SP01 - Abortamento, Gravidez Ectópica e Doença Trofoblástica Gestacional

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AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
Situação	Problema	01	–	SP01.05	
OBJ	6:	Código	de	Ética	Médica	na	Ginecologia	e	Obstetrícia	
ASSÉDIO	EM	GINECOLOGIA	E	OBSTETRÍCIA	
Dentre	 os	 médicos	 de	 todas	 as	 especialidades	 reconhecidas	 no	 Brasil,	 os	 ginecologistas-obstetras	 são	 os	 mais	
denunciados	no	Cremesp,	independente	do	motivo,	respondendo	isoladamente	por,	no	mínimo,	10%	do	total	geral	
de	denúncias	recebidas	a	cada	ano.	A	Ginecologia	e	Obstetrícia	é	a	única	especialidade	que	atinge	dois	dígitos	na	
porcentagem	de	denúncias	por	qualquer	motivo	dentre	todas	as	especialidades,	longe	do	segundo	lugar,	ocupado	pela	
Pediatria,	com	aproximadamente	5%	do	total	geral	de	denúncias.	Todas	as	especialidades	atingem	isoladamente	cifras	
abaixo	de	5%	do	total	anual	de	denúncias	por	qualquer	motivo.	
Ginecologistas-obstetras	também	são	o	segmento	mais	denunciado	por	assédio	sexual	entre	todas	as	especialidades,	
respondendo	naquele	quinquênio	por	aproximadamente	24%	do	total	de	denúncias	de	assédio	sexual.	Do	total	de	
médicos	de	todas	as	especialidades	julgados	por	assédio	sexual,	aproximadamente	um	terço	foi	considerado	culpado	
e	recebeu	penas	diversas.	
EXAME	GINECOLÓGICO	
Diversas	denúncias	de	assédio	sexual	envolvendo	ginecologistas	e	obstetras	referem-se	ao	cenário	do	exame	físico	
ginecológico	ou	obstétrico.	Tendo	em	vista	que,	em	mais	de	50%	dos	casos	das	denúncias	não	se	verificam	indícios	de	
infração	ética	por	parte	do	ginecologista,	conclui-se	que,	especificamente	nestes	casos,	o	que	provavelmente	pode	
estar	sendo	entendido	pelas	pacientes	como	“assédio	sexual”	seja	na	realidade	um	habilidades	de	comunicação	e	
de	empatia	na	relação	com	a	paciente.	
Vale	lembrar	que	o	termo	empatia	significa	“perceber	o	sentimento	do	outro”,	enquanto	simpatia	é	“sentir	o	mesmo,	
sentir	junto”	e	antipatia	é	“ignorar	o	sentimento	do	outro”.	O	que	se	espera	de	um	ginecologista	dotado	de	habilidades	
de	comunicação	minimamente	razoáveis	é	que	ele	seja	capaz	de	ser	empático,	entender	como	a	paciente	se	sente,	e	
adequar	seu	comportamento.	Infelizmente	é	fato	que	alguns	ginecologistas	nada	falam	enquanto	tocam	o	corpo	das	
pacientes	e	não	percebem	(ou	percebem	e	preferem	ignorar)	as	expressões	de	desconforto,	medo,	perplexidade	e	
espanto	que	algumas	pacientes	manifestam	durante	o	exame.	Estas	pacientes	podem	entender	esse	modo	de	exame	
ginecológico	“mecanicamente”	realizado	como	desrespeitoso	à	dignidade,	e	daí	até	a	denúncia	de	“assédio	sexual”	
basta	um	passo.	
Por	isso	é	oportuno	citar	as	recomendações	do	Comitê	de	Ética	do	Colégio	Americano	de	Obstetras	e	Ginecologistas:	
1. A	 solicitação	 de	 ter	 um	 acompanhante	 presente	 durante	 o	 exame	 físico	 sempre	 deve	 ser	 respeitada,	
independente	do	sexo	do	ginecologista.	Uma	terceira	pessoa	durante	o	exame	pode	trazer	benefícios	para	o	
paciente	e	médico,	independente	do	sexo	do	acompanhante.		
2. O	exame	da	paciente	deve	 ser	 realizado	com	o	mínimo	de	contato	 físico	necessário	 para	obter	os	dados	
indispensáveis	para	o	diagnóstico	e	o	tratamento.		
Também	é	fundamental	lembrar	sempre	da	Recomendação	nº	01/8814:	(...)	Que	(os	médicos)	expliquem	às	pacientes,	
previamente	e	de	forma	detalhada,	os	procedimentos	que	irão	realizar	durante	o	exame	ginecológico	(...).		
Por	outro	lado,	o	Artigo	31	do	Código	de	Ética	Médica	veda	ao	médico	desrespeitar	o	direito	da	paciente	de	decidir	
livremente	sobre	a	execução	de	práticas	diagnósticas	ou	terapêuticas,	salvo	em	caso	de	iminente	perigo	de	vida.	Isto	
se	aplica	para	os	casos	em	que	a	paciente	recuse	a	presença	de	terceiros	durante	o	exame	ginecológico.	Em	rigor,	o	
médico	 deve	 respeitar	 essa	 escolha	 da	 paciente,	mas	 deve	 antes	 informar	 sobre	 a	 necessidade	 da	 presença	 de	
profissional	auxiliar	durante	o	exame,	e	esgotar	todos	os	argumentos	para	conquistar	a	adesão	da	paciente.		
Os	principais	artigos	do	Código	de	Ética	Médica9	que	apoiam	as	ideias	acima	são:	
• Princípio	II	–	O	alvo	de	toda	a	atenção	do	médico	é	a	saúde	do	ser	humano,	em	benefício	da	qual	deverá	agir	
com	o	máximo	de	zelo	e	o	melhor	de	sua	capacidade	profissional.		
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5º	PERÍODO	
• Art.	22.	Deixar	de	obter	consentimento	do	paciente	ou	de	seu	representante	legal	após	esclarecê-lo	sobre	o	
procedimento	a	ser	realizado,	salvo	em	caso	de	risco	iminente	de	morte.		
• Art.	23.	Tratar	o	ser	humano	sem	civilidade	ou	consideração,	desrespeitar	sua	dignidade	ou	discriminá-lo	de	
qualquer	forma	ou	sob	qualquer	pretexto.		
• Art.	24.	Deixar	de	garantir	ao	paciente	o	exercício	do	direito	de	decidir	livremente	sobre	sua	pessoa	ou	seu	
bem-estar,	bem	como	exercer	sua	autoridade	para	limitá-lo.		
• Art.	 31.	 Desrespeitar	 o	 direito	 do	 paciente	 ou	 de	 seu	 representante	 legal	 de	 decidir	 livremente	 sobre	 a	
execução	de	práticas	diagnósticas	ou	terapêuticas,	salvo	em	caso	de	iminente	risco	de	morte.	
Referência	Bibliográfica:	Cadernos	Cremesp	“Ética	em	Ginecologia	e	Obstetrícia”	–	4ª	edição		
	
OBJ	7:	Estudar	pré-natal	(exame	físico	gineco-obstétrico,	exames	complementares,	prescrição,	vacina...).	
CONSULTA	PRÉ-CONCEPCIONAL	
O	aconselhamento	preconcepcional	se	refere	a	um	processo	de	identificação	de	riscos	relacionados	a	aspectos	social,	
comportamental,	ambiental	e	biomédico	em	um	casal	com	impacto	na	fertilidade	e	nos	resultados	gestacionais.	Esse	
processo	 engloba	 educação,	 aconselhamento	 e	 intervenção,	 de	preferência,	 antes	 da	 gestação,	 visando	 reduzir	
esses	riscos	e	auxiliar	na	escolha	do	momento	ideal	para	ocorrência	da	gestação.	Um	exemplo	da	importância	da	
consulta	preconcepcional,	até	mesmo	superior	ao	período	pré-natal,	é	na	prevenção	das	malformações	congênitas.	
A	mulher	deve	receber	as	orientações	antes	da	gestação	visto	que	as	primeiras	10	semanas	gestacionais	são	as	de	
maior	risco	para	teratogênese	e	muitas	grávidas	só	iniciam	o	pré-natal	após	essa	fase.	Deixar	o	primeiro	contato	com	
o	casal	apenas	para	a	consulta	de	pré-natal	pode	ser	tardio,	uma	vez	que	cerca	de	20%	das	gestantes	iniciam	o	pré-
natal	após	a	13ª	semana	gestacional,	já	tendo	passado	o	período	da	organogênese,	em	que	ocorrem	as	principais	
malformações.	
Durante	 a	 consulta,	 tem-se	 a	 oportunidade	 de	esclarecer	 o	 casal	 sobre	 fertilidade	 e	 planejamento	 da	 gestação,	
identificar	 fatores	 de	 risco	 maternos	 e	 fetais,	 educar	 o	 casal	 em	 relação	 a	 esses	 riscos	 e	 instituir	 medidas	
apropriadas,	preferencialmente	antes	da	gestação.	Em	paralelo,	deve-se	esclarecer	à	mulher	as	alterações	que	a	
gestação	e	a	maternidade	podem	trazer	à	vida,	incluindo	tanto	as	modificações	fisiológicas	da	gestação	quanto	aquelas	
nas	áreas	afetiva,	psíquica,	social,	profissional	e	econômica.	
FATORES	DE	RISCO	
Em	 obstetrícia,	 os	 potenciais	 fatores	 agravantes	 da	 gestação	 podem	 ser	 identificados	 por	 meio	 das	 queixas	 das	
gestantes	e	do	reconhecimento	de	doenças	previamente	existentes	e/ou	surgidas	durante	a	gestação,	e	cujos	efeitos	
nocivos	dependerão	de	como	a	gestante	e	 seu	obstetra	vão	atuar	na	prevenção	e	no	controle	desses	 fatores.	Os	
cuidados	 preconcepcionais	 surgem,	 nesse	 contexto,	 para	 diagnosticar	 e	 tratar	 adequadamente,	 o	 mais	 cedo	
possível,	as	condições	relacionadas	a	complicações	durante	a	gravidez,	com	a	intenção	de	promover	a	futura	saúde	
materno-fetal.		
As	mortalidades	ou	morbidades	materna,	 fetal	 e	neonatal	 são	maiores	em	um	pequeno	grupo	da	população	que	
apresenta	determinados	fatores	de	maior	risco,	classificado	como	população	de	alto	risco.	Nas	gestações	de	alto	risco,	
a	chance	de	um	desfecho	desfavorável	é	maior,	sendo	a	consulta	preconcepcional	o	momento	ideal	para	identificar	
as	condições	de	risco	reprodutivo,	médico	e	social	da	mulher	e	do	parceiro,	como	forma	de	proteção	para	a	mãe	e	
para	o	feto.	As	mulheres	portadoras	de	doenças	de	base	(diabetes,	hipertensão	arterial	sistêmica,	cardiopatia)	e	de	
carências	 nutricionais	 (por	 exemplo,	 anemia	 ferropriva)	ou	 expostas	 a	 toxinas	 ou	 agentes	 teratogênicos	 (álcool,	
varfarina,	 isotretinoína)são	 alguns	 casos	 nos	 quais	 o	 aconselhamento	 preconcepcional	 é	 capaz	 de	 reduzir	 a	
morbidade	e	a	mortalidade	materna	e	neonatal.	Deve-se	orientar	o	casal	em	relação	à	prevenção	de	malformações	
congênitas,	 evitando	 medicações	 teratogênicas,	 principalmente	 no	 primeiro	 trimestre	 da	 gestação,	 e	 discutindo	
hábitos,	dieta,	riscos	de	exposições	e	viagens.		
	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
ASSISTÊNCIA	PRÉ-NATAL	
A	importância	do	pré-natal	é	assegurar	o	desenvolvimento	da	gestação,	permitindo	o	parto	de	um	recém-nascido	
saudável,	sem	impacto	para	a	saúde	materna,	inclusive	abordando	aspectos	psicossociais	e	as	atividades	educativas	
e	preventivas.	Talvez	o	principal	indicador	do	prognóstico	ao	nascimento	seja	o	acesso	à	assistência	pré-natal.	Os	
cuidados	 assistenciais	 no	 primeiro	 trimestre	 são	 utilizados	 como	 um	 indicador	maior	 da	 qualidade	 dos	 cuidados	
maternos.	A	unidade	básica	de	saúde	(UBS)	deve	ser	a	porta	de	entrada	preferencial	da	gestante	no	sistema	de	
saúde.	 É	 o	 ponto	 de	 atenção	 estratégico	 para	 melhor	 acolher	 suas	 necessidades,	 inclusive	 proporcionando	 um	
acompanhamento	longitudinal	e	continuado,	principalmente	durante	a	gravidez.	A	atividade	de	organizar	as	ações	de	
saúde	na	Atenção	Básica,	orientadas	pela	integralidade	do	cuidado	e	em	articulação	com	outros	pontos	de	atenção,	
impõe	 a	 utilização	 de	 tecnologias	 de	 gestão	 que	 permitam	 integrar	 o	 trabalho	 das	 equipes	 das	 UBS	 com	 os	
profissionais	dos	demais	serviços	de	saúde,	para	que	possam	contribuir	com	a	solução	dos	problemas	apresentados	
pela	população	sob	sua	responsabilidade	sanitária.	
As	ações	de	saúde	devem	estar	voltadas	para	a	cobertura	de	toda	a	população-alvo	da	área	de	abrangência	da	unidade	
de	 saúde,	 assegurando	 minimamente	 6	 (seis)	 consultas	 de	 pré-natal	 e	 continuidade	 no	 atendimento,	 no	
acompanhamento	e	na	avaliação	do	impacto	destas	ações	sobre	a	saúde	materna	e	perinatal.	
ACOLHIMENTO	
A	Política	Nacional	de	Humanização	toma	o	acolhimento	como	postura	prática	nas	ações	de	atenção	e	gestão	das	
unidades	de	saúde,	o	que	favorece	a	construção	de	uma	relação	de	confiança	e	compromisso	dos	usuários	com	as	
equipes	e	os	serviços,	contribuindo	para	a	promoção	da	cultura	de	solidariedade	e	para	a	 legitimação	do	sistema	
público	de	 saúde.	O	acolhimento	da	gestante	na	atenção	básica	 implica	a	 responsabilização	pela	 integralidade	do	
cuidado	a	partir	da	recepção	da	usuária	com	escuta	qualificada	e	a	partir	do	favorecimento	do	vínculo	e	da	avaliação	
de	vulnerabilidades	de	acordo	com	o	seu	contexto	social,	entre	outros	cuidados.	O	profissional	deve	permitir	que	a	
gestante	expresse	suas	preocupações	e	suas	angústias,	garantindo	a	atenção	resolutiva	e	a	articulação	com	os	outros	
serviços	de	 saúde	para	a	 continuidade	da	assistência	e,	quando	necessário,	possibilitando	a	 criação	de	vínculo	da	
gestante	com	a	equipe	de	saúde.	
PRESENÇA	DE	ACOMPANHANTE	
É	cada	vez	mais	 frequente	a	participação	do	pai	no	pré-natal,	devendo	sua	presença	ser	estimulada	durante	as	
atividades	de	consulta	e	de	grupo,	para	o	preparo	do	casal	para	o	parto,	como	parte	do	planejamento	familiar.	A	
gestação,	o	parto,	o	nascimento	e	o	puerpério	são	eventos	carregados	de	sentimentos	profundos,	pois	constituem	
momentos	 de	 crises	 construtivas,	 com	 forte	 potencial	 positivo	 para	 estimular	 a	 formação	 de	 vínculos	 e	 provocar	
transformações	 pessoais.	 É	 importante	 acolher	 o(a)	 acompanhante	 de	 escolha	 da	 mulher,	 não	 oferecendo	
obstáculos	à	sua	participação	no	pré-natal,	no	trabalho	de	parto,	no	parto	e	no	pós-parto.	O(a)	acompanhante	pode	
ser	alguém	da	família,	amigo(a)	ou	a	doula,	conforme	preconiza	a	Lei	nº	11.108,	de	7	de	abril	de	2005.		
O	benefício	da	presença	do(a)	acompanhante	já	foi	comprovado.	Vários	estudos	científicos	nacionais	e	internacionais	
evidenciaram	que	as	gestantes	que	tiveram	a	presença	de	acompanhantes	se	sentiram	mais	seguras	e	confiantes	
durante	o	parto.	Também	houve	redução	do	uso	de	medicações	para	alívio	da	dor,	da	duração	do	trabalho	de	parto	
e	do	número	de	cesáreas.	Alguns	estudos	sugerem,	inclusive,	a	possibilidade	de	outros	efeitos,	como	a	redução	dos	
casos	de	depressão	pós-parto.		
Contando	suas	histórias,	as	grávidas	esperam	partilhar	experiências	e	obter	ajuda.	Assim,	a	assistência	pré-natal	torna-
se	um	momento	privilegiado	para	discutir	e	esclarecer	questões	que	são	únicas	para	cada	mulher	e	 seu	parceiro,	
aparecendo	de	 forma	 individualizada,	 até	mesmo	para	quem	 já	 teve	outros	 filhos.	 Temas	que	 são	 tabus,	 como	a	
sexualidade,	poderão	suscitar	dúvidas	ou	a	necessidade	de	esclarecimentos.	
	
	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
ATENÇÃO	PRÉ-NATAL	
DIAGNÓSTICO	DE	GRAVIDEZ	
Para	ampliar	a	captação	precoce	das	gestantes,	o	Ministério	da	Saúde,	por	intermédio	da	Rede	Cegonha,	incluiu	o	
Teste	Rápido	de	Gravidez	nos	exames	de	rotina	do	pré-natal,	que	pode	ser	realizado	na	própria	UBS,	o	que	acelera	
o	processo	necessário	para	a	confirmação	da	gravidez	e	o	início	do	pré-natal.		
(TIG)	Toda	mulher	da	área	de	abrangência	da	unidade	de	saúde	e	com	história	de	atraso	menstrual	de	mais	de	15	
dias	deverá	ser	orientada	pela	equipe	de	saúde	a	realizar	o	Teste	Imunológico	de	Gravidez	(TIG),	que	será	solicitado	
pelo	médico	ou	enfermeiro.	Este	teste	é	considerado	o	método	mais	sensível	e	confiável,	embora	seja	também	um	
teste	caro.	Alguns	testes	urinários	têm	baixa	taxa	de	resultados	falsos	positivos,	mas	elevada	taxa	de	resultados	falsos	
negativos,	o	que	pode	atrasar	o	início	do	pré-natal.		
(HCG)	 A	 dosagem	 de	 gonadotrofina	 coriônica	 humana	 (ßHCG)	 para	 o	 diagnóstico	 precoce	 da	 gravidez,	 com	 a	
utilização	de	medidas	quantitativas	precisas	e	rápidas,	tornou	este	teste	mundialmente	reconhecido	para	confirmar	
a	ocorrência	de	gravidez.	O	ßHCG	pode	ser	detectado	no	sangue	periférico	da	mulher	grávida	entre	8	a	11	dias	após	
a	concepção.	Os	níveis	plasmáticos	aumentam	rapidamente	até	atingir	um	pico	entre	60	e	90	dias	de	gravidez.	A	
maioria	 dos	 testes	 tem	 sensibilidade	para	detecção	de	 gravidez	 entre	 25	 a	 30mUI/ml.	 Resultados	 falsos	positivos	
ocorrem	na	 faixa	entre	2	a	25mUI/ml.	Do	ponto	de	vista	prático,	níveis	menores	que	5mUI/ml	 são	considerados	
negativos	e	acima	de	25mUI/ml	são	considerados	positivos.		
(ULTRASSOM)	Considerando-se	que	11%	a	42%	das	idades	gestacionais	estimadas	pela	data	da	última	menstruação	
são	 incorretas,	pode-se	 oferecer	 à	 gestante,	 quando	 possível,	 o	 exame	 ultrassonográfico,	 que,	 além	de	melhor	
determinar	a	idade	gestacional,	auxilia	na	detecção	precoce	de	gestações	múltiplas	(inclusive,	evidencia	o	tipo	de	
placentação	 nestes	 casos)	 e	 de	malformações	 fetais	 clinicamente	 não	 suspeitas.	 Idealmente,	 o	 exame	 deve	 ser	
realizado	entre	10	e	13	semanas,	utilizando-se	o	comprimento	cabeça–nádega	para	determinar	a	idade	gestacional.	
A	partir	da	15ª	semana,	a	estimativa	de	idade	gestacional	será	feita	pela	medida	do	diâmetro	biparietal.	Todavia,	os	
possíveis	 benefícios	 da	ultrassonografia	 de	 rotina	durante	 a	 gestação	 sobre	outros	 resultados	permanecem	ainda	
incertos,	de	modo	que	a	não	realização	deste	exame	não	constitui	omissão,	nem	diminui	a	qualidade	do	pré-natal	
(CROWTHER	et	al.,	1999).		
(EXAME	CLÍNICO)	Se	o	atraso	menstrual	for	superior	a	12	semanas,	o	diagnóstico	de	gravidez	poderá	ser	feito	pelo	
exame	clínico	e	torna-se	desnecessária	a	solicitação	do	TIG.	O	diagnóstico	da	gravidez	pode	ser	efetuado	em	90%	das	
pacientes	por	intermédio	dos	sinais	clínicos,	dos	sintomas	e	do	exame	físico	em	gestações	mais	avançadas.	
As	queixas	principais	são	devidas	ao	atraso	menstrual,	à	fadiga,	à	mastalgia,	ao	aumento	da	frequência	urinária	e	
aos	enjoos/vômitos	matinais.	
Sinais	de	presunção	de	gravidez:		
• Atraso	menstrual;	
• Manifestações	 clínicas	 (náuseas,	 vômitos,	 tonturas,	 salivação	 excessiva,	mudança	 de	 apetite,	 aumento	 da	
frequência	urinária	e	sonolência);		
• Modificações	anatômicas	 (aumento	do	volume	dasmamas,	hipersensibilidade	nos	mamilos,	 tubérculos	de	
Montgomery,	saída	de	colostro	pelo	mamilo,	coloração	violácea	vulvar,	cianose	vaginal	e	cervical,	aumento	
do	volume	abdominal).		
Sinais	de	probabilidade:		
• Amolecimento	da	cérvice	uterina,	com	posterior	aumento	do	seu	volume;		
• Paredes	vaginais	aumentadas,	com	aumento	da	vascularização	(pode-se	observar	pulsação	da	artéria	vaginal	
nos	fundos	de	sacos	laterais);		
• Positividade	da	fração	beta	do	HCG	no	soro	materno	a	partir	do	oitavo	ou	nono	dia	após	a	fertilização.		
	
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5º	PERÍODO	
Sinais	de	certeza:		
• Presença	dos	batimentos	cardíacos	fetais	(BCF),	que	são	detectados	pelo	sonar	a	partir	de	12	semanas	e	pelo	
Pinard	a	partir	de	20	semanas;		
• Percepção	dos	movimentos	fetais	(de	18	a	20	semanas);		
• Ultrassonografia:	 o	 saco	 gestacional	 pode	 ser	 observado	 por	 via	 transvaginal	 com	 apenas	 4	 a	 5	 semanas	
gestacionais	e	a	atividade	cardíaca	é	a	primeira	manifestação	do	embrião	com	6	semanas	gestacionais.	
INÍCIO	DO	ACOMPANHAMENTO	DA	GESTANTE	
Após	 a	 confirmação	 da	 gravidez,	 em	 consulta	 médica	 ou	 de	 enfermagem,	 dá-se	 início	 ao	 acompanhamento	 da	
gestante,	 com	 seu	 cadastramento	 no	 SisPreNatal.	Os	 procedimentos	 e	 as	 condutas	 que	 se	 seguem	 devem	 ser	
realizados	sistematicamente	e	avaliados	em	toda	consulta	de	pré-natal.	As	condutas	e	os	achados	diagnósticos	sempre	
devem	ser	anotados	na	Ficha	de	Pré-Natal	e	no	Cartão	da	Gestante.		
A	partir	desse	momento,	a	gestante	deverá	receber	as	orientações	necessárias	referentes	ao	acompanhamento	de	
pré-natal:	sequência	de	consultas	(mensalmente,	se	possível),	visitas	domiciliares	e	grupos	educativos.	Deverão	ser	
fornecidos:	
• O	Cartão	da	Gestante,	com	a	identificação	preenchida,	o	número	do	Cartão	Nacional	da	Saúde,	o	hospital	de	
referência	para	o	parto	e	as	orientações	sobre	este;			
• O	calendário	de	vacinas	e	suas	orientações;		
• A	solicitação	dos	exames	de	rotina;		
• As	orientações	sobre	a	participação	nas	atividades	educativas	(reuniões	e	visitas	domiciliares).		
É	importante	enfatizar	que	duas	informações	essenciais	que	devem	constar	explicitamente	no	Cartão	da	Gestante	são	
as	relacionadas	ao	nome	do	hospital	de	referência	para	o	parto	e	as	relativas	às	intercorrências	durante	a	gestação.	
Se,	no	decorrer	da	gestação,	surgir	alguma	situação	que	caracterize	risco	gestacional,	com	mudança	do	hospital	ou	da	
maternidade	de	referência,	 isso	também	deve	estar	escrito	no	cartão.	Esta	informação	é	considerada	fundamental	
para	que	a	mulher	e	seu	companheiro	ou	familiares	possam	reivindicar	o	direito	de	atendimento	na	respectiva	unidade	
de	saúde.	
CLASSIFICAÇÃO	DE	RISCO	GESTACIONAL	
Com	o	objetivo	de	reduzir	a	morbimortalidade	materno-infantil	e	ampliar	o	acesso	com	qualidade,	é	necessário	que	
se	 identifiquem	os	 fatores	de	 risco	gestacional	o	mais	precocemente	possível.	Dessa	 forma,	o	 acolhimento	 com	
classificação	de	 risco	pressupõe	agilidade	no	atendimento	e	definição	da	necessidade	de	 cuidado	e	da	densidade	
tecnológica	que	devem	ser	ofertadas	às	usuárias	em	cada	momento.		
De	maneira	geral,	o	acolhimento,	em	especial	à	gestante,	objetiva	fornecer	não	um	diagnóstico,	mas	uma	prioridade	
clínica,	o	que	facilita	a	gestão	da	demanda	espontânea	e,	consequentemente,	permite	que	haja	impacto	na	história	
natural	de	doenças	agudas	graves	e	potencialmente	fatais,	que,	se	não	atendidas	como	prioridades,	podem	levar	à	
morte,	por	exemplo,	uma	gestante	com	síndrome	hipertensiva.	Portanto,	é	indispensável	que	a	avaliação	do	risco	seja	
permanente,	ou	seja,	aconteça	em	toda	consulta.	Em	contrapartida,	quando	são	identificados	fatores	associados	a	um	
pior	prognóstico	materno	e	perinatal,	 a	 gravidez	é	definida	 como	de	alto	 risco,	passando	a	exigir	 avaliações	mais	
frequentes,	muitas	vezes	fazendo-se	uso	de	procedimentos	com	maior	densidade	tecnológica.		
CALENDÁRIO	DE	CONSULTAS	
As	consultas	de	pré-natal	poderão	ser	realizadas	na	unidade	de	saúde	ou	durante	visitas	domiciliares.	O	calendário	
de	atendimento	durante	o	pré-natal	deve	ser	programado	em	função	dos	períodos	gestacionais	que	determinam	
maior	risco	materno	e	perinatal.	O	calendário	deve	ser	 iniciado	precocemente	 (no	primeiro	trimestre)	e	deve	ser	
regular,	garantindo-se	que	todas	as	avaliações	propostas	sejam	realizadas	e	que	tanto	o	Cartão	da	Gestante	quanto	a	
Ficha	de	Pré-Natal	sejam	preenchidos.		
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
O	total	de	consultas	deverá	ser	de,	no	mínimo,	6	(seis),	com	acompanhamento	intercalado	entre	médico	e	enfermeiro.	
Sempre	que	possível,	as	consultas	devem	ser	realizadas	conforme	o	seguinte	cronograma:		
• Até	28ª	semana	–	mensalmente;		
• Da	28ª	até	a	36ª	semana	–	quinzenalmente;		
• Da	36ª	até	a	41ª	semana	–	semanalmente.	
A	maior	frequência	de	visitas	no	final	da	gestação	visa	à	avaliação	do	risco	perinatal	e	das	intercorrências	clínico-
obstétricas	mais	comuns	nesse	trimestre,	como	trabalho	de	parto	prematuro,	pré-eclâmpsia	e	eclâmpsia,	amniorrexe	
prematura	e	óbito	fetal.	Não	existe	“alta”	do	pré-natal	antes	do	parto.		
Quando	o	parto	não	ocorre	até	a	41ª	semana,	é	necessário	encaminhar	a	gestante	para	avaliação	do	bem-estar	
fetal,	 incluindo	 avaliação	 do	 índice	 do	 líquido	 amniótico	 e	 monitoramento	 cardíaco	 fetal.	 Estudos	 clínicos	
randomizados	demonstram	que	a	conduta	de	induzir	o	trabalho	de	parto	em	todas	as	gestantes	com	41	semanas	de	
gravidez	 é	 preferível	 à	 avaliação	 seriada	 do	 bem-estar	 fetal,	 pois	 se	 observou	menor	 risco	 de	morte	 neonatal	 e	
perinatal	e	menor	chance	de	cesariana	no	grupo	submetido	à	indução	do	parto	com	41	semanas.	
O	acompanhamento	da	mulher	no	ciclo	grávido-puerperal	deve	ser	iniciado	o	mais	precocemente	possível	e	só	se	
encerra	após	o	42º	dia	de	puerpério,	período	em	que	a	consulta	de	puerpério	deverá	ter	sido	realizada.	
ASSISTÊNCIA	PRÉ-NATAL	
A	assistência	pré-natal	engloba	aplicação	individualizada	de	condutas	clínico-obstétricas	protocolares	ao	longo	de	todo	
o	período	gestacional.	Estratégia	interdisciplinar	de	atendimento	profissional	otimiza	o	alcance	e	a	manutenção	da	
integridade	das	condições	de	saúde	materna	e	fetal	(Maternidade	Escola,	UFRJ,	2015).		
Os	objetivos	básicos	da	assistência	pré-natal	são:		
• Orientar	os	hábitos	de	vida	(higiene	pré-natal);	
• Assistir	a	gestante	psicologicamente;	
• Preparar	a	gestante	para	a	maternidade,	instruindo-a	sobre	o	parto	(parto	humanizado),	dando-lhe	noções	de	
puericultura;	
• Evitar	o	uso	de	medicação	e	de	medidas	que	se	tornem	prejudiciais	para	o	feto	(p.	ex.,	teratogênese);	
• Tratar	os	pequenos	distúrbios	da	gravidez;	
• Realizar	a	prevenção,	o	diagnóstico	e	o	tratamento	das	doenças	próprias	da	gravidez	ou	nela	intercorrentes.	
PRIMEIRA	CONSULTA	
Na	 primeira	 consulta,	 deve-se	 pesquisar	 os	 aspectos	 socioepidemiológicos,	 os	 antecedentes	 familiares,	 os	
antecedentes	pessoais	gerais,	ginecológicos	e	obstétricos,	além	da	situação	da	gravidez	atual.	É	importante	sanar	
dúvidas	e	minimizar	a	ansiedade	do	casal.	Informações	sobre	alimentação,	hábito	intestinal	e	urinário,	movimentação	
fetal,	 assim	 como	 presença	 de	 corrimentos	 ou	 outras	 perdas	 vaginais	 ajudam	 a	 identificar	 situações	 de	 risco	
gestacional	e	orientam	medidas	educativas	que	devem	ser	enfatizadas	durante	o	pré-natal.		
ANAMNESE	
Os	principais	componentes	podem	ser	assim	 listados:	 (i)	data	precisa	da	última	menstruação;	 (ii)	 regularidade	dos	
ciclos;	(iii)	uso	de	anticoncepcionais;	(iv)	paridade;	(v)	intercorrências	clínicas,	obstétricas	e	cirúrgicas;	(vi)	detalhes	de	
gestações	prévias;	(vii)	hospitalizações	anteriores;	(viii)	uso	de	medicações;	(ix)	história	prévia	de	doença	sexualmente	
transmissível;	(x)	exposição	ambiental	ou	ocupacional	de	risco;	(xi)	reações	alérgicas;	(xii)	história	pessoal	ou	familiar	
de	 doenças	 hereditárias/malformações;	 (xiii)	 gemelaridade	 anterior;	 (xiv)	 fatores	 socioeconômicos;	 (xv)	 atividade	
sexual;	(xvi)	uso	de	tabaco,	álcool	ou	outras	drogas	lícitas	ou	ilícitas;	(xvii)história	infecciosa	prévia;	(xviii)	vacinações	
prévias;	(xix)	história	de	violências.		
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
As	anotações	deverão	ser	realizadas	tanto	no	prontuário	da	unidade	(Ficha	Clínica	de	Pré-Natal)	quanto	no	Cartão	
da	 Gestante.	 Em	 cada	 consulta,	 o	 risco	 obstétrico	 e	 perinatal	 deve	 ser	 reavaliado.	 As	 ações	 da	 equipe	 devem	
contemplar	as	seguintes	atividades:		
• Preenchimento	da	 ficha	de	cadastramento	da	gestante	no	SisPreNatal	ou	diretamente	no	sistema	para	os	
serviços	de	saúde	informatizados;		
• Preenchimento	 do	 Cartão	 da	 Gestante	 e	 da	 Ficha	 Clínica	 de	 Pré-Natal:	 identificação	 e	 demais	 dados	 da	
anamnese	e	exame	físico;	número	do	Cartão	Nacional	de	Saúde;	hospital	de	referência	para	o	parto;		
• Verificação	da	situação	vacinal	e	orientação	sobre	a	sua	atualização,	se	necessário;		
• Solicitação	dos	exames	de	rotina;		
• Realização	dos	testes	rápidos;			
• Orientação	sobre	as	consultas	subsequentes,	as	visitas	domiciliares	e	as	atividades	educativas.		
Os	fatores	de	risco	deverão	ser	identificados	em	destaque	no	Cartão	da	Gestante,	uma	vez	que	tal	procedimento	
contribui	para	alertar	os	profissionais	de	saúde	que	realizam	o	acompanhamento	pré-natal.	
EXAME	FÍSICO	
São	 indispensáveis	os	seguintes	procedimentos:	avaliação	nutricional	(peso	e	cálculo	do	IMC),	medida	da	pressão	
arterial,	palpação	abdominal	e	percepção	dinâmica,	medida	da	altura	uterina,	ausculta	dos	batimentos	cardiofetais,	
registro	 dos	movimentos	 fetais,	 realização	 do	 teste	 de	 estímulo	 sonoro	 simplificado,	verificação	 da	 presença	 de	
edema,	exame	ginecológico	e	coleta	de	material	para	colpocitologia	oncótica,	exame	clínico	das	mamas	e	toque	
vaginal	de	acordo	com	as	necessidades	de	cada	mulher	e	com	a	idade	gestacional.		
(PRIMEIRA	CONSULTA)	No	exame	físico,	os	mais	importantes	componentes	que	precisam	ser	incluídos	na	primeira	
visita	pré-natal	são	os	seguintes:	peso,	altura,	pressão	arterial,	avaliação	de	mucosas,	da	tireoide,	das	mamas,	dos	
pulmões,	do	coração,	do	abdome	e	das	extremidades.		
(EXAME	GINECOLÓGICO	 E	OBSTÉTRICO)	 No	 exame	 ginecológico/obstétrico,	 deve-se	 avaliar	 a	 genitália	 externa,	 a	
vagina,	o	colo	uterino	e,	no	toque	bidigital,	o	útero	e	os	anexos.	Após	a	12ª	semana,	deve-se	medir	a	altura	do	fundo	
uterino	no	abdome.	A	ausculta	fetal	será	possível	após	a	10ª-12ª	semana,	com	o	sonar-doppler.		
Nas	visitas	subsequentes,	torna-se	obrigatório	medir	a	altura	uterina,	pesar	a	paciente,	mensurar	a	pressão	arterial,	
verificar	a	presença	de	anemia	de	mucosas,	a	existência	de	edemas	e	auscultar	os	batimentos	cardíacos	fetais.	Deve-
se	 avaliar	 o	mamilo	 para	 lactação.	A	 definição	 da	 apresentação	 fetal	 deverá	 ser	 determinada	 por	 volta	 da	 36ª	
semana.	
EXAMES	COMPLEMENTARES	
Para	um	bom	acompanhamento	pré-natal,	é	necessário	que	a	equipe	de	saúde	efetue	os	procedimentos	técnicos	de	
forma	correta	e	uniforme	durante	a	realização	dos	exames	complementares,	assim	como	quando	da	realização	dos	
exames	clínico	e	obstétrico.	Do	contrário,	ocorrerão	diferenças	significativas,	prejudicando	a	interpretação	dos	dados	
e	 a	 comparação	 entre	 eles.	 Cabe	 aos	 profissionais	 de	 formação	universitária	 promover	 a	 capacitação	dos	 demais	
membros	da	equipe,	a	fim	de	garantir	que	todos	os	dados	colhidos	sejam	fidedignos.	
Devem	ser	solicitados	na	primeira	consulta	os	seguintes	exames	complementares:		
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
	
	
CONSULTAS	SUBSEQUENTES	
As	consultas	subsequentes	serão	mensais	até	32	semanas;	quinzenais,	de	32	a	36	semanas;	e	semanais,	de	36	semanas	
até	o	parto.		
A	cada	consulta,	serão	avaliados:	peso,	PA,	batimentos	cardiofetais	(BCF)	e	fundo	do	útero.	São	consideradas	consultas	
especiais	as	listadas	a	seguir:		
• 20	 a	 24	 semanas:	 ultrassonografia	 abdominal	 morfológica,	 para	 avaliar	 as	 estruturas	 fetais,	 localizar	 a	
placenta	e	o	cordão	umbilical;	avaliar	o	Doppler	das	artérias	uterinas	e	medir	a	circunferência	abdominal	(CA)	
para	 rastrear	 o	 crescimento	 intrauterino	 restrito	 (CIR)	 placentário	 precoce.	 Aconselha-se,	 nessa	
oportunidade,	medir	o	colo	uterino	por	ultrassonografia	transvaginal,	visando	à	predição	do	parto	pré-termo;	
• 24	a	28	semanas:	teste	oral	de	tolerância	à	glicose	de	75	g	(TOTG-75),	para	o	diagnóstico	de	diabetes	melito	
gestacional	(DMG),	interpretado	de	acordo	com	o	Estudo	HAPO	–	2008;	
• 26	a	32	semanas:	a	grávida	deve	ser	conscientizada	do	significado	do	movimento	fetal;	
• 28	semanas:	deve-se	repetir	a	dosagem	da	hemoglobina	e	administrar	a	primeira	dose	da	imunoglobulina	
anti-D	para	mulheres	Rh-negativo	não	sensibilizadas	com	fetos	Rh-positivo	pelo	NIPT;	deve-se	repetir	o	VDRL	
(CDC,	2015;	World	Health	Organization	[WHO,	2015]);	
• 32	a	36	semanas:	deve-se	medir	a	CA	(rastrear	o	CIR	placentário	tardio);	
• 35	a	37	semanas:	cultura	vaginorretal	para	estreptococo	do	grupo	B	(GBS);	
• 36	 semanas:	 deve-se	 determinar	 a	 posição	 fetal;	 para	 fetos	 em	 apresentação	 pélvica	 (confirmada	 pela	
ultrassonografia),	é	preciso	oferecer	a	versão	externa;	
• 41	semanas:	deve-se	propor	o	descolamento	das	membranas	e	a	indução	do	parto.	
	
	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
	
ESTIMATIVA	DO	PARTO	E	DUM	
Os	métodos	para	esta	estimativa	dependem	da	data	da	última	menstruação	(DUM),	que	corresponde	ao	primeiro	dia	
de	sangramento	do	último	ciclo	menstrual	referido	pela	mulher.		
(QUANDO	CONHECE	A	DATA)	Quando	a	data	da	última	menstruação	 (DUM)	é	 conhecida	e	 certa:	 É	o	método	de	
escolha	para	se	calcular	a	 idade	gestacional	em	mulheres	com	ciclos	menstruais	regulares	e	sem	uso	de	métodos	
anticoncepcionais	hormonais:		
• Uso	do	calendário:	some	o	número	de	dias	do	intervalo	entre	a	DUM	e	a	data	da	consulta,	dividindo	o	total	
por	sete	(resultado	em	semanas);		
• Uso	de	disco	(gestograma):	coloque	a	seta	sobre	o	dia	e	o	mês	correspondentes	ao	primeiro	dia	e	mês	do	
último	ciclo	menstrual	e	observe	o	número	de	semanas	indicado	no	dia	e	mês	da	consulta	atual.		
(QUANDO	CONHECE	O	PERÍODO)	Quando	a	data	da	última	menstruação	é	desconhecida,	mas	se	conhece	o	período	
do	 mês	 em	 que	 ela	 ocorreu:	 Se	 o	 período	 foi	 no	 início,	 meio	 ou	 fim	 do	 mês,	 considere	 como	 data	 da	 última	
menstruação	os	dias	5,	15	e	25,	respectivamente.	Proceda,	então,	à	utilização	de	um	dos	métodos	descritos.		
(QUANDO	 NÃO	 CONHECE	 A	 DATA	 E	 O	 PERÍODO)	 Quando	 a	 data	 e	 o	 período	 da	 última	 menstruação	 são	
desconhecidos:	Quando	a	data	e	o	período	do	mês	não	forem	conhecidos,	a	idade	gestacional	e	a	data	provável	do	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
parto	serão,	inicialmente,	determinadas	por	aproximação,	basicamente	pela	medida	da	altura	do	fundo	do	útero	e	
pelo	toque	vaginal,	além	da	informação	sobre	a	data	de	início	dos	movimentos	fetais,	que	habitualmente	ocorrem	
entre	18	e	20	semanas.		
Pode-se	utilizar	a	altura	uterina	e	o	toque	vaginal,	considerando-se	os	seguintes	parâmetros:		
• Até	a	6ª	semana,	não	ocorre	alteração	do	tamanho	uterino;		
• Na	8ª	semana,	o	útero	corresponde	ao	dobro	do	tamanho	normal;		
• Na	10ª	semana,	o	útero	corresponde	a	três	vezes	o	tamanho	habitual;		
• Na	12ª	semana,	o	útero	enche	a	pelve,	de	modo	que	é	palpável	na	sínfise	púbica;		
• Na	16ª	semana,	o	fundo	uterino	encontra-se	entre	a	sínfise	púbica	e	a	cicatriz	umbilical;		
• Na	20ª	semana,	o	fundo	do	útero	encontra-se	na	altura	da	cicatriz	umbilical;		
• A	partir	da	20ª	semana,	existe	relação	direta	entre	as	semanas	da	gestação	e	a	medida	da	altura	uterina.	
Porém,	este	parâmetro	torna-se	menos	fiel	a	partir	da	30ª	semana	de	idade	gestacional.		
Quando	 não	 for	 possível	 determinar	 clinicamente	 a	 idade	 gestacional,	 solicite	 o	 mais	 precocemente	 possível	 a	
ultrassonografia	obstétrica.	
CÁLCULO	DA	DATA	PROVÁVEL	DO	PARTO	
Calcula-se	a	data	provável	do	parto	levando-se	em	consideração	a	duração	média	da	gestação	normal	(280	dias	ou	40	
semanas,	a	partir	da	DUM),	mediante	a	utilização	de	calendário.	Com	o	disco	(gestograma),	coloque	a	seta	sobre	o	dia	
e	o	mês	correspondentesao	primeiro	dia	e	mês	da	última	menstruação	e	observe	a	seta	na	data	(dia	e	mês)	indicada	
como	 data	 provável	 do	 parto.	 Outra	 forma	 de	 cálculo	 consiste	 em	 somar	 sete	 dias	 ao	 primeiro	 dia	 da	 última	
menstruação	 e	 subtrair	 três	meses	 ao	mês	 em	 que	 ocorreu	 a	 última	menstruação	 (ou	 adicionar	 nove	meses,	 se	
corresponder	aos	meses	de	janeiro	a	março).	Esta	forma	de	cálculo	é	chamada	de	Regra	de	Näegele.	Nos	casos	em	
que	o	número	de	dias	encontrado	for	maior	do	que	o	número	de	dias	do	mês,	passe	os	dias	excedentes	para	o	mês	
seguinte,	adicionando	1	(um)	ao	final	do	cálculo	do	mês.	
VACINAÇÃO	NA	GRAVIDEZ	
Algumas	das	recomendações	da	Society	of	Obstetricians	and	Gynaecologists	of	Canada	(SOGC,	2008)	são	listadas	a	
seguir.		
• Antes	da	vacinação,	todas	as	mulheres	em	idade	fértil	devem	ser	avaliadas	sobre	a	possibilidade	de	estarem	
grávidas;	
• As	vacinas	com	vírus	vivos	ou	vivos	atenuados	(rubéola,	sarampo,	caxumba,	pólio-oral	[Sabin],	varicela,	febre	
amarela)	estão	contraindicadas	na	gravidez,	em	função	do	risco	teórico	ao	feto;	
• Grávidas	 inadvertidamente	 vacinadas	 com	 vírus	 vivos	 ou	 vivos	 atenuados	 não	 devem	 ser	 aconselhadas	 a	
abortar;	
• Mulheres	vacinadas	com	vírus	vivos	ou	vivos	atenuados	devem	ser	aconselhadas	a	evitar	a	gravidez	por	pelo	
menos	1	mês;	
• Vacinas	com	vírus	inativos	(hepatites	A	e	B,	gripe	[inclusive	a	H1N1],	pólio-Salk,	raiva,	vacinas	bacterianas	e	
toxoides	[tétano,	difteria])	podem	ser	aplicadas	com	segurança;	
• Lactantes	podem	ser	vacinadas.		
Na	sequência,	são	apresentadas	as	vacinas	obrigatórias	na	gravidez:		
• TDAP	(tríplice	bacteriana	acelular	–	tétano,	difteria,	pertussis):	deve	ser	administrada	no	3	o	trimestre	da	
gravidez	(27	a	36	semanas),	não	obstante	a	vacinação	prévia,	e	repetida	a	cada	gestação.	Uma	recomendação	
recente	 aponta	que	a	 vacinação	materna	mais	precoce	para	pertussis	 no	 início	do	3	o	 trimestre	 (28	 a	32	
semanas)	é	o	método	mais	efetivo	de	atingir	altos	níveis	de	anticorpos	antipertussis	com	melhor	proteção	ao	
neonato.		
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
• Gripe	trivalente:	para	2016	(MS),	a	vacina	trivalente	é	composta	pelo	vírus	da	influenza	A/Califórnia	(H1N1)	e	
os	sazonais	da	 influenza	A/Hong	Kong	(H3N2)	e	B/Brisbane.	Deve	ser	administrada	no	período	sazonal,	no	
Brasil,	entre	março	e	junho;	
• Mulheres	de	risco	para	hepatite	B	devem	ser	vacinadas	na	gravidez	(três	doses).	O	Ministério	da	Saúde	(2015)	
estende	a	vacinação	universal	para	2016,	embora	não	aborde	especificamente	a	gravidez;	
• As	vacinas	de	sarampo,	caxumba,	rubéola	e	varicela,	contraindicadas	na	gravidez,	podem	ser	administradas	
no	pós-parto.	
Referência	Bibliográfica:	(1)	Caderno	de	Atenção	Básica	–	Atenção	ao	Pré-Natal	de	Baixo	Risco/	Brasília	–	
2012	e	(2)	livro	de	Obstetrícia	do	Rezende	
	
OBJ	 8:	 Estudar	 abortamento	 (conceito,	 etiogenia,	 etiopatogenia,	 fisiopatologia,	 manifestações	 clínicas,	
propedêutica,	tratamento	e	tipos:	habitual,	séptico...)	[abortamento	provocado	pelo	misoprostol].	
ABORTAMENTO	
O	abortamento	é	uma	síndrome	hemorrágica	da	primeira	metade	da	gravidez,	definida	pela	Organização	Mundial	
de	Saúde	(OMS)	como	a	interrupção	da	gravidez	antes	de	22	semanas	ou	com	um	feto	até	500g	ou	de	16,5	cm,	ou	
seja,	antes	de	atingida	a	viabilidade	(World	Health	Organization,	1977).		
O	abortamento	representa	a	quarta	causa	de	mortalidade	materna	no	Brasil,	diferentemente	do	que	ocorre	em	
países	desenvolvidos,	onde	essas	taxas	de	morte,	especificamente	por	aborto,	são	reduzidas.	Mulheres	jovens	e	em	
plena	idade	produtiva	e	reprodutiva	são	as	que	estão	mais	sujeitas	às	complicações,	como	hemorragias,	infecções,	
perfurações	de	órgãos	e	infertilidade,	levando-as	desnecessariamente	à	morte	ou	acarretando	sequelas	à	sua	saúde	
física,	mental	e	reprodutiva.	Aliás,	as	complicações	do	abortamento	representam	a	terceira	causa	de	ocupação	dos	
leitos	obstétricos	no	Brasil	(Victora	et	al.,	2011).	
ETIOLOGIA	E	FATORES	DE	RISCO	
A	 incidência	de	alterações	cromossômicas	em	abortamentos	esporádicos	de	1	o	 trimestre	é	de	50%.	Analisando	
abortos	com	cariótipo	anormal,	a	síndrome	de	Turner	(45,X0)	é	a	alteração	mais	frequente	com	incidência	de	19%.	
Abortos	trissômicos	são	vistos	para	todos	os	autossomos,	exceto	para	os	cromossomos	1,	5,	11,	12,	17	e	19.	Trissomia	
16,	triploidia	e	tetraploidia	são	as	anormalidades	autossômicas	mais	comuns.	Aproximadamente	80%	das	trissomias	
21	terminam	em	abortamento.	
Os	 mais	 comuns	 fatores	 de	 risco	 identificados	 em	 mulheres	 com	 abortamento	 precoce	 são	 a	 idade	 materna	
avançada	 e	 a	 história	 de	 perda	 anterior.	 A	 frequência	 de	 abortamentos	 precoces	 clinicamente	 reconhecidos	 em	
mulheres	com	idade	de	20	a	30	anos	é	de	9	a	17%,	aumentando	rapidamente	para	20%	na	idade	de	35	anos,	40%	com	
40	 anos	 e	 80%	 com	 45	 anos.	Qualquer	 doença	materna	 grave,	 traumatismo	 ou	 intoxicação,	 além	 de	 inúmeras	
infecções,	podem	levar	ao	abortamento.		
TIPOS	DE	ABORTAMENTO	
O	abortamento	pode	ser	classificado	em:	
ABORTAMENTO	PRECOCE	OU	TARDIO	
O	abortamento	pode	ser	precoce	ou	tardio,	conforme	a	idade	gestacional,	ou	seja,	até	a	12ª	semana	e	entre	a	13ª	
e	a	20ª	semana,	respectivamente.	Os	abortamentos	precoces,	com	menos	de	12	semanas,	respondem	por	80%	dos	
abortamentos	e	reconhecem	uma	multiplicidade	maior	de	causas	(Brasil,	2011).	Além	da	etiologia,	os	abortamentos	
precoces	e	tardios	também	apresentam	condutas	terapêuticas	diferentes.	
	
	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
ABORTAMENTO	ESPONTÂNEO	OU	PROVOCADO	
(ABORTAMENTO	ESPONTÂNEO)	O	abortamento	espontâneo	é	aquele	que	ocorre	sem	nenhuma	intervenção	externa	
e	pode	ser	causado	por	doenças	da	mãe	ou	por	anormalidades	do	embrião	ou	feto.	A	incidência	de	abortamento	
espontâneo,	 clinicamente	 reconhecido	 na	 população	 em	 geral,	 é	 de	 10%	 a	 15%.	No	 entanto,	 por	meio	 de	 testes	
altamente	sensíveis	da	gonadotrofina	coriônica	humana,	evidenciou-se	que	a	magnitude	da	perda	gestacional	após	a	
implantação	 é	 da	 ordem	 de	 62%	 (Klein	 e	 Stein,	 1987).	 Quando	 não	 se	 dispõe	 de	 tais	 métodos,	 as	 gestações	
interrompidas	precocemente	acontecem	sem	diagnóstico	de	abortamento,	e	o	fenômeno	é	encarado	como	atraso	
menstrual	seguido	de	menstruação	profusa.	Por	isso,	o	abortamento	espontâneo	é	a	complicação	mais	frequente	da	
gravidez,	e	a	grande	maioria	ocorreu	no	primeiro	trimestre.		
A	idade	materna	e	o	número	de	abortamento	anteriores	são	os	dois	fatores	de	risco	mais	importantes	para	um	novo	
abortamento.	Com	o	avançar	da	idade,	há	declínio	no	número	e	na	qualidade	dos	ovócitos,	principalmente	depois	
dos	35	anos.	As	anormalidades	cromossômicas	são	as	causas	mais	frequentes	de	abortamento	espontâneo.		
(ABORTAMENTO	 PROVOCADO)	 Já	 o	 abortamento	 provocado	 refere-se	 à	 interrupção	 da	 gravidez	 causada	 por	
intervenção	externa	e	intencional.	Estima-se	que	são	realizados	em	torno	de	1	milhão	de	abortamentos	provocados	
no	Brasil	por	ano,	a	grande	maioria	de	forma	insegura,	gerando	custo	de	mais	de	30	milhões	de	reais	ao	Sistema	
Único	 de	 Saúde	 (SUS)	 em	 consequência	 de	 suas	 complicações	 (Brasil,	 2011;	 World	 Health	 Organization,	 2007).	
Conforme	pesquisa	de	2010	(Diniz	e	Medeiros,	2010),	22%	das	mulheres	brasileiras	de	35	a	39	anos,	residentes	em	
áreas	urbanas,	já	provocaram	aborto.	No	levantamento,	o	aborto	se	mostrou	mais	frequente	entre	mulheres	com	
menor	nível	de	escolaridade,	independentemente	da	filiação	religiosa.	
ABORTAMENTO	SEGURO	E	INSEGURO	
Abortamento	seguro	e	abortamento	inseguro	são	dois	termos	frequentemente	usados	em	documentos	internacionais	
da	OMS	(World	Health	Organization,	2007;	1992).		
Um	aborto	seguro	é	aquele	realizado	por	médico	bem	treinado,	com	os	meios	necessários	e	em	ambiente	adequado,	
o	que	implica	risco	extremamente	baixo	para	mulher.	Em	contraste,	o	aborto	inseguro	é	procedimento	de	risco	para	
interromper	 uma	 gravidez	 indesejada,	 realizado	 por	 pessoas	 que	 não	 têm	 as	 habilidades	 necessárias	 ou	 em	
ambienteque	não	tem	os	padrões	médicos	mínimos,	ou	ambos	(World	Health	Organization,	1992).	É	 importante	
que,	diante	de	um	caso	de	aborto	 inseguro	ou	provocado,	do	ponto	de	vista	ético,	não	haja	 juízo	de	valor	e	nem	
julgamento,	 pois	 é	 dever	 de	 todos	 os	 profissionais	 de	 saúde	 acolher	 respeitosamente	 para	 não	 causar	 qualquer	
transtorno	ou	constrangimento	(Brasil,	2011).		
A	 prática	 vem	 demonstrando	 ser	 imprescindível	 que	 o	 Código	 Penal	 seja	 reformulado	 para	 que	 contemple	 uma	
ampliação	dos	permissivos	legais	referentes	ao	aborto.	O	elevado	número	de	abortos	inseguros	realizados	anualmente	
e	suas	consequências	para	a	saúde	reprodutiva	das	mulheres	demonstram	que	a	criminalização	desse	ato	não	tem	
sido	suficiente	para	diminuir	sua	incidência	(World	Health	Organization,	2007).	Assim,	a	atual	 legislação,	bastante	
restritiva,	está	levando	as	mulheres	a	um	itinerário	de	maior	risco	social	em	busca	de	medicamentos	proibidos	ou	
mesmo	de	práticas	rudimentares,	como	a	introdução	de	objetos	na	vagina	e	chás	e	preparados	orgânicos	aplicados	
no	 fundo	do	 útero.	 Em	países	 cujas	 leis	 foram	 flexibilizadas	 para	 estarem	mais	 adequadas	 aos	 direitos	 sexuais	 e	
reprodutivos,	 evitando-se,	 assim,	 a	 clandestinidade	 do	 aborto	 inseguro,	 constatou-se	 redução	 da	 mortalidade	
materna	pela	melhora	da	qualidade	e	presteza	do	atendimento	(World	Health	Organization,	2007).	
FORMAS	CLÍNICAS	E	CONDUTAS	
O	abortamento	não	se	apresenta	com	roupagem	clínica	única.	Pode-se	diagnosticá-lo	por	meio	de	sinais	e	sintomas	
diversos	que,	agrupados	aqui	e	acolá,	caracterizam	várias	formas	clínicas	do	abortamento:		
1. Abortamento	evitável	ou	ameaça	de	abortamento;		
2. Abortamento	inevitável;		
3. Abortamento	completo;		
4. Abortamento	incompleto;		
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
5. Abortamento	retido;		
6. Abortamento	infectado;		
7. Abortamento	habitual	e	abortamento	previsto	em	lei.	
AMEAÇA	DE	ABORTAMENTO	
Como	 o	 próprio	 nome	 sugere,	 é	 o	 abortamento	 no	 qual	 há	 chances	 de	 reversão	 do	 quadro,	 isto	 é,	 existem	
perspectivas	no	que	diz	respeito	à	evolução	da	prenhez.		
Dois	grandes	sintomas	o	caracterizam:	o	sangramento	e	a	dor.	O	primeiro	é	de	pequena	monta	e	o	segundo	traduz	
a	 contratilidade	 do	 útero,	 que	 promove	 cólicas	 leves	 e	 é	 incapaz	 de	 induzir	 modificações	 cervicais	 (Surita	 e	
Albuquerque,	2006).	Cada	mulher	deve	ser	cuidadosamente	examinada	para	que	os	diagnósticos	diferenciais	possam	
ser	descartados,	tais	como:	aborto	inevitável	e	gravidez	ectópica.		
Ao	exame	físico	especular,	podem-se	encontrar:	sangue	coletado	ou	sangramento	ativo	de	leve	intensidade	e	colo	
uterino	 impérvio	 (Pinto	 e	 Silva	 e	 Surita,	 2000).	 Ao	 toque	 vaginal	 combinado,	 constatam-se	 útero	 com	 tamanho	
compatível	com	o	atraso	menstrual,	colo	impérvio	e	sangramento	de	pequena	monta.		
Ao	exame	ecográfico	transvaginal,	observa-se	saco	gestacional	regular,	batimento	cardíaco	fetal	regular	e	superior	a	
100	bpm,	área	de	descolamento	ovular	inferior	a	40%	do	diâmetro	do	saco	gestacional	(Barra	et	al.,	2006).	A	conduta	
é	expectante,	não	existindo	indicação	de	internação	hospitalar,	mesmo	na	presença	de	hematoma	retroplacentário.	
Não	há	conduta	médica	a	ser	tomada	para	alterar	a	evolução	ou	não	de	um	quadro	de	abortamento	(Savaris,	2011).	A	
recomendação	de	repouso	no	 leito	não	demonstrou	benefícios	 (Aleman	et	al.,	2005;	Gobbe	et	al.,	2001).	Deve-se	
utilizar	analgésico	se	apresentar	dor,	evitar	relações	sexuais	durante	a	perda	sanguínea	e	retornar	em	caso	de	aumento	
do	sangramento.	
QUADRO	CLÍNICO	
Consiste,	fundamentalmente,	em	hemorragia,	que	traduz	anomalia	decidual	e/ou	descolamento	do	ovo,	e	dor,	sinal	
de	contração	uterina.			
• Hemorragia:	é	o	elemento	mais	comum	e	costuma	ser	o	1	o	a	revelar	distúrbios	na	evolução	da	gravidez.	De	
modo	geral,	o	fluxo	sanguíneo	na	fase	de	ameaça	é	menor	do	que	na	interrupção	inevitável.	Os	sangramentos	
precoces,	 de	 longa	 duração,	 escuros	 e	 do	 tipo	 “borra	 de	 café”	 são	 considerados	 mais	 sérios.	
Aproximadamente	30%	das	gestações	apresentam	sangramento	no	1	o	trimestre,	e	metade	delas	resultam	
em	aborto.		
• Dores:	 precedem,	 acompanham	e	 geralmente	 sucedem	a	 hemorragia.	 São	 provocadas	 por	metrossístoles	
fugazes	e	intermitentes.	Contrações	regulares,	como	as	do	trabalho	de	parto,	espelham	processo	irreversível.	
Deve	 ser	 lembrado	 que	 o	 abortamento,	 muitas	 vezes,	 é	 precedido	 pela	 morte	 do	 embrião,	 e	 as	 perdas	
sanguíneas	e	as	cólicas,	antes	de	constituírem	ameaça,	anunciam	interrupção	inevitável.	 
O exame	físico	confirma,	exceto	nas	primeiras	semanas,	o	útero	aumentado,	cujo	volume	é	proporcional	à	data	da	
amenorreia.	O	toque	não	é	esclarecedor,	pois	não	existem	modificações	cervicais.	O	exame	especular	pode	afastar	
causas	ginecológicas	da	hemorragia.	
TRATAMENTO	
Algumas	recomendações	que	devem	ser	seguidas	no	período	da	ameaça	de	abortamento	são:		
• Repouso	relativo;	não	tendo	fundamento	a	obrigatoriedade	de	acamar-se;	
• O	coito	deve	ser	proibido	enquanto	perdurar	a	ameaça;	
• Tranquilizar	 a	 gestante,	 sem,	 contudo,	 exibir	 demasiado	 otimismo	 (metade	 aborta);	 consumada	 a	
interrupção,	mostre	não	haver,	em	geral,	tendência	a	repetição;	
• Administrar	antiespasmódicos	e	analgésicos	nas	pacientes	com	cólicas;	
• A	progesterona	vaginal	não	está	recomendada	no	abortamento	esporádico. 
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
ABORTAMENTO	INEVITÁVEL	
É	o	abortamento	não	mais	compatível	com	o	prosseguimento	da	gestação.	Traduz-se	clinicamente	pela	dilatação	da	
cérvice,	que	se	deixa	permear	pelo	dedo,	que	detecta,	na	maioria	das	vezes,	as	membranas	ovulares	ou	o	próprio	
embrião.	 Outra	 característica	 do	 abortamento	 inevitável	 é	 o	 sangramento	 profuso	 que	 compromete	 a	
hemodinâmica	da	paciente,	mesmo	com	cérvice	impermeável	ao	dedo.	Há	proporcionalidade	entre	as	dimensões	do	
útero	e	a	idade	gestacional	estimada	pela	data	da	última	menstruação	DUM	(Surita	e	Albuquerque,	2006).		
Nas	gestações	com	mais	de	12	semanas,	pelo	 tamanho	uterino,	a	 conduta	consiste	no	uso	do	misoprostol	para	
promover	o	esvaziamento	uterino	e	em	seguida,	na	maioria	das	vezes,	complementa-se	com	curetagem	uterina.	
Abaixo	de	12	semanas,	indica-se	o	esvaziamento	uterino	mecânico	por	meio	da	vácuo-aspiração	ou	aspiração	manual	
intrauterina	 (AMIU).	 Quando	 não	 for	 possível,	 faz-se	 a	 curetagem	 uterina.	 Como	 medidas	 complementares,	
administram-se	solutos	fisiológicos	ou	glicosados	ou,	ainda,	sangue,	caso	a	dinâmica	circulatória	esteja	comprometida.		
QUADRO	CLÍNICO	
Nas	amenorreias	de	 curta	duração	em	que	o	ovo	é	pequeno,	o	processo	pode	 ser	 confundido	com	menstruação,	
diferenciando-se	dela	pela	maior	quantidade	de	sangue;	pela	presença	de	embrião	e	decídua	ao	exame	do	material	
eliminado.	Esse	mecanismo	é	raro	após	8	semanas.	O	cório	frondoso	bem	desenvolvido	fixa	o	ovo	à	decídua.	A	partir	
de	8	semanas,	o	processo	de	abortamento	adquire,	progressivamente,	as	características	do	trabalho	de	parto.	
O	 diagnóstico	 não	 oferece	 dificuldades.	 O	 episódio	 é,	 quase	 sempre,	 precedido	 por	 período	 de	 ameaça	 de	
abortamento;	 excepcionalmente,	 pode	 manifestar-se	 pela	 primeira	 vez	 no	 estágio	 de	 iminente	 expulsão.	 As	
hemorragias	tendem	a	ser	mais	abundantes	que	as	da	fase	de	ameaça,	e	o	sangue	apresenta	cor	viva.	O	volume	do	
útero	corresponde	à	data	da	amenorreia,	exceto	quando	a	morte	do	ovo	é	antiga.	O	colo	mostra-se	permeável,	
notando-se	as	membranas	herniadas	pelo	orifício	externo	na	cavidade	uterina.	O	quadro	clínico	inconfundível	dispensa	
exames	complementares.		
TRATAMENTO	
A	conduta	depende	da	idade	da	gravidez,	se	é	abortamento	tardio	ou	precoce.		
ABORTAMENTO	PRECOCE	(ATÉ	12	SEMANAS):	
Seguimos	 as	 recomendações	 do	 ACOG	 (2015)	 que	 divide	 as	 opções	 do	 tratamento	 em:	 expectante,	 médico	 ou	
cirúrgico.		
1. Tratamento	expectante:	reservado	ao	1	o	trimestre	da	gestação.	Com	o	tempo	adequado	(até	8	semanas),	o	
tratamento	expectanteé	exitoso	em	conseguir	a	expulsão	completa	em	aproximadamente	80%	das	mulheres.	
As	 pacientes	 habitualmente	 se	 queixam	 de	 sangramento	moderado/grave	 e	 cólicas.	Critério	 comumente	
utilizado	para	atestar	a	expulsão	completa	é	a	ausência	de	SG	e	a	espessura	do	endométrio	<	30	mm.	A	
intervenção	 cirúrgica	 não	 é	 necessária	 em	mulheres	 assintomáticas	 com	 o	 endométrio	 espessado	 após	 o	
tratamento	do	abortamento	precoce.	Assim,	o	exame	sonográfico	sob	qualquer	proposta	diagnóstica	que	não	
seja	documentar	a	ausência	do	SG	não	é	recomendado;	
2. Tratamento	médico:	 para	 pacientes	 que	 querem	encurtar	 o	 tempo	 da	 expulsão,	mas	 preferem	 evitar	 o	
esvaziamento	cirúrgico,	o	tratamento	com	o	misoprostol,	um	análogo	da	prostaglandina	E1,	está	indicado.	
Inicialmente	 utilizam-se	 800	 mg	 de	 misoprostol	 vaginal,	 podendo	 ser	 repetida	 a	 dose	 se	 necessário.	 A	
paciente	 deve	 ser	 aconselhada	 de	 que	 o	 sangramento	 é	 mais	 intenso	 que	 o	 menstrual,	 potencialmente	
acompanhado	de	cólicas	e	que	a	cirurgia	poderá	estar	indicada	se	a	expulsão	não	for	completa;	
3. Tratamento	 cirúrgico:	 mulheres	 que	 se	 apresentam	 com	 hemorragia,	 instabilidade	 hemodinâmica	 ou	
infecção	 devem	 ser	 tratadas	 urgentemente	 pelo	 esvaziamento	 uterino	 (ACOG,	 2015).	 O	 esvaziamento	
cirúrgico	também	tem	preferência	em	outras	situações,	incluindo	a	presença	de	complicações	médicas,	tais	
como	anemia	grave,	desordens	da	coagulação	e	doença	cardiovascular.		
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
Até	12	semanas	são	procedimentos	de	escolha	a	dilatação	seguida	de	aspiração	a	vácuo	ou	de	curetagem.	A	aspiração	
é	 superior	 à	 curetagem	 (ACOG,	 2015).	 A	 utilização	 de	 rotina	 de	 curetagem	 após	 a	 aspiração	 não	 traz	 nenhuma	
vantagem	e	está	contraindicada.		
A	eficácia	do	esvaziamento	uterino	cirúrgico	no	abortamento	precoce	é	de	99%.	O	tratamento	médico	de	gestações	
anembrionadas	 é	 inferior	 (81%)	 àquele	 após	 a	morte	 fetal	 (88%)	 ou	 após	 o	 abortamento	 precoce	 incompleto	 ou	
inevitável	 (93%)	 (ACOG,	 2015).	 A	 formação	 de	 sinequias	 intrauterinas	 clinicamente	 importantes	 é	 rara	 após	 o	
esvaziamento	cirúrgico.	A	hemorragia	e	a	infecção	podem	ocorrer	em	todos	os	tipos	de	tratamento.	Nessas	condições,	
está	indicado	o	antibiótico	profilático:	doxiciclina,	200	mg	VO,	1	h	antes	do	procedimento	cirúrgico	(ACOG,	2015)	ou,	
alternativamente,	 cefalosporina	 de	 primeira	 geração	 (cefalotina	 ou	 cefazolina,	 2	 g	 IV).	 O	 benefício	 da	 profilaxia	
antibiótica	para	o	tratamento	médico	do	abortamento	precoce	é	desconhecido.		
As	medidas	recomendadas	pelo	ACOG	(2015)	são:		
• Abstenção	sexual	por	1	a	2	semanas	após	a	expulsão	completa	do	ovo	no	abortamento	precoce	a	fim	de	evitar	
infecção,	embora	não	haja	comprovação	de	sua	eficácia;	
• Anticoncepção	hormonal	 e	dispositivo	 intrauterino	 (DIU),	mesmo	após	o	 tratamento	 cirúrgico,	 podem	ser	
utilizados	imediatamente	após	o	abortamento	precoce,	desde	que	não	haja	suspeita	de	abortamento	séptico;	
• Mulheres	Rh	negativas	não	sensibilizadas	deverão	receber	a	imunoglobulina	Rh	(300	mg)	imediatamente	após	
o	tratamento	cirúrgico	do	abortamento	precoce	e	dentro	de	72	h	do	tratamento	expectante	ou	do	médico.	
ABORTAMENTO	TARDIO	(APÓS	12	SEMANAS):	
O	ovo	está	muito	desenvolvido,	e	a	cavidade	uterina,	volumosa.	Por	serem	suas	paredes	finas	e	moles,	o	esvaziamento	
instrumental	torna-se	perigoso.	A	expulsão	é	acelerada	pela	administração	de	ocitocina	em	grandes	doses:	perfusão	
venosa	de	solução	de	10	unidades	em	500	mℓ	de	Ringer	com	lactato	ou	misoprostol,	por	via	vaginal,	400	mg	a	cada	4	
h.	Eliminado	o	ovo,	e	se	a	expulsão	não	foi	completa,	o	remanescente	é	extraído	com	pinça	adequada		
ABORTAMENTO	INCOMPLETO	
Aqui	 se	 expulsa	 o	 concepto	 e	 permanece	 a	 placenta	ou	 restos	 placentários.	O	 ovo	 é	 eliminado	parcialmente.	 A	
sintomatologia	é	evidenciada	por	meio	do	sangramento,	que	é	o	sintoma	maior;	o	útero	se	reduz	em	proporções	e	
fica	menor	que	o	esperado	para	a	idade	gestacional	e	as	dores	assumem	as	características	de	cólicas	no	intento	de	
expulsar	 o	 conteúdo	 refratário.	 A	 cérvice	 é	 dilatada,	 e	 o	 comprometimento	do	 estado	 geral	 da	paciente	 está	 na	
dependência	do	grau	da	hemorragia.	É	bem	mais	frequente	após	a	oitava	semana	gestacional.	
É	a	 forma	clínica	mais	 frequente.	O	diagnóstico	é	eminentemente	clínico,	geralmente	caracterizado	por	meio	da	
sintomatologia	esboçada.	Opta-se	pelo	abortamento	 farmacológico	ou	mecânico	por	meio	da	vácuo-aspiração	ou	
mesmo	 pela	 curagem	 digital	 complementada	 pela	 curetagem.	 Assim	 como	 no	 abortamento	 inevitável,	 no	
abortamento	 incompleto	 com	menos	de	12	 semanas,	 pelo	 tamanho	uterino,	 indica-se	 a	AMIU	e,	 quando	não	 for	
possível,	realiza-se	a	curetagem	uterina.	Nos	casos	com	volume	uterino	maior	de	12	semanas,	a	curetagem	uterina	
deve	ser	utilizada	após	a	eliminação	do	feto.		
QUADRO	CLÍNICO	
Está	relacionado	com	a	eliminação	parcial	do	ovo,	que	causa	hemorragia	persistente	e	é	terreno	propício	à	infecção.	
O	abortamento	incompleto	é	comum	após	8	semanas	de	gestação,	quando	as	vilosidades	coriônicas	ficam	aderidas	ao	
útero.	 Nos	 abortamentos	 tardios,	 a	 paciente	 consegue	 distinguir	 páreas	 e	 o	 concepto	 e,	 geralmente,	 informa	 a	
eliminação	apenas	do	feto.	O	sangramento	não	cessa,	é	 intermitente,	pode	ser	 intenso,	e	ocorre	porque	os	restos	
ovulares	impedem	a	contração	uterina	adequada.	As	cólicas	persistem.	
O	útero,	amolecido,	tem	volume	aumentado,	mas	o	escoamento	do	líquido	amniótico	e,	comumente	do	feto,	reduz	
suas	dimensões,	que	não	são	as	previstas	pela	idade	da	gravidez.	O	colo	está	entreaberto.	
• Ultrassonografia:	massa	focal	ecogênica	caracteriza	o	diagnóstico	de	restos	ovulares.	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
TRATAMENTO	
O	melhor	tratamento	para	o	abortamento	incompleto	é	o	esvaziamento	cirúrgico,	e	nesse	particular,	a	aspiração	a	
vácuo.	O	tratamento	expectante	não	é	o	mais	indicado.	
ABORTAMENTO	COMPLETO	
Diz-se	do	abortamento	em	que	há	eliminação	 integral	do	ovo.	É	uma	forma	clínica	que	segue	a	anterior,	que	não	
experimenta	intervenção.	A	sintomatologia	é	representada	pela	diminuição	ou	mesmo	parada	do	sangramento	e	
das	cólicas	após	a	expulsão	de	ovo	íntegro.	Se	não	se	presencia	o	fenômeno	e	o	diagnóstico	é	apenas	por	meio	da	
anamnese,	é	de	bom	alvitre	realizar	ecografia	pélvica,	que	ratificará	ou	não	o	diagnóstico.	
A	conduta	é	apenas	expectante	com	monitoramento	da	hemorragia.		
É	 frequente	até	8	semanas	de	gestação.	Considera-se	abortamento	completo	quando,	após	a	expulsão	do	ovo,	as	
cólicas	cessam	e	o	sangramento	reduz-se	a	perdas	muito	discretas.	Só	a	evolução	do	caso	confirma	o	diagnóstico.	 
• Ultrassonografia.	“Útero	vazio”	é	indicação	certa	de	abortamento	completo.	Ecos	intrauterinos	centrais	e	
escassos	ou	moderados	podem	representar	coágulos	sanguíneos,	decídua,	glândulas	endometriais	e	placenta.	
As	mesmas	considerações	que	fizemos	para	o	abortamento	inevitável	são	aqui	pertinentes.	
ABORTAMENTO	RETIDO	
O	 conceito	 clássico	 é	 aquele	 concepto	 que	permanece	 na	 cavidade	 uterina	 sem	 vitalidade.	Os	 sinais	 gravídicos	
experimentam	 regressão,	 a	 ecografia	 mostra	 o	 coração	 inerte,	 diminui	 a	 altura	 do	 fundo	 uterino	 e	 míngua	 a	
circunferência	 abdominal,	 a	 turgescência	 mamária	 desaparece,	 bem	 como	 os	 sintomas	 ligados	 à	 presunção	 de	
gravidez.	O	diagnóstico	é	sugerido	pela	sintomatologia	e	confirmado	pela	ecografia,	que	não	falha.	
QUADRO	CLÍNICO	
No	abortamento	retido,	o	útero	retém	o	ovo	morto	por	dias	ou	semanas.	Após	a	morte	fetal,	pode	ou	não	haver	
sangramento	vaginal.	O	útero	mantém-se	estacionário	e	pode	até	diminuir.	A	ultrassonografia	não	exibe	BCF	após	o	
embrião	ter	atingido	≥	7	mm	ou	o	SG	for	≥	25	mm	e	embrião	estiver	ausente.		
Nas	retenções	prolongadas	do	ovo	morto	(>	4	semanas),	os	distúrbios	da	hemocoagulação	constituem	a	complicação	
mais	temida.	Chama-se	ovo	anembrionado	o	tipo	de	abortamento	retido	no	qual	a	ultrassonografianão	identifica	o	
embrião,	estando	o	SG	≥	25	mm.	O	diagnóstico	definitivo	de	abortamento	retido	deve	ser	sempre	confirmado	por	duas	
ultrassonografias	espaçadas	de	7	a	10	dias.	
TRATAMENTO	
O	tratamento	expectante	é	justificado	baseando-se	no	fato	de	que,	nas	três	semanas	que	se	seguem	ao	decesso	do	
ovo,	a	grande	maioria	redunda	em	trabalho	de	abortamento	com	expulsão	do	produto	da	concepção.	No	entanto,	a	
intervenção,	com	o	uso	de	misoprostol	ou	curetagem	uterina	ou	vácuo-aspiração,	é	o	procedimento	mais	adotado.	
Cabe	ressaltar	que	nos	casos	de	intervenção	imediata	os	índices	de	uma	segunda	curetagem	aumentam.	Precedendo	
qualquer	método	terapêutico,	o	coagulograma	se	impõe	quando	a	retenção	é	maior	que	quatro	semanas.		
Portanto,	 para	 o	 abortamento	 retido	 em	 gestação	 no	 primeiro	 trimestre	 (precoce),	 poderemos	 aguardar	
naturalmente	 o	 início	 do	 trabalho	 de	 abortamento	 com	 controle	 clínico	 ou	 proceder	 ao	 esvaziamento	 uterino	
mecânica	(AMIU	ou	curetagem)	ou	farmacologicamente	(misoprostol).	Deve-se	explicar	à	paciente	detalhadamente	
as	vantagens	e	desvantagens	de	cada	método,	seus	efeitos	colaterais,	complicações,	custos	e	implicações	futuras.	Se	
decidido	pelo	esvaziamento	mecânico,	a	utilização	prévia	(3	a	6	horas)	de	400	µg	misoprostol	via	vaginal	promove	
amolecimento	do	colo	e	facilita	a	realização	do	procedimento.	No	entanto,	quando	o	abortamento	retido	é	tardio	
(segundo	 trimestre	ou	maior	que	12	 semanas),	 a	melhor	 conduta	é	a	promoção	da	expulsão	do	 feto	 com	uso	de	
misoprostol,	 para	 em	 seguida	 completar	 o	 esvaziamento	uterino,	 quase	 invariavelmente,	 por	meio	 da	 curetagem	
uterina.	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
ABORTO	INFECTADO	
Embora	mais	escasso	hoje	do	que	alguns	há	duas	décadas,	o	abortamento	infectado	continua	a	responder	por	fatia	
não	desprezível	da	morbidade	e	mortalidade	materna,	principalmente	nos	países	em	desenvolvimento.	A	etiologia	
quase	 sempre	 resulta	 da	 tentativa	 de	 esvaziar	 o	 útero	 por	 meio	 do	 uso	 de	 técnicas	 inadequadas	 e	 inseguras	
(introdução	de	sondas,	agulhas,	laminárias	e	soluções	variadas).	A	anamnese	tem,	portanto,	valor	muito	grande	na	
definição	 diagnóstica	 ao	 identificar	 na	 história	 o	 episódio	 provocador.	 O	 contexto	 clínico	 é	 multifacetário	 e	 a	
sintomatologia	está	na	dependência	direta	do	grau	de	evolução	da	entidade	patológica	em	epígrafe	 (Rana,	2004;	
Stubblefield	e	Grimes,	1994).		
O	sangramento,	em	geral,	não	é	profuso.	Costuma	se	manifestar	por	sangue	aguado,	escuro,	tipo	“lavado	de	carne”,	
costumeiramente	 com	 odor	 fétido.	 Nas	 formas	 iniciais,	 em	 que	 apenas	 o	 endométrio	 e	 o	 miométrio	 estão	
comprometidos	 pelo	 processo	 infeccioso,	 além	 dos	 sintomas	 de	 abortamento	 incompleto,	 detectam-se	 aqueles	
outros	que	traduzem	a	infecção,	principalmente	a	febre	em	torno	de	38	ºC,	dor	média	tipo	cólicas	intermitentes	e	
bom	estado	geral,	 sendo	o	exame	 físico	possível,	 com	dor	moderada	à	mobilização	do	 colo	uterino	e	à	palpação	
abdominal.	Se	o	processo	progrediu	para	estágios	mais	avançados,	injuriando	o	peritônio	pélvico,	a	sintomatologia	
passa	a	ser	mais	enriquecida	e,	além	da	temperatura	mais	elevada	(39	ºC),	a	dor	é	mais	intensa	e	o	estado	geral	é	
comprometido	com	taquicardia,	algum	grau	de	desidratação	com	pele	e	mucosas	descoradas.	É	difícil	a	palpação	
uterina	 devido	 à	 contratura	 dos	 retos	 abdominais	 resultante	 da	 dor	 e/ou	 reação	 peritoneal.	 No	 toque	 vaginal	
combinado,	constata-se	o	colo	uterino	aberto,	muitas	vezes	com	saída	de	conteúdo	purulento,	no	entanto	a	sua	
realização	é	bastante	dolorosa	devido	a	reação	peritoneal,	praticamente	impossibilitando	a	mobilização	do	útero.		
Se	a	sepse	se	instala,	a	gravidade	aumenta	e	o	estado	geral	é	fortemente	deteriorado,	com	sinais	tóxicos	evidentes,	
altas	temperaturas	refratárias	à	medicação,	calafrios,	cianose,	desidratação,	hipotensão,	taquicardia,	pulso	filiforme	
com	distensão	abdominal	e	vômitos.	Com	frequência,	o	próprio	decesso	materno	é	o	epílogo	desses	casos,	apesar	de	
toda	 a	 terapêutica	 supostamente	 efetiva.	Na	 sequência,	 o	 quadro	pode	 evoluir	 para	 insuficiência	 renal	 aguda	 e	
formação	de	abcesso	intraperitoneal	(Rana,	2004).	O	diagnóstico	é	fácil,	embasando-se	no	quadro	clínico	já	referido,	
ajudado	 pelo	 leucograma	 infeccioso	 e	 pela	 ecografia	 pélvica,	 ao	 evidenciar	 as	 coleções	 purulentas,	 porventura,	
acumuladas	no	fundo	de	saco	de	Douglas,	ou	mesmo	no	restante	do	abdome.		
QUADRO	CLÍNICO	
O	abortamento	infectado	sucede,	quase	sempre,	a	interrupção	provocada	em	más	condições	técnicas,	mas	esta	não	
é	sua	única	origem.	Espontâneo	ou	 intencional,	há	sempre	antecedentes	que	a	anamnese	esclarece:	abortamento	
incompleto,	manipulação	instrumental	cavitária,	introdução	de	sondas,	laminárias,	soluções	diversas.	
Os	 microrganismos	 causadores	 são	 os	 existentes	 na	 flora	 do	 sistema	 genital	 e	 dos	 intestinos:	 cocos	 anaeróbios	
(peptococos,	peptoestreptococos),	E.	coli,	bacteroides,	Clostridium	perfringens.	A	classificação	clínica	mais	utilizada	é	
feita	em	três	formas:	I,	II	e	III.		
I. Endo(mio)metrite.	É	o	tipo	mais	comum.	A	infecção	é	limitada	ao	conteúdo	da	cavidade	uterina,	à	decídua	e,	
provavelmente,	ao	miométrio.	A	sintomatologia	é	semelhante	à	do	abortamento	completo	ou	incompleto.	A	
elevação	térmica	é	pequena	(pouco	acima	de	38°C),	e	o	estado	geral	é	bom;	as	dores	são	discretas.	Não	há	
sinais	de	irritação	peritoneal,	e	tanto	a	palpação	do	abdome	como	o	toque	vaginal	são	tolerados.	Hemorragia	
escassa	é	a	regra.		
II. Pelviperitonite.	 Em	 função	da	 virulência	do	microrganismo	e,	 sobretudo,	do	 terreno,	 a	 infecção	progride,	
agora	 localizada	no	miométrio,	nos	paramétrios	e	anexos,	comprometendo	o	peritônio	pélvico.	Todavia,	a	
hemorragia	não	é	sinal	relevante.	O	sangue	escorre	mesclado	a	líquido	sanioso,	cujo	odor	é	fecaloide,	com	
presença	 de	 anaeróbios.	 Se	 um	 abortamento	 incompleto	 suceder	 a	 infecção,	 como	 é	 usual,	 eliminam-se	
fragmentos	do	ovo.	A	temperatura	está	em	torno	de	39°C	e	o	estado	geral	está	afetado,	com	taquicardia,	
desidratação,	paresia	 intestinal,	anemia.	As	dores	são	constantes	e	espontâneas.	A	defesa	abdominal	está	
limitada	ao	hipogástrio	e	não	 se	estende	ao	andar	 superior	do	abdome.	O	exame	pélvico	é	praticamente	
impossível,	tal	a	dor	despertada.	Feito	muito	delicadamente,	nota-se	útero	amolecido,	mobilidade	reduzida	e	
paramétrios	empastados.	O	colo	costuma	estar	entreaberto.		
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
III. Peritonite.	 Trata-se	 da	 forma	 extremamente	 grave,	 da	 infecção	 generalizada.	 As	 condições	 da	 genitália	
repetem	 as	 da	 forma	 anterior.	 Há	 peritonite,	 septicemia	 e	 choque	 séptico,	 decorrentes,	 em	 geral,	 do	
acometimento	 por	 gram-negativos	 (E.	 coli),	 mas	 também	 de	 bacteroides	 e	 Clostridium.	 A	 infecção	 por	
Clostridium	piora	o	prognóstico,	pela	liberação	da	exotoxina	que	pode	levar	à	síndrome	do	choque	tóxico	com	
insuficiência	generalizada	dos	órgãos	decorrente	do	vazamento	capilar	massivo	(Morgan	&	Roberts,	2013).	
Curiosamente,	 os	 indivíduos	 afetados	 podem	 não	 desenvolver	 febre	 com	 essa	 infecção	 anaeróbia	 e	 por	
ocasião	da	histerectomia,	único	tratamento	plausível,	observa-se	a	crepitação	dos	tecidos.		
Temperatura	elevada,	mas,	nem	sempre,	pulso	rápido,	filiforme,	hipotensão	arterial,	abdome	distendido,	desidratação	
acentuada,	 oligúria	 e	 icterícia,	 são	 sinais	 gerais.	 Em	 outras	 pacientes,	 há	 endocardite,	miocardite	 e	 subsequente	
falência	do	órgão.	Tromboflebite	pélvica	e	embolia	pulmonar	podem	ser	encontradas.	As	condições	hemodinâmicas	e	
infecciosas	conduzem	à	infecção	renal	aguda.	São	comuns	abscessos	no	fundo	de	saco	posterior,	entre	as	alças	e	o	
epíploo,	retroperitoneais,	sub-hepáticos	e	subdiafragmáticos.	Em	casos	de	abortamento	provocado	por	substâncias	
injetadas	 no	 útero,	 considera-se	 o	 quadro	 do	 infarto	 uteroanexial.	 Os	 órgãos	 genitais	 alojam	 lesões	 necróticas,	
semelhantes	às	da	apoplexiauteroplacentária,	e,	como	nessa	entidade,	são	comuns	os	distúrbios	da	hemocoagulação.	
TRATAMENTO	
O	tratamento	resume-se	em	administrar	o	antibiótico	adequado	e	remover	o	foco	infeccioso.	Nas	formas	iniciais,	
opta-se	pela	clindamicina	associada	à	gentamicina	ou	amicacina.	Nos	casos	mais	graves,	associa-se	a	penicilina	G	ou	a	
ampicilina.	 Ainda	 como	 parte	 do	 tratamento	 clínico,	 deve-se	 equilibrar	 o	 estado	 geral	 da	 paciente	 com	 a	
administração	de	solutos	e	até	mesmo	sangue,	se	necessário.	O	 tratamento	definitivo,	que	é	o	cirúrgico	após	as	
providências	já	sugeridas,	é	representado	pela	curetagem	uterina	com	remoção	do	foco	infeccioso,	quase	sempre	
traduzido	nos	restos	placentários	infectados.	Se	as	medidas	mobilizadas	não	resultarem	em	melhora	do	quadro	clínico	
ou	quando	houver	suspeita	de	perfuração	uterina,	lesão	de	alça	e	abscesso	pélvico,	procedimentos	mais	radicais	são	
exigidos,	impondo-se	laparotomia	seguida	de	extirpação	do	foco,	inclusive	histerectomia,	se	for	o	caso.	
ABORTAMENTO	HABITUAL	
O	 abortamento	 habitual	 ou	 recorrente	 é	 definido	 como	 a	 perda	 de	 duas	 ou	 mais	 gestações.	 Esse	 conceito	 é	
considerado	inovador,	haja	vista	que	a	maioria	dos	autores	continua	definindo	abortamento	habitual	como	a	perda	
de	três	ou	mais	gestações	consecutivas.	O	abortamento	habitual	é	dos	temas	mais	controversos	em	Obstetrícia.		
ETIOLOGIA	
FATORES	EPIDEMIOLÓGICOS:		
O	abortamento	habitual,	definido	como	duas	ou	mais	interrupções,	afeta	cerca	de	5%	dos	casais	tentando	conceber;	
para	três	ou	mais	interrupções,	a	incidência.	A	idade	materna	e	o	número	de	abortamentos	anteriores	são	dois	fatores	
de	risco	 independentes	para	uma	nova	 interrupção.	A	 idade	materna	avançada	está	associada	a	declínio	 tanto	no	
número	como	na	qualidade	dos	oócitos	remanescentes.	A	idade	paterna	também	tem	sido	reconhecida	como	fator	
de	risco.	
ALTERAÇÕES	CROMOSSÔMICAS:	
Em	aproximadamente	2	a	4%	dos	casais	com	abortamentos	recorrentes,	pelo	menos	um	dos	parceiros,	especialmente	
a	mulher,	é	portador	de	anomalia	estrutural	balanceada,	na	maioria	das	vezes,	uma	translocação.		Muito	embora	os	
portadores	de	translocações	balanceadas	sejam	fenotipicamente	normais,	a	perda	fetal	ocorre	porque	a	segregação	
durante	a	meiose	resulta	em	gametas	com	duplicação	ou	falta	de	segmentos	nos	cromossomos.	Além	da	incidência	
maior	 de	 abortamento,	 essas	 gestações	 carreiam	 risco	 de	 crianças	 malformadas.	 A	 cada	 gestação,	 a	 chance	 de	
abortamento	é	de	20	a	30%,	às	vezes	de	50%.	 Isso	significa	que	cerca	de	dois	 terços	dos	casais	com	translocação	
balanceada	e	abortamento	recorrente	têm	recém-nascidos	normais	na	gestação	seguinte.	
	
	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
SÍNDROME	ANTIFOSFOLIPÍDIO:	
A	síndrome	antifosfolipídio	(SAF)	talvez	seja	a	causa	mais	 importante	de	abortamento	habitual.	A	SAF	refere-	se	à	
associação	entre	anticorpos	antifosfolipídio	–	lúpus	anticoagulante	(LAC)	e	anticardiolipina	(aCL)	–	e	trombose	vascular	
ou	prognóstico	adverso	na	gravidez	(Giannakopoulos	&	Krilis,	2013).	Muitas	 investigações	têm	relatado	anticorpos	
antifosfolipídios	 em	 5	 a	 20%	 das	 mulheres	 com	 abortamento	 recorrente	 (ACOG,	 2011)	 (Capítulo	 48).	 Dos	
abortamentos	 habituais,	 15	 a	 20%	 são	 causados	 por	 SAF.	 Mulheres	 com	 abortamento	 recorrente	 por	 SAF,	 sem	
tratamento,	têm	chance	de	apenas	10%	de	feto	vivo.		
DOENÇAS	ENDÓCRINAS:	
Estão	 relacionadas	deficiência	 luteínica,	hipotireoidismo	 (doenças	autoimunes	–	Hashimoto)	e	síndrome	do	ovário	
policístico	 (SOP),	 presentes	 em	 15	 a	 20%	 das	 abortadoras	 habituais.	 A	 tireoidite	 de	 Hashimoto	 é	 10	 vezes	 mais	
frequente	 em	 mulheres	 do	 que	 em	 homens	 e	 está	 associada	 aos	 anticorpos	 antitireoperoxidase	 (anti-TPO)	 e	
antitireoglobulina	 (anti-Tg).	A	SOP	é	uma	síndrome	metabólica	que	envolve	ovário	policístico,	disfunção	ovariana,	
androgenismo	e	resistência	à	insulina,	incidindo	em	5	a	7%	das	mulheres	em	idade	de	conceber.	Já	o	ovário	policístico	
(OP)	é	uma	entidade	discreta,	vista	em	15	a	25%	das	mulheres	com	ciclos	regulares	ovulatórios,	representando	uma	
forma	leve	de	hiperandrogenismo	ovariano,	também	associada	a	maior	resistência	à	 insulina	(Adams	et	al.,	2004).	
Segundo	 algumas	 instituições	 de	 referência,	 todas	 essas	 doenças	 teriam	 associação	 elusiva	 com	 o	 abortamento	
habitual.	Por	outro	lado,	a	Endocrine	Society	refere	que	mulheres	com	anti-TPO	positivo	e	hipotireoidismo	(TSH	>	2,5	
mUI/l)	têm	indicação	de	levotiroxina	para	tratar	o	abortamento	habitual.		
FATORES	ANATÔMICOS:	
• Malformações	uterinas.	Estão	presentes	em	10	a	15%	dos	abortamentos	habituais.	As	malformações	uterinas	
deformam	 a	 cavidade	 uterina	 e	 prejudicam	 o	 desempenho	 reprodutivo,	 acentuando	 a	 incidência	 de	
abortamentos,	 parto	 pré-termo,	 crescimento	 intrauterino	 restrito	 (CIR),	 ruptura	 uterina	 e	 apresentações	
anômalas.	 A	 insuficiência	 cervical	 está	 frequentemente	 associada	 aos	 defeitos	 congênitos	 uterinos,	 o	 que	
explica	por	que	o	útero	arqueado,	a	malformação	mais	leve,	também	determine	mau	prognóstico	obstétrico.	
O	útero	septado	é	o	mais	frequente	(35%	dos	casos)	em	virtude	da	má	vascularização	do	septo.	Os	úteros	
didelfo,	bicorno	e	septado	estão	associados	a	taxas	de	parto	pré-termo	2	a	3	vezes	mais	elevadas	do	que	na	
população	geral.		
• Insuficiência	cervical.	Determina,	 tipicamente,	abortamentos	de	2	o	 trimestre,	e	o	diagnóstico	é	 feito	pela	
história	 clínica	 de	 ruptura	 espontânea	 das	 membranas	 e	 dilatação	 sem	 dor.	 Dada	 sua	 importância	 no	
abortamento	habitual,	a	insuficiência	cervical	será	analisada	separadamente,	ao	final	do	capítulo.	 
• Miomas.	Os	miomas	que	distorcem	a	cavidade	intrauterina	podem	determinar	abortamento	habitual	de	2	o	
trimestre.		
FATORES	IMUNOLÓGICOS:		
Células	T	regulatórias	(Treg)	são	um	subtipo	de	célula	T	auxiliar	CD4	+	que	funciona	para	inibir	a	resposta	imunológica	
decorrente	de	infecção,	inflamação	e	autoimunidade.	O	FOXP3,	fator	de	transcrição	expresso	pelas	Treg,	medeia	essa	
função	 supressora.	 Na	 verdade	 existem	 dois	 tipos	 de	 Treg:	 tímico	 (tTreg)	 e	 periférico	 (pTreg).	 Recentemente,	
identicou-se	um	elemento	genético	móvel	que	exalta	o	gene	FOXP3,	o	CNS1,	que	existe	nas	pTreg	mas	não	nas	tTreg.	
Desse	modo,	apenas	as	pTreg	são	capazes	de	refrear	a	resposta	imunológica	induzida	pela	gravidez,	de	reconhecer	os	
antígenos	paternos.	Essas	pTreg	suprimem	as	células	T	efetoras	maternas	e	mitigam	o	conflito	materno-fetal	causado	
pelos	aloantígenos	paternos.	A	deficiência	de	CNS1	conduz	à	 inabilidade	de	 induzir	pTreg	na	mãe,	 resultando	em	
infiltração	de	célula	T	ativada	na	placenta	e	consequente	abortamento	de	repetição.	
	
	
	
	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
EXAMES	DIAGNÓSTICOS	
Podem	ser	assim	enumerados:	
• Cariótipo	do	casal;	
• Avaliação	citogenética	no	material	de	abortamento;	
• Ultrassonografia	transvaginal	3D;	
• Dosagem	dos	anticorpos	LAC	(o	mais	importante)	e	aCL	Dosagem	de	TSH	e	de	anti-TPO;	
• Dosagem	de	testosterona	livre/total.		
Não	se	consegue	reconhecer	a	causa	de	mais	de	50%	dos	casos	de	abortamento	habitual.		
TRATAMENTO	
As	principais	medidas	terapêuticas	são:		
1. Fertilização	in	vitro	(FIV)	com	diagnóstico	pré-implantação	(DPI)	nas	alterações	cromossômicas	do	casal;	
2. Na	insuficiência	luteínica,	administração	de	progesterona	vaginal,	200	mg/dia,	2	a	3	dias	após	a	ovulação	até	
a	transferência	luteoplacentária	entre	7	e	9	semanas.	O	ACOG	(2015)	é	favorável	à	utilização	de	progesterona	
no	 abortamento	 habitual.	 Por	 outro	 lado,	 a	 investigação	 randomizada	 de	 Coomarasamy	 et	 al.	 (2015)	 em	
mulheres	com	história	de	abortamento	habitual	inexplicável	concluiu	que	a	progesterona	vaginal	no	primeiro	
trimestre	da	gestação	não	foi	capaz	de	elevar	a	taxa	de	nascimentos	vivos;	
3. Administração	de	levotiroxina	no	hipotireoidismo	(Hashimoto),	desde	que	o	TSH	esteja	>	2,5	mUI/mℓ;	
4. Redução	de	peso	e	metformina	na	SOP,	que	seria	mantida	até	12	semanas	da	gravidez;5. Administração	de	heparina	e	ácido	acetilsalicílico	(AAS)	infantil	na	SAF	(70%	de	tratamento	bem-sucedido);	
6. Ressecção	histeroscópica	no	útero	septado	e	no	mioma	intracavitário.		
A	ASRM	 (2012)	 não	 recomenda	o	 tratamento	da	mulher	 contra	 antileucócitos	 paternos,	 nem	a	 administração	de	
imunoglobulina	 intravenosa.	 O	 casal	 com	 abortamento	 habitual	 de	 causa	 inexplicável	 deve	 ser	 confortado,	
comunicando-lhe	a	chance	de	êxito	de	70%	em	uma	próxima	gravidez	(ASRM,	2012).	Antes	de	uma	nova	concepção,	
aconselha-se:	mudança	no	estilo	de	vida	com	exercícios	moderados	e	perda	de	peso,	suplementação	de	ácido	fólico,	
cessação	do	tabagismo,	moderação	no	consumo	de	cafeína	e	de	álcool.	
INSUFICIÊNCIA	CERVICAL	
O	 termo	 insuficiência	 cervical	 é	 utilizado	 para	 descrever	 a	 incapacidade	 do	 colo	 uterino	 em	 reter	 o	 produto	 da	
concepção	no	2	o	trimestre	da	gravidez,	na	ausência	de	sinais	e	sintomas	de	contrações	e/ou	parto	(ACOG,	2014).	A	
insuficiência	cervical	tem	incidência	de	1:1.000	partos	e	representa	8%	dos	casos	de	abortamento	habitual.	
QUADRO	CLÍNICO	E	DIAGNÓSTICO	
Exibindo	quadro	clínico	característico,	a	insuficiência	cervical	é	uma	das	principais	causas	de	abortamento	habitual	
tardio	ou	de	parto	pré-termo	extremo.	A	“dilatação	cervical	é	sem	dor”	e	o	feto	nasce	vivo	e	morfologicamente	normal.	
A	insuficiência	cervical	costuma	ser	precedida	por	história	de	traumatismo	cervical	causado	por	conização,	laceração	
cervical	 no	 parto	 ou	 dilatação	 exagerada	 do	 colo	 em	 casos	 de	 interrupção	 provocada	 da	 gravidez	 e	 defeitos	
müllerianos.	
Secreção	mucoide	vaginal	e	dilatação	de	4	a	6	cm	sem	desconforto	apreciável	ou	percepção	de	contrações	reforçam	
o	diagnóstico.	A	dilatação	cervical	com	herniação	das	membranas	visualizadas	ao	exame	especular	configura	o	quadro	
de	insuficiência	cervical	aguda.	As	perdas	gestacionais	ocorrem	tipicamente	no	2	o	ou	no	início	do	3	o	trimestre,	com	
cada	 interrupção	 ocorrendo	 mais	 cedo	 do	 que	 a	 anterior.	 Não	 há	 nenhum	 teste	 diagnóstico	 pré-concepcional	
recomendado	para	confirmar	insuficiência	cervical.	O	achado	sonográfico	de	colo	curto	no	2	o	trimestre,	embora	esteja	
associado	a	risco	aumentado	de	parto	pré-termo	(Poon	et	al.,	2012),	não	é	suficiente	para	diagnosticar	a	insuficiência	
cervical,	quando	está	ausente	a	história	clínica	(ACOG,	2014).		
	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
TRATAMENTO	
O	tratamento	é	cirúrgico	por	meio	da	cerclagem	do	colo	uterino,	realizada	na	gravidez.	Há	duas	técnicas	de	cerclagem	
vaginal,	 Shirodkar	 e	 McDonald,	 e	 uma	 de	 cerclagem	 transabdominal.	 Apesar	 de	 não	 haver	 comprovação	 da	
superioridade	de	uma	técnica	sobre	a	outra	(ACOG,	2014),	a	técnica	de	Shirodkar	está	praticamente	em	desuso	e	a	de	
McDonald,	mais	simples,	é	o	procedimento	de	escolha.	A	técnica	de	McDonald	consiste	em	uma	sutura	em	bolsa	no	
nível	da	junção	cervicovaginal	com	fio	Ethibond	5.	A	cerclagem	deve	ser	limitada	a	gestações	no	2	o	trimestre	(até	24	
semanas),	antes	da	viabilidade	fetal.	Nem	antibióticos	nem	tocolíticos	profiláticos	melhoram	a	eficácia	da	cerclagem.	
Certas	condutas	não	cirúrgicas,	incluindo	restrição	da	atividade	física	e	repouso	no	leito	e	pélvico,	não	são	efetivas	
para	o	tratamento	da	insuficiência	cervical	e	devem	ser	desencorajadas.	
TÉCNICAS	DE	ESVAZIAMENTO	UTERINO	
O	esvaziamento	intrauterino	é	a	remoção	do	conteúdo	uterino.	Esse	procedimento	está	indicado	no	abortamento	
incompleto,	 inevitável,	 retido	 ou	 infectado,	 gestação	 anembrionada,	 mola	 hidatiforme	 e	 interrupção	 legal	 da	
gestação.	O	esvaziamento	uterino	pode	ser	realizado	de	forma	farmacológica	ou	mecânica.	No	segundo	trimestre	da	
gestação,	 o	 abortamento	 farmacológico	 é	 o	 método	 de	 escolha,	 complementado,	 na	 maioria	 das	 vezes,	 com	
curetagem	 após	 a	 expulsão	 do	 feto	 (Lukman	 e	 Pogharian,	 1996;	 Gemzell-Danielsson	 et	 al.,	 2007).	 Em	 condições	
excepcionais,	nas	quais	os	demais	procedimentos	falhem,	é	possível	a	realização	de	uma	microcesariana,	como	último	
recurso	(Brasil,	2011).	
FARMACOLOGIA	
A	 técnica	 farmacológica	para	 tratamento	do	abortamento,	 tanto	do	 retido	e,	mais	 recentemente,	do	 incompleto,	
desponta	como	opção	ao	método	cirúrgico	a	partir	do	uso	do	misoprostol	em	obstetrícia.	A	forma	mais	efetiva	da	
promoção	do	abortamento	farmacológico	e	com	menos	efeitos	colaterais	é	a	combinação	de	mifepristona	seguida	de	
misoprostol	 (RCOG,	 2004).	 No	 Brasil,	 infelizmente	 não	 temos	 ainda	 mifepristona,	 apenas	 o	 misoprostol	 em	
comprimidos	para	uso	vaginal	de	25,	100	e	200	µg	para	uso	hospitalar.	conforme	a	Portaria	MS/GM	nº	1.044,	de	5	de	
maio	de	2010,	e	a	Resolução	RDC	nº	13,	de	26	de	março	de	2010.	No	entanto,	além	da	via	vaginal,	o	misoprostol	pode	
ser	utilizado	pela	via	sublingual	(por	baixo	da	língua),	oral	e	bucal	(entre	a	bochecha)	(Morris	et	al.,	2017).	
Como	principais	vantagens	do	uso	do	misoprostol,	podemos	elencar:	custo	acessível,	ausência	da	possibilidade	de	
perfuração	 uterina	 e	 formação	 sinequial,	 redução	 dos	 riscos	 de	 sequelas	 inerentes	 à	 dilatação	 do	 colo	 uterino	 e	
eliminação	do	risco	anestésico.	Como	desvantagens,	temos	o	tempo	de	resolução,	algumas	vezes	até	sete	dias,	os	
efeitos	colaterais	até	a	expulsão	do	conteúdo	da	cavidade	uterina,	como	cólica,	 sangramento,	náusea,	calafrios,	a	
necessidade	eventual	de	complementação	cirúrgica	e,	principalmente,	a	ansiedade	pela	espera	(Gemzell-Danielsson	
et	al.,	2007).	
ABORTAMENTO	RETIDO	NO	PRIMEIRO	TRIMESTRE	
Para	mulheres	internadas,	recomendam-se	duas	a	três	doses	de	quatro	comprimidos	de	200	µg	(800	µg)	via	vaginal	
no	intervalo	mínimo	de	3	ou	12	horas	(RCOG,	2004;	Morris	et	al.,	2017;	Brasil,	2012;	Organização	Mundial	da	Saúde,	
2013).	 Até	 nona	 semana	de	 gestação,	 não	 se	 faz	 necessária	 internação	para	 o	 uso	 de	misoprostol	 (World	Health	
Organization,	2009).	No	Brasil,	como	o	misoprostol	é	de	uso	exclusivo	hospitalar,	recomendamos,	para	as	mulheres	
que	não	desejam	ficar	internadas	e	com	menos	de	nove	semanas	de	gestação,	a	inserção	do	misoprostol	na	triagem,	
na	dose	de	quatro	comprimidos	de	200	µg	(800	µg)	via	vaginal,	com	intervalo	entre	as	doses	subsequentes	de	acordo	
com	a	disponibilidade	da	mulher	para	 retornar	à	maternidade,	variando	de	3	horas	até	24	horas.	Nesses	casos,	o	
acesso	da	paciente	à	maternidade	deve	ser	fácil	e	rápido,	bem	como	se	deve	orientá-la	e	fornecer	medicamentos	para	
que	possa	usá-los	se	necessário,	como	analgésicos	e	antieméticos.	Os	serviços	médicos	devem	estabelecer	critérios	
para	 cada	 caso,	 levando	em	conta	o	estado	 físico	e	psicológico	da	paciente	e	a	 facilidade	de	 comunicação	 com	a	
paciente	e	seus	familiares.	
	
	
AMANDA	FARIA	
5º	PERÍODO	
MECÂNICA	
Os	dois	métodos	mais	utilizados	para	a	remoção	do	conteúdo	uterino	são	aspiração	intrauterina	(manual	ou	elétrica)	
e	curetagem	(Klein	e	Stein,	1987).	De	acordo	com	a	OMS,	a	AMIU	é	o	método	preferido	no	primeiro	trimestre	e	uma	
das	estratégias	para	diminuir	a	morte	materna	(Shwekerela	et	al.,	2007).	Embora	a	OMS	e	a	Federação	Internacional	
de	Ginecologia	e	Obstetrícia	(FIGO)	recomendem	que	a	curetagem	seja	usada	apenas	se	a	aspiração	intrauterina	não	
for	disponível,	muitos	estabelecimentos	no	Brasil	ainda	a	usam	para	esvaziamento	uterino	no	primeiro	trimestre	de	
gravidez	como	método	de	primeira	escolha	(Brasil,	2011),	diferente	dos	Estados	Unidos	da	América,	onde	a	AMIU	é	o	
método	 de	 esvaziamento	 uterino	 mais	 utilizado	 até	 idade	 gestacional	 ≤	 13	 semanas	 e	 80%	 a	 90%	 desses	
procedimentos	são	realizados	em	ambulatórios	(Jatlaoui	et	al.,	2016).		
Para	 realização	 do	 esvaziamento	mecânico	 com	 colo	 uterino	 fechado	 no	 primeiro	 trimestre,	 é	 de	 bom	 alvitre	 a	
utilização	de	400	µg	de	misoprostol	via	vaginal	algumas	horas	(em	média	3	horas)	antes	do	esvaziamento	mecânico,	
no	intuito	de	promover	amolecimento	e	algum	grau	de	dilatação	do	colo	uterino	(RCOG,	2004;	Brasil,	2012).		
PROCEDIMENTOS	INICIAIS	
Antes	 do	 esvaziamento