Marc 3 -amenorreia 21 02 2021

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ADALGISA BELUZZO
6º período medicina 
UNIDEP
Marc 3 – 21/02/22
AMENORREIA
Ausência de mentruação (exceto gestação, lactação e uso de medicamento que induz a amenorreia).
Prevalência 3-4%
Considerar: 
· Complexas interações no eixo córtico-hipotalâmico-hipofisário-ovariano hormônios sexuais (em especial estrógeno e progesterona) que agem sobre o endométrio e a posterior menstruação.
· Adequação anatômica do útero e vagina
CLASSIFICAÇÃO:
· Amenorreia primária
· Amenorreia secundária
A menarca (primeira menstruação) ocorre com o amadurecimento
do eixo córtico-hipotalâmico-hipofisário-ovariano + caracteres sexuais secundários + mamas com desenvolvimento no estádio M3 ou, eventualmente, M4. Por volta de 12,2 anos de idade.
AMENORREIA PRIMÁRIA 
Ausência da primeira menstruação espontânea. Investigar: 
· A menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários presentes; 
· A menarca não ocorreu cinco anos após o início do
desenvolvimento das mamas, se isso se deu antes dos 10
anos de idade;
· Meninas em que, aos 13 anos de idade, se verifique completa
ausência de caracteres sexuais secundários.
Algumas situações devem ser particularizadas:
· Meninas com características sexuais secundárias presentes
antes dos 15 anos, sem menstruar, porém, com dor pélvica
cíclica. Investigar devidoao risco de obstrução do trato genital;
· Na presença de estigmas genéticos sugestivos, por exemplo,
da síndrome de Turner, a investigação é iniciada
independentemente da idade
AMENORREIA SECUNDÁRIA
Em mulheres em que a menarca já ocorreu, a ausência de
menstruação, denominada amenorreia secundária, deve ser
investigada quando a menstruação não ocorrer por três meses ou
quando ocorrerem menos de nove menstruações ao longo de um
ano.
Figura 2. Racionalização da investigação diagnóstica na amenorreia secundária
DIAGNÓSTICO
Anamnese 
· Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários (mamas e pelos)? O desenvolvimento deficiente sugere deficiência de estradiol.
· Retardo no crescimento associado à síndrome de Turner ou,
menos frequentemente, à deficiência de (GH).
· História familiar de puberdade atrasada?
· Acne, hirsutismo, virilização Hiperandrogenismo avaliação mais detalhada de ovários e suprarrenais, detalhamento das medicações em uso.
· Estresse, alteração de peso, hábitos alimentares e atividade
física, doenças crônicas, uso de medicamentos?
· Galactorreia hiperprolactinemia.
· Fogachos, secura vaginal hipoestrogenismo
· Ausência da menstruação imediatamente após parto (e, neste
caso, se amamentou ou não) ou curetagem? A amenorreia
após uma curetagem, sem nenhuma outra alteração, pode
sugerir destruição endometrial. Um parto com sangramento
exagerado e associado à agalactia pode sugerir necrose da
hipófise, como o que ocorre na síndrome de Sheehan.
Exame físico
· Altura, peso, imc se baixos pensar Sd de Turner ou insensibilidade adrogênica completa. Obesidade, desnutrição ou perda rápida de peso suspeitar de alteração no padrão menstrual.
· Avaliar estágios de Turner
· Estigmas genéticos
· Envergadura – hipogonadismo
· Hirsutismo – classificação de Ferrimann Gallwey
· Exame genital hímen imperfurado, vagina curta. Se vida sexual ativa malformação vaginal. Toque bimanual pélvico. 
Diagnostico laboratorial 
· Dosar FSH e Prolactina
· TSH e t4 livre se suspeita de disfunção tiroideana
Com sinais ou sintomas de hiperandrogenismo, solicitar dosagem de androgênios para diagnóstico diferencial, incluindo 17-OH-progesterona, testosterona e deidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S), marcadores de hiperplasia adrenal, tumores ovarianos e tumores adrenais, respectivamente 
Na disfunção hipotálamo-hipofisária (hipogonadismo hipogonadotrófico), para investigar a origem hipotalâmica ou hipofisária,(8) pode ser realizado o teste de estímulo com Luteinizing hormone-releasing hormone – LHRH (Figura 3). A elevação dos níveis de gonadotrofinas após a administração de LHRH indica que a disfunção é no hipotálamo, e teste negativo, quando não há elevação das gonadotrofinas, disfunção na hipófise. Entretanto, desde que se descarte a presença de lesões no Sistema Nervoso Central (SNC), não é imprescindível identificar a origem hipotalâmica ou hipofisária e não se muda o tratamento.
Imagem
USTV ou US via abdominal (caso não tenha iniciado atividade sexual) malformação, obstrução de fluxo, ausência de útero 
Tomografia ou ressonância crânio ou sela túrcica para investigar causa tumoral Na hiperprolactinemia não relacionada a medicamento e na disfunção hipotálamo-hipofisária. E abdominal para malformações e tumores.
Cariótipo 
Solicitar em amenorreia hipergonadotrófica (↑FSH). Lembrar de disgenesia 46XY. Também deve ser solicitado se ausência de útero. 
Histerossonografia, histerossalpingografia ou histeroscopia sinequias (aderências) e obliteração da cavidade. Excepcionalmente, quando as dosagens hormonais estiverem normais, a causa da amenorreia pode ser estrutural. Esse diagnóstico deve ser particularmente lembrado após histórico de aborto, curetagem, infecção ou cirurgia uterina. 
TRATAMENTO
O tratamento está vinculado à sua etiologia, bem como às expectativas da paciente, em especial, reprodutivas e sexuais.
HIPERPROLACTINEMIA: tratamento com agonistas dopaminérgicos. 
BROMOCRIPTINA dose inicial de 1,25 mg por dia, durante os primeiros sete dias. A seguir, a dose é aumentada gradualmente, dividida em duas a três tomadas diárias, até que se obtenha o controle dos sintomas.
CABERGOLINA 0,5mg 1x na semana.
HIPERPROLACTINEMIA SECUNDÁRIA reposição estroprogestativa para reduzir os efeitos advindos do bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisário e o consequente hipoestrogenismo, quando a troca do medicamento causador da hiperprolactinemia não é possível.
HIPOESTROGENISMO amenorreia primária sem desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, começar o tratamento com pequenas doses de estrogênio e, posteriormente, aumentar a dose até o desenvolvimento mamário, com posterior inclusão de progestagênio. Elevar a dose estrogênica até atingir dose da fase adulta até o restabelecimento da função ovariana.
ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA 
· Na deficiência enzimática da suprarrenal (hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia), tratamento com prednisona na dose de 2,5 mg a 7,5 mg ao dia ou dexametasona, na dose de 0,25 mg a 1 mg ao dia. 
· SOP ACHO ou progestagenio cíclicos (não tratam hiperandrogenismo).
· A resistência à insulina deve ser amenizada com alteração do estilo de vida, perda de peso e substâncias sensibilizadoras, como metformina (500 mg a 2500 mg ao dia), pioglitazona (15 a 45 mg ao dia) e/ ou mioinositol (4 g ao dia). (preferir METFORMINA). 
Tratamento cirúrgico 
Indicado:
· Neoplasias ovarianas e de suprarrenal
· Síndrome de cushing com presença de tumor
· Sinequias intrauterinas (lise por histeroscopia, podendo ser seguido da colocação de dispositivo intrauterino, associado ou não à terapia estrogênica).
· Más-formações müllerianas têm tratamento dependente da malformação encontrada. 
· Síndrome de rokitansky com agenesia uterina e de vagina, o tratamento pode ser cirúrgico com realização de neovagina, embora atualmente seja preferível o uso clínico de dilatadores vaginais. 
· Nos casos de insuficiência ovariana prematura ou de disgenesia gonadal com cariótipo contendo cromossomo Y, a gonadectomia está indicada, bem como nos casos de insensibilidade androgênica, devido ao risco de tumor da gônada.
Restauração da fertilidade 
Nas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipotalâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especialmente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do 2º ao 5o dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas 16 AmenorreiaProtocolos Febrasgo | Nº38 | 2018 – utilizadas em dose variável dependendo de vários fatores, sendo importantes a idade da mulher e o crescimento folicular
Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DA. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 38/Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina).