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P7 - infecção do trato urinário
Infecção do trato urinário
A ITU corresponde à infecção de qualquer região do urotélio, presente na uretra, 
na bexiga, na próstata e no rim. É uma das infecções mais frequentes em adultos 
na atenção primária à saúde (APS). 
A principal etiologia da ITU é a ascensão uretral de enterobactérias, sendo a 
Escherichia coli o patógeno mais comum, responsável por cerca de 75 a 95% 
das ITUs não complicadas
Devido ao menor tamanho da uretra, à maior colonização periuretral (pelo 
ambiente úmido) e à ausência de substâncias antibacterianas do líquido 
prostático, a ITU é muito mais comum em mulheres do que em homens, sendo 
rara no sexo masculino antes dos 50 anos. 
A maior incidência em homens após essa idade decorre de múltiplos fatores, dentre 
eles as maiores prevalências de prostatite e de obstrução uretral decorrente de 
hipertrofia prostática.
referência
GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti. Tratado de Medicina de 
Família e Comunidade-: Princípios, Formação e Prática. Artes Medicas, 
2018.
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Classificações das ITU: 
Ascendente (via uretral) X Hematogênica (vascularização)
Alta (pielonefrite) X Baixa (cistite)
Complicada X Não Complicada
Descrever as principais ITU
Cistite: vide tópico CISTITE.
Pielonefrite (PN) aguda : também denominada de infecção do trato urinário 
“alto” ou nefrite intersticial bacteriana, por refletir alterações anatômicas e/ou 
estruturais renais, decorrentes de um processo inflamatório agudo acometendo 
o rim e suas estruturas adjacentes. A PN aguda 
não complicada pode acometer as mesmas mulheres que desenvolvem cistite, 
mas a proporção de PN para cistite é de 18:1 ou 28:1. Clinicamente, a PN 
costuma se diferenciar da cistite pela presença de sintomas clínicos mais 
exuberantes e sistêmicos, conforme será descrito adiante. 
Bacteriúria de baixa contagem: Baixa contagem pode significar 
contaminação, mas na grande maioria dos casos os germes isolados 
são típicos de ITU, como E. coli, outros gram-negativos ou o Staphylococcus 
saprophyticus. Portanto, a baixa contagem pode também refletir: a) fase 
precoce de ITU em andamento; b) diluição urinária devido a maior ingestão de 
líquidos; c) crescimento lento de certos uropatógenos como o Staphylococcus 
saprophyticus ou ainda d) síndrome uretral (vide descrição a seguir).
Bacteriúria assintomática: Presença de bacteriúria na ausência de sintomas. 
Para considerá-la significante e diferenciá-la de contaminação são necessárias 
pelo menos duas uroculturas em que o mesmo germe foi 
isolado e com contagem ≥ 105 UFC/mL ou próximas a este valor. Para ITU por 
S. saprophyticus ou Cândida, “cutoff” (valor de corte) de 104 UFC/mL é aceito. 
Síndrome Uretral ou Síndrome Piúria/Disúria ou “Abacteriúria 
sintomática”: diferentemente da condição anterior, os sintomas de disúria e 
maior freqüência urinária são exuberantes, mas não se acompanham de 
urocultura positiva e sim por sedimento urinário normal ou com leucocitúria 
(leucocitúria estéril). Podem significar: a) infecções por germes fastídicos ou não 
habituais (não crescem nos meios de cultura habituais) como a Chlamydia 
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, 
Mycobacteria, Trichomonas, Candida ; b) abscesso renal sem drenagem para o 
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trato urinário; c) tuberculose do trato urinário, mais freqüente nos últimos anos; 
d) amostras urinárias obtidas durante tratamento ou durante uso de agentes 
antisépticos. É muito importante o diagnóstico diferencial com vaginites, 
vulvites, uretrites e outras causas de cistite não bacteriana como as virais, 
fúngicas, por tumores, corpos estranhos, radiação, químicas (ciclofosfamida, 
etc), imunológicas, entre outras. Ressalta-se também a necessidade de 
diagnóstico diferencial com Cistite Intersticial decorrente de um defeito nos 
glicosaminoglicanos da camada de mucina que reveste o uroepitélio vesical e 
cujo diagnóstico só é realizado através de cistoscopia com achado de úlceras 
de Hunner ou 
glomerulações.
Contaminação: É mais provável em presença de baixíssimas contagens 
bacterianas ou crescimento de mais de um microorganismo. 
Streptococcus α-hemolíticos, Lactobacilos, Gardnerella, espécies de 
Corynebacteria são considerados contaminantes vaginais e uretrais. Infecção 
polimicrobiana verdadeira é rara, exceto em pacientes com derivações 
ileais, bexiga neurogênica, fístula vesicocólica, abscessos crônicos ou catéteres 
de demora.
Compreender a fisiopatologia da cistite
Cistite
Cistite é uma infecção e/ou inflamação da bexiga. Em geral, é causada pela 
bactéria Escherichia coli, presente no intestino e importante para a digestão. No 
trato urinário, porém, essa bactéria pode infectar a uretra (uretrite), a bexiga 
(cistite) ou os rins (pielonefrite). Outros microorganismos também podem 
provocar cistite. 
Homens, mulheres e crianças estão sujeitos à cistite. No entanto, ela ocorre 
mais nas mulheres porque as características anatômicas femininas favorecem 
sua ocorrência. A uretra da mulher, além de muito mais curta que a do homem 
está mais próxima do ânus. Nos homens, depois dos 50 anos, o crescimento da 
próstata provoca retenção de urina na bexiga e pode causar cistite.
A pielonefrite bacteriana frequentemente é precedida por infecção da bexiga 
urinária, com disseminação retrógrada de microrganismos para os rins e seus 
sistemas coletores. Os agentes etiológicos comuns da cistite são os coliformes: 
Escherichia coli, seguido por Proteus, Klebsiella e Enterobacter. As mulheres 
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têm maior probabilidade de desenvolver cistite como resultado de suas uretras 
mais curtas.
A maioria dos casos de cistite gera uma forma de uma inflamação aguda ou 
crônica inespecífica da bexiga. Na cistite aguda ocorrem hiperemia da mucosa e 
infiltrado neutrofílico, algumas vezes associados a exsudato.
Pacientes recebendo medicamentos antitumorais citotóxicos, como 
ciclofosfamida, podem desenvolver cistite hemorrágica. A infecção por 
adenovírus também causa uma cistite hemorrágica. A persistência da 
infecção bacteriana leva à cistite crônica associada com infiltrados inflamatórios 
mononucleares.
Outros padrões de cistite crônica dignos de uma breve menção nem sempre 
estão relacionados à infecção. A cistite folicular é caracterizada pela presença 
de folículos linfoides na mucosa da bexiga e na parede subjacente. A cistite 
eosinofílica, manifestada pela infiltração de eosinófilos submucosos, 
tipicamente é uma inflamação subaguda inespecífica, mas também pode ser 
uma manifestação de um distúrbio alérgico sistêmico.
Quadro clínico
No indivíduo adulto os sintomas clínicos característicos de cistite são a disúria, 
polaciúria ou aumento da frequência urinária, urgência miccional, dor em baixo 
ventre, arrepios de frio ou calafrios, com presença ou não de dor lombar. Podem 
fazer parte do quadro clínico mal-estar geral e indisposição. 
No indivíduo idoso é comum dor abdominal ou distúrbio de comportamento na 
ITU.
Em crianças o principal sintoma pode ser dor abdominal. 
Em recém-nascidos, o diagnóstico clínico de ITU se torna suspeito quando na 
presença de icterícia fisiológica prolongada associada ou não à perda de peso 
(30% dos casos), hipertermia, presença de complicações neurológicas (30%), 
diarréia, vômitos ou cianose.
Em lactentes, o déficit pôndero-estatural, diarréia ou constipação, vômitos, 
anorexia ou febre de etiologia obscura, podem levar à suspeita de ITU. 
Por fim, na faixa pré-escolar os sintomas podem ser febre, enurese, disúria ou 
polaciúria.
No adulto, existe superposição entre os sintomas clínicos de ITU “baixa” vs 
“alta” (cistite vs pielonefrite). 
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No entanto, a febre e a dor lombar são muito mais comuns na pielonefrite, 
que se acompanha também de toxemia e queda do estado geral mais 
importante.
Exames complementares
Em mulheres adultas comalta probabilidade de cistite não 
complicada, deve-se considerar tratamento empírico, sem a 
necessidade de solicitação de exame complementar.
Análise de urina e sedimentos e urocultura e antibiograma (auxiliar na escolha 
do antibiótico e evitar antibiótico resistente).
Mulheres que vão à consulta por um ou mais sintomas de cistite não 
complicada (probabilidade de ITU de 48%) e realizam o teste da fita reagente 
passam a ter uma probabilidade de ITU de 81%, se o resultado for positivo, e de 
23%, se negativo, considerando apenas o resultado do teste. Os dados da 
anamnese e do exame físico devem ser utilizados em conjunto com o resultado 
do exame para estimar a probabilidade pós-teste de cistite.
Se esta for muito alta ou muito baixa, a realização de urocultura é 
desnecessária. Se o exame for realizado em mulheres com menor probabilidade 
pré-teste de ITU, como 20% (mulheres com um ou mais sintomas de ITU e 
corrimento vaginal), o resultado negativo quase que descarta a probabilidade de 
cistite (5%), mas o positivo eleva sua probabilidade para 52%, requerendo uma 
urocultura para o diagnóstico. 
O contrário ocorre nas com alta probabilidade pré-teste de cistite.
Tratamento
O antibiótico precisa ficar concentrado na via urinária para ter 
melhor performance.
Betalactâmicos
Ampicilina 500 mg, de 6/6 h (3-7 dias)
Amoxicilina* 250-500 mg, de 8/8 h (3-7 dias)
Amoxicilina-clavulanato* 500-125 mg, de 8/8 h (3-7 dias)
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Fluorquinolonas
Ciprofloxacino 250 mg, de 12/12 h (3-7 dias)
Levofloxacino 250 mg, 1x/dia (3-7 dias)
Gatifloxacina 200 mg, 1x/dia (3-7 dias)
Formas de Cistite
Cistite intersticial ou Síndrome da dor pélvica crônica.
Essa forma de cistite crônica ocorre mais frequentemente em mulheres e é 
caracterizada clinicamente por dor suprapúbica intermitente, geralmente 
intensa, frequência urinária, urgência, hematúria e disúria, e achados 
citoscópicos de fissuras e hemorragias puntiformes (glomerulações) na mucosa 
da bexiga após distensão luminal.
A etiologia dessa condição preocupante é desconhecida, sua avaliação e 
diagnóstico permanecem controversos, e seu tratamento é em grande parte 
empírico. Alguns casos estão associados com úlceras mucosas crônicas 
(úlceras de Hunner); isto é chamado de fase tardia (clássica, ulcerativa). 
Um número aumentado de mastócitos na mucosa é característico dessa 
doença, mas o seu significado patogenético e utilidade para o diagnóstico são 
incertos. Tardiamente no curso da doença, pode aparecer fibrose transmural, 
levando a uma bexiga contraída. Os achados patológicos são inespecíficos e o 
principal papel da biópsia é descartar o carcinoma in situ, o que pode mimetizar 
clinicamente a cistite intersticial.
Malacoplaquia
Uma reação inflamatória crônica distinta que parece resultar de defeitos 
adquiridos na função dos fagócitos, a malacoplaquia surge no contexto de 
infecção bacteriana crônica, principalmente por E. coli ou ocasionalmente 
por espécies de Proteus. Ocorre com maior frequência em receptores de 
transplante imunossuprimidos.
Cistite Polipoide
Acistite polipoide é uma condição inflamatória resultante da irritação da mucosa 
da bexiga. Embora cateteres de demora sejam os causadores mais comumente 
responsabilizados, qualquer agente lesivo pode originar essa lesão.
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O urotélio é projetado em estruturas polipoides bulbosas largas como resultado 
de um acentuado edema da submucosa. Acistite polipoide pode ser confundida 
com o carcinoma urotelial papilar tanto clínica quanto 
histologicamente.
referência
KUMAR, Vinay. Robbins & cotran-patologia bases patológicas das 
doenças 8a edição. Elsevier Brasil, 2010.