Paracoccidioidomicose: uma doença micótica sistêmica

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Thaís Morghana - UFPE-CAA
PLECCT
↠ Paracoccidioidomicose ↞
INTRODUÇÃO
A paracoccidioidomicose é uma doença micótica
sistêmica endêmica. Tem sido relatada como uma
infecção natural em humanos, mas podem haver
infecções esporádicas em animais selvagens e
domésticos (principalmente tatus).
Etiologia → Fungos termicamente dimórficos:
Paracoccidioides brasiliensis e Paracoccidioides
lutzii.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência em áreas endêmicas pode chegar a
50-75% na população adulta.
● 80% dos casos foram relatados no Brasil.
● Cerca de 2% dos indivíduos infectados vão
apresentar a doença ativa.
● Incidência varia de 9,4 a 40 casos por 100.000
habitantes por ano em Rondônia.
● A maior área endêmica no Brasil são as regiões
centro-oeste, sul e sudeste. No entanto, a doença
tem-se espalhado por outras regiões.
● Todos os 26 estados brasileiros têm registros de
internações por paracoccidioidomicose.
● A forma crônica em adultos é mais prevalente
entre os homens de 30-60 anos.
● A proporção média é de 13:1 entre homens e
mulheres no Brasil.
P. brasiliensis:
● Espécie 1 (S1): amplamente distribuída, pode ser
encontrada no Brasil, Argentina, Uruguai,
Paraguai, Peru e Venezuela.
● Espécie filogenética 2 (PS2): presente em Brasil e
Venezuela.
● Espécie filogenética 3 (PS3): restrita à Colômbia.
P. lutzii:
● Predominante nas regiões centro-oeste, sul e norte
do Brasil, além do Equador.
Características ecológicas:
● Mais comum em locais com florestas tropicais
e/ou subtropicais, rios abundantes, temperaturas
amenas, chuvas elevadas e cultivos de café ou
tabaco.
● Ex.: casos agudos relatados devido ao El Niño e
desmatamento.
Distribuição geográfica na América do Sul:
Habitat:
● Os estudos sugerem que os fungos são saprófitas
do solo.
Exposição ocupacional:
● Trabalhadores rurais envolvidos na agricultura
intensiva.
PATOGENIA
Os patógenos P. brasiliensis e P. lutzii são
termicamente dimorfos, sendo encontrados na forma de
micélio em temperaturas de 22-26 ºC ou como
levedura a 37 ºC.
Micélio → aparecem como hifas septadas finas com
clamidósporos e conídios ocasionais.
Levedura → células ovais ou redondas de tamanhos
variados, com células-filhas em brotamento
(blastoconídios) chamadas de “roda do piloto” ou
“roda de leme”.
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Transmissão e imunidade:
● A porta de entrada dos patógenos é pela inalação
pulmonar.
● Neutrófilos e macrófagos bloqueiam o
crescimento e a disseminação da infecção na
maioria dos indivíduos infectados.
● Resposta Th2: suscetibilidade à doença.
● Resposta Th1: controle da infecção.
● A doença, mesmo relacionada com a imunidade
celular, raramente foi relatada em pacientes com
HIV, câncer ou transplantados.
● Pacientes expostos geralmente formam granuloma
no local de infecção primária e após anos a doença
pode progredir.
Disseminação:
● O Paracoccidioides pode apresentar disseminação
hematogênica ou linfática.
● Pode atingir vários órgãos.
QUADRO CLÍNICO
Após a inalação, o Paracoccidioides causa infecção
pulmonar assintomática, e pode evoluir com padrão
agudo/subagudo ou crônico.
AGUDA /SUBAGUDA
● Também chamada de paracoccidioidomicose
juvenil, pois é mais comum em crianças,
adolescentes e adultos < 30 anos.
● Representa menos de 10% dos casos.
● Proporção igual entre meninos e meninas na
infância.
● O quadro clínico aparece após cerca de 45 dias da
exposição.
Sinais e sintomas → febre, perda de peso,
linfadenopatia superficial, hepatoesplenomegalia,
disfunção da medula óssea (anemia aplástica).
● Os linfonodos mais comumente envolvidos são
nas regiões cervical, axilar e inguinal.
● Linfonodos abdominais podem causar dor
abdominal difusa, icterícia e obstrução intestinal
parcial.
● Alguns pacientes podem apresentar envolvimento
ósseo e da pele.
● O envolvimento pulmonar é incomum.
A e B: linfadenopatia. C: lesões ulcerosas de aspecto
verrucoso. D: lesões papulonodulares e ulcerativas.
Achados laboratoriais → anemia,
hipergamaglobulinemia, eosinofilia, hipoalbuminemia,
hiperbilirrubinemia, aumento de transaminases.
Evolução clínica → sem tratamento, a progressão é
rápida e a condição do paciente fica comprometida em
semanas ou poucos meses.
Hospedeiros imunocomprometidos → os pacientes
podem apresentar rápida progressão da doença,
linfadenopatia generalizada e envolvimento pulmonar.
CRÔNICA
● Reativação da infecção primária após meses ou
anos.
● Representa 90% dos casos.
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Sinais e sintomas → geralmente se apresenta com
infiltrados pulmonares e lesões na mucosa do trato
respiratório superior.
● 77% apresentam envolvimento pulmonar: tosse
seca, dispneia, produção de escarro, hemoptise,
fibrose.
● O envolvimento da mucosa ocorre em 50% dos
casos, com lesão ulcerosa dolorosa, bordas
irregulares e pontos de hemorragia: Estomatite
moriforme.
○ Os pacientes podem relatar dor, sialorréia,
rouquidão, odinofagia e disfagia.
● Lesões cutâneas devido a disseminação
hematológica: podem ser lesões papulares e
ulcerativas, verrucosas e com bordas irregulares.
Os nódulos ou úlceras podem estar ao redor dos
orifícios naturais e MMII.
● Outros órgãos que podem estar envolvidos:
linfonodos, glândulas adrenais, SNC, ossos,
articulações, órgãos genitais e olhos.
Hospedeiros imunocomprometidos → doença
disseminada, com achados mais exuberantes e taxas de
mortalidade maiores.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é procurado em pacientes com achados
epidemiológicos e clínicos sugestivos.
AGUDA/SUBAGUDA
Exame direto e cultura → amostras obtidas por
aspiração ou biópsia de linfonodos.
Teste sorológico → os títulos de anticorpos no soro
geralmente são altos ≥ 1:32.
● Avaliar a extensão do envolvimento dos
linfonodos.
● Todos os pacientes devem ser avaliados com USG
abdominal ou TC abdominal.
● Avaliar insuficiência da medula óssea e estado
nutricional.
● Podem ser solicitados exames adicionais de
acordo com os achados clínicos de envolvimento
de outros órgãos.
CRÔNICA
Microscopia → a forma leveduriforme pode ser
visualizada em escarro, fluido de abscesso, aspirado de
linfonodos, raspado de lesões cutâneas ou biópsia de
órgãos afetados.
Cultura → pode ser cultivado em escarro, amostras de
biópsia ou fluido de abscesso.
● Frequentemente negativa devido a amostras
obtidas em locais colonizados por bactérias que
inibem o crescimento do fungo.
Patologia → a coloração de Schiff com ácido
periódico é usada para identificar elementos fúngicos.
● Achados: infiltrado celular e granulomas ao redor
das células de levedura.
Testes sorológicos → utilizados no diagnóstico e
acompanhamento da resposta à terapia.
● P. brasiliensis: o teste de imunodifusão
quantitativa é o método com maior sensibilidade e
especificidade.
● P. lutzii: é recomendado o teste por imunodifusão
usando ensaio imunoenzimático de antígeno livre
de células e Western blot.
● Teste do 1,3-beta-D-glucano: detecta o
beta-D-glucano presente na parede celular de
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muitos fungos. O teste é inespecífico, não é usado
de rotina e não deve ser indicado para monitorar
resposta ao tratamento.
Teste cutâneo → busca o antígeno paracoccidioidina.
Não é útil no diagnóstico de doença ativa.
Achados radiográficos → radiografia de tórax revela
infiltrados intersticiais e alveolares mistos, peri-hilares,
bilaterais e simétricos, predominante no campo
pulmonar inferior.
● TC: vidro fosco, consolidações, massas, nódulos,
cavidades e espessamento septal ou interlobular.
Sinal do halo invertido pode estar presente.
● Sequelas: fibrose, bolhas e enfisema.
● Achados no SNC: lesões com realce do anel,
edema perilesional, envolvimento meníngeo e
hidrocefalia.
● Ossos: lise óssea com ou sem borda de esclerose.
A: padrão de asa de borboleta. B: padrão nodular e
micronodular difusos. C: múltiplas cavidades. D:
aumento das adrenais. E e F: anel hipodenso.
A: lesões infiltrativas. B: extensa fibrose e bolhas
basais.
Outros exames:
● TC de abdome e de SNC devem ser realizados em
casos com sinais e sintomas suspeitos de
acometimento desses órgãos.● SEMPRE avaliar função adrenal: cortisol sérico
no início da manhã e resposta de cortisol à
administração de ACTH.
TRATAMENTO
Casos leves a moderados → a droga de escolha é o
itraconazol 100-200 mg/dia.
● Recomenda-se a solução de itraconazol, pois tem
melhor biodisponibilidade.
● As cápsulas são usadas quando a solução não está
disponível.
● Crianças: dose de 5-10 mg/kg 1x ao dia (dose
máxima de 200 mg).
○ Se a solução oral não estiver disponível,
pode-se usar a suspensão de
trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX)
8-10 mg/kg/dia dividida em 2 doses diárias.
Casos graves → a droga de escolha é a anfotericina B
desoxicolato 0,7-1 mg/kg/dia.
● Alternativa: TMP-SMX IV 8-10 mg/kg/dia
dividido em 3 doses diárias.
● Pacientes tratados com fármacos IV podem passar
para a VO se melhora significativa do quadro
clínico.
Casos com envolvimento do SNC → recomenda-se o
uso de TMP-SMX ou anfotericina B.
DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Azólicos: 6-12 meses.
TMP-SMX: ≥ 2 anos.
Quadros graves: > 2 anos.
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Envolvimento do SNC, hospedeiros
imunocomprometidos: terapia mais longa.
Obs.: o tratamento é continuado até que os sinais
clínicos e radiológicos tenham melhorado
substancialmente ou resolvido e até tenha redução
significativa nos títulos de anticorpos.
● Os testes sorológicos devem ser realizados antes
do início da terapia, após 3 meses de terapia e a
cada 6 meses após o término da terapia.
● Pacientes em uso de azólicos devem ser
monitorados quanto à função hepática.
● A radiografia de tórax deve ser realizada no
diagnóstico e a cada 1-2 meses durante os 6-9
primeiros meses de terapia. Após isso, deve-se
repetir a cada 6 meses até conclusão da terapia.
↠ Leishmaniose tegumentar ↞
INTRODUÇÃO
A leishmaniose é um complexo de doenças causadas
por protozoários do gênero Leishmania e transmitida
por vetores de flebotomíneos.
Etiologia → pelo menos 23 espécies de Leishmania
foram associadas à infecção humana.
● O patógeno mais comum no Brasil é o Leishmania
braziliensis.
● Protozoário intracelular obrigatório em
macrófagos de tecidos hospedeiros de mamíferos.
EPIDEMIOLOGIA
A doença é endêmica em focos dispersos em cerca de
89 países. O Global Burden of Disease em 2019
estimou cerca de 4,6 milhões de casos.
Em 2020, 80% dos casos foram relatados em 7 países:
Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, Iraque,
Paquistão e Síria.
PATOGENIA
● A leishmaniose é transmitida pela picada de uma
fêmea infectada de flebotomíneos para
reservatórios de mamíferos.
● Os seres humanos são infectados acidentalmente
quando entram em áreas endêmicas.
● Parasita, hospedeiro e outros fatores afetam se a
infecção se torna sintomática e se resulta em
leishmaniose cutânea ou visceral.
Vetores → são mais de 90 espécies de vetores. Sendo
os flebotomíneos do gênero Lutzomyia prevalentes no
novo mundo (mosquito palha) e o Phlebotomus no
velho mundo.
● Vivem próximos a reservatórios animais.
● Geralmente se alimentam à noite, mas também
podem se alimentar durante o dia.
Transmissão → pode seguir padrões epidêmicos ou
endêmicos.
● Os surtos ocorrem quando o habitat do
flebotomíneo é perturbado ou quando hospedeiros
suscetíveis se mudam para áreas endêmicas.
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QUADRO CLÍNICO
Cerca de 10% dos pacientes vão ter a infecção
assintomática. E, os casos sintomáticos têm um
período de incubação de semanas a meses.
LEISHMANIOSE CUTÂNEA LOCALIZADA
● As lesões ocorrem em áreas expostas da pele.
● Inicia com uma pápula rosada que aumenta de
tamanho e evolui para nódulo ou placa.
● A placa geralmente tem um amolecimento central.
● As lesões evoluem para úlceras indolores com
bordas endurecidas.
● A úlcera pode ser coberta por uma escara
hiperceratótica ou por material fibrinoso
branco-amarelado espesso.
Úlcera coberta por escara
Úlcera coberta por material fibrinoso
● Pode ter múltiplas lesões.
● Características variáveis: esporotricoides,
verrucosas, zosteriformes, psoriaformes,
eczematosas, erisipeloides.
● Podem aparecer lesões satélite fora da
placa/úlcera.
● Lesões que seguem o trajeto linfático: podem ser
ulceradas ou palpadas subcutaneamente.
● Pode ocorrer adenopatia regional.
● Infecção bacteriana secundária: aumento da lesão
primária.
História natural → cura gradual ao longo de meses
ou anos. Após a cura, há a formação de cicatriz atrófica
e deprimida ou queloide.
Infecção por Leishmania braziliensis → lesões
grandes com envolvimento linfocutâneo.
● Padrão de esporotricoide de múltiplas úlceras ou
linfangite nodular.
● Sintomas que podem preceder as lesões:
linfadenopatia, febre e mal-estar.
● As úlceras podem cicatrizar em 6-12 meses ou
persistirem.
LEISHMANIOSE RECIDIVANS
● Síndrome incomum causada pelo L. tropica.
● Organismos persistentes podem causar formação
de pápulas após cicatrização da lesão primária.
● Biópsia revela poucos parasitas e resposta imune
granulomatosa.
● Pode ocorrer após trauma na área cicatrizada.
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LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA
● Síndrome rara, mais associada com a infecção por
L. aethiopica, L. mexicana e L. amazonensis.
● Começa com lesão localizada, sem ulceração.
● Nódulos ou placas moles se formam em face e
membros extensores.
● Biópsia revela muitos parasitas e escassa reação
linfocítica.
● Os pacientes apresentam defeito na resposta
imune.
LEISHMANIOSE MUCOSA
● Causada por L. braziliensis, L. guyanensis, L.
panamensis e L. amazonensis.
● Globalmente, o risco de doença mucosa após lesão
primária é de cerca de 10-30%.
● Pode ocorrer concomitante às manifestações
cutâneas em até 28% dos casos.
● Caracteriza-se por destruição da mucosa.
Sinais e sintomas → obstrução ou congestão nasal,
sangramento da mucosa, aumento de secreções,
descamação de tecido morto.
● Alguns pacientes podem ter dor, inflamação e
deformidades.
● A erosão ocorre mais comumente em nariz, boca e
septo nasal. Mas pode atingir outras regiões.
● Leve: congestão nasal isolada.
● Moderada: odinofagia ou disfonia.
● Grave: desconforto respiratório ou disfonia grave.
PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
● O controle da infecção por Leishmania requer
uma resposta imune Th1, incluindo células e
citocinas.
● Pacientes imunocomprometidos têm maiores
chances de desenvolver leishmaniose tegumentar
grave.
GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO
Leishmaniose tegumentar não complicada
● Infecção por espécies não associadas à forma
mucosa.
● Sem envolvimento da mucosa.
● Lesão única ou poucas lesões.
● Lesão < 1 cm.
● Hospedeiro imunocompetente.
Leishmaniose tegumentar complicada
● Infecção por espécies associadas à forma
mucosa (ex.: L. braziliensis).
● > 4 lesões de tamanho > 1 cm.
● Lesões individuais ≥ 5 cm.
● Nódulos subcutâneos.
● Adenopatia regional > 1 cm.
● Tamanho ou localização das lesões com
tratamento inviável.
● Lesões em rosto, dedos ou genitália.
● Hospedeiro imunocomprometido.
● Falha após 2-3 meses após tratamento.
Obs.: leishmaniose recidivans, disseminada, ou
difusa devem ser tratadas como infecção
complicada.
DIAGNÓSTICO
Paciente com história de 1 ou mais lesões crônicas +
história de exposição em área endêmica.
O diagnóstico definitivo é feito por amostra clínica do
parasita por histologia, cultura ou PCR.
● Se possível, os 3 testes são realizados.
● As amostras devem ser coletadas em lesões ativas
e ulcerativas, sem evidência de infecção
secundária.
Sorologia → geralmente não é utilizado, pois tem
especificidade e sensibilidade variáveis.
Teste cutâneo de Montenegro → injeção intradérmica
de promastigotas mortos. O teste é lido 48-72h após
injeção.
● ≥ 5 mm de endurecimento: teste positivo.
● Não consegue distinguir entre infecção ativa e
infecção resolvida.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento é a cura clínica, não a cura
parasitológica.
Pacientes não complicados
● Pode-se optar pela observação clínica sem
tratamento.
● Na maioria das vezes, as lesões vão cicatrizar
espontaneamente.
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● Essa abordagem deve ser discutida com o
paciente.
● Reconsiderar o tratamento se não houver
cicatrizaçãoem 4-6 semanas.
● A terapia local pode ser indicada nos casos em
que não há cura espontânea e a espécie envolvida
não causa infecção disseminada.
Pacientes complicados
● Abordagem com terapia sistêmica.
⚠⚠ No Brasil, a leishmaniose sempre é tratada
como complicada. Devido a prevalência de L.
braziliensis e a relação dessa espécie com a
leishmaniose mucosa.
Antimoniato N-metil-glucamina → primeira escolha.
● Leishmaniose cutânea localizada ou disseminada:
15 mg/kg/dia (10-20 mg/Sb + 5/kg/dia) por 20
dias.
● Leishmaniose mucosa: 20 mg/Sb + 5/kg/dia por
30 dias.
● Leishmaniose difusa: 20 mg/Sb + 5/kg/dia por 20
dias.
● Via de administração: EV ou IM.
● Monitoramento durante o tratamento:
○ < 50 anos: semanal.
○ ≥ 50 anos: eletrocardiografia 2x por semana e
demais exames semanalmente.
● Acompanhamento pós tratamento: mensal por 3
meses.
Desoxicolato de anfotericina B → terapia alternativa.
● 1 mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados.
● Deve ser administrada até atingir as doses totais:
○ Cutânea: 1-1,5 g.
○ Mucosa: 2,5-3 g.
● Via de administração: EV.
● Duração: doses aplicadas em períodos variáveis -
depende da tolerância.
● Monitoramento durante o tratamento: diário.
● Acompanhamento pós tratamento: mensal por 3
meses.
Anfotericina B lipossomal → terapia alternativa.
● 1-4 mg/kg/dia até completar 1-1,5 g de dose total.
● Via de administração: EV.
● Monitoramento durante tratamento: diário.
● Acompanhamento pós tratamento: mensal por 3
meses.
Isotionato de pentamidina → terapia alternativa.
● 4 mg/kg/dia em dias alternado em 3-10 aplicações.
● Via de administração: EV ou IM.
● Monitoramento durante tratamento: duas vezes
por semana.
● Acompanhamento pós tratamento: mensal por 3
meses.
Terapia local → crioterapia ou termoterapia.
PREVENÇÃO
● Educação em saúde.
● Eliminação de habitats de reservatórios, como
tocas de roedores.
● Barreiras de parede e uso de difusores de
inseticidas em áreas de convivência.
● Uso de repelentes e mosquiteiros.
↠ Esporotricose ↞
INTRODUÇÃO
A esporotricose é uma infecção subaguda ou crônica
causada por fungos dimórficos.
Etiologia → Sporothrix schenckii é o patógeno mais
comum, mas outras espécies também causam a
infecção como S. brasiliensis, S. globosa, S. pallida e
S. mexicana.
EPIDEMIOLOGIA
A esporotricose está presente em locais de clima
temperado a tropical. No Brasil, a incidência tem
aumentado devido ao S. brasiliensis e a transmissão
zoonótica por meio dos gatos.
Fontes de infecção
● O S. schenckii está presente em locais com musgo
esfagno, madeira em decomposição, feno e solo.
● As atividades relacionadas com a esporotricose
são paisagismo, jardinagem etc.
● Via de transmissão: inalação pulmonar de
aerossóis do solo contaminado ou inoculação pela
pele.
● Transmissão zoonótica: relacionada a arranhadura
de gatos.
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● Exposição em laboratório: foram relatados casos
de esporotricose em pessoas que manipulam
animais ou materiais contaminados em análise de
laboratório.
PATOGENIA
O S. schenckii é um complexo de 6 espécies
filogeneticamente diferentes que atingem diferentes
regiões geográficas.
● O S. schenckii sensu stricto é o mais comum em
todo o mundo.
● O fungo apresenta dimorfismo térmico: produz
hifas em temperaturas inferiores ao normal dos
seres humanos e levedura a 37 ºC in vitro.
● O crescimento in vivo ocorre na forma
leveduriforme e se reproduz por brotamento.
● Algumas cepas são capazes de se espalhar em
órgãos internos, outras causam infecção apenas
cutânea.
Virulência e resposta imune
● Não é considerado um fungo com alta virulência.
● Geralmente se localiza em tecidos cutâneos e
subcutâneos.
● O S. brasiliensis é mais virulento e responsável
pela maioria das infecções no Brasil.
● A resposta imune não é bem descrita, mas
provavelmente o sistema inato causa fagocitose e
morte do organismo, e as imunidades celular e
humoral causam resposta específica.
QUADRO CLÍNICO
Geralmente caracteriza-se por uma síndrome cutânea.
● Em alguns casos, pode haver inalação do patógeno
e consequente infecção pulmonar.
● Em pacientes imunocomprometidos o patógeno
pode atingir a via hematogênica e afetar outros
sistemas orgânicos.
Linfangite nodular
● Chamada de esporotricose linfocutânea, essa é a
forma mais comum da doença.
● Após um período de incubação de dias a semanas,
forma-se pápula, que pode permanecer nodular e
eritematosa ou evoluir para úlcera.
● A drenagem da lesão não é purulenta e não tem
odor.
● As lesões ocorrem ao longo dos canais linfáticos
próximos a lesão inicial.
● A dor é leve e sintomas sistêmicos estão ausentes.
Outras manifestações dermatológicas
● Lesão cutânea crônica fixa: geralmente em face e
extremidades.
○ Placas ou verrugas.
○ Frequente em regiões endêmicas da América
do Sul.
● Lesões em locais não contíguos: esporotricose
disseminada.
○ Esporotricose cutânea disseminada: limitada a
pele.
○ Esporotricose sistêmica disseminada: atinge
outros sistemas.
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Envolvimento pulmonar
● Epidemiologia: homens de meia-idade, história de
DPOC e uso abusivo de álcool.
● O paciente pode apresentar febre, sudorese
noturna, perda de peso, fadiga.
● Queixas respiratórias: dispneia, tosse,
expectoração purulenta e hemoptise.
● Alguns pacientes podem ter envolvimento
pulmonar e disseminação para pele, ossos ou
vísceras. Mas são poucos os casos que isso
acontece.
● Achados radiográficos: cavidades uni ou
bilaterais, fibrose e/ou lesões nodulares dispersas.
Envolvimento osteoarticular
● Epidemiologia: homens de meia-idade e uso
abusivo de álcool.
● Pode ser por inoculação local ou disseminação
hematogênica.
● Quadro crônico: redução da amplitude de
movimento, dor e edema.
● Pode envolver 1 ou mais articulações.
● Pode ou não ser acompanhada de lesões cutâneas.
Envolvimento neurológico
● Meningite: manifestação rara.
● Geralmente em pacientes imunocomprometidos.
● Meningite isolada: curso crônico e sintomas como
febre e cefaléia por semanas a meses.
● Também pode vir associada à doença
disseminada.
● LCR: pleocitose linfocítica, aumento de proteína e
redução de glicose.
Doença disseminada
● É bastante incomum e os casos relatados
geralmente são pacientes imunocomprometidos.
● Pode ocorrer infecção do pericárdio, olhos, tecidos
perirretais, laringe, mama, epidídimo, baço,
fígado, medula óssea e linfonodos.
DIAGNÓSTICO
A forma linfocutânea geralmente tem diagnóstico
imediato diante das características clínicas e
epidemiológicas. Mas as formas menos clássicas
apresentam um diagnóstico tardio.
Cultura → é o método mais sensível.
● Realizada por meio de biópsia de tecido, escarro,
fluidos corporais ou material aspirado de uma
lesão cutânea.
Histopatologia → processo misto granulomatoso e
piogênico.
Outros exames → PCR e sorologia não são realizados
de rotina.
TRATAMENTO
FORMA CUTÂNEA
● Itraconazol → 100-200 mg/dia VO por até 2-4
semanas após resolução das lesões.
○ Geralmente o tratamento tem duração de 3-6
meses.
Se o paciente não responder a terapia, pode-se lançar
mão das alternativas:
● Itraconazol → 200 mg VO 2x/dia.
● Solução saturada de iodeto de potássio →
cinco gotas de 8/8h com as refeições VO
○ Aumentar diariamente a dose em uma gota por
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tomada, conforme a tolerância do paciente, até
a dose máxima de 20 gotas de 8/8h (60
gotas/dia)
● Terbinafina → 500 mg 2x/dia.
● Terapia de calor → pode ser indicada em
pacientes que as demais terapias são
contraindicadas (ex.: gestantes).
FORMA EXTRACUTÂNEA
● Itraconazol → 200-400 mg/dia
● Anfotericina B lipossomal → infusão venosa
lenta de 3-5 mg/kg/dia correndo em duas horas,
com dose máxima de 800-2.950 mg.
● Duração da terapia: pelo menos um ano.
● Obs.: em pacientes gravemente doentes, deve-se
começar com a anfotericina B e após melhora do
paciente, pode-se trocar pelo itraconazol.
Tanto na forma cutânea quanto na extracutânea, a
farmacoterapia deve ser mantida até um mês após a
cura clínica da doença e, sempre que necessário,devem ser realizadas culturas das lesões para
confirmar sua negativação.
↠ Cromomicose ↞
INTRODUÇÃO
É uma infecção fúngica granulomatosa crônica devido
a inoculação transcutânea de fungos melanizados.
Reconhecida pela OMS como uma doença tropical
negligenciada.
Etiologia → Fonsecaea spp. e Cladophialophora spp.
EPIDEMIOLOGIA
A cromomicose é mais prevalente em países tropicais e
subtropicais.
● Os agentes mais frequentes são F. pedrosoi e C.
carrionii, que ocorrem em climas úmidos ou
semiáridos, respectivamente.
● As fontes de infecção são o solo e produtos
vegetais.
● A infecção está associada ao trauma cutâneo
durante o trabalho ao ar livre ou atividades
recreativas.
● Em locais endêmicos, é considerada uma doença
ocupacional de trabalhadores rurais e jardineiros.
● Ocorrem cerca de 10.000 casos anualmente em
escala global.
QUADRO CLÍNICO
● A penetração do fungo ocorre por traumatismo,
sendo, por isso, mais frequente nos membros
inferiores
● 1 a 2 meses após o trauma: surge, inicialmente,
pápula e, mais raramente, nódulo.
○ Evolui para lesões vegetantes, com aspecto
condilomatoso e/ou verrucoso de crescimento
contínuo, o que pode levar à impotência
funcional da região afetada após anos
○ Pode desenvolver infecção secundária grave,
linfedema, elefantíase e, por vezes,
tardiamente, carcinoma espinocelular.
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A. Lesão verrucosa e
exulcerada.
B. Lesão infiltrada com
aspecto circinado
que faz diagnóstico
diferencial com
dermatofitose
(apresentação menos
comum)
DIAGNÓSTICO
Exame direto
● Realizado em crostas e fragmentos de pele.
● Observa-se todas as espécies.
Cultura
● Existe diferenciação da espécie que poderá ser
observada a partir da preparação do exame.
Exame histopatológico
● A epiderme mostra hiperplasia
pseudoepiteliomatosa característica.
● Na derme, visualizam-se processo inflamatório
misto granulomatoso e supurativo, infiltrados
linfoplasmocitários, células eosinofílicas e células
gigantes.
● São observados, dentro de micro abscessos intra
epidérmicos, parasitas arredondados,
acastanhados, chamados de corpos fumagóides,
que apresentam paredes grossas, isolados ou
agrupados, com divisão em mais de um plano,
medindo entre 6 e 12 μm de diâmetro.
Provas imunológicas
● Não tem aplicação prática.
TRATAMENTO
● Eletrocoagulação de lesões pequenas e iniciais.
● Remoção cirúrgica de lesões vegetantes.
● Termoterapia local.
● Itraconazol 100-200 mg/dia, por 12 a 24 meses.
● Anfotericina B 1 mg/kg, 3 vezes/semana IV, dose
total 1.750 mg + 5-fluorocitosina VO.
● Criocirurgia: aplicação de nitrogênio líquido com
ponteiras do tipo cone spray durante 90” a 240”/2
ciclos a cada 21 dias, 2 a 13 sessões.
● Tratamento com laser CO2 e a associação de
itraconazol 200 a 400 mg/dia alternado com
terbinafina (250 a 500 mg/dia).
↠ Carcinoma espinocelular ↞
INTRODUÇÃO
O carcinoma de células escamosas cutâneo (cSCC) é
uma proliferação maligna do epitélio cutâneo.
EPIDEMIOLOGIA
● O carcinoma espinocelular cutâneo é o segundo
câncer de pele não melanoma mais comum depois
do carcinoma basocelular
● Fatores de risco incluem: pele clara (tipos de pele
de Fitzpatrick I-III), idade, sexo masculino,
exposição à luz solar ou outra radiação
ultravioleta, imunossupressão, papilomavírus
humano, condições cicatriciais crônicas,
síndromes de câncer familiar, e exposições
ambientais, como arsênico.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
QUADRO CLÍNICO
● Pode surgir em pele sã, embora origine-se mais
frequentemente em pele alterada por um processo
anterior.
● Dentre as lesões que originam os CEC,
destacamos ceratoses actínicas e tóxicas,
radiodermites, úlceras crônicas, doenças cutâneas
crônicas (lúpus vulgar, lúpus eritematoso),
cicatrizes antigas, sobretudo de queimaduras
(úlceras de Marjolin) e certas genodermatoses
(xeroderma pigmentoso, albinismo)
● Temos lesões ulceradas de crescimento contínuo,
ulcerovegetantes, vegetações verrucosas (secas)
ou condilomatosas (úmidas), infiltrações e, menos
frequentemente, nódulos.
● As localizações mais comuns são as áreas
expostas ao sol, sobretudo face e dorso das mãos;
o tronco.
● No CEC do lábio, glande ou vulva, a ocorrência
de metástase ganglionar é precoce; os gânglios
crescem de volume, tornam-se duros, inicialmente
móveis; contudo, depois, aderem entre si aos
planos superficial e profundo, terminando em
ulceração. Posteriormente, surgem metástases, por
via hematogênica, em vários órgãos (pulmões,
fígado, SNC, pele e ossos).
○ A frequência de metástase do CEC também
varia de acordo com a lesão que lhe deu
origem; assim: ceratose actínica 0,5%; cicatriz
de queimadura 17%; radiodermite crônica
20%; e fístula de osteomielite crônica 31%.
DIAGNÓSTICO
Lesão ceratósica de crescimento progressivo, que se
instala em pele sã e/ou, preferencialmente, em pele já
comprometida, em pessoas adultas, leva à suspeita de
CEC, impondo-se o exame histopatológico.
Histopatológico:
● O aspecto histopatológico do CEC é o de uma
hiperplasia, em ninhos ou cordões, de células
epiteliais com certa tendência à ceratinização e
com anaplasia celular, invadindo a derme; as
pérolas córneas são muito expressivas.
TRATAMENTO
● A curetagem simples não tem indicação;
● Eletrodissecação com curetagem pode ser usada
para lesões de até 10 mm. A criocirurgia pode ser
empregada.
● A terapêutica ideal é a cirurgia, com ampla
possibilidade de cura.
● A terapia fotodinâmica parece ter um futuro
promissor nas pequenas e múltiplas lesões.
● A quimioterapia e/ou radioterapia são tratamentos
coadjuvantes frequentemente empregados no
tratamento de lesões maiores.
● O esvaziamento ganglionar somente é indicado
quando houver comprometimento ganglionar e
possibilidade de cura.
↠ Tuberculose tegumentar ↞
INTRODUÇÃO
Entidade nosológica cutânea com apresentações clínicas
evolutivas distintas decorrentes da infecção pelo
Mycobacterium tuberculosis e, ocasionalmente, pelos M.
bovis e Bacillus de Calmette-Guérin.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
EPIDEMIOLOGIA
● Corresponde a 1% dos 14% de casos de
tuberculose extrapulmonar
● Os casos tem aumentado e o Azulay aponta 3
justificativas:
1. Reativação latente em imunodeprimidos
2. Imunodepressão mais frequente na população,
destaca-se uso de citostáticos, corticosteróides,
agentes biológicos
3. Melhores técnicas de diagnóstico
● Perfil do paciente com TB cutânea: homem, baixo
nível socioeconômico e imunodeprimido
(coinfecção com HIV).
PATOGENIA
● Reação imunológica no local da pele infectado:
○ Aguda: ação de macrófagos, monócitos,
linfócitos, neutrófilos e células dendríticas.
○ Tardia: recrutamento de linfócitos T, com
formação de granulomas (cascata imunológica
em reação ao bacilo) e formação de lesões
tuberculínicas sem bacilo no local (reação de
hipersensibilidade).
CLASSIFICAÇÃO
Quanto ao contato:
● Primária: Quando o paciente não tinha tido
contato anterior com o bacilo.
● Secundária: Paciente previamente sensibilizado.
Quanto a via de contaminação:
● Exógena: Inoculação cutânea processa-se
diretamente na pele (cancro tuberculoso,
tuberculose verrucosa e, raramente, lúpus vulgar).
● Endógena: Comprometimento cutâneo ocorre
secundariamente por auto inoculação, por
contiguidade ou pela via hematogênica a partir de
um foco de tuberculose a distância
(escrofuloderma, lúpus vulgar, tuberculose
orificial, tuberculose miliar).
Quanto a presença de bacilo na lesão ou não:
● TB verdadeira: o M tuberculosis pode ser
encontrado nos locais lesionais com ferramentas
de teste comuns, como esfregaço, cultura ou
exame de reação em cadeia da polimerase (PCR).
● Tubercúlides: O M tuberculosis não é encontrado
no local da lesão.
QUADRO CLÍNICO
COMPLEXO PRIMÁRIO TUBERCULOSO
● Via de inoculação: Exógena
● Epidemiologia: Crianças
● Localização: Face, extremidades e genitália
● Clínica: Cancro de inoculação acompanhado de
adenopatia regional, que pode ͅfistulizar. Pode
evoluir com cicatriz ou para a forma verrucosa● Grau de imunidade: Sem imunidade
● PPD: Positivo em 3-6 semanas
TUBERCULOSE VERRUCOSA
● Via de inoculação: Exógena
● Epidemiologia: Adultos, anatomistas e
açougueiros
● Localização: Mãos
● Clínica: Lesão indolente, inicialmente
papulotuberosa com posterior vegetação que
evolui com cicatrização central. Não há
adenopatia.
● Grau de imunidade: Imunocompetente
● PPD: Forte reator
ESCROFULODERMA
● Via de inoculação: Endógena
● Epidemiologia: Tipo mais frequente no Brasil
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● Localização: Pescoço, região inguinocrural,
epidídimo por contiguidade, levando à formação
de bridas
● cicatriciais
● Clínica: Formação de gomas que ͅstulizam a partir
do foco de TB
● adjacente
● Grau de imunidade: Imunidade moderada
● PPD: Em geral +
LÚPUS VULGAR
● Via de inoculação: Endógena ou exógena.
● Epidemiologia: Mais frequente na Escandinávia.
● Localização: Face.
● Clínica: Pápula ou placas mal deͅnidas, eritemato
acastanhadas, de consistência gelatinosa, de
bordas irregulares e bem delimitadas, superfície
lisa ou levemente descamativa. Cicatrizes atróͅcas
são proeminentes, podendo surgir novas lesões
sobre elas ou na periferia.
● Grau de imunidade: Imunidade moderada.
● PPD: Forte reator.
TUBERCULOSE ORIFICIAL
● Via de inoculação: Endógena.
● Epidemiologia: Geralmente imunodeprimidos.
● Localização: Regiões orificiais ou periorificiais.
● Clínica: Úlcera rada, irregular, muito dolorosa
associada à existência de edema perilesional.
● Grau de imunidade: Imunodeprimido.
● PPD: Mais ou menos reagente.
TUBERCULOSE CUTÂNEA MILIAR AGUDA
● Via de inoculação: Endógenas.
● Epidemiologia: Imunodeprimidos e crianças.
● Localização: Tronco e membros.
● Clínica: Lesão exantemática, eritêmato purpúrica,
pequenas máculas, pápulas ou púrpura; algumas
vezes vesiculares ou pustulosas.
● Grau de imunidade: Imunodeprimido.
● PPD: Negativo.
DIAGNÓSTICO
Presença do BAAR ou cultura ou identificação do
granuloma com necrose de caseficação no fragmento
de biópsia, cujo rendimento varia muito.
TRATAMENTO