Anamnese: Entrevista Médica

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MEDICINA UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ 
@proalunanamedicina 
PROPEDÊUTICA 
 
TERMINOLOGIA 
→ Ana (do grego: trazer de novo); 
→ Mnesis (do grego: memória). 
ANAMNESE 
Definida como a entrevista realizada 
pelo profissional de saúde ao seu 
paciente, visando o início da 
investigação diagnóstica da patologia. 
→ Valorizar os dados descritos pelo 
paciente, sem subverter os “fatos”. 
O processo será facilitado quando: 
→ Local adequado, calmo e 
confortável para a entrevista; 
→ Uso de comportamentos efetivos. 
→ Não verbal: Linguagem do 
corpo (distância apropriada, 
posicionamento adequados, 
evitar hábitos que levem a 
distração); contato ocular 
(fitar os olhos do paciente); 
auxílio positivo (demonstrar 
interesse, encorajamento, 
contato físico quando 
apropriado, empatia). 
→ Verbal: Uso cuidados de 
questões abertas e 
fechadas; evitar jargões; 
evitar questões duplicadas 
desnecessárias; uso efetivo 
do silêncio; ritmo adequado 
para a situação. 
→ Habilidade em ser atencioso ao 
paciente, sem perder de vista os 
objetivos médicos da entrevista. 
ELEMENTOS DA ANAMNESE 
→ Identificação; 
→ Queixa Principal; 
→ História da Doença Atual (HDA); 
→ Interrogatório Complementar / 
Revisão de Sistemas; 
→ História Patológica Pregressa 
(HPP); 
→ História Fisiológica; 
→ História Familiar; 
→ História Social; 
→ História da Pessoa. 
IDENTIFICAÇÃO 
→ Nome; 
→ Gênero (Sexo); 
→ Idade; 
→ Cor da pele; 
→ Estado civil; 
→ Profissão atual (Opcional; 
Ocupação); 
→ Religião; 
→ Nacionalidade; 
→ Naturalidade; 
→ Local atual de residência (Opcional; 
Procedência). 
QUEIXA PRINCIPAL 
→ Problema que precipitou a visita do 
paciente. 
→ Anotar nas palavras do 
paciente e entre aspas. 
→ Admitem-se até 3 queixas. 
→ Opcionalmente, pode se 
anotar há quanto tempo 
apresenta os sintomas. 
→ Referido por alguns autores como o 
sintoma guia do caso. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
→ Detalhar cada sintoma do modo 
mais completo possível, relatando 
com terminologia técnica. 
→ Início; 
→ Sequência Temporal; 
→ Qualidade e Quantificação 
dos Sintomas; 
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→ Fatores Agravantes e 
Atenuantes; 
→ Sintomas Associados; 
→ Tratamentos Anteriores; 
→ Investigações já realizadas; 
→ Evolução com ou sem 
tratamento. 
→ O relato deve ser coerente, 
cronológico e verídico. 
→ Uma História que tenha 
começo, meio e fim. 
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR 
→ Também conhecida como revisão 
de sistemas ou anamnese dirigida. 
→ Geralmente feita logo após o final 
da HDA. 
→ Alguns autores sugerem a 
realização no término da 
anamnese. 
→ É uma checagem final que pode 
levar a sintomas associados mas 
não valorizados ao problema. 
→ Registramos os sintomas 
que surgiram nos últimos 12 
meses que tenham 
continuidade até o momento 
atual e sem relação 
aparente com a doença 
atual. 
→ Uma série de perguntas fechadas. 
→ Sintomas Gerais e 
Constitucionais 
→ Febre, Alterações do 
Apetite, Aumento ou 
Diminuição do Peso, Fadiga, 
Sudorese Noturna, Astenia, 
Adinamia, Edema. 
→ Pele e Fâneros 
→ Mudanças de Cor, 
Alterações de Pelos, 
Cabelos ou Unhas, Lesões 
Cutâneas, Prurido ou 
Ressecamento. 
→ Cabeça 
→ Cefaleia, Lipotimia, 
Vertigem, Tonteira. 
→ Olhos 
→ Acuidade Visual, Dor e 
Lacrimejamento, 
Vermelhidão ou 
Ressecamento, Prurido, 
Fotofobia, Diplopia, Visão 
Turva, Alterações no Campo 
Visual (Hemianopsias), 
Escotomas Cintilantes. 
→ Ouvidos 
→ Alteração da Audição 
(Hipoacusia, Disacusia, 
Surdez), Dor (Otalgia), 
Zumbido, Secreção 
(Otorreia, Otorragia), 
Prurido, Utilização de 
Próteses. 
→ Nariz e Seios Paranasais 
→ Epistaxe, Secreção Nasal 
(Rinorreia), Obstrução e 
Prurido Nasal, Espirros, 
Alteração do Olfato 
(Hiposmia, Anosmia, 
Parosmia, Cacosmia). 
→ Boca e Garganta 
→ Dor de Garganta, 
Rouquidão, Gengivorragia, 
Dor de Dente, Boca Seca 
(Xerostomia), Sialorréia, 
Ageusia, Próteses. 
→ Pescoço 
→ Aparecimento de Nódulos, 
Bócio, Dor ou Dificuldade de 
Movimentação. 
→ Mamas 
→ Surgimento de Nódulos, 
Dor, Ulceração, Secreção 
Mamilar. 
→ Sintomas Respiratórios 
→ Tosse seca ou produtiva, 
Expectoração Mucoide ou 
Purulenta, Hemoptise, 
Hemoptoico, Dor Torácica, 
Dispneia e Sibilancia. 
→ Sintomas Cardiovasculares 
→ Dispneia aos esforços, 
Ortopneia, Dispneia 
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Paroxística Noturna, Dor 
Precordial ou Retroesternal, 
Palpitações, Edema. 
→ Aparelho Digestivo 
→ Dor Abdominal, Disfagia, 
Anorexia, Náuseas e 
Vômitos, Pirose, Plenitude 
Pós-Prandial, Intolerância 
Alimentar, Hematêmese, 
Melena, Enterorragia, 
Hematoquezia, Tenesmo 
Retal, Constipação, Diarreia, 
Icterícia, Acolia Fecal. 
→ Sintomas Urinários 
→ Dor Lombar, Disúria e 
Polaciúria, Hematúria, 
Nictúria, Urgência, Poliúria, 
Oligúria, Anúria, Colúria, 
Incontinência, Alterações do 
Jato Urinário, Esforço 
Miccional, Incontinência 
Urinária de Esforço. 
→ Aspectos Genitais Masculinos 
→ Hérnias, Secreções ou 
Feridas, Dor, Aumento do 
Volume ou Massa 
Testicular, Disfunção Erétil, 
Diminuição da Libido, 
Hematoespermia. 
→ Aspectos Genitais Femininos 
→ Amenorreia, 
Hipermenorreia, 
Polimenorreia, Metrorragia, 
Dismenorreia, Tensão Pré-
Menstrual, Menopausa, 
Dispareunia, Leucorréia, 
Prurido Vulvar, Diminuição 
da Libido. 
→ Sintomas Vasculares Periféricos 
→ Claudicação Intermitente, 
Varizes, Edemas, 
Alterações de Cor e Textura 
da Pele. 
→ Sintomas Musculoesqueléticos 
→ Artralgia, Mialgia ou Dor 
Muscular, Edema Articular, 
Calor e Rubor Articular 
(Artrite), Limitação de 
Movimentos, Lombalgia, 
Cervicalgia, Dorsalgia, Dor 
Óssea. 
→ Sistema Nervoso 
→ Síncope, Crises 
Convulsivas, Tremores, 
Movimentos Involuntários, 
Paresias e Paralisias, 
Parestesias e Alterações da 
Sensibilidade. 
→ Sintomas Endócrinos 
→ Intolerância ao calor ou frio, 
polidipsia, poliúria e 
polifagia. 
→ Hematológicos 
→ Palidez, Petéquias e 
Equimoses, Epistaxe, 
Sangramento Gengival, 
Hematúria. 
→ Distúrbios Psiquiátricos 
→ Nervosismo, Ansiedade, 
Depressão, Alteração da 
Memória, Falta de 
Disposição para o Trabalho. 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
(HPP) 
→ Catálogo de doenças anteriores e 
intercorrências clínicas e/ou 
cirúrgicas. 
→ Deve ser cronológica e 
coerente. 
→ Doenças comuns na infância. 
→ Imunizações na infância, 
adolescência e idade adulta. 
→ Doenças infectocontagiosas 
pregressas (ou doenças médicas 
passadas remotas). 
→ Patologias que melhoram 
com tratamento ou 
espontaneamente mas com 
potencial de recorrência ou 
sequelas. 
→ Caracterizar idade do 
diagnóstico, tratamento 
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instituído e tempo deste, 
além da evolução. 
→ Ex: Tuberculose, 
Neoplasias Malignas, 
Hepatites 
(Principalmente 
Virais), Psiquiátricas. 
→ Doenças Crônicas ou 
Degenerativas 
→ Caracterizar idade do 
diagnóstico, exames já 
realizados, tratamentos 
instituídos e evolução. 
→ Ex: HAS, DM, DLP, 
Doenças 
Autoimunes, 
Pneumopatias, 
Cardiopatias, 
Nefropatias, 
Endocrinopatias, 
Hepatopatias. 
→ Acidentes Pessoais 
→ Caracterizar idade de 
ocorrência, necessidade de 
internação ou cirurgias e 
sequelas permanentes. 
→ Cirurgias Pregressas 
→ Hospital onde a cirurgia foi 
realizada, idade do paciente 
na época e intercorrências 
no pré, per e pós operatório 
conhecidas. 
→ Hemotransfusões 
→ Quando foi feita e indicação 
para tal. 
→ Alergia Medicamentosa 
→ Alergia Alimentar, Cutânea ou 
Respiratória 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
→ Descrever 
→ História do Nascimento; 
→ Alimentação na infância 
(natural ou artificial); 
→ Desenvolvimento 
Psicomotor na infância e 
puberdade. 
→ Nos indivíduos do sexo 
masculino 
→ Vida sexual ativa ou não, 
idade da sexarca, número 
de parceiros, uso de 
preservativos;→ Deve-se perguntar a data do 
último exame da próstata. 
→ Nos indivíduos do sexo feminino 
→ A idade da menarca, as 
características dos ciclos 
menstruais (regularidade, 
volume do fluxo, presença 
de cólicas menstruais), 
datas da última 
menstruação e último 
preservativo. 
→ Se tem vida sexual ativa ou 
não, idade da sexarca, 
número de parceiros, uso de 
preservativos, uso de 
métodos anticoncepcionais 
(quais). 
→ Número de gestações, as 
intercorrências clínicas 
(como, por exemplo, 
diagnósticos de hipertensão 
ou diabetes durante a 
gestação), necessidade de 
internação e o desfecho das 
mesmas (aborto espontâneo 
ou provocado, parto normal 
ou parto cesáreo). 
→ Amamentação do recém 
nato. 
→ Idade da menopausa, a 
necessidade de terapia de 
reposição posterior ou o 
aparecimento de 
sangramentos. 
→ Deve-se registrar a data da 
última consulta ao 
ginecologista. 
 
 
 
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HISTÓRIA FAMILIAR 
→ Relato deve incluir aspectos 
relacionados a doenças familiares 
de avós, pais, tios, tias, primos e 
irmãos maternos e paternos e 
filhos. 
→ Descrever também as 
características da família 
capazes de interferir na 
manutenção da saúde e na 
evolução de sua doença 
e/ou tratamento. 
→ Familiares vivos com que 
idade? Saudáveis? 
Diagnóstico de alguma 
patologia? Qual? 
Acompanhamento Regular? 
→ Familiares falecidos com 
que idade? Diagnóstico 
prévio de alguma patologia? 
Causa da morte? Local de 
ocorrência? 
HISTÓRIA SOCIAL 
→ Definir os hábitos de vida do 
paciente. 
→ Alimentação; 
→ Atividade Física; 
→ Lazer, Stress; 
→ Tabagismo, Etilismo e uso 
de drogas ilícitas. 
→ Relevante saber 
quando iniciou os 
hábitos, se estes já 
foram interrompidos 
(quando ou se as 
tentativas foram 
frustradas). 
→ Tipo de tabagismo e 
carga tabágica. 
→ Tipo de álcool 
ingerido, quantidade 
e frequência. 
→ É fundamental estabelecer se estes 
hábitos são regulares ou 
modificados em função do 
diagnóstico. 
→ Ex: Paciente pode referir 
alimentação hipossódica, 
embora coma carne seca no 
feijão e que esta dieta só foi 
iniciada após o diagnóstico 
de HAS. 
→ Escolaridade. 
→ No caso de crianças e 
adolescentes, número de 
repetições. 
→ Profissões anteriores e a profissão 
atual. 
→ Caracterização do ambiente 
de trabalho, uso de 
equipamento de proteção 
individual e, da relação do 
indivíduo com sua atividade 
profissional e colegas. 
→ Condições de moradia. 
→ Luz elétrica, água 
encanada, esgoto, coleta de 
lixo, presença de vetores, 
valas e animais domésticos 
(vacinados ou não). 
→ Não apenas da moradia 
atual, mas de moradias 
anteriores. 
→ Viagens recentes. 
→ Com quem o paciente coabita? As 
relações familiares são 
harmônicas? Existe alguma área de 
atrito que motive o paciente a não 
seguir o tratamento ou que deflagre 
crises na evolução de sua 
patologia? 
→ Conhecido também como História 
Familiar. 
→ Renda Familiar. 
→ Valor e membros da família que 
contribuem nesta. 
→ Existem impedimentos financeiros 
para a manutenção de seu bem 
estar? 
 
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HISTÓRIA DA PESSOA 
→ É o registro da percepção e 
resposta do indivíduo em relação: 
→ À sua doença; 
→ Saber o quanto o 
paciente conhece 
sobre seu 
diagnóstico, se 
entende o significado 
de sua doença e a 
importância do 
tratamento regular 
com 
acompanhamento 
(quando estes são 
necessários). 
→ Tentar definir o 
quanto o paciente 
quer saber sobre sua 
doença. 
→ À espera da realização ou 
dos resultados dos exames 
complementares. 
→ À internação e ao ambiente 
hospitalar (ambulatório, 
enfermaria, emergência, 
terapia intensiva). 
→ Aos colegas de enfermaria. 
→ Às equipes de enfermagem 
e médica. 
→ Da expectativa diante de 
procedimentos cirúrgicos ou 
de diagnósticos com 
prognóstico reservado. 
CONCLUSÃO 
→ Todos esses dados são 
fundamentais para o conhecimento 
do paciente. 
→ Não apenas de sua 
enfermidade, permitindo 
avaliação clínica mais 
completa e a possível 
identificação de variáveis 
capazes de interferir 
negativa ou positivamente 
no curso de sua doença e 
no resultado final do 
desfecho clínico. 
→ Ao fim da anamnese é facultativo 
ao entrevistador classificar o grau 
de confiabilidade dos dados 
colhidos de acordo com as 
circunstâncias do momento. 
→ Nível de colaboração do 
paciente, grau de alerta, 
alterações cognitivas, 
ambiente não propício. 
→ Classificar em bom, regular 
ou baixo.