Nefrolitíase: Fatores de Risco e Tratamentos

Prévia do material em texto

SAI II – Urologia Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 
1 
 
NEFROLITÍASE 
FATORES PREDISPONENTES 
INFECÇÃO URINÁRIA pode tanto ser a causa quanto 
uma consequência. 
MATRIZ CALCULOGÊNICA distúrbio metabólico 
(eliminação urinária elevada de cálcio, eliminação 
urinária de proteínas e fatores de agregação). 
ALTERAÇÃO DE 
FATORES PROMOTORES urina concentrada. 
INIBIDORES DA CRISTALIZAÇÃO citrato. 
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS ambientes secos e 
quentes, que favorecem uma maior transpiração; raça 
branca (caucasianos). 
HÁBITOS ALIMENTARES alta ingestão de sal, consumo 
excessivo de proteína animal com metabolismo das 
purinas (maior eliminação de ácido úrico). 
ALTERAÇÕES DE PH URINÁRIO alcalinização – 
deposição de fosfato de cálcio. 
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS estenose da junção 
ureteropélvica, ou qualquer alteração que provoque 
estase urinária. 
CLASSIFICAÇÃO 
SEGUNDO RADIOPACIDADE 
MUITO RADIOPACOS apresentam cálcio: oxalato de 
cálcio (85%) e fosfato de cálcio. 
POUCO RADIOPACOS cálculos de baixa densidade: 
estruvita, apatita e cistina. 
RADIOTRANSPARENTES não aparecem em radiografias. 
O mais comum é formado por ácido úrico. Há os 
formados urato de amônia, xantinas e “drug stones” 
(medicamentos). 
TIPOS DE CÁLCULOS – LITÍASE 
COM CÁLCIO oxalato de cálcio e fostato de cálcio. 
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES METABÓLICAS hiper-
calciúria (40-75%), hiperuricosúria (10-50%), hipocitra-
túria (10-50%), hiperoxalúria (<5%) e hipomagnesúria. 
Citrato e magnésio evitam a agregação dos cristais. 
ETIOLOGIA 
Normocalciúria hiperoxalúria, hiperuricosúria, 
hipocitratúria. 
Hipercalciúria absortiva (tipo I ou II), renal ou 
reabsortiva (hiperparatireoidismo primário). 
SEM CÁLCIO – PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
METABÓLICAS 
ÁCIDO ÚRICO pH urinário baixo (5%). 
ESTRUVITA cálculo infeccioso (15%). 
CISTINA cistinúria (1-2%). 
TRATAMENTO 
CONSERVADOR X INTERVENCIONISTA 
CONSERVADOR a maioria dos pacientes (≈ 80%) que 
tem uma crise renal elimina os cálculos espontânea-
mente. Cálculos inferiores a 0,5 cm possuem uma 
grande chance de serem eliminados espontaneamente. 
INTERVENCIONISTA – QUANDO ESCOLHER 
TAMANHO DO CÁLCULO > 0,5 cm, progressivamente 
começa a diminuir a possibilidade de eliminação 
espontânea. 
OBSTRUÇÃO URINÁRIA cálculo pode não ser muito 
grande, mas ele está localizado em regiões mais 
suscetíveis e leva à obstrução e hidronefrose 
importante, havendo necessidade de intervenção. 
ITU quadro concomitante de cálculo e infecção urinária. 
SINTOMATOLOGIA o limiar de dor é individual, 
portanto, alguns pacientes podem necessitar de uma 
intervenção pois não suportam mais aquela dor, 
passando várias vezes por serviços por esse motivo. 
PROCEDIMENTOS 
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (LECO) procedimento 
ambulatorial em que uma onda de choque de fora do 
corpo o penetra e fragmenta o cálculo. O cálculo é 
localizado através do raio-X e a mesa é móvel para que 
o cálculo seja deixado no ponto focal da máquina onde 
as ondas convergentes farão essa fragmentação. 
Resolução varia de acordo com o tamanho dos cálculos. 
CONTRAINDICAÇÕES cálculos > 2,0 cm, cálculo corali-
forme, cálculos em divertículo (muito estreito), cálculo 
renal com obstruções distais, cálculo com IRA associada 
Cálculos na gestante não há estudos, portanto é uma 
medida de segurança. 
SAI II – Urologia Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 
2 
 
Distúrbios de coagulação pode haver sangramentos. 
Cálculos em rins malformados dificuldade de drenagem, 
pois somente ocorrerá a fragmentação do cálculo, e não 
a eliminação. 
Aneurisma abdominal ou renal aneurisma calcificado de 
artéria renal pode ser rompido com a LECO (apesar da 
falta de evidências científicas), sendo uma medida de 
segurança. 
Arritmias e marcapassos piora da arritmia através das 
ondas. 
Obesidade mórbida dificuldade técnica para se colocar 
o cálculo no ponto focal da máquina, além do risco de a 
mesa não suportar o peso. 
Cálculos de cistitina e oxalato monohidratado cálculos 
de alta densidade, dificilmente são quebrados. 
COMPLICAÇÕES 
ITU pode-se fazer antibioticoterapia profilática. 
Rua de Cálculo (LECO) em caso de cálculos maiores que 
2 cm há a chance que fiquem depositados fragmentos 
de cálcio pelo ureter. 
Obstrução por fragmentos do cálculo. 
Hematúria no local de fragmentação do cálculo, causa 
lesão renal temporária. 
Hipertensão arterial temporária pacientes que possuem 
tendência. 
Cólica renal até a eliminação de todos os fragmentos, 
pode-se ter cólica. 
Hematoma perirrenal pode ocorre se o indivíduo tiver 
algum distúrbio de coagulação. 
ENDOUROLÓGICO aparelhos finos em que se consegue 
passar pela uretra ou ureter e chegar até o rim. 
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (NPC) passagem 
de um cateter pela uretra até o rim, ficando posicionado 
na pelve. Injeta-se contraste para que seja realizada a 
punção do cálice a ser trabalhado, podendo realizar 
mais de uma punção para que seja finalizado o 
procedimento. 
Na maioria das vezes, o principal acesso é o cálice 
inferior, onde pode-se subir até a parte mais superior (a 
depender da anatomia do rim). Após a realização da 
pielografia e a punção, é feita a dilatação pelo fio com 
dilatadores progressivos ou balões. Por conta da 
dilação, consegue-se inserir o nefroscópio, que será 
responsável pela realização da fragmentação, tirando os 
fragmentos maiores. 
Após a retirada do cálculo, pode-se deixar uma nefrosto-
mia para realizar a drenagem de urina. Necessita-se do 
acompanhamento de uma estrutura cirúrgica. 
LAPAROSCÓPICO 
CIRURGIA CONVENCIONAL assim como a laparoscópica, 
se abre a pelve/ureter para retirada do cálculo. 
É necessária a identificação das vias de acesso para o rim 
e o terço superior do ureter. 
Lombotomia – incisão vertical posterior 
Depois de acessado o rim, há técnicas cirúrgicas que po-
dem ser utilizadas, a depender do tamanho do cálculo. 
São elas: pielolitotomia e pielolitotomia ampliada. 
INDICAÇÕES 
Falta de tecnologia para tratamento de cálculos 
grandes. 
Cálculos complexos (coraliformes). 
Falha na LECO e/ou Endourologia. 
Estenose de JUP (junção ureteropélvica) o cálculo, 
mesmo fragmentado, não seria eliminado. Deve-se 
resolver a estenose através de plástica, para durante do 
procedimento retirar o cálculo. 
Obesidade mórbida. 
Comorbidade contraindica outros procedimentos. 
COMPLICAÇÕES fístula e estenoses. 
TOPOGRAFIA E ABORDAGENS 
RENAL – CÁLCULO 
CORALIFORME “desenha” a pelve renal como se fosse 
um coral. 
CIRURGIA PERCUTÂNEA (PC) + LECO padrão-ouro. 
LECO exceção, faz-se quando está num serviço em que 
só tem ela, aconselha-se que haja a implantação de um 
cateter duplo “J”, pois à medida que se fragmenta o 
cálculo, forma-se uma “roa” de cálculos em volta. 
SAI II – Urologia Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 
3 
 
NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA abre-se a pelve 
renal e parênquima, retira-se o cálculo e sutura o 
parênquima novamente. É uma cirurgia traumática, 
com risco de infecções e fístulas. 
< 2CM caso haja uma anatomia favorável, sem 
obstrução associada, a LECO é a melhor opção. Possui 
chance de resolução de 57 a 90%. 
DE CÁLICE INFERIOR há discussões na literatura, já que 
ele dependerá do ângulo do ureter, visto que em caso 
de ser mais aberto, a chance de eliminação é maior, e 
caso seja mais fechado, haverá mais dificuldade. 
LECO 25 a 85% de resolução. 
CIRURGIA PERCUTÂNEA (NPC) 66 a 100%. 
URETERORRELITRIPSIA FLEXÍVEL (URS) 96%. 
URETERAL 
LECO a depender da localização. 
URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPICA cirurgi-
a endourológica, utilizando um aparelho fino. 
URETEROLITOTOMIA CONVENCIONAL 
LAPAROSCÓPICA 
URETEROSCOPIA utiliza-se: ureteroscópio de fino 
calibre, pinças extratoras, dormia, fontes para 
fragmentação do cálculo, arco em “C”. 
Fio guia metálico e hidrófilo. Não se faz a ureteroscopia 
sem um fio guia flexível que ultrapassa o cálculo e fica 
na pelve renal,como uma forma de realizar o 
procedimento com segurança (implantar um cateter em 
caso de necessidade). 
Balão dilatador, cateteres ou sondas olivares para 
necessidade de dilatação de ureteres finos, dentre 
outras aplicações. 
URETER DIFÍCIL forma em que se consegue passar o 
aparelho para entrar dentro do ureter, dificultado por 
dobras ou “kinks”, bloqueando a subida do aparelho. 
Nesses casos, pode-se utilizar: 
Colocar o fio guia até a pelve renal. 
Passagem do fio guia com visão direito pelo 
ureteroscópio. 
Uso de 2 fios guias para ureter tortuoso, com a 
finalidade de retificar o ureter. 
Cateter duplo “J” é um cateter que ficará enrolado na 
pelve renal, desce pelo ureter e fica enrolado na bexiga. 
À medida que o fio é retirado, ele tem uma memória, 
enrolando dentro da pelve e enrola dentro da bexiga. 
Com isso, ele faz uma drenagem interna, desobstruindo 
e diminuindo o edema, possibilitando a volta num 
segundo momento. 
O ureter é muito fino, então muitas vezes necessita-se a 
dilatação dele para que se consiga subir com o 
ureteroscópio. Caso haja muita dificuldade técnica, com 
muito edema, é aconselhado que não se realize todo o 
procedimento num só tempo (implante o cateter e 
depois volta para realizar o restante do procedimento), 
visto que isso pode levar a perigo de perfuração no 
ureter. A imagem abaixo demonstra a visualização 
durante a realização do procedimento. 
VESICAL 
LECO a depender do tamanho. 
LIPOTRIPSIA TRANSCITOSCÓPICA aparelho mais 
“robusto”, usando ondas de fragmentação mais 
potentes (ultrassônica), laser ou até mesmo a pinça. 
CISTOLITOTRIPSIA CONVENCIONAL é realizada incisão 
umbilicar para abrir a bexiga, retira-se a pedra e fecha. 
URETRAL 
Pode se transformar numa urgência pela retenção 
urinária, apresentando muito desconforto. Para 
solucionar a emergência, pode-se empurrar o cálculo 
com auxílio de sonda até a bexiga, realizado com uma 
sonda de médio/grosso calibre, com xilocaína. Após 
isso, solucionando a urgência, encami-nha-se o paciente 
para realizar a litotripsia mecânica. 
CÁLCULO NA GRAVIDEZ 
Há dificuldades técnicas, inclusive em relação ao diag-
nóstico, já que no primeiro trimestre deve-se evitar a 
radiação ionizante para a realização da tomografia sem 
contraste. Pode ser usado o ultrassom ou a ressonância, 
que apesar de ter dificuldades de apresentar o cálculo, 
pode mostrar a presença de uma dilatação. 
MEDIDAS UTILIZADAS 
ANTIBIOTICOTERAPIA curativa ou profilática. 
NÃO OBSTRUTIVO conduta expectante, esperar a 
conclusão da gravidez para resolver. 
OBSTRUTIVO 
Cateter Duplo “J” e levar a gravidez a termo e depois 
resolver. 
SAI II – Urologia Aula 5 Cecilia Antonieta 82 A 
4 
 
Nefrostomia Percutânea em casos em que não se 
consegue ultrapassar o cálculo com o cateter duplo “J”, 
já que se encontra muito impactado, pode-se utilizar a 
nefrostomia (com anestesia local). Após a realização, 
deixa-se o cateter para drenar o rim e depois da gravidez 
toma-se uma medida mais invasiva. 
CÁLCULO NA CRIANÇA 
RENAL apesar de possuir o ureter mais fino, a criança 
elimina o cálculo com muito mais facilidade. 
CÁLCULO PEQUENO LECO. 
CÁLCULO GRANDE NPC. 
CASOS ESPECIAIS cirurgia aberta convencional. 
URETER pelo ureter da criança ser bastante 
complacente, realiza-se: ureterorenoscopia, LECO, 
laparoscopia, cirurgia aberta. 
AVALIAÇÃO METABÓLICA 
A incidência de nefrolitíase vem aumentando nos 
últimos anos e um dos fatores é a mudança da dieta da 
população (menos natural, e com mais sódio, enlatados 
e proteínas de origem animal). 
Percebeu-se, em 1994 que cerca de 60% dos indivíduos 
que tiveram litíase pela primeira vez, recidivam se man-
tiver somente a terapia conservadora (aumentar ingesta 
hídrica e evitar excessos na dieta). Vários trabalhos na 
literatura demonstraram sucesso com a terapia com 
diuréticos tiazídicos, para diminuir a excreção de cálcio, 
e citrato de potássio. E, além disso, apresenta muito 
menor custo que um tratamento cirúrgico. 
Previne recorrências, tratamento é efetivo e menos 
custoso. 
INDICAÇÕES 
ABSOLUTA litíase renal bilateral, litíase renal 
recorrente, história familiar de litíase, crianças com 
nefrolitíase (pesquisa de hiperparatireoidismo), 
pacientes negros com nefrolitíase que fujam da faixa 
etária, litíase em rim solitário (evitar que o indivíduo 
fique anúrico e precise de diálise), litíase em condições 
predisponentes (gota, sarcoidose, doenças ou cirurgias 
intestinais, osteoporose, fraturas patológicas). 
RELATIVA primeira litíase em homem branco com 
idade < 20 ou > 50 anos, litíase com tratamento difícil, 
pacientes imunodeprimidos, primeira litíase em mulher, 
pacientes com litíase infecciosa (estruvita), piloto com 
litíase ou outras profissões. 
Não é necessário realizar a avaliação metabólica em 
homem branco com litíase solitária primária de idade 
entre 20 e 50 anos. Nesses casos, apenas orienta-se as 
medidas gerais. 
EXAMES 
URINA DE 24 HORAS dosagem de creatinina, sódio, 
oxalato, ácido úrico, citrato e cálcio. 
EXAME DE SANGUE dosagem de cálcio, ácido úrico, 
sódio, potássio, creatinina e PTH (principalmente em 
casos de hipercalciúria ou cálcio elevado no sangue – 
detectar hiperparatireoidismo). 
SIMPLIFICADO ácido úrico, citrato e cálcio.