7 Síndrome de Cushing

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Síndrome de Cushing | Colunista
Introdução
A síndrome de Cushing é a condição clínica resultante da exposição crônica a níveis circulantes excessivos de glicocorticoides. É também conhecida como hipercortisolismo. A causa mais comum da síndrome consiste na secreção excessiva de ACTH pela adenohipófise (doença de Cushing).
A síndrome de Cushing reflete uma série de manifestações clínicas, as quais resultam da exposição crônica a um excesso de glicocorticoides de qualquer etiologia. O distúrbio pode ser dependente de ACTH ou independente de ACTH, bem como iatrogênico.
O termo doença de Cushing refere-se, especificamente, à síndrome de Cushing causada por um adenoma de corticotrofos hipofisários.
Etiologia
A síndrome de Cushing pode ocorrer de modo espontâneo ou em consequência da administração crônica de glicocorticoides (síndrome de Cushing iatrogênica). É nove vezes mais comum nas mulheres do que nos homens.
1. NÃO IATROGÊNICA
A. Hipersecreção de CRH pelo hipotálamo
Em casos raros, pacientes com síndrome de Cushing apresentam hiperplasia difusa das células corticotróficas da hipófise como causa responsável pela hipersecreção de ACTH. A hiperplasia deve-se, provavelmente, à hipersecreção de CRH pelo hipotálamo ou por tumores não hipotalâmicos que secretam CRH ectópico. A hipersecreção crônica de CRH não provoca adenomas hipofisários.
B. Doença de Cushing hipofisária
A doença de Cushing constitui a causa mais comum de hipercortisolismo não iatrogênico.
Os pacientes com doença de Cushing apresentam adenoma hipofisário, causando secreção excessiva de ACTH. Esses adenomas estão localizados na adenohipófise, medem geralmente menos de 10 mm de diâmetro (microadenomas) e são compostos por células corticotróficas basofílicas contendo ACTH em grânulos secretores. Os macroadenomas são menos comuns, enquanto os carcinomas são extremamente raros. Na doença de Cushing, a hipersecreção crônica de ACTH causa hiperplasia bilateral do córtex da glândula suprarrenal.
C. Síndrome do ACTH ectópico
Na síndrome do ACTH ectópico, um tumor não hipofisário sintetiza e secreta quantidades excessivas de ACTH biologicamente ativo ou de um peptídeo semelhante ao ACTH.
2. IATROGÊNICA
D. Administração de glicocorticoides exógenos: 
Administração de glicocorticoides em altas doses no tratamento de distúrbios não endócrinos.
Fisiopatologia
A. Doença de Cushing
Na doença de Cushing, ocorre produção excessiva e persistente de ACTH pelo adenoma hipofisário. A hipersecreção de ACTH é desordenada, episódica e aleatória; o ritmo diurno normal de secreção de ACTH e de cortisol está muitas vezes ausente, e os valores do cortisol obtidos à meia-noite estão elevados e podem ser usados em procedimentos diagnósticos. Os níveis plasmáticos de ACTH e de cortisol variam e, algumas vezes podem estar dentro da faixa normal. Todavia, o hipercortisolismo é confirmado pela determinação do cortisol livre na urina de 24 horas. O nível excessivo de cortisol não suprime a secreção de ACTH pelo adenoma hipofisário. maioria dos pacientes (90%) com doença de Cushing apresenta uma resposta exagerada do ACTH e do cortisol plasmáticos à estimulação pelo CRH e supressão incompleta da secreção de ACTH e de cortisol pelos glicocorticoides exógenos (p. ex., teste de supressão com 1 mg de
dexametasona).
B. Síndrome do ACTH ectópico
Na síndrome do ACTH ectópico, a hipersecreção de ACTH e de cortisol é aleatória e episódica e quantitativamente maior que a de pacientes com doença de Cushing. De fato, os níveis plasmáticos e a excreção urinária de cortisol, androgênios suprarrenais e outros esteroides estão, com frequência, acentuadamente elevados. A secreção ectópica de ACTH por tumores geralmente não é suprimida pela administração de glicocorticoides exógenos, como a dexametasona.
C. Síndrome do CRH ectópico
Do ponto de vista clínico, a síndrome do CRH ectópico é indistinguível da síndrome do ACTH ectópico. Todavia, do ponto de vista bioquímico, as concentrações plasmáticas de CRH estão elevadas (não suprimidas), e a secreção de ACTH estimulada pelo CRH pode ser suprimida por altas doses de
dexametasona (o que não ocorre na síndrome do ACTH ectópico). Algumas vezes, tumores não hipofisários produzem ectopicamente tanto CRH quanto ACTH.
Manifestações Clínicas
Os glicocorticoides afetam quase todas as células do corpo, e, em consequência, os sinais de excesso de cortisol têm impacto emmúltiplos sistemas fisiológicos, com suprarregulação da gliconeogênese, da lipólise e do catabolismo das proteínas, causando manifestações mais proeminentes.
· Face em forma de Lua cheia
· Pletora facial
· Estrias cutâneas 
· Gibosiddade supraclavicular
· Abdome em “pêndulo”
· Equimoses
· Fragilidade capilar
· Fraqueza muscular proximal
FIGURA 1: Manifestações clínicas da síndrome de Cushing. A. Observe a obesidade central e as estrias largas e violáceas (B. visão ampliada). C. Pele fina e frágil de um paciente idoso com síndrome de Cushing. D. Hiperpigmentação das articulações dos dedos da mão de um paciente com excesso de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) ectópico.
Diagnóstico
A primeira etapa mais importante no manejo de pacientes com suspeita de síndrome de Cushing consiste em estabelecer o diagnóstico correto.
Os erros no manejo clínico, que levam à realização desnecessária de exames de imagem ou de cirurgia, são cometidos, em sua maior parte, porque o protocolo diagnóstico não é seguido.
Pode-se considerar o diagnóstico de síndrome de Cushing como estabelecido se os resultados de vários exames forem consistentemente sugestivos da síndrome. Esses exames podem incluir aumento da excreção de cortisol livre na urina de 24 horas em três coletas separadas, incapacidade de suprimir de maneira apropriada o cortisol pela manhã após exposição noturna à dexametasona e evidências de perda do ritmo circadiano de cortisol com níveis elevados à meia-noite, o momento em que a secreção está fisiologicamente mais baixa.
· Teste de supressão com dexametasona em dose baixa
· Cortisol plasmático ou salivar Noturno
· Cortisol livre na urina de 24h.
Autor: Lupébhia Tarlé
Instagram: @lupebhia
REFERÊNCIAS:
Livro: GOLDMAN, L. Cecil Medicina. Elsevier, 24º ed.
Livro: JAMESON, J. L.; KASPER, D. L.; LONGO, D. L.; FAUCI, A. S.; HAUSER, S. L., LOSCALZO, J. Medicina interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: AMGH, 2020.
Livro: Vilar L. Endocrinologia Clínica. 5a ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013.