Tuberculose: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento

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1 MÓDULO I: DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/2 
 
Objetivos 
1. Identificar os fatores predisponentes para 
tuberculose e sua epidemiologia. 
 
2. Descrever as manifestações clínicas da 
tuberculose e a sua epidemiologia. 
 
3. Propor a sequência de exames diagnósticos. 
 
4. Propor o tratamento preconizado para essa 
doença e a profilaxia nos contactantes. 
 
5. Analisar os aspectos sociais da tuberculose e suas 
implicações na dificuldade diagnóstica e no 
controle da doença no Brasil. 
REFERÊNCIAS 
Ministério da Saúde. Manual de Recomendações 
para o Controle da Tuberculose no Brasil. 2ª ed., 
2019. 
Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 
Brasília. 5ª ed., 2021. 
Ministério da Saúde. Recomendações para 
controle da tuberculose: guia rápido para 
profissionais de saúde. 2. ed. Brasília, 2021. 
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
A tuberculose (TB) é uma doença infecto-
contagiosa, crônica, granulomatosa e necrosante 
causada na maioria dos casos pelo bacilo 
Mycobacterium tuberculosis, também chamado 
de Bacilo de Koch (BK). 
Estima-se que em 2019, no mundo, cerca de 10 
milhões de pessoas desenvolveram TB e 1,2 milhão 
morreram devido à doença. 
Em relação ao Brasil, o país continua entre os 30 
países de alta carga para a TB. Em 2020, o Brasil 
registrou 66.819 casos novos de TB e em 2019, 
foram notificados cerca de 4,5 mil óbitos pela 
doença. 
No Brasil, de 2011 a 2020 os maiores coeficientes 
de incidência de TB (acima de 51 casos/100 mil 
hab.) foram observados nos estados do Rio de 
Janeiro, Amazonas e Acre. 
 
Não há uma epidemia de tuberculose no Brasil, 
mas concentrações dos casos da doença: 
pessoas vivendo com HIV, em situações de rua e 
privadas de liberdade, população indígena, 
pessoas vivendo em aglomerados ou em situação 
de pobreza são as mais acometidas pela doença 
no país. 
Todos os casos confirmados de tuberculose 
devem ser notificados no Sistema de Informação 
de Agravos de Notificação (Sinan), por meio da 
ficha de notificação/ investigação. 
 
ETIOLOGIA 
A TB pode ser causada por qualquer uma das 7 
espécies que integram o complexo 
Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. 
bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. 
pinnipedi e M. caprae. 
Tuberculose 
Problema 05 
 
 
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ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/2 
 
Em saúde pública, a espécie mais importante é a 
M. tuberculosis, conhecida também como bacilo 
de Koch (BK). 
O M. tuberculosis é fino, ligeiramente curvo, é um 
bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, 
com parede celular rica em lipídios, o que lhe 
confere baixa permeabilidade, reduz a 
efetividade da maioria dos antibióticos e facilita 
sua sobrevida nos macrófagos. 
TRANSMISSÃO 
O Mycobacterium tuberculosis é transmitido por 
via aérea, quando a pessoa com tuberculose, 
tanto pulmonar como laríngea, tosse, fala ou 
espirra, eliminando bacilos no ambiente e 
infectando pessoas saudáveis. 
O termo “bacilífero” refere-se a pessoas com TB 
pulmonar ou laríngea que tem baciloscopia 
positiva no escarro. Esses casos têm maior 
capacidade de transmissão, entretanto pessoas 
com outros exames bacteriológicos como cultura 
e/ou Teste Rápido Molecular da Tuberculose (TRM-
TB) positivos também podem transmitir. 
Outras vias de transmissão (pele e placenta) são 
raras e desprovidas de importância 
epidemiológica. 
A chance de uma pessoa se infectar após 
contato com um paciente bacilífero depende da 
concentração de bacilos expelidos pelo paciente 
tuberculoso, da intensidade e frequência do 
contato, de condições ambientais e da resistência 
natural do indivíduo exposto. 
O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar 
possibilita a dispersão de partículas infectantes. 
Com isso, ambientes ventilados e com luz natural 
direta diminuem o risco de transmissão. 
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o 
paciente eliminar bacilos no escarro. Com o início 
do tratamento, a transmissão tende a diminuir 
gradativamente e, em geral, após 15 dias, ela 
encontra-se muito reduzida. 
O risco de adoecimento, depende de fatores 
endógenos, em especial da integridade do 
sistema imune. O maior risco de adoecimento 
para a TB descrito é a infecção pelo HIV. Dentre 
outros fatores conhecidos, destacam-se a idade 
menor que 2 anos ou maior que 60 anos e a 
presença de determinadas condições clínicas 
(doenças e/ou tratamentos imunossupressores). 
A infecção prévia pelo M. tuberculosis não 
confere imunidade e recidivas podem ocorrer. 
Crianças menores de 10 anos com TB pulmonar 
geralmente têm baciloscopia negativa e, por isso, 
costumam ter pouca participação na transmissão 
da doença. 
As formas exclusivamente extrapulmonares não 
transmite a doença. 
FISIOPATOLOGIA 
Portanto, a fase inicial da tuberculose (primeiras 3 
semanas) no paciente não sensibilizado é 
caracterizada por proliferação bacilar no interior 
dos macrófagos alveolares e espaços aéreos com 
bacteremia e nidação de múltiplos locais. 
Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas 
nessa fase é assintomática ou apresenta doença 
similar a uma gripe discreta. 
Há então, posterior ativação dos receptores da 
imunidade inata, e uma resposta Th1 é montada 
após 3 semanas, e essa resposta Th1 irá produzir o 
IFN-gama, que estimula a destruição do 
macrófago infectado, destruindo organelas 
danificadas e patógenos intracelulares como o M. 
tuberculosis. 
Porém, essa mesma resposta Th1 que estimula os 
macrófagos e destrói micobactérias, gera a 
formação de granulomar e necrose caseosa. 
Após a infecção primária, 95% dos indivíduos 
entrarão em estado de latência, que é mantida 
pelo sistema imunológico ativo e competente - a 
evidência disso ocorre na reativação da 
tuberculose em momentos de imunodepressão. 
Essa reativação da doença em hospedeiro com 
imunidade pré-existente gera resposta 
inflamatória intensa, com formação de 
granulomas caseosos e, posteriormente – caso o 
pulmão esteja envolvido – de cavitação 
pulmonar. 
Devido à inflamação gerada nesse processo, há 
apoptose intensa, depletando as células T ativas 
contra o patógeno. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
TUBERCULOSE PULMONAR 
Principais sintomas: 
• Tosse com duração de 3 semanas ou mais 
• Febre vespertina 
• Sudorese noturna 
• Emagrecimento e cansaço 
 
TB pulmonar primária: mais comum em crianças. 
 
Geralmente o paciente apresenta-se irritadiço, 
com febre baixa, sudorese noturna e inapetência. 
Nem sempre a tosse está presente. 
 
TB pulmonar pós-primária ou secundária: mais 
comum no adolescente e no adulto jovem. 
 
Tem como característica principal a tosse seca 
ou produtiva. Nos casos em que a tosse é 
produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou 
mucoide, com ou sem sangue. 
 
A febre vespertina, sem calafrios, não costuma 
ultrapassar os 38,5 °C. 
 
A sudorese noturna e a anorexia são comuns 
 
A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição 
do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo 
ser normal. 
TB miliar: refere-se a um aspecto radiológico 
pulmonar específico, que pode ocorrer tanto na 
forma primária quanto na forma secundária da TB. 
É uma forma grave da doença, que é mais 
comum em pacientes imunocomprometidos, 
como pessoas infectadas com HIV. 
Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento 
e tosse ocorrem em 80% dos casos. 
O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% 
dos casos), alterações do sistema nervoso central 
(30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo 
eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas (incomum). 
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 
As apresentações extrapulmonares da TB têm seus 
sinais e sintomas dependentes dos órgãos ou 
sistemas acometidos. 
TB pleural: forma mais comum de TB 
extrapulmonar em pessoasnão infectadas pelo 
HIV. Ocorre mais em jovens e cursa com dor 
torácica do tipo pleurítica. 
Empiema pleural tuberculoso: ocorre ruptura de 
uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural 
e, por isso, além de líquido no espaço pleural, 
muitas vezes ocorre também pneumotórax 
secundário à fístula broncopleural. 
TB ganglionar periférica: forma mais frequente de 
TB extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV e 
em crianças. Cursa com aumento subagudo, 
indolor e assimétrico das cadeias ganglionares 
cervicais anterior e posterior, além da 
supraclavicular. 
TB meningoencefálica: a meningite basal 
exsudativa é a apresentação clínica mais comum 
e é mais frequente em crianças abaixo dos seis 
anos de idade. 
TB pericárdica: os principais sintomas são dor 
torácica, tosse seca e dispneia. 
TB óssea: Atinge mais a coluna vertebral e as 
articulações coxofemoral e do joelho, embora 
possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna 
(mal de Pott) afeta mais comumente a coluna 
torácica baixa e a lombar e seu quadro clínico 
apresenta-se com a tríade dor lombar, dor à 
palpação local e sudorese noturna. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
FORMA PULMONAR 
Na forma pulmonar, o diagnóstico diferencial 
deve ser feito principalmente com silicose, 
infecções fúngicas, neoplasias, infecções 
bacterianas, outras micobacterioses, doenças 
autoimunes, embolia pulmonar, entre outras. 
 
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DIAGNOSTICO 
Baciloscopia de escarro: deve ser realizada em 
duas amostras: uma coletada no momento da 
identificação da pessoa com sintoma respiratório 
e outra amostra na manhã do dia seguinte, 
preferencialmente ao despertar. 
Indicações: sintomático respiratório; suspeita 
clínica e/ou radiológica de TB pulmonar ou 
laríngea, independentemente do tempo da tosse; 
suspeita clínica de TB extrapulmonar; 
acompanhamento e controle mensal do 
tratamento. 
Obs: baciloscopia positiva + quadro clínico 
compatível com TB consolidam o diagnóstico e 
fundamentam o início de tratamento da TB. 
Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB): 
está indicado, prioritariamente, para o 
diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea 
em adultos e adolescentes. Detecta o DNA do 
complexo M. tuberculosis (MTB) e de cepas 
resistentes à rifampicina. O teste apresenta o 
resultado em 2 horas, necessitando somente de 
uma amostra de escarro. 
Indicações: diagnóstico de casos novos de TB 
pulmonar e extrapulmonar e na triagem de 
resistência à rifampicina nos casos de 
retratamento, de falência ao tratamento da TB ou 
de suspeita de resistência. 
Cultura, identificação de espécies e teste de 
sensibilidade: a cultura é um método de elevada 
especificidade e sensibilidade no diagnóstico da 
TB. 
O resultado da cultura confirma o diagnóstico de 
micobacteriose, sendo necessária a identificação 
de espécie para caracterizar se é um caso de TB 
ou outra micobactéria. 
O teste de sensibilidade (TS) detecta a resistência 
dos isolados de Mycobacterium tuberculosis aos 
medicamentos utilizados no tratamento da TB. 
Indicações: 
• Locais com acesso ao TRM-TB: todo caso com 
diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deve 
realizar cultura e TS, independentemente de 
apresentar ou não resistência à rifampicina; todo 
caso com suspeita de TB com TRM-TB não 
detectado, com persistência do quadro clínico, 
deverá realizar cultura e TS. 
• Locais sem acesso ao TRM-TB: nessas situações, 
o diagnóstico da doença será realizado por meio 
de baciloscopia. 
Prova Tuberculínica (PT): inoculação intradérmica 
de um derivado proteico purificado do M. 
tuberculosis. Finalidade-> medir a resposta imune 
celular a estes antígenos. Avaliar contatos 
assintomáticos de pessoas com tuberculose, uma 
vez que é utilizada em adultos e crianças no 
diagnóstico da infecção latente de tuberculose 
(ILTB) ou na criança que não consegue fazer o 
escarro. (+ a partir de 2-10 sem após infecção). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Radiografia de tórax 
Deve ser solicitada para toda pessoa com 
suspeita clínica de TB pulmonar, de forma 
complementar aos exames laboratoriais. 
Podem ser observados vários padrões radiológicos 
sugestivos de atividade de doença, como 
cavidades, nódulos, consolidações, massas, 
processo intersticial (miliar), derrame pleural e 
alargamento de mediastino. 
Diagnóstico histopatológico 
É realizado para o diagnóstico das formas 
extrapulmonares ou nas formas pulmonares 
difusas de difícil diagnóstico. Lesão sugestiva de 
tuberculose é o granuloma com necrose caseosa. 
Não se trata de uma lesão patognomônica de 
tuberculose; porém, com clínica sugestiva, o 
tratamento pode ser indicado. 
 
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Teste para diagnóstico de HIV 
Realizar o teste para diagnóstico do HIV em todas 
as pessoas com tuberculose. 
TRATAMENTO 
Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no 
sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a 
síntese de algum metabólito essencial para o seu 
crescimento. 
Os medicamentos devem ser tomados em jejum, 
pela manhã. Aguardar pelo menos uma hora 
antes de ingerir algum alimento. 
O esquema de tratamento da TB de acordo com 
as recomendações do Ministério da Saúde, 
compreende 2 fases: a intensiva (ou de ataque), 
e a de manutenção. 
Fase intensiva: tem o objetivo de reduzir 
rapidamente a população bacilar e a eliminação 
dos bacilos com resistência natural a algum 
medicamento. Para tal, são associados 
medicamentos com alto poder bactericida. 
Fase de manutenção: tem o objetivo de eliminar 
os bacilos latentes ou persistentes e a redução da 
possibilidade de recidiva da doença. Nessa fase, 
são associados 2 medicamentos com maior poder 
bactericida e esterilizante. 
Os medicamentos usados nos esquemas 
padronizados para a TB sensível em adultos e 
adolescentes são a isoniazida (H), a rifampicina 
(R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E), sendo 4 
medicamentos na fase intensiva e 2 na de 
manutenção, em dose fixa combinada. 
 
Para crianças menores de 10 anos, o tratamento 
se faz com a rifampicina (R), a isoniazida (H) e a 
pirazinamida (Z), 3 medicamentos na fase de 
ataque e 2 na fase de manutenção. 
 
PREVENÇÃO 
CONTROLE DE CONTACTANTES 
Pessoas infectadas pelo M. tuberculosis que não 
apresentam TB ativa são identificadas como 
portadores da Infecção Latente pelo M. 
tuberculoisis (ILTB ). 
Recomenda-se o tratamento da infecção latente 
pelo M. tuberculosis (ILTB) para pessoas 
infectadas, identificadas por meio da prova 
tuberculínica (PT) ou Interferon-Gamma Release 
Assays (IGRA), quando apresentam risco de 
desenvolver TB. 
Atenção: antes de efetuar o tratamento da ILTB 
deve-se: 
(a) afastar definitivamente a tuberculose ativa 
(b) realizar a notificação por meio da “Ficha de 
notificação das pessoas em tratamento de ILTB”. 
O tratamento da ILTB reduz o risco de 
adoecimento por TB ativa, e é realizado, 
preferencialmente, com isoniazida, podendo ser 
indicado, em alguns casos, o uso de rifampicina 
ou rifapentina + isoniazida. 
 
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Prevenção da infecção tuberculosa em recém-
nascidos (RN) 
Recém-nascidos (RN) expostos a casos de TB 
pulmonar ou laríngea podem ser infectados pelo 
M. tuberculosis (MTB) e desenvolver formas graves 
da doença. Nessas situações, recomenda-se a 
prevenção da infecção pelo MTB. O RN não 
deverá ser vacinado com a BCG ao nascer. 
Recomenda-se utilizar a isoniazida (H) por 3 meses 
e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica 
(PT). 
-Se o resultado da PT for ≥ 5mm, a H deve ser 
mantida por mais 3 meses, completando seis 
meses de tratamento, e o RN não deverá ser 
vacinado para BCG, uma vez que já apresenta 
resposta imune ao bacilo da tuberculose. 
-Casoresultado da PT < 5mm, a H deve ser 
interrompida e a vacinação para BCG efetuada. 
-Caso o RN tenha sido inadvertidamente 
vacinado, recomenda-se o uso de H por seis 
meses e não está in dicada a realização da PT . 
 
 
 
IMUNIZAÇÃO COM BCG 
A vacina BCG utilizada no Brasil é preparada com 
bacilos vivos atenuados, a partir de cepas do M. 
bovis, e apresenta eficácia em torno de 75% 
contra as formas miliar e meníngea da TB, em 
indivíduos não infectados pelo M. tuberculosis. 
O esquema de vacinação corresponde à dose 
única de 0,05 mL ou 0,1 mL, e deve ser 
administrada o mais precocemente possível, 
preferencialmente logo após o nascimento. 
 
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A vacina é administrada por via intradérmica, na 
inserção do músculo deltoide direito 
A vacina BCG é prioritariamente indicada para 
crianças de zero a 4 anos, 11 meses e 29 dias, 
conforme as recomendações a seguir 
A vacina BCG está contraindicada nas situações 
elencadas a seguir: 
• A partir dos 5 anos de idade, nenhuma pessoa 
deve ser vacinada com BCG (mesmo profissionais 
de saúde e/ou grupos com maior 
vulnerabilidade), exceto pessoas contatos de 
hanseníase. 
• Indivíduos a partir dos 5 anos de idade 
portadores de imunodeficiência congênita ou 
adquirida, mesmo que assintomáticos e sem sinais 
de imunodeficiência. 
• Indivíduos acometidos de neoplasias malignas. 
• Pessoas em tratamento com corticosteroides em 
dose elevada (equivalente à dose de prednisona 
de 2 mg/kg/dia, para crianças com até 10 kg, ou 
de 20 mg/dia ou mais, para indivíduos acima de 
10 kg) por período superior a duas semanas. 
• Pessoas em uso de outras terapias 
imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, 
radioterapia, entre outros). 
• Recém-nascidos de mães que utilizaram, 
durante os dois últimos trimestres da gestação, 
drogas imunomoduladoras que atravessam a 
barreira placentária, tais como anti-TNF 
(adalimumabe, infliximabe, entre outros).