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MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina PROPEDÊUTICA DOR ABDOMINAL É a queixa abdominal mais comum. Pela variedade de estruturas e sistemas que o abdômen abriga, precisa ser cuidadosamente avaliada com respeito a: → Localização; → Intensidade e Evolução Temporal: Começou há minutos? Horas? Dias? Semanas? → Qualidade e caráter da dor: Cólica, queimação, pontada ou “facada”, contínua ou intermitente → Fatores de piora: Refeições (durante ou algum tempo após), estresse, relações sexuais, menstruação, posições corporais. → Irradiações: Dorso, flancos, órgãos genitais. → Sinais e sintomas associados: Náuseas e vômitos, distensão abdominal, febre, icterícia, emagrecimento, diarreia ou constipação, descarga vaginal ou uretral, massas palpáveis ou visceromegalias, ascite. DOR ABDOMINAL – ASPECTOS DO EXAME FÍSICO → Inspeção → Equimoses; → Ex: Sinal de Cullen ou Sinal de Grey- Turner. → Distensão Abdominal; → Posição Antálgica; → Presença de Lesões Traumáticas. → Ausculta → Alterações da Peristalse; → Presença de Sopros. → Percussão → Sinal de Jobert: Timpanismo à percussão da loja hepática; → Ascite (Macicez móvel de decúbito, Sinal do Piparote). MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina → Palpação → Superficial; → Avalia Lesões da Parede Abdominal (massas, hérnias); → Tensão da Parede Abdominal (Peritonites, Plastrões). → Profunda; → Avalia Lesões Intraperitoneais, Viscerais; → Descompressão Dolorosa e Defesa Espontânea; → Sinal de Blumberg. → Hepatomegalia; → Esplenomegalia; → Massas. DOR ABDOMINAL – O “ABDÔMEN AGUDO” É um termo que se refere à instalação rápida de dor abdominal. Os demais sinais e sintomas presentes dependerão da natureza do processo: → Inflamatórios: Apendicite, Colecistite Aguda, Pancreatite, Diverticulite. → Perfurativos: Manifestam-se pela presença de Pneumoperitôneo e Distensão. Ex: Úlcera Péptica, Neoplasia Gastrointestinal, Doença Diverticular Colônica. → Obstrutivos: Aderências Intestinais, Hérnias Estranguladas, Volvo. → Vasculares: Isquemia Intestinal, Infarto Esplênico. → Hemorrágicos: Gestação Ectópica, Ruptura de Baço, Cisto Ovariano Hemorrágico. A importância desse conceito reside em saber que essa é uma apresentação muito comum na prática médica, e seu diagnóstico preciso depende de conhecimento das possíveis causas e de fazermos história e exame físico detalhados!! PERITÔNIO É uma membrana que recobre a cavidade abdominal. Possui duas camadas: → Parietal: Mais superficial, em contato com a Parede Abdominal; → Visceral: Mais profunda, em contato com as Vísceras. DOR PERITONIAL - EXEMPLOS → Peritonite Aguda: É causada por qualquer condição que provoque Inflamação do Peritônio. Pode ser Infecciosa, Autoimune, Neoplásica, etc. → Infecções; → Infecções de Órgãos Abdominais com Perfuração MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina Local, como Diverticulite, Apendicite, Colecistite. → Secundárias a Perfurações de Vísceras Ocas: Úlceras Pépticas, Tumores de Intestino, Trauma Penetrante. → Contaminação por Catéteres (Diálise Peritoneal) ou Cirurgias. → Tuberculose peritoneal; → Neoplasias: CA Primário de Peritônio, Metástases de CA de Ovário, etc. → E muitas outras possíveis causas. DOR PERITONIAL - CARACTERÍSTICAS → Intensa, Superficial. → Pode ser Localizada ou Difusa. → Associa-se a Rigidez da Parede Abdominal. → Observa-se Defesa Espontânea (O paciente tem o Reflexo de “fugir” do Estímulo Doloroso). → Observa-se Descompressão Dolorosa: A dor piora quando o examinador retira subitamente sua mão do abdômen que estava palpando. É o Sinal de Blumberg. → Se for Generalizada: O paciente terá Peristalse Abolida – é uma Resposta Reflexa. TRATO GI “ALTO” – ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO DORES ORIGINADAS NO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E NO DUODENO → Em geral, são as dores de origem “Péptica”, pelo contato com as Secreções Ácidas do Estômago. → No Esôfago: Relacionadas ao Refluxo Gastro-Esofágico e suas complicações (Esofagite Péptica). → No Estômago: Causadas por Úlceras ou Tumores Gástricos. A associação com as Gastrites (Agudas ou Crônicas) é questionável. → No Duodeno: Causadas por Úlceras Duodenais ou Duodenites Pépticas. → De uma maneira geral, produzem as chamadas Síndromes Dispépticas, que têm algumas características em comum e, para cada causa diferente, algumas particularidades. SÍNDROMES DISPÉPTICAS → Dor Epigástrica, em pontada ou em queimação. → Plenitude Pós-Prandial e Distensão Abdominal. → Náuseas, Vômitos. Em casos mais graves: Sangramentos. → Peculiaridades: → Esofagite ou DRGE: Pode haver Pirose (Sensação de Queimação Retroesternal) e Sensação de Refluxo Alimentar. → Úlcera Gástrica: Dor Epigástrica mais localizada e intensa, que piora na hora da alimentação pelo contato direto do alimento com a lesão. MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina → Úlcera Duodenal: Semelhante, mas a dor se alivia na hora da refeição (O alimento, ao chegar no estômago, “tampona” a secreção ácida local) e piora algumas horas depois. → A dor piora com refeições volumosas e gordurosas. Também piora com a ingestão de bebidas alcoólicas e cafeinadas. → A dor melhora com ingestão de leite, antiácidos ou inibidores da secreção ácida (ranitidina, omeprazol). → Os maiores fatores de risco são o uso crônico de anti-inflamatórios e a infecção por H. Pylori. Outros: tabagismo, etilismo, obesidade. → Quando o paciente tem sintomas e a EDA não encontra lesão: dispepsia funcional, quadro muito comum. Sinais de alerta: podem indicar doença tumoral (principalmente câncer de estômago). São eles: → Emagrecimento importante; → Sangramento (melena, hematêmese); → Palidez / Anemia; → Início após os 45 anos de idade, com fatores de risco. INTESTINOS: DELGADO DISTAL E CÓLON CARACTERÍSTICAS DA DOR → Quase sempre causada por inflamação das paredes ou por espasmos musculares. → Dor tipo cólica: em pontada, intermitente, sem desencadeantes ou fatores de melhora óbvios. → Dor contínua é menos frequente: sugere isquemia mesentérica ou obstrução. → Alterações frequentemente associadas: distensão abdominal, febre, náuseas. → Dependendo da causa, pode haver: → Diarreia (líquida, pastosa) ou constipação; → Hematoquezia; → Tenesmo e sensação de evacuação incompleta; → “Plastrão” abdominal palpável. CAUSAS ESPECÍFICAS E SUAS PECULIARIDADES: OBSTRUÇÃO INTESTINAL → Marcada por distensão importante (abdômen globoso), dor mal localizada, parada de eliminação de gases e fezes. → Fase aguda: peristalse de luta. Após algumas horas: abolição da peristalse. → No intestino delgado: aderências, hérnias, doença de Crohn, linfoma intestinal, tuberculose, corpos estranhos, intussepção. → No cólon: tumores, aderências, diverticulite aguda, estenose (actínica ou por doença de Crohn). → Obstrução funcional: não há lesão mecânica, mas a peristalse está abolida e o intestino se “comporta” MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina como se estivesse obstruído. Ocorre nas irritações peritoniais em geral. OBSTRUÇÃO DO INTESTINO DELGADO VS. CÓLON CAUSAS ESPECÍFICAS E SUAS PECULIARIDADES: DIARREIAS → São causadas por infecções, doenças inflamatórias da parede intestinal, intoxicações alimentares, síndromes disabsortivas ou distúrbios osmóticos. → A presença de sangue, muco ou pus nas fezes indica uma lesão mais profunda da mucosa. A presença de febre alta, prostração e queda do estado geral também. → Diarreia “Alta” (Enterite): evacuações em menor número e muito volumosas. Fezespastosas, ricas em gordura e fétidas. Dor e distensão abdominal mais intensas. → Diarreia “Baixa” (Colite): evacuações em grande número (>8-10/dia) e pequeno volume, aquosas. Há menos dor e pouca distensão. A presença de tenesmo e sensação de evacuação incompleta é frequente. CAUSAS ESPECÍFICAS E SUAS PECULIARIDADES: APENDICITE AGUDA → A dor é inicialmente mal-definida e percebida no mesogástrio ou na área periumbilical. → Após algumas horas, localiza-se no QID: mais evidente no ponto de McBurney com sinal de descompressão dolorosa. → Febre, náuseas e inapetência são comuns. → Achados do exame físico: → É uma peritonite localizada: dor intensa e superficial, com defesa espontânea e descompressão dolorosa (sinal de Blumberg). → Em casos mais graves, pode haver sinais de obstrução funcional por peritonite: abolição de peristalse, distensão abdominal. → Outras manobras semiológicas: → Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita pela compressão profunda do QIE (distensão gasosa retrógrada). → Sinal do Psoas: dor a extensão da coxa direita, efetuada pelo examinador, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina → Sinal do Obturador : dor referida no hipogástrio pela flexão com rotação externa da coxa direita. SINAL DO PSOAS SINAL DO OBTURADOR CAUSAS ESPECÍFICAS E SUAS PECULIARIDADES: DIVERTICULITE AGUDA E TUMOR DE CÓLON → Diverticulite Aguda: → Dor na FIE, associada a um plastrão local, podendo haver descompressão dolorosa. → Hematoquezia, febre e alterações do hábito intestinal (diarreia ou constipação) podem ocorrer. → CA de Cólon: → Nas fases iniciais geralmente não se observa dor. → Hematoquezia, anemia, emagrecimento, fezes “em fita”, diarreia ou constipação, massa abdominal palpável são achados frequentes. → Obstrução intestinal e ruptura para a cavidade peritonial são complicações tardias. CAUSAS ESPECÍFICAS E SUAS PECULIARIDADES: SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL → Causa mais comum de dor abdominal crônica e em cólica. → Pode se associar a diarreia ou constipação. Tende a se aliviar após a evacuação. → A presença de náuseas, distensão abdominal e plenitude pós-prandial é comum. → Não se encontra qualquer lesão intestinal que explique os sintomas. É o equivalente da dispepsia funcional. → Por definição: não há sangramento, perda de peso, anemia, febre, sem qualquer outra manifestação sistêmica objetivamente identificável. MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO – ASPECTOS DA DOR → O parênquima hepático é indolor, logo a dor só ocorrerá quando houver distensão de cápsula. → A dor tende a se localizar no hipocôndrio direito, sendo constante e “surda” (profunda, mal-definida). → As causas mais comuns são: → Hepatites agudas (hepatomegalia dolorosa); → Congestão hepática (secundária a IVD ou tromboses das veias hepática e cava inferior). → Lesões expansivas: cistos, abscessos e tumores. → Traumas penetrantes. → Pela proximidade com o diafragma, pode haver dor à inspiração profunda ou dor referida ao ombro direito. → Sintomas associados habitualmente: icterícia, febre, prostração e queda do estado geral. → Ao exame físico: achados comuns são a hepatimetria aumentada, a percussão localmente dolorosa (sinal de Torres-Homem), a dor à palpação e a borsa mais facilmente palpável no RCD. ÁRVORE BILIAR CÓLICA BILIAR - CARACTERÍSTICAS → É causada pela obstrução em algum ponto da via ou pela inflamação das suas paredes (da vesícula ou dos ductos). → Usualmente se localiza no hipocôndrio direito, mas pode ser epigástrica. → Associa-se a náuseas, distensão abdominal e plenitude abdominal. → Piora com refeições copiosas e gordurosas. Pode ser indistinguível da dispepsia em alguns casos! → Sua duração e intensidade são variáveis, de acordo com a causa. → A presença de febre, icterícia, colúria e acolia fecal dependerá da causa da dor. EXEMPLOS → Colecistite Aguda: é a inflamação da vesícula. Quase sempre ocorrerá em quem tem litíase biliar (colelitíase). → A cólica biliar é intensa e persiste além de 4 horas. MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina → A dor predomina no hipocôndrio direito. → Usualmente há febre e náuseas. Icterícia não é comum, mas é leve quando aparece. → Sinal de Murphy (Ponto Cístico). → Colelitíase: cálculo na vesícula biliar. Assintomática na maioria das vezes. Dor moderada, auto-limitada (dura algumas horas), sem febre ou icterícia. → Coledocolitíase: cálculo nos ductos biliares. Dor leve, mas contínua e mantida, com icterícia importante. Pode haver febre associada. → Colangite: inflamação (infecciosa ou não) dos ductos biliares. Dor moderada e mantida, com febre, icterícia e calafrios. → Colangite não-complicada: tríade de Charcot (febre, icterícia e dor abdominal) → Colangite complicada: pêntade de Reynold (Charcot + hipotensão + confusão mental) → Colangiocarcinoma: tumor maligno dos ductos biliares. Não costuma haver dor. Temos uma vesícula aumentada e bem palpável, mas indolor (Sinal de Curvoisier-Terrier) e icterícia importante. Há emagrecimento importante. PÂNCREAS PANCREATITE AGUDA → É a inflamação do órgão. Em casos mais graves, pode se associar a áreas de necrose e de hemorragia intra-peritonial. → Causas mais comuns: etilismo e litíase biliar. → Dor epigástrica, intensa, que tipicamente se irradia “em barra” para o dorso. → Náuseas e vômitos são muito comuns. Pode haver febre e icterícia de intensidades variáveis e que dependem a causa-base. MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina PANCREATITE CRÔNICA → Causada por inflamação crônica do órgão (etilistas de longa data, pacientes com múltiplos episódios de pancreatite aguda). → A dor e as náuseas tendem a ser mais constantes, agravando-se com a alimentação. → São pacientes emagrecidos e desnutridos, com dificuldades para absorver alimentos na digestão. → Podem desenvolver diarreia crônica e diabetes pela disfunção pancreática. → O quadro pode se “agudizar” em libações alimentares ou etílicas. BAÇO → Possui parênquima insensível a dor (semelhante ao fígado). → A cápsula é sensível a estiramento rápido ou inflamações. → Causas de dor mais comuns: → Esplenomegalias de rápida instalação: doenças hematológicas (leucemias, linfomas) ou infecções (malária, mononucleoses). → Infarto esplênico por trombose arterial. → Congestão esplênica por trombose venosa portal. → Ruptura, por trauma local. VIAS URINÁRIAS VIAS URINÁRIAS – CÓLICA RENAL → É uma dor causada pela distensão da cápsula renal. → Dor lombar unilateral, que “não tem posição”, com sinal de Giordano presente à punho-percussão lombar. VIAS URINÁRIAS – CAUSAS DE CÓLICA RENAL → Nefrolitíase: A dor é muito intensa e tem início agudo. Pode se irradiar para o flanco e para o testículo do mesmo lado (em homens) e ao MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina lábio vaginal do mesmo lado (em mulheres). → Outra causa de dor muito aguda são obstruções por coágulos: rim policístico, pós-operatório de cirurgias urológicas. → Pielonefrite: dor menos intensa, de evolução sub-aguda. O paciente poderá apresentar febre, calafrios e disúria. → Lesões renais estruturais: abscessos, tumores. Dor sub- aguda, frequentemente associada a febre, hematúria e massa palpáveis no flanco. APARELHO REPRODUTOR FEMININO AP.REPRODUTOR FEMININO – ALGUNS ASPECTOS DAS DORES CRÔNICAS A ELE RELACIONADAS → Cólica menstrual: dor pélvica, deintensidade variável e caráter intermitente, acompanhando os dias do fluxo menstrual e se aliviando em seguida. Pode se associar a náuseas, irritabilidade, edema e cefaleias. Afeta cerca de 50% das mulheres em algum momento de sua idade fértil. → Endometriose: dor pélvica que também ocorre primariamente durante a menstruação. Dispareunia e infertilidade são problemas comumente associados. → Pode ocasionalmente afetar a cavidade abdominal e os intestinos, causando náuseas, diarreia e sangramento nas fezes. AP.REPRODUTOR FEMININO – ALGUNS ASPECTOS DAS DORES AGUDAS A ELE RELACIONADAS → Ruptura de tuba uterina: geralmente por gestação ectópica. É um quadro muito agudo e intenso, pélvico e unilateral. Pode se associar a sangramento vaginal. Frequentemente a mulher não sabia estar grávida → Causas de dor com origem ovariana são as torções e as rupturas de cistos / tumores. O quadro clínico é semelhante. → Salpingite: é a infecção da tuba uterina, normalmente uma IST. Há dor leve/moderada que piora muito à manipulação do colo uterino e muita dispareunia. Pode haver descarga vaginal e os sintomas tendem a se agravar durante o ciclo menstrual. VASCULATURA ABDOMINAL MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ @proalunanamedicina DORES DE ORIGEM VASCULAR → Isquemia Mesentérica; → Placas ateroscleróticas nas artérias mesentéricas, afetando principalmente idosos. → É uma dor “surda”, mal definida e mal localizada, que piora com a alimentação (paciente emagrece por “medo de comer”). → Pobre correlação com o exame físico. → Com o tempo, pode ulcerar ou perfurar a mucosa colônica. → Infarto Mesentérico; → É a mesma dor, porém é mais intensa, ocorre em repouso, de maneira súbita, sem melhora e sem relação com alimentação. → Ao causar necrose e perfuração de alças, pode se associar a distensão abdominal, hematoquezia e hipotensão. → Aneurisma de Aorta Abdominal; → Quase sempre assintomático, mas pode provocar uma dor surda, mal definida sobre o mesogastro, com irradiação para o dorso. → No exame físico, destaca-se uma massa pulsátil – e que pulsa em todas as direções. → O grande risco é a ruptura, que causa um quadro dramático de dor intensa, hipotensão, diarreia sanguinolenta, palidez e sudorese fria. → Dissecção Aórtica; → Também é um quadro muito intenso e agudo. → Dor semelhante à ruptura aneurismática, podendo seguir o trajeto da dissecção.
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