Trauma torácico

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Trauma torácico 
As lesões com risco iminente à vida são tratadas da forma mais rápida e mais simples possível. A maioria 
das lesões torácicas com risco à vida é tratada pela permeabilização da via aérea ou pela inserção 
apropriada de um dreno de tórax ou de uma agulha. 
(A) VIA AÉREA 
É importante avaliar ouvindo-se os movimentos do ar no nariz, boca e campos pulmonares, 
inspecionando-se a orofaringe e observando-se as contrações musculares intercostais e supraclaviculares. 
As lesões traumáticas na parte superior do tórax podem criar um defeito palpável na região da articulação 
esternoclavicular com luxação posterior da cabeça da clavícula, causando obstrução da via aérea superior. 
Reconhece-se esta lesão observando-se a obstrução da via aérea superior (estridor) ou pela modificação 
acentuada na qualidade da voz (se o doente for capaz de falar). O tratamento consiste na redução da lesão 
com a extensão dos ombros, ou pelo pinçamento da clavícula com instrumento cirúrgico adequado 
(pinças de campo de Backhaus) e pela redução manual da fratura. Uma vez reduzida, habitualmente esta 
fratura é estável quando o doente permanece na posição supina. 
(B) VENTILAÇÃO 
O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos completamente para que se possa avaliar a ventilação 
e as veias do pescoço. Essa avaliação requer a abertura temporária do colar cervical nos doentes com 
trauma fechado. O aumento da frequência respiratória e a mudança no padrão dos movimentos da caixa 
torácica, especialmente a ocorrência de movimentos respiratórios cada vez mais superficiais, constituem-
se de lesões torácicas ou de hipóxia. Atenção: cianose é um sinal tardio de hipóxia no doente 
traumatizado. 
Pneumotórax hipertensivo 
Ocorre quando há vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço 
pleural por um sistema de "válvula unidirecional". O ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de 
sair, colapsando completamente o pulmão. O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o 
retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral. Pode causar o choque obstrutivo, por acentuada 
diminuição do retorno venoso e queda do débito cardíaco. 
A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em 
doentes com lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax hipertensivo pode constituir-se em 
complicação de um pneumotórax simples, devido a trauma penetrante ou fechado do tórax, no qual não 
ocorreu o fechamento da lesão do parênquima pulmonar, ou após tentativas mal direcionadas de inserção 
de cateter venoso central, seja por via subclávia ou jugular interna. Também pode resultar de fraturas com 
grande desvio da coluna torácica e lesões traumáticas torácicas, seja por mecanismo valvular unidirecional 
ou porque a lesão foi recoberta, incorretamente por um curativo oclusivo. 
O diagnóstico é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento não deve ser adiado à 
espera de confirmação radiológica. 
o Dor torácica; 
o Dispneia importante; 
o Desconforto respiratório; 
o Taquicardia; 
o Hipotensão; 
o Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão; 
o Ausência unilateral de murmúrio vesicular; 
o Elevação do hemitórax sem movimento respiratório; 
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o Distensão das veias do pescoço; 
o Cianose como manifestação tardia. 
Pela semelhança dos sinais e sintomas, o pneumotórax hipertensivo pode, 
inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. A 
diferenciação pode ser feita por timpanismo notado à percussão, desvio 
da traqueia e ausência de MV no HTX afetado. 
O pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata e pode ser 
tratado inicialmente pela rápida inserção de uma agulha de grosso calibre 
no 2º EIC, na linha medioclavicular do hemitórax afetado. Quando bem sucedida, 
essa manobra converte a lesão em um pneumotórax simples; contudo, há a 
possibilidade de ocorrer pneumotórax subsequente à própria inserção da 
agulha. É necessário proceder a reavaliações sucessivas. O tratamento definitivo 
requer a inserção de um dreno torácico no 5º EIC, imediatamente anterior à linha 
axilar média. 
Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa) 
Grandes ferimentos da parede torácica, que permanecem abertos resultam em pneumotórax aberto. 
Nessas condições, o equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica é imediato. O ar tende a passar 
pelo local de menor resistência; por isso, se a abertura da parede 
torácica é de aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou 
maior, nos esforços ventilatórios o ar passa preferencialmente pela 
lesão da parede. Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, resultando 
em hipóxia e hipercapnia. 
O tratamento inicial constitui-se no fechamento imediato da lesão 
através de um curativo estéril. O curativo deve ser grande o suficiente 
para encobrir todo o ferimento e fixado em três de seus lados para 
produzir um efeito de válvula unidirecional. Quando o doente inspira, o 
curativo oclui o ferimento, bloqueando a entrada de ar. Na expiração, o lado 
que não está fixado permite o escape de ar de dentro da cavidade pleural. Um 
dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento assim que possível. A 
fixação dos quatro lados do curativo pode causar acúmulo do ar no espaço 
pleural, resultando num pneumotórax hipertensivo, a menos que o tórax esteja 
drenado. Qualquer curativo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de plástico) pode 
ser usado como medida temporária de modo a permitir que a avaliação 
prossiga rapidamente. Em geral, o tratamento definitivo é cirúrgico. 
Tórax instável e contusão pulmonar 
O tórax instável ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com a 
caixa torácica e geralmente é consequente a um trauma que provoca múltiplas fraturas de arcos costais. 
Embora a instabilidade da parede torácica leve ao seu movimento paradoxal durante a inspiração e a 
expiração, este efeito isolado não causa hipóxia. As maiores repercussões do tórax instável provêm da 
lesão pulmonar subjacente (contusão pulmonar), se ela for grande, poderá ocorrer hipóxia grave, assim 
como a dor associada à restrição dos movimentos 
ventilatórios. 
As medidas iniciais envolvem a correção da hipoventilação, 
a administração de oxigênio umidificado e a reposição 
volêmica. Na ausência de hipotensão sistêmica, a 
administração intravenosa de soluções cristaloides deve ser 
cuidadosamente controlada para evitar uma hiper-
hidratação, que pode agravar a ventilação do doente. 
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A terapia definitiva consiste em garantir a melhor oxigenação possível, administrar líquidos 
cautelosamente e providenciar analgesia para melhorar a ventilação. Isso pode ser conseguido utilizando 
se narcóticos endovenosos ou anestésicos locais, que evitam uma possível depressão respiratória 
associada à narcose sistêmica. As opções de administração de anestésicos locais incluem bloqueio 
intermitente do nervo intercostal, e anestesia intrapleural, extrapleural ou peridural. Quando empregados 
apropriadamente, os agentes anestésicos locais podem produzir analgesia excelente e evitar a 
necessidade de intubação. No entanto, deve-se prevenir a hipóxia, e pode ser conveniente um curto 
período de intubação e ventilação, necessitando-se fazer avaliação cuidadosa da frequência respiratória, 
da pressão parcial de oxigênio arterial e da estimativa do trabalho respiratório. 
Hemotórax maciço 
É causado, mais comumente, por ferimentos penetrantes que dilaceram os 
vasos sistêmicos ou hilares. Contudo, pode também ser resultado de um 
trauma contuso. O acúmulo de sangue e líquidos em um hemitórax podeprejudicar de forma significativa o esforço respiratório pela compressão do 
pulmão e pela limitação da ventilação normal. O acúmulo maciço de 
sangue pode resultar em hipotensão e choque. 
 
(C) CIRCULAÇÃO 
A pressão sanguínea e a pressão de pulso são aferidas e a circulação periférica é avaliada pela observação 
da coloração e da temperatura da pele. As veias do pescoço devem ser avaliadas quanto a distensão, 
lembrando-se de que elas não estarão distendidas quando o doente estiver hipovolêmico, em casos de 
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou lesão traumática do diafragma. 
Deve-se instalar um monitor cardíaco e um oxímetro de pulso no doente. Os doentes com trauma 
torácico - especialmente na área do esterno ou decorrente de desaceleração rápida - são suscetíveis 
a contusão miocárdica, que pode levar a arritmias. 
Hemotórax maciço 
As veias do pescoço podem estar colabadas devido à grave hipovolemia ou distendidas quando existir 
um pneumotórax hipertensivo concomitante. Um hemotórax maciço é diagnosticado pela associação de 
choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão. 
O tratamento inicial envolve reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica, 
realizadas simultaneamente. Após conseguir rápido acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se a 
infusão de cristaloide e, assim que possível, administra-se sangue tipo-específico. O sangue removido 
através do dreno de tórax deve ser coletado em um dispositivo que permita a autotransfusão. Insere-se 
um único dreno de tórax (no 36 ou 40 French) geralmente ao nível do mamilo (5º EIC), anteriormente à 
linha axilar média, e continua-se com a reposição volêmica rápida à medida que se completa a 
descompressão da cavidade torácica. Se o volume drenado imediatamente for de cerca de 1,5 L, é muito 
provável que seja necessária uma toracotomia de urgência para o doente. 
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A necessidade persistente de transfusões sanguíneas constitui-se em indicação de toracotomia. Durante a 
reanimação do doente, para o cálculo da reposição total de fluidos, deve-se contabilizar o volume de 
sangue perdido imediatamente após a drenagem acrescido do volume que continua drenando a seguir. 
Os ferimentos torácicos penetrantes anteriores e mediais à linha dos mamilos ou posteriores e mediais 
às escápulas devem alertar o médico para a eventual necessidade de toracotomia, pela possível lesão dos 
grandes vasos, das estruturas hilares e do coração, com risco potencial de tamponamento cardíaco. 
Tamponamento cardíaco 
Pode resultar de ferimentos penetrantes e trauma contuso, com derrame pericárdico de sangue 
proveniente do coração, dos grandes vasos ou dos vasos pericárdicos. É identificado pela presença da 
clássica tríade diagnóstica de Beck: 
o Elevação da pressão venosa; 
o Diminuição da pressão arterial; 
o Abafamento das bulhas cardíacas. 
As bulhas cardíacas abafadas são difíceis de serem auscultadas no 
serviço de emergência e a distensão das veias do pescoço pode estar 
ausente devido à hipovolemia. O pneumotórax hipertensivo, 
particularmente à esquerda, pode mimetizar o tamponamento 
cardíaco. O sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na 
inspiração) reflete um comportamento paradoxal da pressão venosa 
efetivamente associado ao tamponamento. 
Os métodos diagnósticos adicionais incluem o ECO, a avaliação ultrassonográfica direcionada para o 
trauma (FAST) e a janela pericárdica. Em doentes que sofreram traumatismos fechados ou penetrantes e 
apresentam anormalidades hemodinâmicas e suspeita de tamponamento cardíaco, o exame 
ultrassonográfico do saco pericárdico, à procura de líquido, pode ser incluído no FAST. 
O diagnóstico e a evacuação imediata de sangue coletado no saco pericárdico são indicados em doentes 
que não respondem às medidas habituais de reanimação para o choque hemorrágico e que 
potencialmente são suspeitos de tamponamento cardíaco. Quando a intervenção cirúrgica não for 
possível, a pericardiocentese pode ser tanto diagnóstica como terapêutica, mas não se constitui em 
tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco. 
Mesmo que a suspeita de tamponamento cardíaco seja alta, a reposição de fluidos endovenosos aumenta 
a pressão venosa e melhora transitoriamente o débito cardíaco enquanto se fazem os preparativos para a 
cirurgia. Quando uma pericardiocentese subxifoídea é utilizada como manobra temporária, o ideal é 
utilizar uma agulha recoberta por cateter plástico ou a inserção de um cateter flexível pela técnica de 
Seldinger; porém, a prioridade é aspirar o sangue do saco pericárdico. 
Pela característica de autovedação do miocárdio, a simples aspiração do sangue do saco pericárdico pode 
aliviar temporariamente os sintomas de tamponamento. No entanto, todos os doentes com 
tamponamento agudo e com pericardiocentese positiva necessitarão de uma cirurgia para a inspeção do 
coração e o reparo da lesão. A pericardiocentese pode não ser nem diagnóstica nem terapêutica quando 
o sangue no saco pericárdico estiver coagulado. 
 
Os doentes que chegam com lesão torácica penetrante sem pulso, porém com atividade elétrica 
miocárdica, podem ser candidatos à toracotomia na sala de emergência. A restauração do volume 
intravascular deve ser mantida, é essencial que se proceda à intubação endotraqueal e à ventilação 
mecânica. Não se deve realizar qualquer esforço para a reanimação de doentes sem nenhum 
sinal de vida e sem nenhuma atividade elétrica do coração. Os doentes com trauma fechado, que chegam 
sem pulso, mas com atividade elétrica miocárdica, não são candidatos à toracotomia de reanimação na 
sala de emergência. 
Comentado [AP1]: Os sinais de vida incluem pupilas 
reativas, 
movimentos espontâneos ou atividade 
eletrocardiográfica organizada. 
Comentado [AP2]: A toracotomia de reanimação no 
serviço de emergência raramente é eficiente em doentes 
que sofreram traumatismo fechado e apresentam parada 
cardíaca. 
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A avaliação secundária inclui um exame físico adicional mais detalhado, RXTX anteroposterior se a 
condição do doente permitir, gasometria arterial, monitoração da oximetria de pulso 
e ECG. No exame das radiografias, além de analisar a expansão pulmonar e verificar a presença 
de derrame pleural, alargamento do mediastino, desvio da linha média ou perda de algum detalhe 
anatômico. A USG tem sido utilizada para detectar casos de pneumotórax e hemotórax. No entanto, outras 
lesões potencialmente letais não são bem visualizadas na USG. 
Diferentemente das lesões com risco iminente à vida que são reconhecidas durante a avaliação primária, 
as lesões a seguir frequentemente não são óbvias ao exame físico. O diagnóstico requer alto índice de 
suspeita e a utilização de exames complementares. 
o Pneumotórax simples→ não pode ser ignorado ou esquecido. Ele pode evoluir para um 
pneumotórax hipertensivo. O hipertimpanismo é muito difícil de ser observado na sala de 
emergência movimentada. Um RXTX anteroposterior, em expiração, pode auxiliar no diagnóstico. 
o Hemotórax → um hemotórax simples não evacuado completamente pode resultar num hemotórax 
coagulado e retido com encarceramento pulmonar e, se infectado, transformar-se em empiema. 
RXTX também é fundamental. 
o Contusão pulmonar → evite subestimar a gravidade da lesão pulmonar por traumatismo fechado. 
A contusão pulmonar pode se apresentar com uma ampla variedade de sinais clínicos que 
frequentemente não se correlacionam com os achados da RXTX. Geralmente a monitoração 
cuidadosa da ventilação, oxigenação e da quantidade de fluidos é necessária por muitos dias. 
o Lesão da árvore traqueobrônquica → O doente frequentemente apresenta hemoptise, enfisema 
subcutâneo ou pneumotórax.A expansão pulmonar incompleta após a drenagem torácica sugere 
essa lesão, sendo frequentemente necessária a colocação de mais de um dreno torácico para 
tratamento da fístula aérea de alto débito. A broncoscopia confirma o diagnóstico da lesão. 
o Contusão cardíaca → o trauma cardíaco contuso pode resultar em contusão do músculo cardíaco, 
ruptura das câmaras cardíacas, dissecção e/ou trombose das artérias coronárias ou laceração 
valvular. A utilização precoce do FAST pode facilitar o diagnóstico 
o Ruptura traumática de aorta → Os sinais e sintomas específicos estão frequentemente ausentes. 
Além da forte suspeita despertada por uma história de trauma por desaceleração, o principal meio 
para se chegar ao diagnóstico são os achados característicos no RXTX. 
o Lesão traumática de diafragma → As lesões diafragmáticas costumam passar despercebidas na 
avaliação inicial do doente traumatizado. Lesões diafragmáticas não diagnosticadas podem resultar 
em comprometimento pulmonar e em herniação e estrangulamento de vísceras peritoneais. 
o Ruptura esofágica por trauma fechado → O quadro clínico é idêntico ao da ruptura esofágica pós-
emética. Deve-se considerar uma possível lesão esofágica em todo doente que apresenta 
pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas de arcos costais, foi vítima de golpe em região 
esternal inferior ou no epigástrio, apresenta dor ou quadro de choque fora de proporção com a 
lesão aparente e elimina material suspeito através do dreno de tórax quando o sangue começa a 
clarear. 
Comentado [AP3]: •Alargamento do mediastino 
• Obliteração do cajado aórtico 
• Desvio da traqueia para a direita 
• Rebaixamento do brônquio-fonte principal 
esquerdo 
• Elevação do brônquio-fonte direito 
• Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar 
e a aorta (apagamento da janela da artéria 
pulmonar) 
• Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a 
direita 
• Alargamento da faixa paratraqueal 
• Alargamento das interfaces paraespinhais 
• Presença de derrame extrapleural apical 
• Hemotórax à esquerda 
• Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou 
da escápula 
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