ambiente úmido) e à ausência de substâncias antibacterianas do líquido prostático, a ITU é muito mais comum em mulheres do que em homens, sendo rara no sexo masculino antes dos 50 anos. A maior incidência em homens após essa idade decorre de múltiplos fatores, dentre eles as maiores prevalências de prostatite e de obstrução uretral decorrente de hipertrofia prostática. referência GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti. Tratado de Medicina de Família e Comunidade-: Princípios, Formação e Prática. Artes Medicas, 2018. P7 - infecção do trato urinário 2 Classificações das ITU: Ascendente (via uretral) X Hematogênica (vascularização) Alta (pielonefrite) X Baixa (cistite) Complicada X Não Complicada Descrever as principais ITU Cistite: vide tópico CISTITE. Pielonefrite (PN) aguda : também denominada de infecção do trato urinário “alto” ou nefrite intersticial bacteriana, por refletir alterações anatômicas e/ou estruturais renais, decorrentes de um processo inflamatório agudo acometendo o rim e suas estruturas adjacentes. A PN aguda não complicada pode acometer as mesmas mulheres que desenvolvem cistite, mas a proporção de PN para cistite é de 18:1 ou 28:1. Clinicamente, a PN costuma se diferenciar da cistite pela presença de sintomas clínicos mais exuberantes e sistêmicos, conforme será descrito adiante. Bacteriúria de baixa contagem: Baixa contagem pode significar contaminação, mas na grande maioria dos casos os germes isolados são típicos de ITU, como E. coli, outros gram-negativos ou o Staphylococcus saprophyticus. Portanto, a baixa contagem pode também refletir: a) fase precoce de ITU em andamento; b) diluição urinária devido a maior ingestão de líquidos; c) crescimento lento de certos uropatógenos como o Staphylococcus saprophyticus ou ainda d) síndrome uretral (vide descrição a seguir). Bacteriúria assintomática: Presença de bacteriúria na ausência de sintomas. Para considerá-la significante e diferenciá-la de contaminação são necessárias pelo menos duas uroculturas em que o mesmo germe foi isolado e com contagem ≥ 105 UFC/mL ou próximas a este valor. Para ITU por S. saprophyticus ou Cândida, “cutoff” (valor de corte) de 104 UFC/mL é aceito. Síndrome Uretral ou Síndrome Piúria/Disúria ou “Abacteriúria sintomática”: diferentemente da condição anterior, os sintomas de disúria e maior freqüência urinária são exuberantes, mas não se acompanham de urocultura positiva e sim por sedimento urinário normal ou com leucocitúria (leucocitúria estéril). Podem significar: a) infecções por germes fastídicos ou não habituais (não crescem nos meios de cultura habituais) como a Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Mycobacteria, Trichomonas, Candida ; b) abscesso renal sem drenagem para o P7 - infecção do trato urinário 3 trato urinário; c) tuberculose do trato urinário, mais freqüente nos últimos anos; d) amostras urinárias obtidas durante tratamento ou durante uso de agentes antisépticos. É muito importante o diagnóstico diferencial com vaginites, vulvites, uretrites e outras causas de cistite não bacteriana como as virais, fúngicas, por tumores, corpos estranhos, radiação, químicas (ciclofosfamida, etc), imunológicas, entre outras. Ressalta-se também a necessidade de diagnóstico diferencial com Cistite Intersticial decorrente de um defeito nos glicosaminoglicanos da camada de mucina que reveste o uroepitélio vesical e cujo diagnóstico só é realizado através de cistoscopia com achado de úlceras de Hunner ou glomerulações. Contaminação: É mais provável em presença de baixíssimas contagens bacterianas ou crescimento de mais de um microorganismo. Streptococcus α-hemolíticos, Lactobacilos, Gardnerella, espécies de Corynebacteria são considerados contaminantes vaginais e uretrais. Infecção polimicrobiana verdadeira é rara, exceto em pacientes com derivações ileais, bexiga neurogênica, fístula vesicocólica, abscessos crônicos ou catéteres de demora. Compreender a fisiopatologia da cistite Cistite Cistite é uma infecção e/ou inflamação da bexiga. Em geral, é causada pela bactéria Escherichia coli, presente no intestino e importante para a digestão. No trato urinário, porém, essa bactéria pode infectar a uretra (uretrite), a bexiga (cistite) ou os rins (pielonefrite). Outros microorganismos também podem provocar cistite. Homens, mulheres e crianças estão sujeitos à cistite. No entanto, ela ocorre mais nas mulheres porque as características anatômicas femininas favorecem sua ocorrência. A uretra da mulher, além de muito mais curta que a do homem está mais próxima do ânus. Nos homens, depois dos 50 anos, o crescimento da próstata provoca retenção de urina na bexiga e pode causar cistite. A pielonefrite bacteriana frequentemente é precedida por infecção da bexiga urinária, com disseminação retrógrada de microrganismos para os rins e seus sistemas coletores. Os agentes etiológicos comuns da cistite são os coliformes: Escherichia coli, seguido por Proteus, Klebsiella e Enterobacter. As mulheres P7 - infecção do trato urinário 4 têm maior probabilidade de desenvolver cistite como resultado de suas uretras mais curtas. A maioria dos casos de cistite gera uma forma de uma inflamação aguda ou crônica inespecífica da bexiga. Na cistite aguda ocorrem hiperemia da mucosa e infiltrado neutrofílico, algumas vezes associados a exsudato. Pacientes recebendo medicamentos antitumorais citotóxicos, como ciclofosfamida, podem desenvolver cistite hemorrágica. A infecção por adenovírus também causa uma cistite hemorrágica. A persistência da infecção bacteriana leva à cistite crônica associada com infiltrados inflamatórios mononucleares. Outros padrões de cistite crônica dignos de uma breve menção nem sempre estão relacionados à infecção. A cistite folicular é caracterizada pela presença de folículos linfoides na mucosa da bexiga e na parede subjacente. A cistite eosinofílica, manifestada pela infiltração de eosinófilos submucosos, tipicamente é uma inflamação subaguda inespecífica, mas também pode ser uma manifestação de um distúrbio alérgico sistêmico. Quadro clínico No indivíduo adulto os sintomas clínicos característicos de cistite são a disúria, polaciúria ou aumento da frequência urinária, urgência miccional, dor em baixo ventre, arrepios de frio ou calafrios, com presença ou não de dor lombar. Podem fazer parte do quadro clínico mal-estar geral e indisposição. No indivíduo idoso é comum dor abdominal ou distúrbio de comportamento na ITU. Em crianças o principal sintoma pode ser dor abdominal. Em recém-nascidos, o diagnóstico clínico de ITU se torna suspeito quando na presença de icterícia fisiológica prolongada associada ou não à perda de peso (30% dos casos), hipertermia, presença de complicações neurológicas (30%), diarréia, vômitos ou cianose. Em lactentes, o déficit pôndero-estatural, diarréia ou constipação, vômitos, anorexia ou febre de etiologia obscura, podem levar à suspeita de ITU. Por fim, na faixa pré-escolar os sintomas podem ser febre, enurese, disúria ou polaciúria. No adulto, existe superposição entre os sintomas clínicos de ITU “baixa” vs “alta” (cistite vs pielonefrite). P7 - infecção do trato urinário 5 No entanto, a febre e a dor lombar são muito mais comuns na pielonefrite, que se acompanha também de toxemia e queda do estado geral mais importante. Exames complementares Em mulheres adultas comalta probabilidade de cistite não complicada, deve-se considerar tratamento empírico, sem a necessidade de solicitação de exame complementar. Análise de urina e sedimentos e urocultura e antibiograma (auxiliar na escolha do antibiótico e evitar antibiótico resistente). Mulheres que vão à consulta por um ou mais sintomas de cistite não complicada (probabilidade de ITU de 48%) e realizam o teste da fita reagente passam a ter uma probabilidade de ITU de 81%, se o resultado for positivo, e de 23%, se negativo, considerando apenas o resultado do teste. Os dados da anamnese e do exame físico devem ser utilizados em conjunto com o resultado do exame para estimar a probabilidade pós-teste de cistite. Se esta for muito alta ou muito baixa, a realização de urocultura é desnecessária. Se o exame for realizado em mulheres com menor probabilidade pré-teste de ITU, como 20% (mulheres com um ou mais sintomas de ITU e corrimento vaginal), o resultado negativo quase que descarta a probabilidade de cistite (5%), mas o positivo eleva sua probabilidade para 52%, requerendo uma urocultura para o diagnóstico. O contrário ocorre nas com alta probabilidade pré-teste de cistite. Tratamento O antibiótico precisa ficar concentrado na via urinária para ter melhor performance. Betalactâmicos Ampicilina 500 mg, de 6/6 h (3-7 dias) Amoxicilina* 250-500 mg, de 8/8 h (3-7 dias) Amoxicilina-clavulanato* 500-125 mg, de 8/8 h (3-7 dias) P7 - infecção do trato urinário 6 Fluorquinolonas Ciprofloxacino 250 mg, de 12/12 h (3-7 dias) Levofloxacino 250 mg, 1x/dia (3-7 dias) Gatifloxacina 200 mg, 1x/dia (3-7 dias) Formas de Cistite Cistite intersticial ou Síndrome da dor pélvica crônica. Essa forma de cistite crônica ocorre mais frequentemente em mulheres e é caracterizada clinicamente por dor suprapúbica intermitente, geralmente intensa, frequência urinária, urgência, hematúria e disúria, e achados citoscópicos de fissuras e hemorragias puntiformes (glomerulações) na mucosa da bexiga após distensão luminal. A etiologia dessa condição preocupante é desconhecida, sua avaliação e diagnóstico permanecem controversos, e seu tratamento é em grande parte empírico. Alguns casos estão associados com úlceras mucosas crônicas (úlceras de Hunner); isto é chamado de fase tardia (clássica, ulcerativa). Um número aumentado de mastócitos na mucosa é característico dessa doença, mas o seu significado patogenético e utilidade para o diagnóstico são incertos. Tardiamente no curso da doença, pode aparecer fibrose transmural, levando a uma bexiga contraída. Os achados patológicos são inespecíficos e o principal papel da biópsia é descartar o carcinoma in situ, o que pode mimetizar clinicamente a cistite intersticial. Malacoplaquia Uma reação inflamatória crônica distinta que parece resultar de defeitos adquiridos na função dos fagócitos, a malacoplaquia surge no contexto de infecção bacteriana crônica, principalmente por E. coli ou ocasionalmente por espécies de Proteus. Ocorre com maior frequência em receptores de transplante imunossuprimidos. Cistite Polipoide Acistite polipoide é uma condição inflamatória resultante da irritação da mucosa da bexiga. Embora cateteres de demora sejam os causadores mais comumente responsabilizados, qualquer agente lesivo pode originar essa lesão. P7 - infecção do trato urinário 7 O urotélio é projetado em estruturas polipoides bulbosas largas como resultado de um acentuado edema da submucosa. Acistite polipoide pode ser confundida com o carcinoma urotelial papilar tanto clínica quanto histologicamente. referência KUMAR, Vinay. Robbins & cotran-patologia bases patológicas das doenças 8a edição. Elsevier Brasil, 2010.
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