Planejamento e técnica cirúrgica- cirurgia avançada e implantodontia

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PLANEJAMENTO CIRÚRGICO E 
 
 
1. Qual idade os terceiros molares podem erupcionar 
A partir dos 18 anos de idade, em alguns casos já pode ser 
observada a erupção dos terceiros molares, variando em cada 
indivíduo. 
2. Qual a posição em que um terceiro molar se forma? 
Os terceiros molares em mandíbula, costumam erupcionar de 
forma distoangulada. Enquanto que os terceiros molares em maxila 
costumam erupcionar mais verticalizados. 
3. Quais os fatores associados a impacção de terceiros 
molares? 
Um dos fatores mais associados a ocorrência de impacção é falta 
de espaço, sendo os dentes mais frequentes: 
• Caninos 
• Terceiros molares 
PROVA: Isso ocorre porque esses dentes são os últimos a 
erupcionar, sendo o principal motivo para que esses dentes não 
erupcionem 
Dentes supranumerários também são difíceis de erupcionar, 
gerando impacção, sendo os dentes mais comuns; 
• Quarto molar 
• Mésiodens 
A perda precoce de dentes não está relacionada a impacção de 
terceiros molares, e sim a impacção dos pré molares 
4. Qual a faixa etária ideal para remoção dos terceiros 
molares? 
.A idade ideal para remoção dos 3° molares, é entre 18 e 30 anos 
Dificuldade de remoção aumenta a partir dos 25 anos de idade, 
osso se torna mais compacto 
. 
 
 
 
 
 
Existem casos onde vamos indicar a remoção de dentes 
impactados, como por exemplo: 
• Dente impactado causando algum tipo de lesão 
periodontal no dente vizinho, com a finalidade de prevenir 
doença periodontal nos dentes vizinhos (perda óssea) na 
face distal, isso em caso de dentes inclinados 
• Dentes impactados causando cárie na distal ou raiz distal 
do dente vizinho. Terceiros molares ou dentes inclinados 
PARCIALMENTE ERUPCIONADOS 
PROVA: Um dente que não erupcionou na cavidade oral não 
consegue causar cárie no dente vizinho 
• Dentes impactados causando PERICORONARITE está 
contra-indicado a realização da remoção enquanto não 
for tratada a pericoronarite. 
o Possível forma de controle: Limpeza com soro 
fisiológico, em seguida lavar com água oxigenada, afim de 
liberar 02 para combater bactérias anaeróbicas, em 
seguida lavar com clorexidina por conta da sua ação 
bacteriostática e sua substantividade. 
o Antibióticos em caso de limitação da abertura 
bucal: amoxicilina ou amoxicilina com ácido clavulânico e 
reforçar a alimentação 
o Paciente com limitação de abertura bucal, vive 
em condições precárias, não adianta o paciente realizar 
a limpeza e tomar o remédio, é preciso que o paciente 
se hidrate e se alimente corretamente. Se este paciente 
não consegue se alimentar, ele precisa de uma atenção 
secundária, terciária, precisa estar em uma UPA, em um 
hospital, para que receba a hidratação e medicações 
endovenosas. 
o Paciente teve pericoronarite e ele melhorou, 
ainda sim ele precisa tomar antibiótico antes da 
realização da cirurgia. 
 
• Dentes impactados causando a reabsorção radicular de 
dentes vizinhos. 
• Em caso de avaliação pré-protética, necessário realizar 
minuciosa avaliação para ver a necessidade de remoção 
• Prevenção de cistos e tumores odontogênicos. 
• Fraturas mandibulares 
• Tratamento de dor sem origem aparente, paciente já 
tratou DTM, fez Orto e ainda assim sente dor 
• Facilitação de tratamento ortodôntico 
 
Tecnica cirurgica 
• Otimização da saúde periodontal 
• Higienização dos dentes 
Dentes inclusos é importante remover-se a coroa, pois 
nela contém o folículo, que é o que causa a reabsorção. 
Cistos e tumores 
Principais cistos odontogênicos associados a impacção de dentes: 
• Dentígero ou de erupção 
• Cisto paradentário 
• Ceratocisto odontogênico 
• Ameloblastoma 
Remocao profilatica 
Pacientes previamente submetidos a uma dessas situações: 
• Radioterapia na região de cabeça e pescoço 
• Transplante de órgãos 
• Quimioterapia 
• Terapia com bisfosfonatos 
Podemos indicar a remoção de dentes impactados, isso porque 
esse dente, poderia ser um foco infeccioso, nestes casos deve 
ser avaliado se o paciente possui o dente incluso ou parcialmente 
erupcionado. 
• Dente incluso: opta-se por manter 
• Dente parcialmente erypcionado: opta-se pela remoção 
do possível foco de infecção 
 
• Extremos de idade 
• Condição médica comprometida 
• Danos excessivos as estruturas adjacentes 
• Germes de pacientes jovens 
• Terceiros molares livres de doença, assintomáticos, 
totalmente recobertos por osso. 
 
• Histórico de pericoronarite 
• Abertura bucal 
• Visibilidade do dente 
• Condição periodontal 
• Ansiedade/medo do paciente 
• Volume da bochecha e língua 
• Reflexo de ânsia/vômito 
 
 
Dentre os exames para diagnóstico, podemos citar: 
• Radiografia periapical 
• Radiografia panorâmica 
• Tomografia de feixe cônico 
• Lateral oblíqua de mandíbula 
O que avaliar? 
Na avaliação imaginológica, devemos analisar os seguintes pontos: 
• Presença de cárie no dente impactado e dentes vizinhos 
• Localização do dente e angulação 
• Proximidade com estruturas nobres 
o Seio maxilar, cavidade nasal e canal mandibular 
• Identificar a presença de patologias associadas 
• Analisar anatomia radicular 
• Analisar dimensão do capuz pericoronário e ligamento 
periodontal 
Classes de Winter 
• Impactado 
• Submucoso 
• Erupcionado 
• Semi-erupcionado 
Classes de Winter 
Esta classificação se aplica tanto à mandíbula, quanto à maxila. 
Existindo então diversos tipos de angulação, como: 
• Mesioangular- 43% a 45%, ele vai estar impactando o 
segundo molar, não existe um espaço entre o dente 
 
 
 
 
 
• Horizontal 3% 
 
• Vertical 38 a 40% 
 
 
• Distoangular 6% 
 
 
o Vestibular 
o Lingual 
o Palatina 
o Transversal 
 
 
 
 
 
Observação: Enquanto na mandíbula o dente distoangular é o mais 
difícil de ser removido, em maxila o dente distoangular ajuda no 
movimento do extrator 
Em maxila o dente mais difícil de ser removido é o dente 
mesioangular 
Uma odontosecção deve sempre obedecer o longo eixo do dente 
vizinho, devendo ela ser sempre vertical. 
Classes de Pell e Gregory 
Esta classificação é exclusiva de mandíbula, não se aplicando a 
mandíbula 
Outro método para classificar os terceiros molares impactados 
baseia-se na quantidade de dente impactado coberto com o osso 
do ramo ascendente da mandíbula. 
Tal classificação é conhecida como classificação de Pell e Gregory, 
também chamada de classes 1, 2 e 3 de Pell e Gregory. 
Leva em consideração a relação entre o dente e a parte anterior 
do ramo. 
• Classe 1 : Se o diâmetro mesiodistal da coroa estiver 
completamente anterior à borda anterior do ramo da 
mandíbula, é uma relação de classe 1. Ou seja, será 
considerado Classe 1 quando a coroa estiver totalmente 
anterior ao ramo mandibular 
 
• Classe 2: Se o dente estiver posicionado posteriormente 
de modo que por volta da metade esteja coberta pelo 
ramo, a relação do dente com o ramo é classe 2. Ou seja, 
será considerado classe 2 quando a metade da coroa 
estiver coberta pelo ramo mandibular 
 
• Classe 3: Quando o dente se localiza completamente 
dentro do ramo mandibular 
 
Obs.: Evidentemente, a relação de classe 1 gera a melhor 
acessibilidade ao dente impactado; portanto, ele é o mais simples 
de remover. A relação de classe 3 gera a menor acessibilidade, 
apresentando, assim, maior dificuldade. 
Pell e Gregory A, B e C, está relacionada com a superfície oclusal 
do 3° molar e plano oclusal do 2° molar, onde: 
A- Superfície oclusal na altura ou próxima ao nível do 
segundo molar 
 
B- Superfície oclusal entre o plano oclusal e a linha cervical 
do segundo molar 
 
C- Superfície oclusal está abaixo da linha cervical do segundo 
molar. 
 
Fatores que facilitam 
Estes fatores fazem da impacção cirúrgica menos difícil 
1. Posição mesioangular (em maxila-distoangular) 
2. Ramo Classe I 
3. Profundidade classe A 
4. Um terço ou 2/3 da raiz formada* 
5. Raízes cônicas fusionadas 
6. Ligamentoperiodontal amplo* 
7. Folículo grande* 
8. Osso elástico* 
9. Separação do segundo molar 
10. Separação do nervo alveolar inferior* 
11. Impacção em tecido mole 
Obs: * características de pacientes mais jovens 
Fatores que dificultam 
Estes fatores fazem da impacção cirúrgica MAISdifícil 
1. Distoangular 
2. Ramo classe 3 
3. Profundidade classe C 
4. Raízes finas, longas* 
5. Raízes curvas divergenstes 
6. Ligamento periodontal estreito 
7. Folículo pequeno* 
8. Osso inelástico, denso* 
9. Contato com segundo molar 
10. Proximidade do canal alveolar inferior 
11. Impacção óssea completa* 
Obs: * características de pacientes mais velhos 
 
• Manejo pré-cirúrgico 
• Orientação ao paciente e consentimento 
• Adequada exposição cirúrgica 
• Avaliar a necessidade e quantidade de osteotomia 
• Avaliar a necessidade de odontosecção 
• Remoção do dente/fragmento com uso de avlavancas 
• Regularização de tecido ósseo 
• Toilet da ferida cirúrgica 
• Sutura 
 
• Preparar o equipo e selecionar o instrumental 
• Conferir o equipo 
o Sugador, terminal da alta rotação, refrigeração 
do terminal, foco da cadeira 
• Desinfecção da cadeira odontológica, Kart e bancada da 
pia 
• Bochecho 
• Óculos do paciente 
• Luva cirúrgica 
 
 
• Campo cirúrgico 
• Luva estéril 
• Bandeja cirúrgica 
• Antissepsia dos tubetes e da agulha odontológica 
• Lâmina de bisturi 
• Fio de sutura 
• Soro fisiológico/seringa-agulha 
• Broca cirúrgica 
 
• Antibióticos 
• AINE 
• Analgésico 
• Bochecho 
 
• Incisão deverá sempre ser realizada no sentido 
póstero-anterior enquanto que o descolamento deverá 
ser realizado no sentido ântero-posterior 
• A incisão consiste em uma incisão mucoperiosteal 
• Dimensão do retalho deverá ser suficiente para evitar 
lacerações e permitir o acesso do instrumental 
• Na distal do 2° molar NÃO DEVE-SE REALIZAR INCISÃO 
RETA. 
• A base do retalho deve ser mais ampla por conta do 
suprimento sanguíneo. 
• Deve-se realizar a palpação do tecido antes de incisá-lo, 
para verificar as estruturas 
• Essa incisão deve ter 1cm a i,5cm no MÁXIMO. 
No caso do terceiro molar inferior, a incisão relaxante pode ser 
feita tanto na mesial do segundo, quanto do primeiro molar. No caso 
do terceiro molar superior, a incisão relaxante por questões de 
visualização é importante preconizar que se realize na mesial do 
primeiro molar, pois a incisão ficará maior e garantirá uma maior 
visibilidade. 
RISCOS: Sangramento e parestesia do nervo lingual, quando 
realizada em região lingual. 
Os retalhos mais utilizados nos terceiros molares impactados, são 
os: 
• Retalhos em envelope 
 
• Retalhos triangulares. (incisão relaxante na mesial do 2° 
molar) 
 
Nos casos em que o terceiro molar está bastante profundo e 
necessita de maior remoção óssea, pode-se realizar uma relaxante 
oblíqua ou vertical, sendo deslocado mais apicalmente, sem risco de 
laceração 
 
 
A. Um retalho tipo envelope é mais frequentemente usado 
para remover dentes maxilares impactados. 
B. Quando se descola o retalho de tecido mole, o osso sobre 
o terceiro molar é facilmente visualizado. 
C. Se o dente estiver profundamente impactado, uma 
incisão relaxante no vestíbulo pode ser usada para obter 
maior acesso. 
D. Quando se descola o retalho triangular, as porções mais 
apicais tornam-se mais visíveis. 
 
Quanto mais osso removido, maior o período de cicatrização e 
menor a resistência a fratura 
O osso a ser removido deverá ser: 
• Oclusal 
• Vestibular e distal abaixo da linha cervical 
Obs.: O osso da lingual NÃO deverá ser removido 
As brocas usadas na osteotomia são n° 6, 8 (esférica) e 702 
(tronco-cônica), em casos de dentes superiores o instrumental 
manual ou peça reta 
 
 
 
 
 
O tecido será descolado como mostrado em A, em seguida o osso 
será removido com auxílio de brocas nas faces vestibular e distal 
do dente impactado como mostrado em B. 
 
O dente deverá ser seccionado de acordo com a sua angulação e 
curvatura da raiz. Apesar de existirem modificações nos casos de 
dentes com raízes divergentes ou pra dentes profundamente 
impactados, o fator principal que vai reger a odontosecção é a 
angulação do dente 
A secção do dente é feito com uma broca e é realizada à três 
quartos da face lingual e nunca deverá ser realizada em sentido 
a lingual para não prejudicar o nervo lingual. 
• Dente mesioangular 
o Após ter sido removido osso suficiente, a 
metade distal da coroa é seccionada no sulco 
vestibular logo abaixo da linha cervical na face 
distal. Remove-se essa porção. 
 
• Dente horizontal 
o Após a remoção suficiente de osso até a linha 
cervical para expor a face superior da raiz 
distal e a maioria da superfície vestibular da 
coroa, secciona-se o dente dividindo-se a coroa 
das raízes na linha cervical. Remove-se a coroa 
do dente 
 
• Dente Vertical 
o O osso vestíbulo-oclusal e distal é removido. A 
metade distal da coroa é seccionada e 
removida, e eleva-se o dente aplicando-se a 
alavanca na face mesial da linha cervical do 
dente 
 
• Dente Distoangular 
o Depois que osso suficiente for removido dos 
lados vestíbulo-oclusal e distal do dente, a coroa 
é seccionada das raízes logo acima da linha 
cervical. A coroa inteira costuma ser removida, 
pois interfere na visibilidade e no acesso à 
estrutura radicular. Se as raízes forem 
fusionadas, uma alavanca reta ou uma alavanca 
de Cryer podem ser usadas para elevar o 
dente no espaço previamente ocupado pela 
coroa. Se as raízes forem divergentes, elas 
costumam ser seccionadas em dois pedaços e 
removidas individualmente. 
 
 
Após realização da regularização do tecido ósseo, pode-se 
realizar a sutura da região, devendo-se sempre seguir esta 
ordem: 
1. Suturar os ângulos 
2. Suturar as papilas 
3. Suturar fundo de sulco 
Obs.: começar sempre suturando a relaxante e somente depois a 
região da exodontia.