Dislipidemia: Colesterol e Triglicérides

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Presença excessiva de colesterol e triglicérides no
sangue, podendo levar a doença vascular
aterosclerótica, pancreatite e cálculos biliares.
Os lipídios podem vir da dieta (exógenos) ou da síntese
celular (endógenos). Eles são representados por
colesterol, triglicerídeos e fosfolipídios. O colesterol
pode ser livre (solúvel) ou esterificado (não solúvel e
principal componente da placa ateromatosa).
CARDIOLOGIA
DislipidemiaDislipidemia
INTRODUÇÃO
@ S T U D Y P E D I A T R I A
Uma pequena parte que sobra pode penetrar no espaço
subendotelial para formar as placas ateromatosas
↪ Lipoproteína de densidade alta (HDL):
retira colesterol dos tecidos periféricos e os conduz até
o fígado. Conhecida como “bom" colesterol.
A aterosclerose é uma a doença inflamatória crônica de
origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão
endotelial. Acomete principalmente a camada íntima de
artérias de médio e grande calibre. No geral, as lesões
iniciais, denominadas estrias gordurosas, formadas
ainda na infância, caracterizadas por acúmulo de
colesterol em macrófagos. 
A formação da placa aterosclerótica inicia-se com
agressão ao endotélio vascular por diversos fatores,
como dislipidemia, HAS ou tabagismo.
Devido a esta disfunção endotelial ↑ a permeabilidade
às lipoproteínas plasmáticas. 
De onde vêm e quem são os lipídios?
TIPOS
↪ Quilomícron (QM): maiores lipoproteínas. Rica em
TG, transporta-os do intestino até a circulação; Não
participam da aterosclerose, pois é uma molécula
grande. Quando está aumentada pode ser causa de
pancreatite.
↪ Lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL):
rica em TG, transporta-os do fígado à circulação;
↪ Lipoproteína de densidade intermediária (IDL):
produto resultante da remoção de TG doVLDL. Possui
tanto triglicerídeos quanto colesterol;
↪ Lipoproteína de densidade baixa (LDL):
produto resultante do IDL, rica em colesterol.
Conhecida como “mau" colesterol; A maior parte do
LDL é removida da circulação pelo fígado. 
DEFINIÇÃO DISLIPIDEMIA
Quais lipídeos são importantes?
Ácidos graxos, Triglicérides (TG), fosfolípides e
Colesterol. O Col tem função na síntese de ácidos
biliares e de hormônios esteroides.
HDL > 60 mg/dL
lDL < 130 mg/dL
Transporte reverso do colesterol: como o excesso de
colesterol não é metabolizado nas céls, ele precisa
retornar e ser eliminado de alguma forma ⇨ o HDL
(medida por ele) retira todo esse colesterol em excesso
da periferia, leva para o fígado metabolizar e excretar
pela bile OU, no meio do caminho, pode dar colesterol
para o VLDL e ILDL para que estes levem o colesterol
ate o fígado, e receber em troca TAG destes.
LDL elevado está associado ao IAM, AVE e morte CV.
Quanto↓ o LDL, menor a chance do paciente
apresentar DAC.
LDL, HDL, VLDL: são moléculas de lipídio + proteína.
Essas lipoproteínas transportam o colesterol (lipídios)
para as artérias. *LDL e IDL: é aterogênico e HDL:
pode “neutralizar” a aterogênese.
Conceitos Básicos
DAC = doença arterial coronariana
DCV = doença cardiovascular (DAC, AVC, etc)
Prevenção primária = ↓ eventos CV em indivíduo sem DCV
conhecida. 
Prevenção secundária = ↓ eventos em indivíduo com DCV
conhecida. 
CLASSIFICAÇÕES
Primária
Secundária
1.
2.
Sinal quase patognomônico: exantema palmar
Dor abdominal e pancreatite recorrente
Xantomas eruptivos (lesoes cutaneas tipicas do
aumento do TG)
Lipemia retinalis (fundo de olho com vasos brancos,
leitosos, como se fosse gordura) ⇨ tipico da
hiperquilomicronemia familiar
DISLIPIDEMIA PRIMÁRIA
➔Distúrbio genético (a pessoa nasce com uma mutação
que leva ao acumulo de lipídeos)
➔ ↑LDL/colesterol ou ↓HDL
❖ Aumento dos TGs predominantemente
Hipertrigliciridemia familiar
↪ Mais frequente
Fígado produz muito VLDL, rico em TG ⇨ TG no
sangue aumenta
TG > 500, podendo estar > 1000 ⇨ risco de pancreatite
Aumento de colesterol também ⇨ maior risco
cardiovascular 
Hiperquilomicronemia familiar 
↪ Raro
Deficiência da lipase lipoproteica, que quebra o TG em
ácido graxo + glicerol 
TG muito elevados
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Xantoma tendinoso é quase patognomonico 
Suspeitar: CT 310 mg/dL e/ou LDL 190 mg/dL
❖ Aumento do LDL (colesterol) predominantemente
Hiperlipidemia familiar combinada (HFC)
Hiperlipidemia primária + comum na população
Se retirar o tto medicamentoso, mesmo com dieta e
atividade física, aumenta o LDL-colesterol, aumentando
risco CV
Hipercolesterolemia poligênica
Apenas LDL elevado, geralmente 
Colesterol entre 300 e 350
Risco elevado de doença CV
Hipercolesterolemia familiar
Doença hereditária autossoômica dominante
Defeito no receptor do LDL (não se liga no fígado, para
ser excretado) ⇨ acumula no sangue
Hepatoesplenomegalia 
Quase patognomonico: amigdala aumentada e
alaranjada 
❖ Relacionadas ao HDL
HDL defeituoso, se acumulando nas céls
Doença de Tangier
Sempre cai em prova de residência, apesar de rara 
Hipotireoidismo
Síndrome nefrótica
Doenças biliares 
Colestase
Tiazídicos
Diabetes mellitus
Obesidade
Álcool 
Estrogenios orais 
Glicocorticoides
Betabloqueadores
Imunossupressores
DISLIPIDEMIA SECUNDÁRIA
➔ Medicamentosa (corticoide) 
➔ Estilo de vida inadequado, condições mórbidas
➔ Doença (obesidade, p. ex) - as principais são
alcoolismo (↑HDL), diabetes (↑TG, ↓HDL) 
➔ Podem exacerbar dislipidemia primaria ja existente
Aumento do colesterol - ↑ LDL
Aumento dos TG
Hipercolesterolemia ISOLADA = LDL maior ou igual
160 mg/dL, elevado isoladamente
Hipertrigliceridemia ISOLADA = TG maior ou igual 150
mg/dL ou maior ou igual 175 mg/dL (jejum), elevado
isoladamente
Hiperlipidemia mista = aumento do LDL-c ≥ 160
mg/dL e dos TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL (jejum)
CLASSIFICAÇÃO BIOQUÍMICA
FORMULA DE FRIEDEWALD:
LDL: CT - HDL - TG
 5
*Essa fórmula não é aplicável se TG ≥ 400 mg/dL
*TG > 440 solicitar dosagem com jejum
QUADRO CLÍNICO
Maioria das vezes é assintomática, mesmo com os
lipídeos alterados por anos 
Dislipidemias primarias geralmente, mais graves,
com valores mais altos de colesteral:
Xantomas eruptivos, tuberosos ou tendinosos
Xantelasma (pálpebras)
Lipemia retinalis
Arco corneano prematuro
Doença arterial isquêmica precoce
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ESCORE DE RISCO GLOBAL (ERG)
Xantelasma e Arco corneano < 45 anos
Xantoma Tendinoso
Antioxidante;
Anti inflamatório; 
Vasodilatador; 
Estabilizador da placa de ateroma;
Anticoagulante;
Redução do HDL 
Funções:
 (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL)
Qual o risco do paciente?
HDL baixo
RISCO MUITO ALTO
coronária (IAM, AVE)
cerebrovascular
vascular periférica
Aterosclerose significativa (obstrução ≥ 50%)
❖ Aterosclerose subclínica (exames que o paciente já
fez na vida - abaixo, então é alto risco)
➩ Placas ateroscleróticas na angioTC coronárias
➩ USG de carótidas com presença de placa
➩ Escore de cálcio > 100 U Agastston
➩ Índice tornozelo braquial (ITB) < 0,9 
➩ Presença de DM 1 ou 2, e com LDL entre 70 e 189
mg/dL
RISCO ALTO
LDL ≥ 190 mg/dL
DRC - Clcl (clereance) < 60mL/min
Aneurisma de aorta abdominal
Pacientes em prevenção primária (caso ele ja teve IAM,
AVE já é considerado)
ERG > 20% (homens) ou >10% (mulheres)
Condições agravantes de risco:
Ele estima o risco de IAM, AVE, insuficiência vascular
periférica ou insuficiência cardíaca em 10 anos.
Variáveis: idade, HDL, colesterol total, PA não tratada,
PAS tratada, fumo e diabetes
Idade ≥ 48 anos nos homens e ≥ 54 anos nas
mulheres
Diagnóstico do DM > 10 anos
História familiar de DCV prematura (< 55 anos
para mulheres e < 65 anos para homens)
Tabagismo - HAS - SM
Presença de albuminúria > 30 mg/g e/ou
retinopatia
TFG < 60 mL/min;
USG de carótidas com placa > 1,5 mm 
ITB < 0,9
Escore de cálcio coronário > 10 unidades
Agatston
Presença de placas ateroscleróticas na angioTc
de coronárias
LDL entre 70 e 189 mg/dL, com ERG homens >
20% e > 10% mulheres
DIABÉTICOS - ALTO RISCO
O aumento da resistência à insulina está relacionadoao
aumento de triglicerídeos, diminuição da HDL-C e
aumenta da produção das LDL pequenas.
Estratificadores de risco (ER): 
Doença aterosclerótica subclínica (DASC):
RISCO INTERMEDIÁRIO
Homens com escore de risco global de 5 a 20%
Mulheres com escore de risco global de 5 a 10% 
Pacientes com DM, SEM ER e DASC
RISCO BAIXO
Homens com escore de risco global < 5%
Mulheres com escore de risco global < 5%
IMPORTANTE
ER em pacientes em uso de estatinas: a Diretriz
Brasileira propõe a utilização de um fator de correção
para o Colesterol Total (CT) no cálculo do ERG em
pacientes sob terapia hipolipemiante. Assim, em
pacientes em uso de estatina, deve-se multiplicar o
CT por 1,43, que tomam por base uma redução média
de 30% do CT com estatinas.
Meta Primária: ↓ do colesterol LDL
Meta secundária: ↓ do colesterol não HDL
Jejum de 8 a 12 hora
Dosagem de triglicerídeos, colesterol total, HDL-
colesterol e LDL-colesterol
PCR-us (ultrassensível) marcador de risco
cardiovascular. Não solicitar de rotina, risco
intermediário para reclassificar
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Os valores de referência para colesterol total e HDL-c
são idênticos com e sem jejum. Para os triglicérides,
são diferentes no estado com e sem jejum. Os valores
de alvo terapêutico de LDL-c e não HDL-c (meta
30mg/dl acima do LDL) passam a ser categorizados de
acordo com a estimativa de risco.
#pegadinha
Objetivo: reduzir eventos cardiovasculares
Meta: reduzir LDL e não HDL
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Pacientes sem risco (sem história familiar de
dislipidemia primária, pessoas saudáveis): a partir
dos 20 anos, a cada 5 anos, tem que dosar o perfil
lipídico 
Paciente de alto risco (DM) ⇨ dosar o perfil
lipídico 1 vez por ano
Screening (rastreio):
DIAGNÓSTICO
Devem ser solicitados de rotina: colesterol total,
triglicerídeos e HDL-colesterol. O LDL-colesterol pode
ser medido diretamente ou, como na maioria dos casos,
calculado a partir da equação de Friedewald.
➥ Quem deve fazer o exame?
De acordo com as Diretrizes das Sociedades de
Cardiologia, todo paciente acima de 20 anos deve ter
dosado seu perfil lipídico. Na ausência de alterações, ele
deve ser repetido em 5 anos. A Diretriz Brasileira, por
sua vez, recomenda o rastreamento em todos os
indivíduos acima dos 10 anos de idade e a partir dos 2
anos de idade nas seguintes situações:
↪ Histórico familiar de colesterol elevado e/ou de DAC
prematura (homens < 55 anos ou mulheres < 65anos);
↪ Se a criança apresentar xantomas, arco corneano,
fatores de risco (HAS, DM, fumo ou obesidade) ou
doença aterosclerótica.
Pela USPSTF (US Preventive Services Task Force–
referência para a disciplina) o rastreamento de
dislipidemias tem maior respaldo a partir dos 35 anos
no homem e 45 anos na mulher com fatores de risco.
➥Que cuidados devem ser tomados para evitar
resultados equivocados do lipidograma?
O perfil lipídico completo pode ser coletado sem jejum,
mantendo-se o estado metabólico estável e dieta
habitual. Pois os valores de colesterol total, HDL-c, não
HDL, LDL não sofrem influência do estado alimentar.
Se a concentração de triglicerídeos estiver elevada 
 (> 440mg/dl) sem jejum, deve ser feita nova avaliação
com jejum de 12h.
PREVENÇÃO
Obesidade
Sedentarismo
Alimentos com elevado nível de gordura saturada
Controle de consumo de álcool (álcool altera o
metabolismo dos TG). A via de metabolização do
álcool: álcool desidrogenase, ela aumenta a
produção de acetil-CoA (síntese de ácidos graxos
no fígado -> TG e VLDL).
Consumo de frituras
Cessação de tabagismo
Consumo excessivo de sal
Evitar:
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❖ Tratamento não farmacológico: 
Dieta com baixa ingesta de gordura e atividade física para TODOS, independente da classificação de risco.
Reduzem mortalidade por todas as causas, eventos isquêmicos coronários, necessidade de revascularização e de
AVE
Primeira opção na prevenção primária e secundária da doença aterosclerótica
REDUZ o LDL e TG. - Aumenta o HDL (5-10%)
- Mecanismo de ação: Inibidor da HMG - CoA redutase = A inibição desta enzima diminui o conteúdo intracelular
de colesterol, levando ao aumento do número de receptores de LDL nos hepatócitos.
→ Muito alto risco e alto risco - estatinas de alta potências 
- Tomar a noite? Pois a produção endógena de colesterol é maior no período noturno
- Contraindicado: gestantes
- Efeitos colaterais: Queixas musculares são as mais comuns: cãibras, mialgia, com ou sem elevação da CPK, até
rabdomiólise. Vai começar estatina? ele pode ser hepatotóxicos. Coletar CPK, TGO e TGP no início do tratamento
São raros no tratamento com estatinas (miotoxicidade, hepatotoxicidade, dor abdominal, insônia, miopatia). 
*OBS: A mialgia por estatinas é mais provável quando bilateral, envolve musculatura proximal, tem seu início dentro de semanas a meses
após início da medicação e melhora com a sua descontinuação.
*OBS: A medicação só deve ter a dose reduzida ou trocada por outra estatina menos potente quando houver elevação acima de três vezes o
valor de referência.
#cainaprova 
RISCO MUITO ALTO e ALTO RISCO INTERMEDIÁRIO
Atorvastatina 40 - 80 mg Sinvastatina 20 - 40 mg
Rosuvastatina 20 - 40 mg Atorvastatina 10 - 20 mg
Sinvastatina 40 mg + Ezetimiba 10 mg Rosuvastatina 5 - 10 mg
TRATAMENTO
Risco muito alto
Risco alto
Risco inermediário
Risco baixo
❖ Metas para o tratamento farmacológico
A redução do LDL varia de acordo com a classificação de risco CV: 
 - Não usa estatinas: reduzir LDL ≥ 50% (200 ⇨ 100)
 - Usa estatinas: reduzir LDL < 50mg/dl 
 - Não usa estatinas: reduzir LDL ≥ 50% (170 ⇨ <85)
 - Usa estatinas: reduzir LDL < 70mg/dl (170 ⇨ <70)
 - Não usa estatinas: reduzir LDL 30 a 50%
 - Usa estatinas: reduzir LDL<100mg/dl (160 ⇨ 100)
 - Nao usa estatinas: reduzir LDL < 30%
 - Usa estatinas: reduzir LDL<130mg/dl
ESTATINAS
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
Aumentam a concentração da estatina Reduzem a concentração da estatina
Amiodarona - Azitromicina Barbitúrico - carbamazepina
Verapamil - Varfarina Fenitoína - Rifampicina
Fluconazol - Fluoxetina 
*Contraindicação: Inibidores da protease - não usar sinvastatina
@ S T U D Y P E D I A T R I A
Inibe a absorção de colesterol na borda em escova do
intestino delgado (receptores NPC1-L1), ou seja,
paciente absorve menos colesterol e com isso menos
colesterol na corrente sanguínea. 
A ezetimiba associada à estatina reduziu eventos
cardiovasculares em pacientes com estenose aórtica
degenerativa e doença renal crônica.
Ezetimiba isolada constitui opção terapêutica em
pacientes que apresentam intolerância às estatinas.
Mecanismo de ação: inibe a absorção do colesterol.
Efeitos: redução do LDL ( 15-20%) e triglicerídeos (10%).
Pode elevar HDL (3%).
Recomendado: 
- Pacientes de risco alto e muito alto que não atingem a
meta de LDL com estatinas
- Reduz eventos em pacientes pós-SCA (síndrome
coronariana aguda)
Reações adversas:
reações de hipersensibilidade, hepatite, dor abdominal,
lombalgia, artralgia.
Redução de triglicerídeos (20-90%), elevação do
HDL (10-20%), porém não reduz eventos CV.
Efeito variável sobre LDL, geralmente levando à sua
redução (10-15%).
Aumenta HDL de 7a 11%, 
Efeitos:
Mecanismo de ação: estimulam o PPAR-alfa, receptor
alfa ativado de proliferação dos peroxissomos. Esse
estímulo leva à ativação da LPL (Lipoproteína Lipase,
ver anteriormente) responsável pela hidrólise
intravascular dos triglicerídeos.
Indicação: Pacientes com triglicérides elevados > 500
mg/dL
Recomendado: Diabéticos com TG > 200 mg/dL e HDL
< 35 mg/dL, quando a MEV falhou.
Reações adversas: infrequente a ocorrência deefeitos
colaterais graves; Mas podem ocorrer: reação
gastrointestinais, litíase biliar (clofibrato), potencializa
efeito de anticoagulantes, diminuição da libido. Está
contraindicado na insuficiência renal ou hepática e na
colangite biliar primária.
EZETIMIBA
ÁCIDO NICOTÍNICO
FIBRATOS
(genfibrozil, benzafibrato, ciprofibrato)
RESINAS DE TROCA
Efeitos: redução do LDL (15-30%), elevação do HDL
(3-5%). Pode elevar triglicerídeos.
Mecanismo de ação: reduzem a absorção intestinal
de sais biliares e, consequentemente, de colesterol e
TG plasmático. 
Indicação: adjuvante às estatinas no tratamento da
hipercolesterolemia grave, crianças e mulher em fase
reprodutiva e pode ser utilizado na gestação e
lactação.
Reações adversas:
sintomas gastrointestinais (que dificultam aderência
do paciente), obstruçãointestinal, acidose metabólica
hiperclorêmica e redução na absorção de outras
drogas (medicamentosdevem ser administrados uma
hora antes ou quatro horas depois).
(colestiramina)
Efeito: elevação do HDL (15-30%), redução de
triglicerídeo (20-50%), redução de LDL (5-25%).
Mecanismo de ação: vitamina do complexo B que
reduz a ação da lipase tecidual, diminuindo a oferta
deácidos graxos para a síntese hepática de
triglicerídeos.
Reações adversas: rubor facial, urticária,
hepatotoxicidade, hiperglicemia, hiperuricemia e
distúrbios gastrointestinais. 
INIBIDORES DA PCSK9
Efeitos: Reduz 60% do LDL (associado a estatina
aumenta a %) + R eduz eventos CV elevados
Mecanismo de ação: ela destrói a protease
sintetizada pelo fígado, que degrada os receptores de
LDL no hepatócito e acaba aumentando LDL na
circulação.
 
- Caro ($$)
Prescrição: alirocumabe a cada 2 semanas, na dose de
75 mg ou 150 mg, enquanto o evolucumab com
injeção de 140 mg, a cada 2 sem, ou 420 mg, 1x ao
mês.
Reações adversas: + comuns são no locais da injeção.
(alirocumabe e evolocumabe)