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URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES TRAUMA CRÂNIO ENCEFALICO CASOS CLÍNICOS • Paciente de 28 anos, vítima de queda de moto há 15 minutos, não usava capacete. Ao chegar no local os socorristas o encontraram lucido, deambulando e queixando-se da demora, fizeram a imobilização padrão (colar cervical, had block e prancha) e encaminharam ao OS, levaram 8 minutos. Na chegada não respondia aos chamados, não abria os olhos e localizava a dor. ✓ Qual o possível diagnostico? TCE grave (Glasglow < 8) ✓ Qual a melhor conduta? Atendimento inicial ao politraumatizado – ABCDE – Imobolização (já está), VA definitiva (IOT) ✓ Qual o exame para confirmar o diagnóstico? TC ✓ Imobilização da coluna: cervical, torácica e lombossacra • Paciente de 28 anos chega ao OS, trazido por populares que informaram queda de 07 metros de altura, ao exame paciente com tetraplegia flácida (hipotonia de membro, não responde ao estímulo), pálido, hipotenso, FC de 76 bpm ✓ Qual o possível diagnostico? Choque neurogênico/Trauma raquimedular – palidez, hipotensão e normocardico porque é alteração do simpático (não é choque hemorrágico porque não cursa com palidez, hipotensão e taquicardia) ✓ Qual a melhor conduta? Repor volume e se não tiver resposta, vasopressor ✓ Qual o exame para confirmar o diagnóstico? RX → TC (faz RX primeiro para saber qual seguimento vai focar na TC) INTRODUÇÃO • TCE → checa o ABCDE – atendimento inicial do politraumatizado → feito isso tomo. • TCE maior incidência de 15 a 24 anos, 2 homens para 1 mulher • 50% são de casos automobilísticos • 15 a 20% de mortes em idades de 5 a 35 anos • 60 mil mortes anuais • Tratar a lesão principal sem causar outra lesão • PaCO2 aumentada = Vascoconstricção (dificulta perfusão) • PaCO2 diminuída = Vasodilatação (também dificulta a perfusão) DOUTRINA DE MONRO-KILLIE • Mecanismo compensatório entre a pressão intracraniana e a pressão de perfusão cerebral. • Maior pressão intracraniana, menor a perfusão cerebral. • Qualquer aumento no crânio, faz com que as estruturas sofram • O principal tecido a ser agredido é o encéfalo (o liquido vai tentar drenar para os ventrículos, o sangue vai sofrer alteração arterial e venosa), pois não tem como compensar, podendo ter isquemia, lesão axonal difusa, perda de função neuronal e sequelas gravíssimas • O extravasamento do sangue tenta ver um mecanismo de compensação, onde não altera o volume sanguíneo nem o tecido encefálico, se consegue através dos forames uma diminuição do líquido cefalorraquidiano, isso faz com que a PIC ainda fique normal. • Quando a massa aumenta muito de volume, não se consegue ter o efeito compensatório, a PIC se mante elevada, o LCR diminui só até quando dar, tecido cerebral e volume sanguíneo são comprimidos o PIC aumenta, ocorre anisocoria com dilatação da pupila ao lado contra lateral da lesão. Ocorre diminuição de FC e aumento da PA media pra chegar em 65 que é pressão de perfusão cerebral. URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES • A massa nesse caso é o hematoma. • Sangramento extradural (artéria meníngea média) é rápido, não tem o mecanismo compensatório na velocidade que precisa. É o pior ANATOMIA CRANIANA • Couro cabeludo: escalpe • Calota craniana • Meninges: ✓ Pia mater (mais aderida ao tecido encefálico) ✓ Vasos cerebrais ✓ Araquinoide ✓ Dura mater • Medula: ✓ Substância cinzenta ✓ Substância branca ✓ Gânglios nervosos ✓ Nervos ✓ Dura mater, aracnoide e pia mater. CLASSIFICAÇÃO DO TCE Aberto o Quando tem uma solução de continuidade em todas as camadas do crânio até o ambiente. o Lesões em todas as meninges, ossos e escalpe havendo continuidade com o meio externo muitas vezes perdendo massa encefálica. Fechado o Não tem continuidade pro meio externo, pode ter as lesões vasculares e das meninges sendo contido pelo crânio ou pode ter a fratura, mas não ter a solução de continuidade com o meio externo. AVALIAÇÃO DO TCE • Se preocupar com a letra A e D (avaliação neurológica) • Avaliar a via aérea lembrando o Glasgow, coluna cervical (geralmente associado a traumas raque medulares) • Ventilação • Circulação • Déficit neurológico: avaliar pela escala de Glasgow • Exposição e controle da temperatura corporal • AMPLA + Avaliação secundária • Avaliação secundaria: inspeção e palpação • Inspeção: lembrar que o couro cabeludo é extremamente vascularizado, lembrar se é trauma aberto ou fechado, observar se tem linha de fratura ou afundamento. • Palpação: ver se tem degrau na calota, afundamento ou lesão que leve a pensar em TC aberto. • Escala de coma de Glasgow: ✓ Resposta motora ✓ Resposta verbal ✓ Abertura ocular ✓ Pupilas • Avaliar a melhor: a melhor abertura ocular, a melhor resposta verbal e a melhor resposta motora • Acréscimo da reatividade pupilar: ✓ Se isocórico bilateral é 0 ✓ Se anisocorico -1 ✓ Se midriático não foto reagente -2 ✓ Se perde 1 a escala vai de 2 a 15 ✓ Se perde 2 a escala vai de 1 a 15 onde 1 é pior parâmetro CLASSIFICAÇÕES DAS FRATURAS DE CRÂNIO • Lineares • Afundamento ósseo • Abertas – lesão de todas as camadas URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES • Hematoma extradural: • Fraturas de base de crânio: ✓ Rinoliquorreia ✓ Otoroliquorreia ✓ Sinal de Guaxinim ✓ Sinal de Battle (hematoma retroauricular) ✓ Hemotimpano: otoscopia na avaliação secundaria (tímpano abaulado e com sangue, não é um sinal direto/visível) ✓ Base do crânio: formada por 3 fossas – fossa anterior, fossa média e fossa posterior. ✓ A rino e a otolicorreia é saída de liquor com sangue pelo ouvido e pela narina. Para saber se é só sangue ou sangue com liquor faz o sinal do HALO, com gaze colhe secreção e hemácias ficam no centro e liquor na periferia. ✓ Sinal de guaxinim: hematoma periorbital, que não necessariamente vai ser bilateral, pode trazer também edema de pálpebra. ✓ Sinal de batalha: hematoma na região reto auricular, fratura de fosseta média ou posterior na base do crânio. ✓ Isso tudo são sinais clínicos, se precisa confirmar com TC depois de estável PROPEDÊUTICA • RX: quando não quer expor a uma radiação tão alta, para levantar a suspeita pra poder fazer a TC, então, teoricamente, não vale a pena fazer. A não ser que no serviço só tenha 1 ou se a cinemática desconfiar de fratura de crânio, se não tiver tc encaminha para um serviço. Se no serviço tem as 2, não faça os 2, faz logo TC. • TC • Fratura de crânio, com presença de hematoma extradural com compressão dos ventrículos e desvio de linha media. Paciente cirúrgico, precisa drenar o hematoma. • Hematoma subdural – lente convexa • Extradural biconvexa. • Deve fazer escoamento do edema, pra que não haja aumento de PIC. Se aumenta a pressão os tecidos tendem a herniar pra onde a pressão é menor no forame magano. Tem então URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES herniação do tronco, onde tem o bulbo que é o centro respiratório. • Nosso centro respiratório para de funcionar, paciente vem a óbito por parada respiratória. • Hematoma extra dural formato de limão, mais grave. É uma lente bi convexa. Pode fazer uma parada respiratória aguda e irreversível. Ele é mais grave porque vai lesar a artéria meníngea média, é uma lesão arterial. Tem velocidade de expansão muito acelerada. Tecido é comprimido e perfusão muito diminuída. • Hematoma subdural crônico: pacientes elitistas crônicos e idosos porque tem uma atrofia do tecido cerebral que faz com que o hematoma demore a dar sintomas clínicos, porque o efeito demora a aparecer porque o crânio tem espaço devido a atrofia cerebral. No começo a TC pode não mostrar nada e os sintomas aparecerem dias depois• Hematoma subdural: em alguns casos comprime, apaga ventrículo e faz pequeno desvio de linha media • Volumoso hematoma extra dural: TRATAMENTO • Controle da PIC, sinais de alerta, repetir TC • Conservador: depende do tamanho da lesão, do estado clínico etc. • Cirúrgico: basicamente é craniotomia para aspirar o hematoma, cauterizar os vasos sangrantes para que volta a expansibilidade cerebral e a perfusão. • Espaço lucido – Glasgow estava 15 e que CHEGA NO HOSPITAL ESTÁ EM 7 – se da no espaço extradural – pela velocidade de expansão. • Anisocoria e a bradipneia: suspeite de aumento da pressão URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES TRAUMA RAQUIMEDULAR INTRODUÇÃO • Avaliado logo no A da avaliação primária ANATOMIA • Medula espinal até mais ou menos L1 onde tem o cone medular que depois se distribui na calda equina. • Os corpos vertebrais e processos espinhosos protegem e medula, há ligamentos para fixar. Os corpos vertebrais são separados pelos disco vertebrais que causam as hernias. • 33 vertebras ao todo • No cóccix são as vertebras fundidas • C6 tetraplegia a partir da cintura escapular. • A partir de T6 paraplegia abaixo da linha mamilar paraplegia, pode acometer o diafragma • A partir de L1 paresia – alteração de sensibilidade dos membros – paraplegia dos MMII e períneo • A lombar é a menos protegida • Quanto mais alta a lesão, maior a possibilidade de lesão da medula espinhal (que vai até L1 – a partir de L1 é a cauda equina, se distribui em nervos). E quanto mais alto, mais perde musculatura respiratória, não só o diafragma, músculos acessórios da respiração também • C6: tetraplegia com preservação da cintura escapular MECANISMOS DE TRAUMA • Cervical: mais exposta por ser mais móvel Movimento em chicote o Principal lesão é a em chicote: movimento frontal e dorsal intenso, muitas vezes a rupturas ligamentares, sistema de lavanca, lesão de C1-C2. É o principal do carro. Encosto da cabeça deve estar na região occipital cobrindo toda. TTO inicial na cena é o colar semirrígido, permitindo o movimento da cervical de flexão e extensão apenas (75% do movimento restrito). Ao tirar da posição, faz a limitação do movimento de lateralização, chegando a quase 100% de imobilidade Lesão do mergulho em água rasa o Lesão do mergulhador: flexão abrupta da cervical, lesão em águas rasas trauma na região occipital. Se não conhece a profundidade nunca mergulhem de cabeça, testem local, procurem mergulhar sempre em pé Listese da lombar o Espondilolistese (qualquer seguimento vertebral pode ter) o Último seguimento da lombar com torácica (transição toracolombar) o Pode gerar uma lesão intrabdominal, atingindo a aorta abdominal o Pode ter a fratura por achatamento do corpo vertebral comprimindo a medula e fazendo lesão direta ou secundaria URGÊNCIA E EMEGÊNCIA – LARISSA MENEZES o No raio x observe as curvaturas anteriores a média e a posterior o O corpo vertebral lesiona a aorta abdominal o Lesão concomitante ao TRM o Desvio do eixo no RX (não vê a linha anterior, media e posterior em contiguidade), precisa de uma TC o Também causada pelo trauma em chicote se for em cervical
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