Hemostasia e coagulação sanguínea

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Hemostasia e coagulação 
sanguínea 
 
Composição do sangue 
O sangue representa 7% do peso corporal, 
em torno de 6 a 7 litros dependendo da 
constituição da pessoa. 
O componente sanguíneo tem uma parte 
celular (hemácias, plaquetas, leucócitos) e 
temos o plasma que esta dissolvida em água, 
parte não celular. O plasma envolve 
moléculas proteicas, fosfolipídios, moléculas 
proteicas, aminoácidos, íons. 
Plasma = porção acelular do sangue, onde 
estão presentes proteínas, moléculas 
orgânicas e íons. 
Soro = plasma sem fibrinogênio e fatores de 
coagulação e com quantidades adicionais de 
serotonina. 
 
Hemostasia 
O termo hemostasia significa prevenção de 
perda sanguínea; 
O sistema hemostático é intrinsecamente 
responsável pela manutenção do fluxo 
sanguíneo e da integridade vascular. 
A hemostasia normal depende das 
interações complexas de seus principais 
componentes: plaquetas, fatores de 
coagulação, fatores fibrinolíticos, fatores 
anticoagulantes, vasos sanguíneos (células 
endoteliais). 
A hemostasia garante que o sangue flua 
dentro do vaso sanguíneo. 
 
Hemostasia primária, lesou o vaso, ele vai 
evitar que o sangue saia do vaso, estanca o 
sangue. 
Hemostasia secundária que vai evitar que 
ocorra um ressangramento no local 
lesionado vai formar o coagulo e induz o 
processo de cicatrização do vaso, 
regeneração vascular. 
São processos complementares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Por que não há formação de coágulos 
espontaneamente no interior do vaso? 
O vaso intacto inibe a coagulação 
Há uma produção de anticoagulante, o 
próprio endotélio quando esta integro, ele 
fica constantemente expressando esses 
fatores NO, melhora do fluxo sanguíneo 
para os tecidos, prostaciclinas, ADPase que 
faz a quebra do ADP que contribui para o 
distúrbio hemostático. São substancias e 
enzimas que estão constitutivamente 
expressas no endotélio saudável, faz com 
que ative plaquetas. 
Tem como controlar a formação do 
agregado plaquetário e enfim o trombo para 
ser formado. 
A substância e as enzimas garantem que haja 
baixos níveis de cálcio e não haja liberação 
de outros fatores das plaquetas para que haja 
a indução da coagulação. 
 
O que ocorre quando um vaso é rompido? 
 
Quando o vaso é rompido há uma resposta 
de constrição vascular, diminui o fluxo para 
que não haja tanto sangramento 
Forma um tampão de plaquetas 
Forma coágulo sanguíneo 
Crescimento do tecido fibroso, ou seja, 
regeneração tecidual. 
 
Constrição vascular 
Corte ou ruptura do vaso sanguíneo → 
musculatura lisa dessa parede se contrai → 
redução do fluxo de sangue. 
Existe pelas próprias células que estão no 
vaso, liberação de fatores locais como 
tromboxanos A2, acaba induzindo a 
contração do vaso lesionado. 
A própria plaqueta libera tromboxano, a 
própria célula muscular quando tem 
irritação tende a fazer contração vascular. 
O reflexo nervoso tende a fazer reflexo 
autonômicos que leva a constrição. 
 
A contração resulta de: 
1. Espasmo miogênico local; 
2. Fatores autacoides locais dos tecidos 
traumatizados e das plaquetas 
(tromboxanos A2); 
3. Reflexos nervosos (desencadeados 
por impulsos nervosos dolorosos ou 
por impulsos sensoriais). 
 
Quanto maior a gravidade do trauma, maior 
o grau de espasmo vascular. 
O espasmo pode durar vários minutos ou 
mesmo horas, tempo no qual ocorrem os 
processos de formação dos tampões 
plaquetários e de coagulação do sangue; 
As plaquetas são responsáveis por grande 
parte da vasoconstrição pela liberação da 
substância tromboxano A2. 
 
 
 
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Formação do tampão plaquetário 
 
Com a contrição vascular é para diminuir o 
lúmen da lesão do vaso, vai formar o tampão 
plaquetária. 
As plaquetas que estão presentes no sangue 
vão entrar em contato com a superfície 
lesionada, tem colágeno, fatores que são 
expostos que vai garantir que faça adesão 
aquela região, a plaqueta se ativa no local da 
lesão. 
Dentro da plaqueta tem várias moléculas 
coagulantes que vão ser liberadas, vão atrair 
mais plaquetas que vão formar um agregado 
plaquetário e vão formar fatores de 
coagulação. 
Colágenos, fator de von Willebrand, 
aumentando a agregação dessas plaquetas. 
Secreção de ATP 
Formação de tromboxano A2, atraindo mais 
plaqueta e induz fatores de coagulação. 
Assim forma o trombo plaquetário. 
 
 
 
 
 
Plaquetas 
Trombócitos – formam os trombos; 
Pequenos fragmentos citoplasmáticos 
anucleados dos megacariócitos, a partir do 
megacariócitos formam as plaquetas que são 
fragmentos; 
Formato discoide (circulação sanguínea) 
inativada e formato esférico (hemostasia) 
ativada; 
Vida média de 5 a 10 dias; 
São destruídas e retiradas de circulação 
pelos macrófagos, principalmente no baço e 
no fígado. 
 
Funções das plaquetas 
Função hemostática – ajuda na reparação do 
vaso, formar o trombo e o coagulo que 
impede a hemorragia. 
Funções não hemostáticas – Processo de 
cicatrização, há um processo inflamatório. 
 
Alterações morfológica das plaquetas 
A camada de glicoproteínas da membrana 
celular impede a aderência ao endotélio 
normal, enquanto favorece a aderência às 
áreas lesionadas da parede vascular 
especialmente às células endoteliais e, ainda 
mais, a qualquer colágeno exposto na 
profundidade da parede do vaso. Além 
disso, contem grande quantidade de 
fosfolipídios que ativam múltiplos estágios 
do processo de coagulação do sangue. 
A plaqueta inativada possui glicoproteínas 
em suas estruturas mais externa na zona 
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periférica junto com fosfolipídios, proteínas 
de adesão e agregação. 
Microtúbulos – vai garantir a forma da 
plaqueta na forma discoide (inativada) 
Sistema de túbulos – presença de cálcio, 
ATP, ADP, fosfolipídios, grânulos. 
Grânulos – Fatores de coagulação (fator V, 
VIII, fibrinogênio, fibronectina). 
Grânulos densos – Atraem plaquetas, induz 
cicatrização do vaso 
A exposição da plaqueta aos tecidos 
extravascular faz ela mudar sua conformação 
de inativada para ativada. 
 
Eventos para a formação do trombo 
plaquetário 
 
A. Lesão Vascular e Adesão Plaquetária: 
• Exposição do colágeno e fator de von 
Willebrand e sua interação com o receptor 
GP1b-IX-V na membrana das plaquetas. 
• Interação adicional do colágeno com 
integrinas α2β1, aumentam a adesão 
plaquetária. 
Formação do tampão hemostático 
temporário: Exposição ao colágeno, ativa as 
plaquetas, liberação dos fatores plaquetários 
que vão atrair mais plaquetas até formar o 
tampão hemostáticos primário (agregados de 
plaquetas) 
A plaqueta que estava inativada, fica ativadas 
no local da lesão. 
 
 
B. Ativação e Secreção Plaquetária: 
• Após adesão plaquetária devido à 
interação GPVI/FcRy e α2β1 com o 
colágeno, há ativação de tirosinocinase na 
plaqueta: 
o ↑síntese de tromboxanoA2 e secreção de 
Ca++ 
o ↓Prostaciclina 
o Alteração conformacional dos receptores 
GPIIb/IIIa para sua forma ativa 
Quando não tem endotélio e expõe o 
colágeno, vWF. A plaqueta se adere a esses 
fatores e ativam glicoproteínas que são 
fatores que fazem a liberação de grânulos, 
cálcios, mais fatores de von Willebrand e 
fatores de coagulação (fibrinogênio). Forma 
o trombo plaquetário primário. 
 
C. Agregação Plaquetária: 
• A forma ativa dos receptores GPIIb/IIIa 
permite sua interação com os fatores de von 
Willebrand e/ou fibrinogênio 
 
 
 
 
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As plaquetas respondem à lesão vascular por 
meio de uma série de reações que envolvem 
adesão das plaquetas à parede vascular, 
agregação plaquetária e liberação de 
plaquetas. 
O vaso foi lesionado, extravasou o sangue, 
plaquetas se aderem a lesão, foram ativadas, 
atraem mais plaquetas, formouo trombo 
plaquetário primário e forma o coagulo com 
rede de fibrina. 
HP - Hemostasia Primária 
HS - Hemostasia Secundária 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Coagulação sanguínea no vaso lesado 
Coagulo é o agregado plaquetário com a 
rede de fibrina com interações entre elas, 
mais resistente do que o tampão primário. 
• O tampão plaquetário fica “solto”, mas é 
bem-sucedido ao bloquear a perda de 
sangue se a abertura vascular for pequena; 
• O processo subsequente é a coagulação do 
sangue, com formação e integração dos 
filamentos de fibrina ao tampão plaquetário. 
Estes filamentos se prendem de forma muito 
firme às plaquetas, construindo tampão 
compacto. 
Dentro de 3 a 6 minutos toda a abertura do 
vaso é ocupada pelo coágulo. Após o 
período de 20 minutos a 1 hora o coágulo se 
retrai. Essa retração fecha ainda mais o vaso. 
As plaquetas tem papel muito importante 
também na retração do coágulo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Para que essa coagulo seja bem sucedido, 
precisa do equilíbrio dos fatores coagulantes 
e os fatores anticoagulantes 
Mais de 50 substâncias importantes que 
afetam a coagulação do sangue foram 
encontradas. 
A coagulação ou não coagulação do sangue 
depende do balanço entre esses dois grupos 
de substâncias. 
 
 
Principais substâncias envolvidas na 
coagulação 
 
Fatores de coagulação – próenzimas 
produzidas pelo fígado que através da 
cascata de coagulação são ativadas e resultam 
na formação de fibrina. Quando convertidas 
a suas formas ativas, suas ações enzimáticas 
causam as sucessivas reações do processo de 
coagulação. 
 
Mecanismo de coagulação sanguínea 
 
O objetivo do processo de coagulação é a 
formação de coágulo, o coágulo é o trombo 
plaquetário + fibrina. 
A fibrina só é formada quando o vaso é 
lesado, a partir do fibrinogênio. Quem 
catalisa a reação do fibrinogênio é a 
trombina. 
A coagulação ocorre em três etapas 
essenciais: 
1) Formação do complexo de substâncias 
ativadas, chamado Ativador da Protrombina; 
2) O ativador de protrombina catalisa a 
conversão da Protrombina em Trombina; 
3) A trombina atua como uma enzima, 
convertendo o fibrinogênio em fibras de 
fibrina, formando emaranhado de plaquetas, 
células sanguíneas e plasma para formar o 
coágulo. 
 
 
 
 
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Mecanismo de coagulação do plasma 
 
Via intrínseca e via extrínseca significa que o 
fator está dentro ou fora do sangue, via 
extrínseca só é ativada quando estiver 
extravascular, fora do vaso. Fator teciduais 
(TF) 
Via intrínseca fatores internos ao vaso 
Os dois tem o valor final de ativar o fator X, 
que interage com fator V e no final forma o 
coágulo. 
 
 
 
 
 
 
 
Mecanismo tecidual da coagulação 
Agentes anticoagulantes 
• In vivo: Derivados da Cumarina 
(Warfarina e Dicumarol) 
• Bloqueiam a ação da vitamina K (cofator 
para síntese protrombina, VII, IX e X) 
• In vivo: Ácido acetilsalicílico 
• Inibe enzima COX, responsável pela 
síntese de TXA2, logo, adesão plaquetária. 
• In vitro: Sais de Oxalato e agentes 
quelantes 
• Removem [Ca++] do meio. 
Sem cálcio não ocorre coagulação 
 
 
 
 
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Iniciação – vaso é lesionado, fator tecidual 
interage com o fator VIIa que ativa fator X e 
forma a trombina, insuficiente para formar 
coagulo, age em outros fatores de teciduais 
Objetivo é formar a trombina, insuficiente 
para formar o coágulo. Vai atrair plaquetas 
para formar o tampão hemostático primário. 
Amplificação – forma adesão e agregação 
plaquetária no local da lesão. Vai formar 
mais plaquetas e trombina no local da lesão. 
Propagação – Máxima ativação plaquetária e 
formação do complexo tenase, os outros 
fatores ativados na amplificação forma a 
tenase (IXa + VIIIa) tem uma importância 
para formar trombina, sem a tenase ocorre 
doença hemofílica. 
 
A mesma trombina que causa a formação da 
fibrina também ativa o fator estabilizador da 
fibrina. 
monômeros de fibrina são mantidos unidos 
por fraca ligação de hidrogênio e as fibras 
não têm ligação cruzada entre si 
 
 
 
Processo de formação e resolução do 
coágulo 
Mecanismos anticoagulantes limitam o 
crescimento exagerado do trombo e, 
eventualmente, induzem a retração do 
coágulo. 
 
Fase de finalização da coagulação 
1) Retração do coágulo: ocorre 20 a 60 min 
após sua formação, contribuindo para a 
hemostasia, retirando soro do coágulo e 
juntando as extremidades do vaso. 
2) Dissolução do coágulo: enzimas que 
dissolvem o coágulo para controle de sua 
extensão, após a cobertura da área lesada. 
 
Mecanismos anticoagulantes e fibrinolíticos 
Dois mecanismos inibem o coágulo de 
crescer demasiadamente a ponto de ocluir o 
lúmen do vaso: 
1)Inibição da adesão plaquetária: 
• NO, Prostaciclinas, ADPase, evitam a 
formação de coágulos em outros locais 
Trombina inativação 
2)Inibição da coagulação e formação de 
fibrina: 
• Complexo antitrombina III–molécula 
semelhante a heparina no endotélio e 
interage com plasma que quebra trombina 
para não formar fora do local da lesão. 
• Complexo trombomodulina-trombina → 
 Proteína Ca + Proteína S 
Ativa proteína C e inativa os fatores de 
coagulação, não forma a fibrina. 
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• 2-antiplasmina (inibe a ação da plasmina 
caso ela esteja aumentada na circulação 
sanguínea) 
Retração do coágulo: Cascata fibrinolítica: 
• t-PA converte plasminogênio em plasmina 
• Produtos de degradação do 
fibrinogênio/fibrina 
• Dímero D 
 
t-PA e estreptocinase são utilizadas no 
tratamento do IAM em fase inicial. 
 
 
 
 
 
Plasminogênio está presente no plasma de 
forma inativa, uma vez que o fibrinogênio é 
ativado para resolução do coágulo, ele é 
transformado em plasmina, a plasmina 
quebra a fibrina que está dentro do coágulo 
e gera produto de degradação: dímero D 
(efeito fibrinolítico) ele só é detectado 
quando tem trombo na região do coagulo 
formado. 
A plasmina tem efeito anticoagulante, inibe 
o fator Va e VIIIa, vias finais da coagulação. 
A plasmina é formada pela ativação do local 
que tem a lesão, tecido lesionado tem o 
ativador plasminogênio tecidual (t-PA), que 
induzem a ativação do plasminogênio. 
O endotélio integro esta constantemente 
inibi a expressão dos fatores. 
Evite que a plasmina seja ativada existem a 2-
antiplasmina e a 2a-macroglobulina