Anatomia do Sistema Urinário

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Anatomia do Sistema Urinário
Sistema urinário
● O sistema urinário é composto por dois rins que são
órgãos retroperitoneais, a sua altura de localização
varia entre a vértebra T12 e L3.
● Os rins têm aproximadamente 10/11cm de
comprimento, 5/6 cm de largura e 2,5/3 cm de
espessura.
● Eles possuem formato de grão de feijão, com margem
lateral convexa, e margem medial côncava, que é o
local de entrada para estruturas vasculonervosas.
● O seu pólo superior tem contato com a glândula
suprarrenal.
● Existem algumas estruturas entre os rins, como, a veia
cava inferior e a artéria aorta.
● Os rins se relacionam com estruturas musculares da
parede posterior do abdômen.
● Nos rins ocorrem a produção da urina, além disso ele
também é considerado como órgão endócrino, pois
ele libera algumas substâncias como, a eritropoetina,
renina que faz parte do sistema
renina-angiotensina-aldosterona que regula a pressão
arterial e alguns fluidos.
● A urina produzida nos rins é drenada pelos ureteres,
que são dois ductos de parede bem espessa com
aproximadamente 30cm e que vão em direção à
bexiga urinária.
● A bexiga urinária é um órgão circular de musculatura
de lisa localizada na pelve menor, ela armazena a
urina.
● Saindo da bexiga urinária tem a uretra que difere de
tamanho de acordo com o sexo, ela excreta a urina
que ficou temporariamente armazenada na bexiga
urinária.
Localização
● A posição do rim é retroperitoneal, o peritônio passa
sobre a face anterior de cada rim.
● O pâncreas está anteriormente ao rim, principalmente
ao esquerdo, assim como o estômago, o baço está
lateralmente ao mesmo.
● Cada rim fica embebido em uma gordura que auxilia
fixar o rim em sua posição natural, e também dá
sustentação e amortecimento a ele.
Relações
● O fígado cobre a parte superior do rim direito e da
glândula suprarrenal.
● A veia cava inferior tem uma proximidade do rim direito
e da glândula suprarrenal.
● Parte do cólon ascendente, a flexura direita e uma
parte do cólon transverso do intestino grosso também
se relacionam com o rim direito.
● A parte descendente do duodeno, uma pequena parte
do intestino delgado e a vesícula biliar também
apresentam uma certa relação com o rim direito.
● O rim esquerdo, por sua vez, tem relação direta com a
cauda do pâncreas que fica anteriormente ao seu pólo
superior.
● A glândula suprarrenal é a estrutura que apresenta
maior afinidade com o rim.
● O baço fica à esquerda e um pouco superior ao rim
esquerdo.
● A flexura esquerda, parte do cólon transverso e o cólon
descendente também se relacionam com o rim
esquerdo.
● Uma pequena parte do pólo inferior do rim esquerdo
tem contato direito com o jejuno, que é a primeira
parte do intestino delgado.
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● O rim esquerdo está em torno de 1,5 cm mais elevado
em relação ao rim direito, dessa forma o rim direito é
mais baixo devido ao fígado que faz com que ele
assuma essa posição.
● Devido a sua elevada maior, o rim esquerdo na sua
face posterior tem uma relação com a 11° e 12°
costela.
● Como o rim direito é mais baixo, só tem relação com a
12° costela.
● De medial para lateral, o rim esquerdo tem relação com
o m. psoas maior, a sua parte central tem contato com
o m. quadrado lombar e mais lateralmente há um
contato com o m. transverso do abdome.
● A face posterior do rim, mais inferiormente, tem
relação com o nervo iliohipogástrico que está mais
superior e paralelo a ele e mais inferior tem o nervo
ilioinguinal que segue para a região inguinal.
Se liga, hein!
Em pessoas magras é possível palpar o polo inferior
do rim aproximadamente 2,5/3 cm acima da crista
ilíaca.
● Os rins são órgãos retroperitoneais, posteriormente a
esse peritônio tem uma gordura fibrótica que dá
sustentação e estabilização ao rim.
● Além dessa gordura chamada cápsula adiposa, o rim é
circundado por uma fáscia que apresenta uma lâmina
anterior e outra posterior, essas lâminas prosseguem
para a linha mediana do abdome, elas são contínuas
com os principais vasos e suas ramificações na
cavidade abdominal, essa continuidade impede que
haja uma comunicação do conteúdo de um rim para o
lado oposto.
● Essas lâminas anterior e posterior, lateralmente elas se
unem e prosseguem junto com a fáscia transversal.
● Essa fáscia renal (anterior e posterior) separa a gordura
(cápsula adiposa) que circunda o rim, em gordura
perirrenal que está localizada dentro das duas lâminas
de fásica, e em gordura pararrenal que está
externamente a essas duas lâminas.
● As glândulas suprarrenais têm maior aderência à fáscia
renal (anterior e posterior) do que a própria superfície
superior do rim.
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Se liga, hein!
Em pessoas muito magras onde ocorre uma redução
significativa da cápsula adiposa (gordura), o rim pode
descer pelo componente fascial e se alojar na pelve,
pois as duas lâminas desse componente facial não se
unem inferiormente, permitindo que o rim desça.
Essa condição é chamada de Ptose renal, podendo
acarretar prejuízos na vascularização e obstrução do
ureter por conta de dobras que podem acontecer
nessa descida, impedindo a descida da urina para a
bexiga. Nesses casos de ptose renal, a glândula
suprarrenal permanece em sua posição, pois ela tem
um maior contato com as lâminas anterior e posterior
que estão aderidas ao diafragma.
Estrutura externa
● Além dos componentes faciais e da gordura, o rim é
revestido por uma cápsula fibrosa.
● O rim possui uma margem lateral convexa, uma
margem medial centralmente côncava, embora seus
polos também apresentam margens convexas.
● A parte côncava serve para a formação do hilo, que é
o local de entrada de estruturas vasculonervosas,
assim como a pelve renal que faz parte desse sistema
coletor do rim.
● Cada rim possui uma face anterior e outra posterior,
polo superior e inferior.
Rim direito
Estrutura interna
● As estruturas que entram pelo hilo e pela pelve renal
chegam ao seio do rim.
● O seio renal aloja os cálices e as estruturas
vasculonervosas que posteriormente se ramificam.
● Os espaços que não são preenchidos por essas
estruturas, acabam abrigando a gordura que entra pelo
hilo e fornece suporte para as estruturas.
● O rim é dividido em zona cortical mais externa e zona
medular mais interna.
● Na medula estão as pirâmides renais, a sua base está
voltada para o córtex, enquanto seu ápice está voltado
para o interior da medula.
● O ápice de cada pirâmide está voltado para um
sistema coletor, quando a urina é drenada e vai em
direção ao ápice da pirâmide que é mais arredondado
e é chamado de papila renal.
● Na papila renal abrem diversos pequenos orifícios
(superfície piriforme) chamados cálices menores e
maiores, e a urina formada vai ser drenada para esses
cálices e depois vai ser direcionada para a pelve renal,
passando assim por todo sistema tubular.
● Cada cálice menor está relacionado com uma papila
renal, esses cálices se unem para formar o cálice maior
que se une com os outros cálices maiores e formam a
pelve renal.
● A pelve renal é uma estrutura afunilada e achatada,
que vai se afunilando cada vez mais até se tornar um
sistema tubular único que é o ureter.
● Geralmente se tem entre 3 a 5 cálices menores que se
unem e formam aproximadamente 2 a 3 cálices
maiores.
● Entre as pirâmides renais estão as colunas renais que
nada mais é do que uma continuidade do tecido do
córtex renal.
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Néfrons corticais
● A unidade funcional do rim se chama néfron, no rim
tem em torno dessa estrutura.
● O néfron cortical está situado na região do córtex, ele
é menor quando comparado ao néfron justamedular.
● Os néfrons é um sistema tubular, onde na sua parte
mais proximal localiza-se o glomérulo, onde chega um
enovelado de vasos sanguíneos.
● A cápsula de Bowman abriga o glomérulo, dela sai um
sistema tubular que apresenta túbulo proximal, alça de
Henle, túbulo distal e ducto coletor que se direciona
para a papila renal da pirâmide.
● O líquido chega pelos vasos sanguíneosé filtrado no
glomérulo e o excesso de água segue pelo sistema
coletor até chegar na papila renal e ser eliminado para
os cálices.
● Caso necessário, por exemplo, uma liberação do
hormônio antidiurético, esse líquido que já entrou no
sistema coletor, ele pode ser reabsorvido.
Néfrons justamedulares
● O néfron justamedular é longo/maior, e está mais
próximo da base da pirâmide renal.
● A sua alça de Henle prossegue para o interior da
pirâmide renal.
● Apesar da diferença de tamanho entre o néfron cortical
e o justamedular, os dois direcionam seu líquido para o
mesmo ducto coletor único que posteriormente é
recebido pelo cálice menor.
Se liga, hein!
O rim lobulado é comum em crianças, com o
desenvolvimento, ele se torna uma superfície mais lisa,
porém nada impede que essas características lobares
possam permanecer na vida adulta, só que menos
proeminente.
Glândula supra renal e Rim lobulado de criança
Vascularização
● Cada rim recebe uma artéria renal, elas saem da
margem lateral da artéria aorta abdominal.
● A artéria renal direita é mais longa do que a esquerda,
e ela passa posteriormente a veia cava inferior em
direção ao hilo.
● A artéria renal esquerda é um pouco mais curta e só
está posteriormente a veia renal esquerda.
● No sistema venoso, a veia renal direita é bem curta, ela
tem ⅓ do tamanho da veia renal esquerda que é bem
maior e tem em torno de 7,5 cm.
● Ambas as veias direita e esquerda se originam do hilo
renal e seguem em direção a veia cava inferior.
● A veia renal esquerda passa anteriormente à artéria
aorta e sob a artéria mesentérica superior.
Se liga, hein!
A veia renal esquerda pode ser obstruída pela artéria
mesentérica superior que pode imprensa-la sobre a
parede anterior da artéria aorta fazendo com que o
retorno venoso do rim esquerdo para dentro da veia
cava inferior seja prejudicado. Outras estruturas
também podem ser afetadas, por exemplo, a veia
gonadal se abre na margem inferior da veia renal
esquerda, assim como a veia que drena a glândula
suprarrenal que se abre na margem superior.
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Variações
● Normalmente a artéria renal direita ou esquerda segue
em direção ao hilo e se ramifica em cinco ramos
(apical, inferior, dois centrais e posterior), mas pode
ocorrer dessas artérias antes mesmo de chegar ao hilo
já se ramificarem, com ramos saindo da própria artéria
renal ou da artéria aorta. Pode ocorrer também da
artéria renal ser bifurcada, ou pode ocorrer da artéria
apical inferior ou superior sair diretamente da artéria
aorta.
● A veia renal esquerda passa posteriormente à artéria
aorta, ao invés de passar anteriormente como
normalmente faz (figura A).
● A veia renal esquerda não chega a ir em direção à veia
ilíaca, mas vai um pouco mais abaixo que o normal na
veia cava inferior (figura B).
● A veia renal esquerda pode se bifurcar, formando um
ramo que passa anteriormente à aorta e outro que
passa posteriormente (figura C).
● A veia renal esquerda que ao invés de prosseguir para
a veia cava inferior, ela vai drenar para a veia ilíaca
comum (figura D).
Vascularização interna
● Assim que a artéria renal entra pelo hilo, ela se divide
em cinco ramos: artéria segmentar superior (apical),
artéria do segmento ântero-superior, artéria do
segmento ântero-inferior, artéria do segmento inferior e
artéria do segmento posterior.
● Próximo das pirâmides cada artéria segmentar se
divide em artérias interlobares que geralmente são
duas a três artérias que seguem em direção ao ápice
de cada pirâmide.
● As artérias interlobares suprem as artérias arqueadas,
essas artérias prosseguem na lateral de cada pirâmide
e se arqueiam sobre a base de cada pirâmide.
● Quase nunca uma artéria arqueada se anastomosa
com a outra quando se encontram na base da
pirâmide.
● Cada uma artéria arqueada supre as artérias
interlobulares que são pequenos ramos que saem da
artéria arqueada em direção ao córtex ou as colunas
renais.
● Cada artéria interlobular emerge pequenas
ramificações que saem lateralmente seguindo em
direção ao néfron.
● Na imagem abaixo é possível visualizar a área de
superfície de vascularização de cada artéria
segmentar.
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● A imagem seguinte mostra uma pirâmide renal e sua
vascularização com as artérias arqueadas que
emergem as artérias interlobulares, além de pequenos
vasos aferentes e eferentes que formam o glomérulo.
● É possível observar também as artérias peritubulares e
artérias retas que nutrem parte do sistema tubular que
compõe o néfron para que seja coletada a urina em
direção ao ápice de cada pirâmide.
Cálculos renais
● Cálculos renais ou pedras nos rins são formações
endurecidas que se formam nos rins ou nas vias
urinárias, resultantes do acúmulo de cristais existentes
na urina.
● Os cálculos renais se localizam na pelve renal,
próximos aos cálices renais.
Ureteres
● Os ureteres emergem do hilo renal, ele é um
prolongamento da pelve renal.
● Cada ureter desce paralelamente à coluna vertebral,
eles estão aproximadamente uma distância de 5 cm
dos processos transversos das vértebras.
● No curso do ureter desde a pelve renal até a bexiga
urinária, ele pode apresentar três pontos de constrição.
● O primeiro ponto de constrição é quando o ureter se
une com a pelve renal, ou seja, é a junção pelve
uretérica ou ureteropélvica que é um ponto de
estreitamento, embora essa união seja pouco definida
pois é difícil dizer o ponto exato de união entre eles,
mas quando há uma mudança abrupta do funil (pelve
renal) para o ureter, pode-se dizer que houve a junção.
● O segundo ponto de constrição é quando o ureter
atravessa a borda superior da pelve e cruza com os
vasos ilíacos.
● O terceiro ponto de constrição é quando o ureter entra
na parede muscular da bexiga urinária.
● Esses três pontos são locais de potenciais para que
haja obstrução pelo cálculo renal.
● Nos homens, a única estrutura que está passando
medialmente aos ureteres é o ducto deferente.
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Se liga, hein!
Nas mulheres o ureter passa inferiormente à artéria
uterina, tendo uma implicação clínica relevante porque
muitas vezes manipulações no ureter pode gerar lesão
e sangramento nessa região porque lesa a artéria
uterina de forma inesperada.
Vascularização
● O ureter é dividido em duas partes: superiormente a
artéria ilíaca comum é a parte abdominal do ureter,
abaixo dessa artéria está a parte pélvica do ureter.
● A vascularização da parte abdominal do ureter emerge
da artéria renal esquerda ou direita, ela também
emerge da artéria gonadal, artéria aorta e artéria ilíaca
comum. Sempre de medial e lateral.
● Na parte pélvica do ureter a vascularização emerge de
vasos da artéria ilíaca interna. Sempre de lateral para a
lateral.
Durante cirurgias que há necessidade de manipulação
do ureter, ou seja, se for necessário mover o ureter
para um dos lados, em caso de manipulação da parte
abdominal, tem que mover o ureter para medial em
direção à A. aorta. Em caso de manipulação da parte
pélvica do ureter, tem que mover o ureter para lateral
em direção às suas artérias de origem.
Se ocorrer ao contrário, os vasos que nutrem o ureter
serão arrebentados provocando isquemia e
possivelmente dano tecidual, mesmo que a maioria
desses vasos possui longa anastomose
longitudinalmente.
Bexiga urinária
● O ureter prossegue para a base da bexiga urinária e
entra na sua parede muscular inferiormente ao ducto
deferente e superiormente a glândula seminal.
● Ele penetra nas laterais da bexiga urinária e tem
aproximadamente uma distância de 5 cm entre um
ureter e outro externamente, no entanto ele prossegue
em uma instância de 2 cm intramural, ou seja,
intramuscular até se abrir na face interna da bexiga
urinária, onde cada abertura do ureter vai estar em
uma distância de aproximadamente 2 cm um do outro.
● Essa certa distância interna entre cada ureter é
importante porque quando a bexiga se enche, o ureter
se fecha impedindo com que a grande pressão do
líquido dentro dabexiga não ocasione um fluxo
retrógrado através de cada ureter em direção ao rim.
● A bexiga urinária se encontra localizada na cavidade
pélvica, apoiada no diafragma pélvico posteriormente
à sínfise púbica.
● Ela se aloja centralmente no arcabouço ósseo
● O diafragma pélvico é formado por um conjunto de
músculos (músculo levantador do ânus e músculo
coccígeo).
● Esses músculos dão sustentação à bexiga urinária.
● Os músculos que formam o diafragma pélvico deixam
um hiato urogenital em formato de ”U” coberto pela
membrana do períneo.
● Nesse local só tem espaço para a uretra, vagina ou
pênis, e o reto.
● Os ureteres drenam a urina do rim em direção à
bexiga, e a uretra drena da bexiga para o exterior.
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● Há um pequeno espaço entre a bexiga e a sínfise
púbica chamado de espaço retropúbico.
● Existem alguns ligamentos entre a bexiga e a sínfise
púbica, esses ligamentos nada mais são que um
espessamento da fáscia que recobre a musculatura do
diafragma pélvico.
● Esses ligamentos são, lig. pubovesical medial que sai
da margem posterior do púbis e vai em direção ao
polo da bexiga; e o lig. pubovesical lateral que estão
localizados mais lateralmente e prosseguem para o
pólo da bexiga, e ajudam na sustentação e fixação
desse órgão nesta região.
● Além dos ligamentos supracitados, há também o lig.
pubovesical medial na mulher e o lig. puboprostático o
substitui no homem.
Localização
● Em mulheres, a bexiga urinária está posteriormente à
sínfise púbica em um espaço chamado retropúbico
que contém uma certa quantidade de gordura que dá
sustentabilidade a ela, além de acomodar seu aumento
de tamanho quando ela está cheia de urina.
● À face posterior da bexiga urinária, tem-se a vagina e
superiormente a mesma tem-se o útero.
Se liga, hein!
Durante a gravidez o útero impressa a bexiga urinária
aumentando a frequência do desejo de urinar.
● Em homens a bexiga urinária também está
posteriormente a sínfise púbica e contêm uma certa
quantidade de gordura nos espaços retropúbicos.
● A sua face posterior está em contato com o reto,
somente separado por um componente fascial que é a
fáscia retrovesical.
● A fáscia retrovesical protege a disseminação do câncer
de próstata para o reto.
● Quando a bexiga urinária está vazia ela está
praticamente toda na região pélvica, mas quando ela
se eleva ela pode chegar até a altura do umbigo.
● A bexiga urinária suporta até 500 ml de urina.
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● Quando a bexiga está vazia não possui um formato
arredondado, e sim um formato tetraédrico, com uma
superfície superior e mais inferiormente está o colo da
bexiga, posteriormente a base que onde entra os dois
ureteres, e o ápice mais anteriormente, ele contém o
lig. umbilical mediano que é um resquício embrionário,
e entre a base e o ápice há o corpo da bexiga urinária.
● Na imagem abaixo ainda é possível observar os dois
óstios dos ureteres que estão alinhados
superiormente, e em direção central o óstio interno da
uretra.
● A distribuição desses óstios formam um trígono que é
chamado de trígono da bexiga, essa região é mais lisa
do que todas as outras partes da bexiga urinária
internamente.
● As áreas adjacentes ao trígonos tem uma musculatura
rugosa.
Uretra
● Há uma diferença de tamanho da uretra entre o sexo
masculino e feminino, na mulher tem em torno de 4
cm, e no homem de 15 a 22 cm.
● A uretra emerge do óstio interno da bexiga urinária no
homem, na mulher a uretra só atravessa a membrana
do períneo e se abrir no óstio externo da uretra entre o
clitóris anteriormente e a abertura da vagina
posteriormente.
● Nos homens a uretra tem uma parte pequena chamada
de pré-prostática que tem em torno de 1 cm, uma
parte prostática que passa dentro da próstata e tem
em torno de 4 cm, uma parte membranosa que passa
na membrana do períneo e tem em torno de 1,5 cm, e
a parte esponjosa que passa dentro do corpo
esponjoso e tem em torno de 15 cm.
● A uretra masculina tem uma parte mais dilatada
proximalmente exatamente no bulbo do pênis, e uma
segunda dilatação chamada fossa navicular que está
dentro da segunda dilatação do corpo esponjoso que
é a glande do pênis.
Se liga, hein!
Adicionalmente o homem tem o esfíncter interno da
uretra que está envolvido com a próstata, esse
esfíncter é importante pois quando ocorre a ejaculação
no homem, o esfíncter se contrai para que o sêmen
tenha um caminho único para o exterior, e não siga um
fluxo retrógrado para dentro da bexiga urinária, então
ele se contrai junto com as glândulas para expulsão do
sêmen.
● A uretra tem uma crista uretral que é uma prega na
parede posterior, ela se dilata com o colículo seminal.
● A pega uretral e o colículo seminal formam os seios
laterais, que se abrem para os ductos da glândula
prostática.
● Há também os orifícios dos ductos ejaculatórios
inferiormente ao trígono prostático.
● A uretra feminina contém glândulas uretrais que vão
lubrificá-la.
● O óstio externo da uretra feminina se abre entre os
lábios menores no vestíbulo.
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Vascularização
● A vascularização da bexiga urinária ocorre
principalmente pelas artérias vesicais superior e
inferior.
● Essas artérias são ramos do tronco anterior da artéria
ilíaca interna que é um ramo da artéria ilíaca comum.
● A artéria ilíaca interna se divide em um tronco posterior
e outro anterior.
● No tronco anterior há diversos ramos, como, A.
obturatória, A. umbilical, A. vesical superior e inferior,
entre outras.
● A artéria vesical superior irriga a parte superior e
anterior da bexiga urinária.
● A artéria vesical inferior irriga a base, colo da bexiga
urinária (e vagina, feminino), nas mulheres essa artéria
é substituída pela artéria vaginal que na maioria das
vezes é um ramo direto do tronco anterior da artéria
ilíaca interna, ou ela também pode ser um ramo da
artéria uterina.
Drenagem
● A drenagem venosa segue o mesmo padrão das
artérias, porém há formação de certos plexos.
● Há um plexo que se mistura com a próstata e a bexiga
urinária, esses plexos drenam para o plexo retal e
seguem em direção aos vasos mais superiores que
são as ilíacas, as quais drenam para a veia cava
inferior.
Linfonodos
● Os ureteres e os rins são drenados para os linfonodos
lombares (aórticos e cavais).
● Os principais linfonodos seguem as artérias interior
dos rins e prosseguem para os linfonodos lombares.
Inervação
● A inervação do rim vem dos segmentos de T10 a L1
ele recebe basicamente uma inervação simpática que
fazem conexão com os gânglios mesentérico superior
e celíacos.
● Dentre dos nervos esplâncnicos, tem-se o nervo
esplâncnico himo que conduz fibras no segmento mais
inferior a nível de T11, L1 e L2 que prossegue para o
rim.
● Os ureteres também são oriundos dos segmentos mais
inferiores de T10 a L1 que prosseguem em diversos
plexos nessa região, que são os plexos hipogástricos
superior e inferior, e nervo hipogástrico.
● A inervação simpática está relacionada com o fluxo
sanguíneo porque ela causa vasoconstrição.
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● A inervação parassimpática é oriunda dos segmentos
s2 a s4 que entram no plexo por meio de nervos
específicos pélvicos.
● A principal função da inervação parassimpática é a
contração da musculatura da bexiga urinária para
excretar a urina.
● O reflexo de que a bexiga se encheu e essa dor de
bexiga cheia segue as vias parassimpáticas fazendo
com que o indivíduo tenha vontade de urinar.
● Qualquer dor/sensibilidade na região abaixo da linha
de dor pélvica, segue as vias parassimpáticas,
geralmente não chega a consciência.
● Acima da linha de dor pélvica, já é uma inervação
parassimpática que chega à consciência, ou seja, as
dores dessa região seguem as vias simpáticas que
saem de T10 a L1.
● As dores da região acima da linha de dor pélvica, por
exemplo, a dor da chegada dos ureteres na bexiga é
sentida na região umbilical e inguinal.
Dor referida
● A dor do rim é sentida na região dorsal e segue para aregião anterior e inguinal que equivale a localização
dos ureteres, essa sensação de dor segue as fibras
simpáticas.
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