Disturbio de Na

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Distúrbio de Na 
 FISIOLOGIA 
 Qual é a importância da concentração sérica de sódio (natremia) para a fisiologia? A natremia é o 
 principal determinante da osmolaridade dos nossos fluidos. A faixa de normalidade está entre 
 135-145 mEq/L ou mMol/L. 
 Mas o que é osmolaridade? É uma propriedade vital para o organismo, sendo definida pela 
 concentração de solutos em um meio aquoso. A diferença de osmolaridade entre dois 
 compartimentos fluidos, separados por uma membrana semipermeável*, cria o que chamamos de 
 pressão osmótica, que promove transferência de água do meio menos concentrado (hipoosmolar) 
 para o meio mais concentrado (hiperosmolar), até chegar ao ponto de equilíbrio, com os 
 compartimentos apresentando a mesma osmolaridade. *Membrana semipermeável = membrana 
 permeável à água, mas não aos solutos. 
 A membrana plasmática de nossas células funciona como uma membrana semipermeável, 
 separando os dois grandes compartimentos líquidos de nosso corpo: o intracelular (IC) do extracelular 
 (EC). Como era de se esperar, no estado de equilíbrio, a osmolaridade do IC iguala-se à osmolaridade 
 do EC, situando-se entre 285-295 mOsm/L ou mOsm/Kg de H,O, considerado o valor normal da 
 osmolaridade dos nossos fluidos... O plasma (pl) representa o compartimento de fluido intravascular 
 que, na verdade, é um subcompartimento do EC. Portanto, podemos dizer que Osm, = Osmc e, no 
 estado de equilíbrio, Osmec = Osm,cou Osm, = Osm.c. 
 A osmolaridade plasmática depende do principal soluto do EC, o sódio (Na+), enquanto que a 
 osmolaridade do IC depende do principal soluto do interior das células, o potássio (KTM). A 
 osmolaridade plasmática conta também com outros solutos além do Na+, tais como ânions livres 
 (Cl-, HCO,-), a glicose e a uréia. A fórmula da osmolaridade plasmática é representada a seguir: 
 (mOsm/L) = 2x [Na+] + [glicemia (mg/dL)/18] + [ureia (mg/dL)/6] 
 Perceba que a natremia, representada por (Sódiol, é o grande determinante da Osm,. Considerando a 
 natremia normal = 140mEq/L, a glicemia normal = 90mg/dl e a uréia normal = 30mg/dl, teremos: 
 Osm = 2x 140+90/18=30/6=280+5+5=290mOsm/L. Ou seja, dos 290mOsm/L, 280mOsm/L 
 representam o componente do sódio, sobrando apenas 10mOsm/L para a glicose e a uréia. 
 É importante conhecermos o conceito de osmolaridade efetiva ou tonicidade, que é dada pela 
 concentração de solutos que não passam livremente pela membrana plasmática e, portanto, podem 
 exercer de fato um efeito osmótico entre os compartimentos EC e IC. Embora qualquer soluto 
 presente em nossos líquidos seja osmoticamente ativo (ou seja, contribua para a osmolaridade total 
 do meio), nem todo soluto é osmoticamente efetivo, como é o caso da uréia. A uréia passa 
 livremente pela membrana plasmática; portanto, a concentração plasmática de uréia é igual à 
 concentração intracelular de uréia. Por esse motivo, a uréia não contribui para a osmolaridade 
 plasmática efetiva ou tonicidade plasmática. A fórmula da osmolaridade plasmática efetiva contém 
 apenas os componentes do sódio e da glicose: Osm pl (efetiva) = 2 x [Sódio] + [Glicose]/18 
 Alterações da osmolaridade efetiva podem provocar oscilações do volume de água das células, 
 prejudicando a função do neurônio, que não tolera tais variações (ver adiante). Daí a importância de 
 existir um eficiente mecanismo de controle da osmolaridade. Tal mecanismo regula diretamente a 
 osmolaridade do EC, refletindo também na osmolaridade do IC (pois as duas osmolaridades se 
 equilibram). 
 A osmolaridade plasmática e a natremia são reguladas por dois importantes mecanismos fisiológicos: 
 1- Hormônio antidiurético (ADH ou vasopressina) 
 2- Centro da sede 
 1- O HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (ADH) 
 O ADH, também denominado vasopressina, é produzido pelos neurônios hipotalâmicos, localizados 
 nos núcleos supra-óptico e paraventricular, sendo armazenado nos terminais de axônio da 
 neurohipófise, onde é liberado na circulação. Esses núcleos neuronais hipotalâmicos são chamados 
 apropriadamente de centro osmorregulador, que funciona como um verdadeiro osmostato. Uma 
 diminuição da osmolaridade para abaixo de 280mOsm/L praticamente suprime a liberação do 
 hormônio, que se torna indetectável no plasma. Acima de 280mOsm/L, a produção e liberação do 
 ADH aumentam proporcionalmente ao acréscimo da osmolaridade. O mecanismo é bastante 
 sensível: pequenas variações da osmolaridade já podem alterar os níveis plasmáticos de ADH. 
 O ADH age no túbulo coletor do néfron distal, onde estimula a incorporação de canais de H O na 
 membrana luminal da célula tubular, tornando a célula altamente permeável à água. Com isso, ele 
 promove a reabsorção de água livre pelo túbulo coletor cortical e medular, produzindo uma urina 
 concentrada. Quanto maiores forem os níveis plasmáticos de ADH, maior será a reabsorção tubular 
 de água livre e mais concentrada será a urina, até um máximo de 800-1400 mOsm/L 
 (correspondente a uma densidade urinária de 1.030). Quando os níveis do hormônio estão 
 indetectáveis, a reabsorção tubular de água livre é mínima, formando-se uma urina maximamente 
 diluída, com osmolaridade de 50-70 mOsm/ L (densidade = 1.003). 
 Regulando a reabsorção de água livre e a concentração urinária, isto é, a capacidade de conservar ou 
 eliminar água pelos rins, o ADH é o principal hormônio regulador da osmolaridade corporal. Um 
 aumento da osmolaridade estimula o hipotálamo a produzir mais ADH, que, por sua vez, promove 
 maior reabsorção de água livre, permitindo a conservação da água corporal. Uma redução da 
 osmolaridade faz o efeito inverso: suprime a produção hipotalâmica de ADH, havendo menor 
 reabsorção de água livre, permitindo a eliminação da água corporal. 
 Entretanto, para que o ADH possa agir, é preciso que o interstício da medula renal esteja 
 hiperosmolar. Quando o fluido tubular chega ao túbulo coletor, encontra-se hipoosmolar (100 
 mOsm/L). À medida que vai descendo pelo túbulo, na presença do ADH, a água é reabsorvida por 
 gradiente osmótico (o interstício medular “puxa” água do túbulo, por osmose). Quem garante a 
 hiperosmolaridade do interstício medular? É a porção ascendente espessa da alça de Henle (onde 
 agem os diuréticos de alça), local onde o NaCl é reabsorvido sem o acompanhamento de HO, 
 promovendo a concentração do interstício peritubular. Os diuréticos de alça (ex.: furosemida) inibem 
 este mecanismo, reduzindo a osmolaridade medular e, portanto, a capacidade de reabsorção de água 
 livre no túbulo coletor. A consequência será a formação de uma urina isosmótica ao plasma, com 
 osmolaridade em torno de 300 mOsm/L (isostenúria), como é próprio da furosemida. 
 Uma redução > a 8% no volume arterial circulante efetivo (volume de sangue que perfunde o leito 
 arterial) também estimula a secreção de ADH por mecanismo não osmolar, mediado por 
 barorreceptores. Isso ocorre na tentativa de manter o enchimento arterial naqueles pacientes em que 
 a retenção de sal mediada pela inibição do peptídeo natriurético atrial e aumento da aldosterona não 
 foi suficiente para esse fim. Esse evento acontece na resposta ao trauma, na hipovolemia e em 
 pacientes cirróticos e com ICC (Ver adiante). 
 2- A SEDE 
 O centro da sede representa um grupo de neurônios localizados no hipotálamo anterior, que são 
 ativados por um pequeno aumento da osmolaridade corporal, acima de 290 mOsm/L. A sede é o 
 principal fator protetor contra a hiperosmolaridade, sendo ainda mais importante que o próprio 
 ADH... Quando o indivíduo perde muita água livre, por exemplo, durante um dia quente, após um 
 exercício físico prolongado, a hiperosmolaridade resultante estimula a liberação de ADH, levando à 
 formação de uma urina concentrada. Contudo, isso não é suficiente para corrigir a hiperosmolaridade, 
 já que o déficit de água livre geralmente é maior do que o rim pode conservar. Neste caso, o estímulo 
 à ingestão hídrica é que irá restaurar a homeostase osmolar do indivíduo. Consideramos o centroda 
 sede como fazendo parte do chamado centro osmorregulador (ou osmostato), juntamente aos 
 núcleos neuronais produtores de ADH. 
 Quando estamos com sede, o primeiro grande gole de água, especialmente se for gelada, pode 
 “matar” inicialmente a sede, muito antes de a água ser absorvida pelo trato gastrointestinal (o que 
 demora 20-30 minutos). Este fenômeno ocorre devido à presença de receptores nervosos na 
 orofaringe, estimulados pela ingestão de líquido, principalmente líquidos gelados que, quando 
 ativados, mandam impulsos para o centro da sede, levando a uma saciedade transitória. A 
 importância deste fato é de evitar o consumo excessivamente rápido de líquido, respeitando o tempo 
 de absorção gastrointestinal da água. De fato, o efeito é transitório: enquanto a osmolaridade não 
 voltar ao normal, a sede retornará. 
 DISTÚRBIOS DE Na 
 ENFOQUE GERAL 
 HIPONATREMIA (Na < 135 mEq/L) 
 A hiponatremia (Na < 135 mEq/L), na maioria das vezes, é o parâmetro laboratorial que expressa e 
 quantifica o estado hipoosmolar ou hipotônico, definido como Osm pl (efetiva) < 280 mOsm/L, já 
 que o sódio é o principal elemento da osmolaridade efetiva plasmática e extracelular. Este é o tipo 
 mais importante de hiponatremia, chamada hiponatremia hipotônica, o único com repercussão 
 clínica. 
 A hiponatremia hipotônica pode ocorrer em condições em que a osmolaridade efetiva esteja baixa, 
 embora a osmolaridade plasmática total encontre-se normal ou elevada... Os principais exemplos são 
 a azotemia grave na insuficiência renal (aumento significativo da concentração de uréia) e a 
 intoxicação aguda por etanol (o etanol no plasma contribui para a osmolaridade total, mas não para a 
 efetiva, pois esta molécula lipossolúvel passa livremente pela membrana plasmática). Na azotemia 
 grave ou na intoxicação por etanol, se medirmos diretamente a osmolaridade plasmática por um 
 aparelho chamado osmômetro, ela estará alta, mas a osmolaridade efetiva (calculada pela fórmula da 
 página anterior, utilizando apenas o valor da natremia e da glicemia) está baixa se houver 
 hiponatremia associada. 
 A hiponatremia pode ser não hipotônica. Isso ocorre em três situações: 
 (1) hiponatremia hipertônica ou translocacional, em casos de hiperglicemia acentuada (síndrome 
 hiperosmolar diabética e cetoacidose diabética), quando a osmolaridade efetiva está elevada à custa 
 da hiperglicemia, que "puxa" líquido das células, diluindo o sódio plasmático; 
 (2) hiponatremia isotônica, após a administração de solução isotónica de manitol 
 (3) pseudo-hiponatremia, uma hiponatremia "falseada por problemas na técnica de dosagem de 
 sódio. A hiponatremia não hipotônica não traz a repercussão clínica de um estado hipoosmolar. 
 CAUSAS DE HIPONATREMIA HIPOTÔNICA 
 As causas de hiponatremia hipotônica podem ser didaticamente divididas em 
 (1) hipovolêmicas 
 (2) normovolêmicas 
 (3) hipervolêmicas. 
 1. Hiponatremia Hipovolêmica 
 Existem vários distúrbios nos quais a hiponatremia está relacionada à diminuição da volemia. De 
 modo geral, ocorre perda primária de sódio e é induzido um aumento da secreção do ADH por 
 mecanismo barorreceptor-dependente, gerando retenção de água livre. Essa "família" de 
 hiponatremias pode ser subdividida quanto ao sódio urinário (<20 mEq/L ou >40 mEq/L). 
 1.1. Hiponatremia Hipovolêmica com Sódio Urinário Baixo 
 Ocorre nas perdas extra-renais de volemia, como na hipovolemia decorrente de vômitos de 
 repetição, e nas outras causas não renais de hipovolemia, como hemorragias. O sódio urinário é 
 tipicamente <20 mEq/L, graças ao mecanismo de reabsorção mediado pela inibição da natriurese de 
 pressão e pelo mecanismo aldosterona dependente, com reabsorção de Na no túbulo coletor 
 1.2. Hiponatremia Hipovolêmica com Sódio Urinário Alto 
 Ocorre nas síndromes perdedoras de sal por via renal, nas quais o achado de sódio urinário > 40 
 mEq/L, na vigência de hipovolemia, direciona o diagnóstico. Temos como causas dentro desse grupo 
 os diuréticos tiazídicos, o hipoaldosteronismo e a síndrome cerebral perdedora de sal. 
 Os diuréticos tiazídicos são importantes causas de hiponatremia no ambulatório e na enfermaria. Eles 
 agem no túbulo contorcido distal, inibindo a reabsorção de NaCl não acompanhada de água, típica 
 deste segmento do néfron. Com isso, há um prejuízo ao processo de diluição urinária, o que poderá 
 levar à retenção de água. A espoliação volêmica do efeito diurético contribui para a hiponatremia, por 
 estimular a produção de ADH. 
 A síndrome cerebral perdedora de sal (CSWS - Cerebral Salt-Wasting Syndrome) ocorre na primeira 
 semana após uma lesão cerebral, levando à hiponatremia, mediada por mecanismos controversos, 
 que parecem envolver natriurese de pressão decorrente de uma hiperativação simpática ou secreção 
 de peptídeo natriurético cerebral (BNP). Os pacientes classicamente são hipovolêmicos, têm um 
 sódio urinário e fração excretória de sódio elevados e, pelo menos na fase inicial, são poliúricos. A 
 poliúria dá lugar à redução do débito urinário à medida que a volemia se reduz e ocorre aumento 
 (apropriado) dos níveis de ADH, que passa a levar a uma excreção de urina concentrada. O quadro se 
 resolve espontaneamente em 2-4 semanas. Apesar de ser 10 vezes menos frequente que a SIAD, a 
 CSWS é um importante diagnóstico diferencial a ser considerado, já que ambas têm mais ou menos 
 os mesmos fatores neurológicos desencadeantes. 
 O hipoaldosteronismo é causa de hiponatremia, já que na deficiência de aldosterona há déficit de 
 reabsorção de sódio. A perda de sódio na urina induz hipovolemia, que estimula a secreção de ADH... 
 o resto você já sabe... retenção de água, levando à hiponatremia. 
 2. Hiponatremia Hipervolêmica 
 São as que cursam com aumento da água corporal total. A marca desse grupo de causas de 
 hiponatremia é o edema, seja periférico, seja de serosas (ascite e derrame pleural, normalmente). 
 A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e a cirrose hepática são causas comuns de hiponatremia na 
 prática médica. Essas duas entidades têm uma característica em comum: a diminuição do volume 
 circulante efetivo - aquele volume de sangue que perfunde o leito arterial dos órgãos. Na ICC e na 
 cirrose hepática com ascite, o líquido é retido no sistema venoso (vasoplegia), no interstício (edema) 
 ou serosas (ascite), sendo deslocado do leito arterial. Os altos níveis de ADH e a hiponatremia 
 persistente são fatores de mau prognóstico nessas duas situações, pois denotam maior deficiência de 
 volume circulante efetivo. 
 Na insuficiência renal, a queda na taxa de filtração glomerular abaixo de 10-20% predispõe à 
 hiponatremia, seja na insuficiência renal aguda ou na crônica. Além de existir um menor número de 
 néfrons funcionantes para eliminar o excesso de água livre, não chega fluido suficiente no néfron 
 distal para formar uma urina maximamente diluída. 
 3. Hiponatremia Normovolêmica 
 Para melhor abordagem didática, dividiremos em hiponatremias normovolêmicas com diurese 
 hipertônica e hipotônica. 
 3.1. Hiponatremia normovolêmica com diurese hipertônica 
 Neste grupo ocorre uma dificuldade dos rins na eliminação de urina diluída em resposta à 
 hiponatremia, mas não há hipervolemia. O sódio urinário é maior que 40 mEq/L e a osmolaridade 
 urinária elevada (>200 mOsm/L). As três causas aqui incluídas são a insuficiência supra-renal o 
 hipotireoidismo e a síndrome de antidiurese inapropriada. 
 Existem duas causas endócrinas de hiponatremia. Na insuficiência supra-renal, dois motivos 
 predispõem à hiponatremia: (1) o hipocortisolismo estimula a produção e liberação de ADH, pois o 
 cortisol faz um feedback negativo constante na produção hipotalâmica do ADH. (2) o 
 hipoaldosteronismo leva ao estado hipovolêmico, que, por sua vez, causa hiponatremia. Essa perda 
 de sal em vigência de hipersecreção de ADH não permite que estes doentes fiquem hipervolêmicos e 
 mantém a normovolemia. O hipotireoidismo é umacausa clássica de hiponatremia, provavelmente, 
 resultante do baixo débito cardíaco, que 
 leva a uma baixa taxa de filtração glomerular e ao | aumento da secreção de ADH resultante de 
 estímulos hemodinâmicos nesses pacientes. 
 Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SIAD) 
 Esta síndrome (antiga SIADH - Síndrome de Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético), ao 
 lado da hipovolemia, vem sendo reconhecida como a principal causa de hiponatremia. Existem 4 
 tipos de SIAD: 
 (1) Secreção de ADH independente da osmolaridade plasmática 
 (2) Reajuste do "osmostato" hipotalâmico, levando a uma regulação da secreção do ADH, 
 baseada em um novo alvo de osmolaridade 
 (3) Resposta normal do ADH aos estados hipertônicos, com falha da sua supressão em uma 
 osmolaridade baixa (ocorre na secção incompleta do pedículo hipofisário, ou "síndrome da 
 sela vazia") 
 (4) Secreção normal do ADH, com aumento da sensibilidade periférica, por uma mutação nos 
 receptores, em que, mesmo com a natremia e a osmolaridade aumentadas, ocorre supressão 
 adequada da secreção do ADH, sem diminuição de sua atividade periférica. A descoberta 
 desse último tipo de SIADH na qual não havia secreção inapropriada de ADH (pelo contrário, 
 aqui os níveis são baixos!) motivou a mudança do nome da síndrome para SIAD (Syndrome 
 of Inappropriate Antidiuresis). 
 Na SIAD, ocorre hiponatremia hipotônica em pacientes normovolêmicos. Devido à hiperativação dos 
 receptores de ADH, esses pacientes possuem um grave defeito no poder de concentração urinário: a 
 urina está inapropriadamente diluída para o grau de hiponatremia (por exemplo: uma hiponatremia 
 de 120 mEq/L deveria cursar com uma osmolaridade urinária mínima de 50-70 mOsm/L). Pois é... 
 mas na SIAD a osmolaridade urinária está maior que 100 mOsm/L (geralmente superior a 300 
 mOsm/L) mesmo com a natremia< 120 mEq/L. A retenção hídrica resultante leva ao estado de 
 hiper-hidratação celular e edema celular. 
 A volemia é mantida (hiponatremia normovolêmica) pelo estímulo da liberação do peptídeo 
 natriurético atrial, que mantém uma excreção urinária de sódio elevada. Por isso, a concentração 
 urinária de sódio está maior que 40 mEq/L. A excreção de ácido úrico está aumentada pelo mesmo 
 estímulo natriurético e a hipouricemia é um dado característico da síndrome. 
 4. Hiponatremias com Diurese Hipotônica 
 É o único grupo que cursa com osmolaridade urinária baixa (<100 mOsm/L). Aqui o distúrbio primário 
 pode ser tanto o influxo de soluções hipotônicas quanto a baixa ingestão de soluto. No primeiro caso 
 a resposta renal é apropriada, com eliminação de urina diluída, e a interrupção da administração de 
 fluidos hipotônicos dá início à recuperação do quadro. No segundo caso, há um déficit de solutos, o 
 que prejudica a excreção do excesso de água livre, como veremos adiante. 
 A polidipsia primária é um distúrbio comum em pacientes psiquiátricos, em geral esquizofrênicos ou 
 maníacos, que ingerem líquido compulsivamente. Uma ingestão maior que 16L diários excede a 
 capacidade renal fisiológica de eliminação de água livre, levando à hiponatremia. Na tentativa de 
 excretar o excesso de água livre, a urina encontra-se maximamente diluída (Osm entre 50-70 
 mOsm/L e densidade em torno de 1.003). Estes pacientes podem ter distúrbios associados que 
 contribuem para a hiponatremia, como a baixa ingestão de alimentos e o uso de neurolépticos. 
 No alcoolismo, o consumo diário excessivo de bebidas alcoólicas, pobres em soluto, está 
 frequentemente associado a uma ingestão muito baixa de alimentos e sal, pois o etanol oferece o 
 aporte calórico principal destes pacientes. O resultado é uma baixa eliminação de solutos urinários. 
 Papel dos Solutos Urinários na Eliminação de Água Livre 
 Para que o indivíduo possa eliminar o excesso de água ingerida, é necessária uma excreção mínima de 
 solutos, pois, mesmo quando a urina está diluída ao máximo, ela tem 50-70 mOsm de soluto por 
 litro. Os solutos urinários são, em sua maioria, derivados das proteínas alimentares (uréia) e dos 
 eletrólitos ingeridos (sódio e potássio). Uma produção de apenas 200 mOsm de soluto, comum nos 
 alcoólatras, pode eliminar apenas 4L de água, se a osmolaridade urinária for de 50 mOsm/L. Se o 
 paciente consumir uma quantidade superior a 4L de líquidos (por exemplo, sob a forma de cerveja), 
 instalar-se-á a hiponatremia (hiponatremia da potomania). 
 O mecanismo descrito acima também explica a natremia relacionada à desnutrição protéico-calórica 
 Como estes pacientes consomem pouca proteína eletrólitos, há um prejuízo na eliminação do 
 excesso de água livre ingerido ou administrado sob a forma de soro glicosado. 
 HIPONATREMIA NÃO HIPOTÔNICA 
 A hiponatremia está relacionada às síndromes hiperglicemicas hiperosmolares do diabético. Um 
 aumento importante da glicemia é capaz de elevar a osmolaridade plasmática suficientemente para 
 “puxar” água das células, diluindo o sódio plasmático. De uma forma geral, para cada 100 pontos de 
 aumento da glicemia (acima de 100mg/dl), teremos, em média, uma redução de 1,6 pontos na 
 natremia. Logo, o chamado “sódio corrigido” deve ser calculado somando-se 1,6 pontos na natremia 
 para cada 100 pontos de aumento da glicemia... Por exemplo, você atende na emergência um 
 paciente com síndrome hiperosmolar diabética ou cetoacidose, apresentando glicemia = 600 mg/dl e 
 Na= 132 mEq/L. Como a glicemia está 500 pontos acima de 100mg/dl (isto é, 5 x 100 pontos), o 
 “sódio corrigido” será determinado somando-se 5 x 1,6 pontos à natremia deste paciente: “Sódio 
 corrigido” = 132 + (5 x 1,6) = 140 mEq/L. Significa que ele não tem hiponatremia hipotônica, portanto 
 não há necessidade de se tratar esta hiponatremia!! Agora cuidado: para calcular a osmolaridade 
 efetiva deste paciente, devemos usar a natremia real, e não a corrigida! Neste caso, usaremos na 
 fórmula 132 mEq/L: Osm pl (efetiva) = 2 x Na + G1/18 Osm pl (efetiva) = 2 x 132 +600/18 = 297 
 mOsm/L 
 A infusão de manitol, pelo mesmo mecanismo da hiperglicemia, pode precipitar hiponatremia não 
 hipotônica, geralmente com aumento da osmolaridade sérica e redução da natremia pelo aumento 
 do volume extracelular. 
 A pseudo-hiponatremia é decorrente de um artefato técnico na medida do sódio sérico pelo método 
 espectrofotométrico (o mais utilizado), mas não pelo método iônico. Como o sódio não está presente 
 na fração lipídica e protéica do soro, a hiperlipidemia e a hiperproteinemia (ex.: mieloma múltiplo) 
 podem "enganar” o espectrofotômetro, como se existisse menos sódio por volume total de soro. 
 ENFOQUE CLÍNICO 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Em indivíduos sem distúrbio cerebral prévio, a hiponatremia hipotônica sintomática ocorre 
 classicamente quando o sódio plasmático cai ao longo de horas para um valor abaixo de 125 mEq/L 
 (hiponatremia aguda grave). Em pacientes muito idosos ou com hipertensão intracraniana, uma 
 natremia inferior a 130 mEq/L já pode ser deletéria, por agravar uma lesão neurológica prévia... 
 Como vimos, a hiponatremia hipotônica reflete, na verdade, um distúrbio de hipoosmolaridade 
 plasmática. No estado hipoosmolar, há transferência de água do extracelular para o intracelular, 
 causando edema celular. Os neurônios são as células mais sensíveis ao aumento de volume 
 (intoxicação hídrica). Surge um tipo de edema cerebral – o edema neuronal (citotóxico), que pode 
 levar a sinais e sintomas neurológicos (Encefalopatia Hipoosmolar): cefaléia, náuseas/vômitos, 
 câimbras musculares, letargia, sonolência, agitação, desorientação, hiporreflexia, rigidez, tremor, 
 nistagmo, ataxia, fasciculações, distonias e eventualmente sinais piramidais de localização. Na 
 hiponatremia aguda grave, com Na < 115 mEq/L, é freqüente o aparecimento de crise convulsiva 
 tônico-clônica generalizada (com mortalidade podendo chegar a 50%), estupor, coma, hipertensão 
 intracraniana, lesão cerebral permanente, herniação cerebral, apnéia e óbito. Curiosamente, porrazões não bem esclarecidas, as mulheres na pré-menopausa são mais suscetíveis que os homens à 
 lesão neurológica pela hiponatremia. 
 Um conceito muito importante: quando a hiponatremia hipotônica, mesmo grave, se instala de forma 
 lenta e progressiva (ao longo de semanas ou meses, por exemplo), é comum nos surpreendemos 
 com pacientes totalmente assintomáticos, mas com sódio sérico muito baixo (ex.: 110 mEq/L). Esse 
 fato acontece porque os neurônios possuem um mecanismo protetor contra o seu próprio edema. 
 Eliminam solutos (inicialmente Na + e K +, após algumas horas, seguido de inositol e aminoácidos, 
 após vários dias), de modo a ficarem com a osmolaridade reduzida, semelhante à osmolaridade 
 extracelular. Este mecanismo reduz a entrada de água nos neurônios, reduzindo ou evitando o edema 
 neuronal... Em tais pacientes é perigosíssima a correção abrupta da hiponatremia devido à Síndrome 
 Osmótica Desmielinizante, sob risco de óbito ou grave lesão encefálica. Lembre-se que os neurônios, 
 pelo mecanismo protetor, eliminaram solutos e tornaram-se hipoosmolares. Se a osmolaridade 
 plasmática for corrigida rapidamente, o extracelular agora ficará hiperosmolar em relação ao neurônio. 
 A consequência será a crenação ou desidratação neuronal, levando à lesão neurológica, muitas vezes 
 fatal ou irreversível. 
 Esta é a Síndrome Osmótica Desmielinizante, manifestando-se clinicamente por distúrbios da 
 consciência, incluindo o coma, tetraparesia, disartria e disfagia (síndrome pseudobulbar). 
 Particularmente sensível a este tipo de lesão são os axônios da ponte. A lesão patológica chama-se 
 mielinólise pontina. Essas lesões podem ser visualizadas na ressonância nuclear magnética. A 
 presença de encefalopatia anóxico-isquêmica, desnutrição, hipocalemia ou etilismo crônico aumenta 
 o risco desta complicação. 
 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
 O primeiro passo é observar na história clínica se há algum fator causador de hiponatremia. 
 Hipovolemia ou SIAD? A investigação começa por um bom exame clínico e dosagem da 
 osmolaridade sérica. Na maioria absoluta das hiponatremias, a osmolalidade sérica será baixa, 
 excluindo os diagnósticos de hiperglicemia e pseudo-hiponatremia. Diante de suspeita clínica, a 
 osmolaridade urinária <100 mEq/L aponta direto para, RTU, potomania, desnutrição ou etilismo 
 crônico como causa da hiponatremia. Partimos então, para a avaliação da volemia do paciente. A 
 presença de edema ou ascite aponta uma causa hipervolêmica. A diferenciação clínica entre um 
 paciente hipovolêmico e normovolêmico nem sempre é fácil. Em alguns momentos podemos 
 recorrer à bioquímica urinária para essa diferenciação. 
 Bioquímica Urinária: para descobrir a causa da hiponatremia, este exame deve incluir a pesquisa do 
 sódio urinário e da osmolaridade urinária. O EAS (urinálise) pode contribuir com a pesquisa da 
 densidade urinária. O sódio urinário encontra-se baixo (< 20 mEq/L) na hipovolemia e alto (>40 
 mEq/L) na SIAD. A osmolaridade urinária encontra-se sempre acima de 450 mOsm/L na 
 hipovolemia, mas na SIAD pode variar entre 200-800 mOsm/L. Lembre-se de que na SIAD, uma 
 osmolaridade urinária > 200 mOsm/L está relativamente alta para um estado de hiponatremia com 
 Na < 120 mEq/L. Quando não dispomos da osmolaridade urinária, utilizamos a densidade urinária 
 (1.025 de densidade corresponde a uma osmolaridade de 450 mOsm/ L). 
 Às vezes, na bioquímica urinária, encontramos um sódio urinário limítrofe e uma osmolaridade 
 urinária aumentada, o que não define nossa dúvida entre hipo e normovolemia. Nesse caso podemos 
 fazer uma prova terapêutica com soro fisiológico. Se após a infusão de 500-1000ml em um curto 
 intervalo de tempo houver redução na osmolalidade urinária, o diagnóstico é de hipovolemia. Se não 
 houver esta redução, abordamos como normovolemia. 
 Nos pacientes considerados normovolêmicos, se afastados os diagnósticos de insuficiência suprarenal 
 e hipotireiodismo, o diagnóstico presuntivo passa a ser de SIAD. Nos considerados hipovolêmicos o 
 sódio urinário e a história clínica (ex.: história de uso de tiazídicos, vômitos) vão direcionar o 
 diagnóstico conforme descrito anteriormente. 
 TRATAMENTO 
 Hiponatremia Hipotônica Não-Hipovolemias 
 Tratamento de paciente assintomáticos ou com sintomas >48h 
 ● Tratar a causa base (ex.: retirar medicamentos) 
 ● Restrição hídrica + furosemida 
 Contraindicada reposição com salina hipertônica : Risco de Mielinólise Pontina Extremamente Alto 
 Tratamento de paciente sintomáticos agudos (<48h) 
 ● Solução Salina Hipertônica 3% 
 ● Monitorização seriada da natremia (2-4h) 
 O objetivo da terapia inicial é aumentar a natremia em 1 a 2 mEq/L por hora nas primeiras 3 horas 
 (geralmente 3 mEq/L). 
 Em seguida, manter reposição de sódio para elevar a natremia 0,5 mEq/L por hora até completar 24h, 
 respeitando uma elevação máxima de 10 mEq/L em 24h. 
 Fórmulas para reposição: 
 Homem: 
 Déficit de sódio (mEq) = 0,6 x peso x variação desejada de Na 
 Mulher: 
 Déficit de sódio (mEq) = 0,5 x peso x variação desejada de Na 
 HIPERNATREMIA (Na> 145 mEq/L) 
 ENFOQUE GERAL 
 A hipernatremia (Na> 145 mEq/L) é o parâmetro laboratorial que expressa e quantifica o estado 
 hiperosmolar (definido por Osm pl (efetiva) > 300 mOsm/ L), já que o sódio é o principal elemento 
 da osmolaridade extracelular. Toda hipernatremia é hipertônica, ou seja, sempre cursa com aumento 
 da osmolaridade plasmática efetiva. 
 Aprenda o seguinte conceito: quase toda a hipernatremia é pela perda de água livre corporal; ao 
 perder água, o sódio plasmático se concentra. Por isso, é correto dizer que a hipernatremia é a 
 definição mais precisa do estado de desidratação (perda de água). 
 Hipernatremia = Falta de água no organismo (desidratação hipertônica). 
 CAUSAS DE HIPERNATREMIA 
 Para que alguém desenvolva uma hipernatremia, duas situações são necessárias: 
 (1) perda de água livre ou de fluidos hipotônicos pelo corpo 
 (2) incapacidade de pedir ou ingerir líquidos. 
 Nos indivíduos que têm o centro da sede funcionante e são capazes de ter acesso à ingestão de 
 líquidos, a hipernatremia não se mantém, pois a água consumida irá corrigir prontamente o distúrbio 
 natrêmico. Ou seja, quem tem sede e pode beber água não manterá o estado de hipernatremia! 
 Por isso, na prática médica, encontramos a hipernatremia geralmente em recém-natos, lactentes, 
 idosos, pacientes intubados e indivíduos com rebaixamento da consciência ou pacientes gravemente 
 enfermos e acamados, pois são justamente estes os pacientes que não têm livre acesso à água. A 
 perda de água livre geralmente se dá pelo aumento das chamadas 'perdas insensíveis', ou seja, 
 transpiração (perda cutânea, relacionada à febre ou clima quente), respiração (hiperpnéia) e fezes 
 (diarréia). Estes pacientes encontram-se desidratados, um tipo denominado desidratação hipertônica. 
 Podemos dividir didaticamente os casos de hipernatremia em quatro grupos: 
 (1) perda isolada de água livre 
 (2) perda de fluidos hipotônicos, isto é, perda de água com eletrólitos (Na e K), mas em baixa 
 concentração 
 (3) redução patológica da ingestão de água (hipodipsia) 
 (4) ingestão de quantidades excessivas de sal ou ganho de soluções eletrolíticas hipertônicas 
 (este último grupo é o único não associado à desidratação...). 
 1. Perda de água livre 
 Aumento das Perdas Cutâneas: Estão entre as causas mais comuns de perda de água livre e 
 hipernatremia. O suor é um líquido hipotônico, por conter muito baixas concentrações eletrolíticas. A 
 exposição a ambientes quentes, situação frequente nos países de clima tropical e equatorial, é uma 
 causa comum de desidratação hipertônica em lactentes e idosos. Exercícios físicos prolongados e 
 extenuantes, febre alta diária, queimaduras, todos são importantes causas de perda de água livre, com 
 uma perda geralmente desprezível de eletrólitos. 
 Perda respiratória: Indivíduos com hiperpnéia ou taquipnéia perdem umaquantidade expressiva de 
 água livre pela respiração. Se não beberem água ou receberem fluidos hipotônicos na hidratação, 
 podem desenvolver hipernatremia. 
 Diabetes Insipidus (DI): O diabetes insipidus (DI) é a situação patológica de insuficiência do ADH, seja 
 por déficit de produção do hormônio no hipotálamo ou de sua liberação na neuro-hipófise (DI 
 central), seja por resistência à ação periférica (renal) deste hormônio, (DI nefrogênico). A urina, por 
 definição, está inapropriadamente diluída, tendo um aspecto semelhante à água (muito clara). A urina 
 no DI é quase água pura! Se o paciente for ambulatorial e tiver o centro da sede preservado, não fará 
 hipernatremia, pois a perda de água livre pela urina será compensada pelo aumento da sede e da 
 ingestão de líquidos (polidipsia). A queixa principal desses pacientes passa a ser a poliúria e a 
 polidipsia. Por isso, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a diabetes mellitus e com a polidipsia 
 primária. A diferenciação é feita pela dosagem da glicose plasmática e urinária e pelo teste de 
 restrição hídrica (ver adiante). Contudo, o diabetes insipidus pode ocorrer em pacientes internados, 
 comatosos e sem acesso espontâneo à água ou com disfunção do centro da sede. Estes pacientes 
 podem desenvolver hipernatremia grave e fatal. 
 A situação mais típica é o pós-operatório imediato de neurocirurgia, normalmente a ressecção de 
 tumores cerebrais de localização hipotalâmica ou hipofisária. Em boa parte dos casos, o distúrbio é 
 transitório, cedendo após dias ou semanas, após a regressão do edema operatório. 
 2. Perda de fluidos hipotônicos 
 São causas de hipernatremia por perda de fluidos que, embora sejam hipotônicos, possuem uma 
 quantidade apreciável de eletrólitos, causando, portanto, hipovolemia e hipocalemia. 
 Diarréia Osmótica: A presença em grande quantidade de uma substância alimentar não absorvível 
 pelo trato gastrointestinal causa diarréia por efeito osmótico. O líquido diarréico, neste caso, contém 
 baixas concentrações de sódio e potássio. A perda de água em excesso à perda eletrólitos leva à 
 hipernatremia. Boa parte das gastroenterites infecciosas cursa com este tipo de diarréia, devido à má 
 absorção dos açúcares da dieta pela lesão do epitélio intestinal. Outras causas de diarréia osmótica: 
 uso de certos tipos de laxante (laxantes salinos, hidróxido de magnésio), sorbitol (presente em gomas 
 de mascar ou em alguns doces diet), lactulose (usada no tratamento da encefalopatia hepática), 
 manitol (utilizado para preparo intestinal pré-operatório ou pré-colonoscopia), enteropatias crônicas 
 que levam à síndrome disabsortiva. 
 Diuréticos de Alça: Os diuréticos de alça, como a furosemida, podem ter efeitos variados sobre a 
 natremia. Como agem no segmento tubular responsável por gerar a hiperosmolaridade do interstício 
 medular, estes diuréticos, ao contrário dos tiazídicos, reduzem o poder de concentração urinária, 
 tornando a urina isosmolar (300 mOsm/L), isto é, isostenúria. Se a ingestão de líquidos for reduzida, 
 eles predispõem à hipernatremia, pelo prejuízo ao mecanismo de conservação de água pelo rim. 
 Entretanto, a hipovolemia causada por estes diuréticos pode aumentar a produção de ADH, 
 predispondo à hiponatremia, caso o paciente consuma grande quantidade de fluidos hipotônicos. 
 Poliúria Osmótica: Existem três situações conhecidas de poliúria osmótica. A principal e mais comum 
 é o diabetes mellitus. Uma glicemia > 180 mg/dl excede o limiar renal de reabsorção da glicose, 
 gerando glicosúria. A glicose é uma substância osmótica que leva com ela água. A urina, portanto, é 
 rica em glicose e pobre em sódio. A consequência é a perda de água em excesso ao sódio, causando 
 hipernatremia. A hipernatremia pode estar "escondida” pelo efeito translocacional hiponatrêmico da 
 hiperglicemia (ver anteriormente). Após a reposição de insulina e correção da hiperglicemia, a 
 hipernatremia aparece, demonstrando o real déficit de água livre desses pacientes. Os outros dois 
 tipos de diurese osmótica são o uso do manitol (geralmente para o tratamento de edema cerebral) e 
 o aumento da uréia urinária, pela alimentação hiperprotéica. 
 3. Redução patológica da ingestão de água 
 Hipodipsia Hipotalâmica: Alguns pacientes com lesão do hipotálamo, por tumor, doença infiltrativa 
 (sarcoidose) ou doença cerebrovascular, possuem hipodipsia (diminuição da sensação de sede) e são 
 cronicamente hipernatrêmicos. Os níveis plasmáticos de ADH estão menores do que deveriam estar 
 para o grau de hipernatremia. Na verdade, o osmostato destes pacientes está reajustado para cima, 
 isto é, a natremia passa a ser mantida em um valor um pouco mais elevado. 
 4. Ganho de sal ou soluções hipertônicas 
 Ingestão de sal ou infusão hipertônica: Existem diversas situações de hipernatremia por ganho de 
 sódio, em vez de perda de água livre. São elas: infusão inadvertida de salina hipertônica, infusão de 
 bicarbonato de sódio, ingestão excessiva de sal sem beber água, ingestão de água salgada (ou 
 afogamento no mar), dieta enteral hiperosmolar, múltiplos clisteres salinos, diálise hipertônica, etc. A 
 reposição diária de soro fisiológico 0,9% em pacientes que não bebem água pode causar uma 
 hipernatremia, geralmente leve (no máximo, 154 mEq/L). 
 Hiperaldosteronismo primário: O excesso de hormônios com efeito mineralocorticóide, como a 
 aldosterona, ocorre nos adenomas ou adenocarcinomas supra-renais ou na hiperplasia supra-renal 
 idiopática. As consequências principais do hiperaldosteronismo primário são a hipertensão arterial 
 sistêmica por hipervolemia crônica e hipocalemia + alcalose metabólica. Esses pacientes 
 frequentemente possuem uma hipernatremia discreta (145-147 mEq/ L), devido ao reajuste do 
 osmostato hipotalâmico pela hipervolemia. Na síndrome de Cushing, o excesso de cortisol pode ter 
 efeito mineralocorticóide, provocando hipervolemia, hipocalemia, alcalose e hipernatremia. 
 ENFOQUE CLÍNICO 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A hipernatremia aguda grave leva à desidratação neuronal e cerebral, provocando distúrbios 
 neurológicos (Encefalopatia Hiperosmolar). Especialmente quando excede 160 mEq/L (osmolaridade 
 efetiva> 330 mOsm/L), surge rebaixamento da consciência, chegando ao coma, fraqueza muscular e 
 crise convulsiva (esta é mais comum durante a reidratação). A mortalidade pode chegar a 20%, e o 
 dano cerebral permanente pode ser observado em 33% dos casos. Rigidez, tremor, mioclonia, 
 asterixis e coréia podem ocorrer. A desidratação abrupta do cérebro pode romper pequenas veias 
 levando à hemorragia subaracnóide ou hematoma subdural. 
 A hipernatremia de instalação lenta e progressiva desencadeia um mecanismo protetor, caracterizado 
 pela captura celular de substâncias osmóticas, tais como eletrólitos (Na +, K +, CH), aminoácidos e 
 inositol, denominados osmoles idiogênicos. Com isso, as células ficam mais hiperosmolares, à 
 semelhança do plasma, evitando uma desidratação celular acentuada. Nesses pacientes, é perigosa a 
 reposição rápida de água livre, corrigindo abruptamente a osmolaridade para níveis normais; o plasma 
 torna-se subitamente hiposmolar em relação aos neurônios, provocando edema cerebral. Este 
 edema justifica muitos casos de manutenção ou piora do estado de coma, ou crise convulsiva, após a 
 correção da hipernatremia. 
 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
 Diante de um paciente com hipernatremia, sempre devemos nos perguntar por onde este paciente 
 perdeu ou está perdendo água livre?". Pode ser por transpiração excessiva (febre, ambiente quente, 
 queimadura), pelas fezes (diarréia), pela respiração (hiperpnéia) ou pela urina (poliúria). Se o paciente 
 estiver poliúrico, a perda principal é urinária, mas se estiver oligúrico, a perda pode ou não ser urinária. 
 Se o diagnóstico for diabetes insipidus, a bioquímica urinária irá revelar uma osmolaridade < 250 
 mOsm/L e o EAS mostrará uma densidade urinária < 1.010 (geralmente < 1.005). 
 Nos casosde hipernatremia por perdas não urinárias (ex.: febre, hiperpnéia, diarréia), o paciente está 
 necessariamente oligúrico e com urina hiperconcentrada (osmolaridade > 500 mOsm/L e densidade 
 > 1.025). O diagnóstico diferencial é com diabetes mellitus e com polidipsia primária. O teste da 
 restrição hídrica é a maneira mais confiável de se fazer o diagnóstico diferencial entre diabetes 
 insipidus e polidipsia primária, pois este teste responde a simples pergunta: o paciente urina muito 
 porque bebe muita água ou bebe muita água porque urina muito? Quem veio primeiro, a polidipsia ou 
 a poliúria? 
 O teste de restrição hídrica deve ser feito com o paciente internado e está contra-indicado na 
 vigência de hipernatremia 
 - O paciente permanece algumas horas sem ingerir nenhum líquido e sem hidratação venosa, 
 enquanto o débito urinário, a osmolaridade ou densidade urinária e a natremia são medidas a 
 cada Th. 
 - Se a poliúria permanecer, a osmolaridade ou densidade urinária continuarem baixas e 
 surgir hipernatremia, o diagnóstico é diabetes insipidus. 
 - Para diferenciar o DI central do Di nefrogênico 
 - Administrar desmopressina intranasal (análogo do ADH), na dose de 
 10mcg. 
 - A resposta esperada é o aumento na osmolaridade urinária 
 em, pelo menos, 50%. 
 - Se isso acontecer, o diagnóstico é de DI central 
 - Não acontecendo, ocorreu resistência periférica ao 
 análogo exógeno de ADH, logo o diagnóstico é de DI 
 nefrogênico. 
 TRATAMENTO 
 ● Reposição de água livre. 
 ● Preferência pela via oral, cateter enteral ou outro acesso ao TGI. Se necessário ↑ volume: 
 dividir entre via enteral e parenteral. 
 ● Se indicação de reposição EV exclusiva: 
 - NÃO USAR água destilada (hemólise) 
 - Soluções de escolha: Soro glicosado 5% / Salina hipotônica 0,2% ou 0,45% 
 ● Calcular o déficit corporal de água. 
 ● Acrescentar a este montante a reposição das “perdas insensíveis” normais ( cerca de 1.500ml). 
 ● Determinar o tipo de perda 
 - Água livre: repor água livre “pura” - água potável pelo TGI ou SG 5% EV. 
 - Fluidos hipotônicos: repor água livre + sódio – salina hipotônica. 
 Fórmula para reposição 
 Homem: 
 Déficit de água (L) = 0,5 x Peso x (Na + do paciente/ Na + desejado - 1 ) 
 Mulher: 
 Déficit de água (L) = 0,4 x Peso x (Na + do paciente/ Na + desejado - 1 )