Aula 4 - Bronquiectasia

Prévia do material em texto

1 AV1 – Pneumologia – Prof.ª Raquel – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
22/02/2022 – Aula 4 – Parte 2 
Imagens para exercitar... 
1 – Radiografia de tórax em PA, sem alteração, de um 
mulher. 
 
2 – Radiografia de tórax em PA com cardiomegalia. Pedir 
ecocardiograma para complementar. 
 
3 – Radiografia de tórax em PA com presença de 
hipotransparencia homogênea em terço médio e inferior do 
pulmão direito. Hipótese diagnóstica: derrame pleural, 
atelectasia, pneumonia. Pedir radiografia em Laurell direito. 
 
4 -Área de rerefação, cavitação com nível hidroaéreo em 
terço superior do pulmão esquerdo. HD: abscesso pulmonar. 
 
5 – Área de cavitação com área de rarefação sem nível 
hidroaéreo. HD: Tuberculose. 
Bronquiectasia 
 
2 AV1 – Pneumologia – Prof.ª Raquel – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
 
6 – Radiografia de tórax em PA com hipertransparência 
avascular em pulmão esquerdo. HD: pneumotórax. 
 
7 – Radiografia de tórax em PA com hipotransparência 
homogênea ocupando o terço médio e inferior do pulmão 
direito. HD: pneumonia. 
 
8 – Raiografia de tórax em PA com hipotransparência 
heterogênea ocupando o terço inferior do pulmão direito. 
 
Bronquiectasia - Definição 
Dilatação do brônquio de forma permanente e irreversível 
por destruição dos tecidos musculares e elásticos de 
sustentação da parede com alteração da mucosa. 
Temos que ser capazes de determinar a localização, 
tamanho, extensão da bronquiectasia. 
A bronquiectasia altera o mecanismo mucociliar e altera a 
secreção do muco também, o muco começa a se acumular. 
O lúmen do brônquio fica reduzido por causa do acúmulo de 
secreção. Isso tudo ocorre pela alteração da mucosa. 
 
3 AV1 – Pneumologia – Prof.ª Raquel – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
 
Figura 1: Pode-se observar a alteração do lúmen brônquico. 
Dependendo da quantidade de secreção em estase a 
bronquiectasia pode evoluir para pneumonia, infecções e 
outras complicações. 
 
Podemos escutar falar também do termo 
pseudobronquiectasia, mas pelo prefixo pseudo- já se tem a 
ideia que este não se refere à bronquiectasia exatamente. 
Esse termo se refere a uma alteração do parênquima 
pulmonar e dos tecidos que constituem o brônquio quando 
há alguma doença instalada nestes, mas quando a doença é 
tratada os brônquios retornam as configurações originais, 
sem alteração e/ou destruição da mucosa, musculo liso e 
tecido elástico. Assim, pode-se pensar em 
pseudobronquiectasia em uma pneumonia, por exemplo, 
mas quando essa patologia é tratada o brônquio retorna ao 
seu diâmetro original. 
 
 
 
Círculo ou ciclo vicioso 
Fisiopatologia presente no paciente com bronquiectasia e 
com pneumonia de repetição, por exemplo. 
Paciente nasce com defeito genético (alteração do 
mecanismo mucociliar, alteração da depuração de muco), o 
que leva ao aumento de secreção naquele local, permite a 
seleção de bactéria, há instalação da infecção. Com o 
processo infeccioso ocorre o desenvolvimento de 
inflamação crônica com destruição das paredes brônquicas 
de maneira permanente e irreversível, levando a sua 
dilatação e bronquiectasia. 
 
Esse ciclo representa a fisiopatologia da bronquiectasia, e o 
paciente pode entrar em qualquer momento do ciclo. Se o 
paciente permanecer no ciclo e este tornar-se vicioso o 
paciente irá apresentar alterações irreversíveis e 
permanentes na estrutura brônquica, desenvolvendo assim 
a bronquiectasia. 
Como romper esse cilco vicioso? Hidratação, fisioterapia 
respiratória, vacinas específicas para a prevenção de 
infecção. 
Classificação morfológica 
A determinação da classificação morfológica atualmente é 
realizada através da TC. 
Cilíndrica/fusiforme = brônquios uniformemente dilatados. 
Cística/sacular = bronquios dilatados somente em 
determinado ponto de seu diâmetro. 
Varisoca = dilatação que se alterna com segmentos normais. 
A morfologia mais grave é a varicosa quando comparada as 
outras morfologias de mesma extensão. É importante 
ressaltar que a extensão da bronquiectasia está diretamente 
relacionada à gravidade do quadro. 
Processo 
inflamatório 
crônico + 
destruição das 
paredes 
brônquicas = 
dilatação
Alteração do 
mecanismo 
mucociliar
Aumento do muco 
+ seleção de 
bactérias
Infecções
 
4 AV1 – Pneumologia – Prof.ª Raquel – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
 
Figura 2: Podemos observar que a bronquiectasia cística está 
acometendo uma extensão maior em comparação as outras 
imagens de bronquiectasias apresentadas, por isso pode-se 
considerar que neste caso a bronquiectasia cística teria alto grau de 
gravidade quando comparada às demais (menor extensão 
acometida). 
Localização 
Lobo inferior esquerdo → dificil drenagem e recuperação 
mais lenta. Geralmente, porque ele é menos calibroso. 
Lobo médio e inferior direito → mais comum (alguns autores 
acreditam...), devido à anatomia do broncofonte direito 
(mais verticalizado) 
Difuso → causas sistêmicas e/ou genéticas. Normalmente, o 
acometimento desse tipo de bronquiectasia é bilateral. 
Não existe localização mais comum ou preferencial para 
bronquiectasia. 
Quadro clínico 
Tosse produtiva pela manhã (caacterísitica mais comum, 
mas não está presente em todos os casos), dispnéia 
(depende do tamanho da bronquiectasia) e hemoptise (pode 
ocorrer por conta da distorção das arteríolas causadas pela 
dilatação do brônquio). 
Vale ressaltar que não são todos os pacientes que 
vão ter a apresentação do quadro clínico completo. 
Os achados também podem ser individuais. 
Quando a tosse pode ser seca?? Na bronquiectasia seca, 
gerada pela sequela da tuberculose. 
Causas 
Infecciosas: sarampo (perguntar em anamnese dirigida 
porque o paciente não vai lembrar), Klebsiella, estafilococo, 
pseudomonas, gripe, TB, fungos... 
As doenças infecciosas grifadas em vermelho são as principais!! 
Obstrução brônquicas: broncoaspiração (crianças, idosos), 
neoplasia obstruindo o lúmen brônquico. 
Síndromes genéticas: Mounier Kunh (paciente nasce com 
um problema na cartilagem, traqueobronquiomegalia, 
paciente tem excesso de cartilagem, o que altera o epitélio 
brônquico gerando a bronquioectasia, bronquios de 1ª a 4ª 
ordem), Williams Campbell (deficiência de cartilagem de 4ª 
a 6ª ordem, preservando a traqueia e os bronquios 
principais), fibrose cística (mucovicidose → deficiência na 
glândulas exócrina do pâncreas e algumas estruturas do 
sistema mucociliar – teste do pezinho e teste do suor), 
deficiência de alfa 1 antitripsina (deficiência de antiprotease 
que bloqueia a protease, assim o paciente pode desenvolver 
bronquioectasia pela falta de antiprotease → a protease vai 
causar destruição descotrolada levando ao quadro), 
deficiência de Ig (se o paciente já possui deficiência no 
sistema imune ele está suceptível à processos infecciosos 
(pseudomonas ou sarampo). 
 
Figura 3: Pode-se observar uma dilatação na carina (área de 
bifurcação da traqueia nos brônquios fonte direito e esquerdo) 
provocada pela deficiência de cartilagem presente na Síndrome de 
Mounier Kuhn. 
 
Figura 4: Aumento da traqueia em paciente com Mounier Kuhn. 
Discinesia ciliar (síndrome de Kartagener, paciente que 
nasce com ictus inverso, bronquiectasia e sinusite crônica, 
com cílios imóveis ou com funcionamento parcial). → tríade 
 
5 AV1 – Pneumologia – Prof.ª Raquel – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
presente no paciente com discinesia ciliar = pansinusite 
crônica +bronquiectasia e ictus inverus (dextrocardia). 
ABPA, sigla que significa aspergilose bronquiopulmonar 
alérgica, que também tem potencial de causar 
bronquiectasia. Paciente que, provavelmente, tem asma e 
que foi infectado pelo aspergillus (fungo), que é um fungo 
muito difícil de tratar. Paciente que tem asma a resposta 
dele e começa a fazer bronquioespasmo, aumenta a 
produçaõ de secreção, e se você não tirar ele da crise, ele 
com certeza vaiter pneumonia de repetição (entra no ciclo 
vicioso da fisiopatologia da bronquiectasia). 
Alterações do sistema imune (disfunções dos glóbulos 
brancos, alterações auto imunes como a AR). 
Síndrome de Young (azoospermia obstrutiva) é uma das 
síndromes de discinesia ciliar – rinossinusite crônica + teste 
do suor normal + cílios imóveis, porém sem alterações 
estrturais. Paciente, normalmente, descobre na tentativa de 
gravidez. 
 
Figura 5: Observam-se bolhas que correspondem a dilatações no 
parênquima, indicativas de bronquiectasias. Também se observa 
dilatação da traqueia e em brônquios fonte direito e esquerdo. 
 
Figura 6: Doenças genéticas tendem a ter alterações bilaterais. Na 
Figura observa-se TC em corte axial com bronquiectasia nos dois 
pulmões (doença de Williams Campbell). 
 
Diagnóstico 
Broncografia → não se usa mais!!! Isso é coisa antiga. 
Radiografia de tórax não confirma diagnóstico de 
bronquiectasia. 
TC → PEDIR INDISCUTÍVELMENTE, inclusive para definir a 
morfologia, extensão e localização. Padrão ouro! 
Outros: de acordo com a apresentação clínica, testes 
genéticos, teste do suor (pilocarpina) para fibrose cística 
(FC). 
Espirometria (só pede para o paciente que tem dispneia; é a 
prova para função pulmonar) e gasometria (depende do 
quadro clínico do paciente, se o paciente tiver mais grave, 
com saturação de oxigênio menor que 94%). 
Sempre perguntar ao paciente se ele tem doenças 
genéticas!!! Se o paciente afirmar que tem doenças 
genéticas com desdobramentos no sistema respiratório é 
mandatório o pedido de um radiografia de tórax em PA e 
perfil, caso não hajam achados no exame de imagem 
compatóveis com a clínica do paciente é fundamental pedir 
uma TC para fechar o diagnóstico com tranquilidade. 
Independente da causa da bronquiectasia o tratamento é o 
mesmo. 
Radiografia em favo de mel → para se referir a 
bronquiectasia em imagem de raio X. 
TC com imagem de anel sinete = brônquio dilatado + vaso 
sanguíneo ligado à ele. 
 
Figura 7: Observa-se bronquiectasia predominando em apenas um 
pulmão, sugestivo de causas infeciosas. Caso o acometimento fosse 
bilateral poderíamos pensar em causas genéticas. 
Tratamento 
Objetivo: melhorar os sintomas, reduzir ou evitar a 
progressão da doença, já que a bronquiectasia é uma doneça 
irreversível e permanente. 
O tratamento depende de cada sintoma do paciente. 
 
6 AV1 – Pneumologia – Prof.ª Raquel – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
O paciente pode não sentir nada ou pode ter uma 
bronquiectasia exuberante. Você conduz o tratamento do 
paciente conforme os sinais e sintomas de cada paciente. 
Tratamento é clínico, na maior das vezes. 
Podemos evitar a progessão da doença evitando que o 
paciente desenvolva novas infecções. Sabe-se que o 
paciente com bronquiectasia já tem um ambiente propício e 
repleto de muco, que é um fator predisponente para o 
desenvolvimento de pneumonias, podemos pensar no 
controle de microorganismos no local, com o uso de 
antibióticoprofilaxia, por exemplo. 
Antibióticos – tem a função de evitar infecções. 
“antibióticoprofilaxia” com uso de antibiótico regular: 
azitromicina em dias alternados, por 6 meses/ vida toda/, 
dependende do paciente. 
Lembrar que a azitromicina (macrolídeo) tem um 
efeito anti-inflamatório importante. 
Na prova, quando se coloca um quadro de 
bronquiectasia e o paciente esta apresentando 
uma exacerbação da bronquiectasia, não quer 
dizer que o tratamento é antibiótico profilaxia, 
quer dizer que voce precisa tratar a pneumonia 
momentaneamente, que geralmente ocorre por 
infecção. 
Quem toma a decisão de antibióticoprofilaxia é o 
pneumologista, não é o clínico. 
Fisioterapia – “higiene brônquica” 
Depende muito do paciente, mas essa fisioterapia 
ajuda na expectoração de muco. 
Hidratação 
Quanto mais líquido for oferecido ao paciente mais 
fluída a secreção de muco vai ficar, ajudando na 
expectoração. Atenção ao paciente com 
comorbidades (renal cronico, cardíaco) 
Broncodilatadores 
Exacerbação + dispneia = tratar como asma 
Corticóides 
Exacerbação + dispneia = tratar como asma 
Tratamento sintomático para dispneia. Solicita a 
espirometria, se a espirometria vier alterada deve-
se tratar com broncodilatador, podendo, em alguns 
casos, associar ao corticóide inalatório. 
Mucolíticos, xantinas (mais raro o uso). 
Outras coisas que precisam ser pensadas... 
Vacina contra influenza (vacina anual contra a influenza) e 
pneumococo (pneumococ 23 e Prevenar 13) → na grande 
maioria dos paciente tenta-se evitar a infecção pelo uso de 
vacinas. 
Cirurgia? Em casos selecionados. Quando o tratamento 
clínico não é eficaz, deve-se pensar em cirurgia após testes 
(espirometria, teste de caminhada). Quem faz esse 
procedimento é o cirurgião torácico. 
A diferença da bronquiectasia adquirida para a 
bronquiectasia congênita. 
- extensão? 
- acometimento? 
- bilateral? 
Tudo pode variar!!! Prestar atenção na clínica e no exame de 
imagem!