Atendimento inicial ao politraumatizado

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Atendimento inicial ao politraumatizado 
PREPARAÇÃO 
Na fase pré-hospitalar, deve ser dada ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da hemorragia 
externa e do choque, à imobilização do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado mais 
próximo, preferencialmente a um centro de trauma credenciado. Também, obtenção e documentação de 
informações necessárias à triagem ao chegar ao hospital, incluindo hora do trauma, eventos relacionados 
ao trauma e história do doente. 
O planejamento antecipado à chegada do doente traumatizado é essencial na fase hospitalar. Uma área 
de reanimação deve estar disponível, equipamentos apropriados para a abordagem de via aérea 
(laringoscópios, tubos, etc.) devem estar organizados e testados. Soluções de cristaloides aquecidas 
devem estar prontamente disponíveis para serem infundidas quando o doente chegar. 
TRIAGEM 
Envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos 
disponíveis, assim como a classificação dos doentes no local e a escolhe do hospital para o qual ele vai ser 
encaminhado. O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC (Via aérea e proteção da 
coluna cervical, Ventilação, Circulação com controle da hemorragia). 
 
Em incidentes com múltiplas vítimas o número de doentes e a gravidade das lesões não excedem a 
capacidade de atendimento do hospital. Nessa situação, os doentes com risco de vida iminente e os 
doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro. 
Em eventos com vítimas em massa, o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade 
de atendimento da instituição e da equipe. Nessa situação, os doentes com maiores possibilidades de 
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sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, 
serão atendidos primeiro. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
Nos doentes com lesões graves, deve ser estabelecida uma sequência 
lógica de tratamento de acordo com as prioridades, com base na 
avaliação geral do doente. O seu tratamento deve consistir em 
uma avaliação primária rápida + reanimação das funções vitais + avaliação 
secundária mais pormenorizada + início do tratamento definitivo. Esse 
processo constitui o XABCDE dos cuidados do doente traumatizado e 
identifica as condições que implicam risco à vida. 
(X) – Exsanguinação 
A contenção de hemorragia externa grave deve acontecer antes do 
manejo das vias aérea uma vez que, epidemiologicamente, apesar da 
obstrução de vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto 
período de tempo, o que mais mata no trauma são as hemorragias graves. 
Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de extremidades, 
mas podem causar lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a 
compressão direta não for efetiva. O uso de pinças hemostáticas pode 
lesar nervos e veias. 
(A) – Vias aéreas e proteção da coluna vertebral 
É importante identificar sinais de obstrução da via aérea, incluindo aspiração e inspeção para a presença 
de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em 
obstrução da via aérea. As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com 
proteção da coluna cervical. Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a 
manobra de elevação do mento (chin lift) ou de anteriorização da mandíbula (jaw thrust). É importante 
também a identificação da possibilidade de comprometimento progressivo da permeabilidade da via 
aérea. A reavaliação frequente é essencial para identificar e tratar os doentes que perdem a capacidade 
de manter a via aérea permeável. 
Inicialmente, a proteção da medula do doente deve ser feita e mantida com uso de dispositivos 
apropriados de imobilização. Caso se faça necessária a retirada temporária do dispositivo de imobilização 
cervical, um dos membros da equipe de trauma deve encarregar-se de imobilizar manualmente a cabeça 
e o pescoço, mantendo-os alinhados. 
(B) – Boa Ventilação e Respiração 
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. Uma boa ventilação exige um 
funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Cada componente deve ser 
avaliado e examinado rapidamente. 
O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias 
jugulares, a posição da traqueia e a movimentação da parede torácica. A ausculta deve ser realizada para 
se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede 
do tórax capazes de comprometer a ventilação. 
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo são: pneumotórax hipertensivo, 
tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto. O 
hemotórax ou o pneumotórax simples, as fraturas de arcos costais e a contusão pulmonar podem 
comprometer a ventilação, mas em menor grau, e são habitualmente identificados na avaliação 
secundária. 
(C) – Circulação com Controle de Hemorragias 
https://www.sanarsaude.com/portal/residencias/artigos-noticias/resumo-pratico-abcde-trauma-atendimento-primeiros-socorros-paciente-enfermagem-xabcde-atualizacao
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A diferença entre o “X” e o “C” é que o X se refere a hemorragias externas e o “C” a hemorragias internas, 
onde deve-se investigar perdas de volume sanguíneo não visível, analisando os principais pontos de 
hemorragia interna no trauma (pelve, tórax, abdome e membros inferiores), avaliando sinais clínicos de 
hemorragia como tempo de enchimento capilar lentificado, pele fria e pegajosa e comprometimento do 
nível e qualidade de consciência. O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da 
pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica. 
Volume sanguíneo e débito cardíaco → Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de 
choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em 
contrário. Os elementos clínicos que oferecem informações importantes dentro de poucos segundos são 
o nível de consciência (não exclui possibilidade de hemorragia), a cor da pele (acinzentada na face e 
esbranquiçada no corpo) e o pulso (rápido/filiforme/irregular pode ser sinal de hipovolemia). 
QUAIS SOLUÇÕES EMPREGAR NA 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA? O Soro Ringer com 
Lactato é a solução isotônica de escolha, 
contudo, soluções cristaloides não repõem 
hemácias, portanto, não recupera a 
capacidade de carrear O2 ou as plaquetas 
necessárias no processo de coagulação e 
controle de hemorragias. 
(D) – Disfunção Neurológica 
Realiza-se avaliação neurológica para estabelecer o nível de consciência do doente (ECG atualizada), o 
tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. 
O rebaixamento do nível de consciência pode representar diminuição da oxigenação e/ou da perfusão 
cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de consciência implica 
necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. Hipoglicemia, álcool, 
narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência do doente. No entanto, se 
excluídos os problemas mencionados, toda alteração do nível de consciência deve ser considerada 
originária de um trauma ao SNC, até que se prove o contrário. 
A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão 
cerebral secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas, são os principais 
objetivos do atendimento inicial. 
(E) – Exposição Total do PacienteDepois de retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser coberto com cobertores 
aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na sala 
de trauma. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser 
mantido aquecido. O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente e não o conforto da 
equipe de atendimento. 
A avaliação secundária é um exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, uma história clínica e um 
exame físico completos, incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais. A possibilidade de passar 
despercebida uma lesão ou de não se dar o real valor a uma lesão é grande, principalmente em doentes 
que não respondem a estímulos ou que se encontram instáveis. 
Na avaliação secundária deve ser feito um exame neurológico completo, incluindo a determinação do 
escore na ECG. Procedimentos especiais, como exames radiológicos específicos e estudos laboratoriais, 
são também providenciados durante essa fase. Uma avaliação completa do doente exige a realização de 
exames físicos repetidos. 
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HISTÓRIA 
Toda avaliação médica completa deve incluir a história do 
mecanismo do trauma. Em muitas ocasiões, no entanto, não se 
consegue obter a história do próprio doente. Nesses casos, 
devem ser consultados a família e o pessoal de atendimento 
pré-hospitalar, com o intuito de se obter informações que 
possam esclarecer melhor o estado fisiológico do doente. 
O trauma fechado é resultante, na maioria dos casos, de 
colisões automobilísticas, quedas e outras lesões relacionadas 
a transporte, recreação ou trabalho. Frequentemente os 
padrões de lesão podem ser previstos de acordo com o 
mecanismo do trauma. Esses padrões de lesão também são 
influenciados pela idade e pela atividade do doente. 
No trauma penetrante, os fatores determinantes do tipo e da 
extensão da lesão e do subsequente tratamento dependerão 
da região do corpo que foi lesada, dos órgãos próximos ao 
trajeto do objeto penetrante e da velocidade do projétil. 
Portanto, a velocidade, o calibre, a trajetória presumida do 
projétil e a distância da arma ao doente podem fornecer pistas 
importantes na compreensão da extensão das lesões. 
As lesões térmicas, representadas por queimaduras 
representam outro tipo significativo de trauma que pode 
apresentar-se isolado ou acompanhado de trauma fechado ou 
penetrante, resultante de um incêndio em automóvel, 
explosões, queda de fragmentos incandescentes, tentativa de 
fuga do fogo. As lesões por inalação ou a intoxicação por CO 
frequentemente complicam as lesões das queimaduras. Desse 
modo é importante saber as circunstâncias nas quais as 
queimaduras ocorreram. Especificamente, o conhecimento do 
local em que ocorreu a queimadura (espaço fechado ou 
aberto), assim como das substâncias que alimentaram as 
chamas (plásticas e químicas) e de possíveis lesões associadas. 
EXAME FÍSICO 
Cabeça → identificação de todas as lesões neurológicas relacionadas e significativas, inspecionando todo 
a cabeça e o couro cabeludo à procura de lacerações, contusões ou evidências de fraturas. 
Estruturas maxilofaciais → palpação de todas as estruturas ósseas, a avaliação da oclusão dentária, o 
exame intraoral e a avaliação de partes moles. 
Coluna cervical e pescoço → doentes com trauma craniano e maxilofacial devem ser considerados 
portadores de lesão instável de coluna cervical (fraturas e/ou lesões de ligamentos). Seu pescoço deve ser 
imobilizado até que sua coluna cervical tenha sido estudada por completo e tenham sido excluídas 
possíveis lesões. 
O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta. Dor ao longo da coluna cervical, enfisema 
subcutâneo, desvio da traqueia e fratura de laringe podem ser evidenciados em um exame mais 
detalhado. As artérias carótidas devem ser palpadas e auscultadas para verificar a presença de frêmitos e 
sopros. Evidências de trauma fechado na projeção desses vasos devem ser procuradas e, se presentes, 
devem alertar para a possibilidade de lesão da artéria carótida. Um sinal comum dessa lesão em potencial 
é a marca do cinto de segurança. 
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Tórax → A inspeção visual do tórax, em suas faces anterior e posterior, permite identificar lesões como 
pneumotórax aberto e grandes segmentos instáveis. Uma avaliação completa do tórax requer a palpação 
de toda a caixa torácica, incluindo clavículas, arcos costais e esterno. A pressão esternal é dolorosa 
se o esterno estiver fraturado ou quando há disjunção costocondral. Contusões e hematomas da parede 
torácica devem alertar o médico para a possibilidade de lesões ocultas. 
Abdome → o diagnóstico específico não é tão importante quanto a identificação da presença de uma 
lesão e corrigi-la cirurgicamente, se necessário. Um exame inicial normal do abdome não exclui lesões 
intra-abdominais significativas. O doente com contusão abdominal deve ser observado de perto e com 
frequentes reavaliações do abdome, preferencialmente pelo mesmo observador. 
Períneo, reto e vagina → o períneo deve ser examinado à procura de contusões, hematomas, lacerações 
e sangramento uretral. Se o exame retal é necessário, o médico deve avaliar a presença de sangue na luz 
intestinal, a existência de próstata alta e flutuante, a presença de fraturas pélvicas, a integridade da parede 
do reto e a tonicidade do esfíncter. Nas doentes do sexo feminino, o exame vaginal deve ser realizado em 
doentes com risco de lesão vaginal. O médico deve avaliar a presença de sangue na vagina e a 
existência de lacerações vaginais. 
Sistema musculoesquelético → os membros devem ser inspecionados para verificar a presença de 
contusões e deformidades. A palpação dos ossos, pesquisando dor ou movimentos anormais, ajuda na 
identificação de fraturas ocultas. Fraturas pélvicas podem ser suspeitadas pela identificação de equimoses 
sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes lábios ou escroto. A dor à palpação do anel pélvico é um achado 
importante no doente consciente. No doente inconsciente, a mobilidade da pelve em resposta à pressão 
delicada anteroposterior das cristas ilíacas anteriores e da sínfise púbica com as palmas das mãos pode 
sugerir ruptura do anel pélvico. Como essa manipulação pode provocar hemorragia indesejada, dever ser 
feita (se preciso) somente uma vez e de preferência pelo ortopedista responsável pelo 
tratamento do doente. 
Sistema neurológico → inclui exame neurológico abrangente avaliação sensorial, motora, reavaliação do 
nível de consciência e da resposta pupilar. Nos doentes com trauma craniencefálico é necessário um 
parecer precoce do neurocirurgião. O doente deve ser monitorado frequentemente para detecção de 
deterioração no nível de consciência ou modificações no exame neurológico, que podem indicar 
progressão de uma lesão intracraniana. Se um doente com traumatismo craniano piora do ponto de vista 
neurológico, a oxigenação e a perfusão do cérebro e a adequação da ventilação devem ser reavaliadas. 
Pode ser necessária uma intervenção neurocirúrgica ou a adoção de medidas que visem à redução da 
pressão intracraniana. Cabe ao neurocirurgião tomar a decisão quanto à necessidade de evacuar 
hematomas epidurais ou subdurais ou de corrigir fraturas cranianas com afundamento.