Urianalise - nefrite intersticial aguda

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Nefrite Intersticial
INTRODUÇÃO
Nefrite - inflamação dos rins.
Interstício renal - é o tecido existente entre os túbulos renais. O espaço entre os
néfrons e vasos sanguíneos e linfáticos se chama interstício renal. O interstício é muito escasso
na cortical, porém aumenta na medula
A nefrite intersticial é uma doença dos rins caracterizada por inchaço do tecido renal
e inflamação dos túbulos renais, o que resulta em declínio da capacidade dos rins
filtrarem o sangue, ou seja, insuficiência renal.
Lesões nos túbulos resultam em mudanças na quantidade de eletrólitos (por
exemplo, sódio e potássio) no sangue ou em problemas com a capacidade dos rins
de concentrar a urina, que fica muito diluída. A dificuldade em concentrar a urina
causa o aumento no volume diário de urina (poliúria) e a dificuldade em manter um
equilíbrio adequado de água e eletrólitos no sangue.
Histologicamente caracteriza -se por um infiltrado celular intersticial (incluindo
células TCD4+, macrófagos, eosinófilos e células plasmáticas) acompanhado de
edema intersticial sem lesão capilar ou glomerular associada.
A nefrite intersticial pode apresentar um curso crônico ou agudo.
Nefrite intersticial crônica:
● lenta perda da função renal
● desenvolvimento de doença renal crônica - pode passar despercebida pelo
paciente por anos, pois o declínio da função renal se dá de forma gradual.
Nefrite intersticial aguda (NIA):
● quadro de declínio rápido e súbito da função renal
A NIA é uma das principais causas de perda súbita da função renal, sendo
diagnosticada em torno de 20% dos pacientes submetidos à biópsia renal devido à
insuficiência renal aguda.
ETIOLOGIA
A causa mais frequente da nefrite túbulo-intersticial aguda é uma reação alérgica a
um medicamento. Os antibióticos, diuréticos e os anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs) podem provocar uma reação alérgica. O intervalo decorrido entre a
exposição ao agente que causou a reação e o desenvolvimento da nefrite
túbulo-intersticial aguda varia entre três dias e cinco semanas.
Os medicamentos também podem causar nefrite túbulo-intersticial através de
mecanismos não alérgicos. Por exemplo, os AINEs podem lesionar diretamente os
rins, levando até dezoito meses para causar a nefrite túbulo-intersticial crônica.
Nefrite intersticial crônica
● acetaminofeno
● aspirina
● cisplatina
● ciclosporina
● lítio
● naproxeno
● fenacetina
Nefrite intersticial aguda
● aciclovir
● alopurinol
● beta lactâmicos
● cimetidina
● fenitoína
● furosemida
● indinavir
● lansoprazol
● lítio
● naproxeno
● omeprazol
● pantoprazol
● quinolona
● rifampicina
● ranitidina
● sulfonamidas
● vancomicina
A NIA, em geral, é uma reação medicamentosa não dose-dependente ou
idiossincrática, podendo ocorrer com o primeiro curso das medicações ou quando a
medicação é utilizada após uso prévio.
A NIA provocada por fármacos é considerada uma reação de hipersensibilidade
tardia mediada por células T, não dependente de dose e que pode tornar -se
clinicamente evidente em média duas semanas após o início do tratamento. Neste
modelo de reação presume -se que os fármacos desencadeiam reações específicas
contra os antigénios endógenos renais pela formação de reações tipo -hapteno ou
por imitação das proteínas renais nativas.
Figura 1 - Mecanismos pelos quais uma droga (ou um de seus metabólitos) pode induzir
nefrite intersticial aguda (NIA).
(A) A droga pode se ligar a um componente normal da membrana basal tubular (TBM) e
atuar como um hapteno. (determinantes antigênicos capazes de induzir uma resposta
imune somente quando acoplados a um transportador.)
(B) A droga pode mimetizar um antígeno normalmente presente na TBM ou no interstício e
induzir uma resposta imune que também será direcionada contra esse antígeno.
(C) A droga pode se ligar ao TBM ou se depositar no interstício e atuar como um antígeno
plantado (“preso”). - A droga pode primeiro ficar presa no interstício e depois se tornar alvo
de uma reação imune
(D) A droga pode induzir a produção de anticorpos e se depositar no interstício como
imunocomplexos circulantes.
https://www.bjnephrology.org/article/inibidores-da-bomba-de-protons-e-sua-relacao-com-a-d
oencarenal/
As causas não medicamentosas podem ocorrer por infecções bacterianas como:
Corynebacterium diphtheriae, Legionella, Staphylococcus, Streptococcus, Yersinia.
Por infecções virais como: Citomegalovírus, Epstein-Barr, hantavírus, hepatite C,
herpes, HIV, sarampo, poliomavírus. Outras infecções: Leptospira, mycobacterium,
mycoplasma, riquétsia, sífilis, toxoplasmose.Doenças imunes e neoplásicas:
Rejeição aguda no transplante renal, glomerulonefrite, doenças linfoproliferativas,
vasculite necrotizante, discrasias de células plasmáticas, lúpus eritematoso
sistêmico.
EPIDEMIOLOGIA
A nefrite intersticial aguda representa cerca de 5% dos doentes submetidos a
investigação por insuficiência renal inexplicada.
A real incidência da NIA é desconhecida. O diagnóstico definitivo requer biópsia,
que pode não ser realizada devido ao quadro clínico sutil ou a fatores de risco para
complicações; assim, a incidência é subestimada. Um estudo constatou que a
incidência de NIA era de 3.2 por 10,000 pessoas-ano em usuários de inibidores da
bomba de prótons.
As melhores estimativas disponíveis decorrem da medição da prevalência de NIA
em registros de biópsia renal. Em biópsias não selecionadas, cerca de 2% dos
https://www.bjnephrology.org/article/inibidores-da-bomba-de-protons-e-sua-relacao-com-a-doencarenal/
https://www.bjnephrology.org/article/inibidores-da-bomba-de-protons-e-sua-relacao-com-a-doencarenal/
casos têm NIA, mas em biópsias de lesão renal aguda a prevalência de NIA chega a
18%.
Em um estudo, as mulheres apresentaram maior probabilidade de desenvolver NIA
associada a anti-inflamatórios não esteroidais e NIA mediada imunologicamente.
A NIA induzida por medicamentos é mais comum em pacientes com idade
avançada, e os medicamentos envolvidos com maior frequência são os antibióticos,
inibidores da bomba de prótons e AINEs.
SINTOMAS
A nefrite intersticial aguda pode ser totalmente assintomática ou pode estar
associada aos sinais e sintomas da doença sistêmica e/ou quadro infeccioso
concomitante.
Se a NIA for induzida por fármacos, o paciente pode apresentar sinais e sintomas
clássicos de uma reação alérgica, como dores articulares (artralgias), rash
(manchas avermelhadas na pele), febre e eosinofilia, nome dado quando verifica-se
aumento do número de eosinófilos no sangue.
A tríade de febre, lesões cutâneas e eosinofilia, apesar de muito comumente
descrita como característica para o diagnóstico de nefrite intersticial induzida por
fármacos, só se verificou em cerca de 10% dos casos nos estudos mais recentes
publicados sobre o assunto. Uma explicação possível para esse achado é que os
anti-inflamatórios e inibidores de bomba de prótons, que estão entre as etiologias
mais implicadas atualmente na formação da NIA, costumam cursar com quadros
subclínicos, com menos sintomas.
Isoladamente, a frequência dos sintomas da NIA induzida por fármacos costuma
ser:
Rash Cutâneo: 15%
Febre: 30%
Artralgia: 45%
A nefrite intersticial aguda associada ao uso de anti-inflamatórios pode
apresentar-se como síndrome nefrótica, que é um conjunto de sinais e sintomas que
surgem quando o paciente apresenta perda excessiva de proteínas na urina
(proteinúria).
Não há um intervalo de tempo específico para o aparecimento dos sintomas no caso
da nefrite intersticial induzida por fármacos, podendo ocorrer tão rapidamente
quanto três a cinco dias até semanas ou meses após o início do medicamento.
Nos casos mais graves, com perda relevante da função renal de forma rápida, o
paciente pode apresentar sinais e sintomas de insuficiência renal aguda, como
náuseas, vômitos, mal-estar, falta de apetite, edema e redução do volume de urina.
URINÁLISE
NIA induzido por drogas: hematúria, piúria (com ou sem cilindros
leucocitários), eosinofilúria (valor preditivo positivo de 38%), proteinúria em graus
variados geralmente <1g/24h (principalmentecom AINES).
Alterações no sedimento urinário - em algumas classes de medicamentos.
A análise de urina e o exame do sedimento urinário são, com frequência, os
testes laboratoriais mais úteis. A proteinúria de baixo grau (1-2 +) e a esterase
leucocitária positiva são observadas em exames com fitas reagentes na maioria dos
pacientes. As medições quantitativas da proteinúria são, em geral, inferiores a
1g/dia, com exceção de pacientes com NIA induzida por AINEs que podem ter NIA
com proteinúria em níveis nefróticos.
Os leucócitos estão presentes na microscopia de urina em praticamente
todos os casos de NIA induzida por meticilina, mas podem estar ausentes em até
50% dos pacientes com NIA devido a outros fármacos. Classicamente, a
microscopia de urina mostra hematúria, leucocitúria, leucócitos e células epiteliais
tubulares renais. A fração de excreção de sódio desses pacientes é, normalmente,
maior que 1%, o que indica o dano tubular ocorrido.
A eosinofilia, definida por uma concentração maior que 1% de eosinófilos na
urina, já foi considerada a marca registrada dessa doença, mas o exame tem baixa
sensibilidade e especificidade; logo, não deve ser usada para fazer um diagnóstico,
lembrando que menos de 25% dos pacientes que apresentam eosinofilia têm
diagnóstico de NIA na biópsia renal. Esse teste tem sensibilidade de 67% e
especificidade de 83% em pacientes com insuficiência renal aguda.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve ser suspeitado em todos os pacientes com aumento de
creatinina sérica e urinálise que mostra aumento de leucócitos na urina, sobretudo
se a eosinofilia estiver presente; eritrócitos podem aparecer, mas a hematúria
macroscópica é muito rara; o diagnóstico deve ser suspeito caso alguma medicação
tenha sido utilizada pelo paciente.
O diagnóstico definitivo é realizado com a biópsia renal, que mostra edema
e infiltrado inflamatório intersticial.
TRATAMENTO
O tratamento depende da doença subjacente que produz a reação
inflamatória. O tratamento induzido por medicamentos é mais complicado e
controverso. A intervenção mais importante é a detecção precoce da doença e a
descontinuação do fármaco. Essa medida pode ser difícil em pacientes que tomam
vários medicamentos essenciais, tornando-se problemático identificar o causador da
doença. Quando um medicamento é suspeito, o seu uso deve ser imediatamente
descontinuado e substituído, se necessário, por um agente de uma classe diferente.
Um período livre de medicação é indicado para determinar se a função renal
se recupera sem outra intervenção. Se nenhuma melhora for observada após um
período de observação (3 a 5 dias), ou se a função renal estiver declinando
rapidamente, um teste com o uso de corticosteróides é uma boa opção.
A terapia precoce com corticosteroides, iniciada 1 a 2 semanas após o
diagnóstico, tem maior probabilidade de melhorar a função renal em comparação
com os iniciados mais tardiamente.