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Livro Helena Caetano VM QUEIMADO

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VENTILAÇÃO MECÂNICA 
NO PACIENTE QUEIMADO
Recomendações e sugestões
Helena Cristina Caetano Ribeiro | Andrea Fernandes de Oliveira
 Elaine Kawano Horibe | Lydia Masako Ferreira
Temas abordados
■ �Lesão Por Inalação de Fumaça
■ �IoT nos Pacientes Queimados
■ �Traqueostomia em Pacientes Queimados
■ �Ventilação�Mecânica�em�Pacientes�Queimados
■ �Assincronias�Paciente�Ventilador
■ �Ventilação�Mecânica�Não�Invasiva�em�Pacientes�
Queimados
■ �Ventilação�Mecânica�em�Pacientes�Queimados�
com Comorbidades e/ou Complicações
■ �Complicações Pulmonares do Paciente Queimado
■ �Cuidados�com�o�Circuitos�Ventilatórios�na�
Prevenção�de�Infecções
■ �Desmame�da�Ventilação�Mecânica�em�Pacientes�
Queimados
VENTILAÇÃO MECÂNICA
 NO PACIENTE QUEIMADO 
— 
Recom
endações e Sugestões
Helena Cristina Caetano Ribeiro | Andrea Fernandes de Oliveira
Elaine Kawano Horibe | Lydia Masako Ferreira
O Curso de Mestrado Profissional 
em Ciência, Tecnologia e Gestão 
Aplicadas à Regeneração Tecidual 
da UNIFESP tem por objetivo for-
mar profissionais qualificados para 
o mercado de trabalho, capazes 
de utilizar a pesquisa para agre-
gar valor a suas atividades, trans-
ferindo conhecimento técnico e 
científico para o mercado, para as 
empresas, para o setor público e 
para a sociedade como um todo.
O curso possui três Linhas de Atu-
ação Científico Tecnológicas:
1. Desenvolvimento de protocolos 
e padronização de procedimen-
tos na prevenção e/ou tratamen-
to de úlcera de MMII (úlceras 
por pressão, úlceras diabéticas e 
venosas).
2. Aperfeiçoamento e aplicabilidade 
de produtos e processos em re-
generação tecidual.
3. Gestão e qualidade em feridas 
e lesões teciduais.
 O corpo docente está composto 
de forma equilibrada por dou-
tores, mestres e profissionais téc-
nicos com experiência em pesqui-
sa aplicada ao desenvolvimento e 
inovação.
capa.indd 1 26/09/2019 11:05:02
Recomendações e Sugestões
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
NO PACIENTE QUEIMADO:
Tese_Book.indb 1 25/09/2019 09:18:52
Tese_Book.indb 2 25/09/2019 09:18:52
Helena Cristina Caetano Ribeiro
Andrea Fernandes de Oliveira
Elaine Kawano Horibe
Lydia Masako Ferreira
2019
São Paulo
Recomendações e Sugestões
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
NO PACIENTE QUEIMADO:
Tese_Book.indb 3 25/09/2019 09:18:53
Ventilação mecânica no paciente queimado : recomendações e sugestões / 
   Helena Cristina Caetano Ribeiro...[et al.]. -- São Paulo : Helena Cristina 
   Caetano Ribeiro, 2019.
   Outros autores: Andrea Fernandes de Oliveira, Elaine Kawano Horibe, Lydia 
Masako Ferreira.
   Dissertação: Produto do Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e 
Gestão aplicadas à Regeneração Tecidual. Universidade Federal de São Paulo.
   ISBN 978-65-900623-0-7
   1. Queimaduras - Enfermagem 2. Queimaduras - Tratamento 3. Ventilação 
mecânica (Terapia) 
I. Oliveira, Andrea Fernandes de. II. Horibe, Elaine Kawano. III. Ribeiro, Helena 
Cristina Caetano. IV. Ferreira, Lydia Masako.
19-25977                         CDD-610.736
                              NLM-WY-161
Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil
Índices para catálogo sistemático:
1. Ventilação mecânica : Enfermagem especializada : 
Ciências médicas 610.736
Iolanda Rodrigues Biode - Bibliotecária - CRB-8/10014
Revisora: Helena Cristina Caetano Ribeiro 
Diagramação: Triall Editorial Ltda.
Capa: Triall Editorial Ltda
© 2019 Helena Cristina Caetano Ribeiro
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzi-
da, sejam quais forem os meios empregados, sem a permissão, por escrito, das 
autoras. Aos infratores aplicam-se as sanções previstas nos artigos 102, 104, 
106 e 107 da Lei no 9.610, de 19 de fevereiro de 1998.
ISBN: 978-65-900623-0-7
São Paulo – 2019
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado: 
Recomendações e Sugestões
Tese_Book.indb 4 25/09/2019 09:18:53
Dedicatória
v
Ao meu esposo Sandrone e à nossa família.
À todas as vítimas de queimaduras.
Helena Cristina Caetano ribeiro
Tese_Book.indb 5 25/09/2019 09:18:53
Tese_Book.indb 6 25/09/2019 09:18:53
Sobre os autores
vii
Helena Cristina Caetano Ribeiro
Graduada em Fisioterapia pela Fundação 
de Ensino e Pesquisa de Itajubá; Residên-
cia Multiprofissional em Urgência e Emer-
gência pela Universidade Federal de São 
Paulo (UNIFESP) (2014-2016); Tesoureira 
da Regional São Paulo da Sociedade Bra-
sileira de Queimaduras (2018-presente); 
Fisioterapeuta na Unidade de Tratamento 
de Queimaduras do Hospital São Paulo; 
Preceptora da Residência Multiprofissional 
da UNIFESP e Curso de Especialização – 
Área Fisioterapia na Unidade de Tratamen-
to de Queimaduras do Hospital São Paulo; 
Aluna do Curso de Mestrado Profissional 
em Ciência, Tecnologia e Gestão aplica-
das à Regeneração Tecidual da UNIFESP 
(2018-presente).
Andrea Fernandes de Oliveira
Graduada em Medicina pela Universidade 
Federal do Rio Grande do Norte (1997); 
Residência Médica em Cirurgia Geral 
(2000) e Cirurgia Plástica (2004) pela Uni-
versidade Federal de São Paulo (UNIFESP); 
Mestrado concluído (2008) e Doutorado 
concluído (2016) pelo Programa de Pós-
-Graduação em Cirurgia Translacional pela 
(UNIFESP); Co Orientadora do Programa 
de Pós-Graduação em Cirurgia Translacio-
nal da UNIFESP e do Curso de Mestrado 
Tese_Book.indb 7 25/09/2019 09:18:54
viiiviii
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
Profissional em Ciência, Tecnologia e Ges-
tão aplicadas à Regeneração Tecidual da 
UNIFESP; Membro Titular da Sociedade 
Brasileira de Cirurgia Plástica.
Elaine Kawano Horibe
Cirurgiã Plástica, professora orientadora 
do Curso de Mestrado Profissional em 
Ciência, Tecnologia e Gestão Aplicadas à 
Regeneração Tecidual e Professora Afilia-
da da Disciplina de Cirurgia Plástica da 
Universidade Federal de São Paulo / Es-
cola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).
Lydia Masako Ferreira
Professora Titular da Cirurgia Plástica 
Unifesp desde 1996, Pós Doc na Univer-
sity of San Francisco em 1992 e Livre-
-docência em 1994 na Unifesp; Chefe do 
Departamento de Cirurgia da Unifesp no 
período de 2008 a 2011; Visiting Professor 
no Shriners Institute, na Harvard Medical 
School em Boston, USA (1999) e na Uni-
versity of North Caroline, USA, em 2001; 
Pesquisadora CNPq 1A desde 1994 até 
dias atuais e Consultora FAPESP e FA-
PERJ; Coordenadora Medicina CAPES 
(2011-2018), Coordenadora Adjunta 
Medicina III CAPES 2005-2010) e Co-
ordenadora do PPG em Cirurgia Transla-
cional da Unifesp (nota 6 CAPES); Criou 
a Unidade de Tratamento de Queimadu-
ras (UTQ) HSP/Unifesp em 2009 e a 1ª 
Residência Médica em Queimaduras da 
América Latina na Unifesp e o Mestra-
Tese_Book.indb 8 25/09/2019 09:18:54
ixix
Lesão Por Inalação de Fumaça
do Profissional em Ciência, Tecnologia 
e Gestão em Regeneração Tecidual da 
UNIFESP, no ano de 2014; É membro da 
Câmara Técnica de Cirurgia Plástica do 
Conselho Federal de Medicina (CFM) há 
mais de 10 anos. Tem 165 homenagens/
prêmios nacionais e 11 internacionais, 
com destaque a Doutor Honoris Causa 
pela UNIVAS em 2010 e Doctor Honoris 
Causa em Ciência Médicas, pela Univer-
sidad Simón Bolívar, na Colombia em 
2013; 720 artigos completos publica-
dos, 12 patentes, 22 livros publicados, 
298 capítulos de livros, 101 alunos de 
Mestrado e 51 de Doutorado orientados 
e supervisionou 35 alunos de Pós-dou-
torado, além de mais de 200 residentes 
em Cirurgia Plástica. Seu Fator h é 35 e 
h-index: 50.
Tese_Book.indb 9 25/09/2019 09:18:54
Tese_Book.indb 10 25/09/2019 09:18:54
Agradecimentos
xi
Este manual é produto do Mestrado Profissional em 
Ciência, Tecnologia e Gestão aplicadas à Regeneração 
Tecidual da Universidade Federal de São Paulo, fruto do 
trabalho multiprofissional de pessoas que se dedicam ao 
cuidado do paciente queimado.
À Professora Dra. Lydia Masako Ferreira, Titular da 
Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de 
São Paulo e Coordenadora do Programa de Pós-Gradua-
ção em Cirurgia Plástica da Universidade Federalde São 
Paulo por sem ímpar em disseminar conhecimento.
Agradeço à Professora Elaine Kawano Horibe, Cirur-
giã Plástica e sócia fundadora da WoundReference, minha 
orientadora presente, persistente e compreensiva.
À Professora Andrea Fernandes de Oliveira, Cirurgiã 
Plástica e Coordenadora médica da Unidade de Tratamen-
to de Queimaduras do Hospital São Paulo, pela confiança, 
por compartilhar conhecimento e ser constante estímulo 
para o meu crescimento.
À Sociedade Brasileira de Queimaduras, representada 
por seu Presidente Dr. José Adorno, que encara um gran-
de desafio desde sua criação: patrocinar a luta de profis-
sionais de várias especialidades, voluntários e adeptos à 
causa das queimaduras.
À equipe multiprofissional da Unidade de Tratamento 
de Queimaduras do Hospital São Paulo que me recebeu 
e acolheu com tanto carinho e se dedica diariamente à 
árdua missão de cuidar das vítimas de queimaduras.
Aos meus colegas e professores de Mestrado, repre-
sentados pelo Professor Antônio Carlos Aloíse e Professora 
Tese_Book.indb 11 25/09/2019 09:18:54
xiixii
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
Leila Blanes, respectivamente Coordenador e Vice Co-
ordenadora do Mestrado Profissional em Ciência, Tec-
nologia e Gestão aplicadas à Regeneração Tecidual da 
Universidade Federal de São Paulo, por se dedicarem 
ao crescimento do Curso. 
À Fisioterapeuta Marilene de Paula Massoli, à En-
fermeira Liliane do Amaral Zorita, à Cirurgiã Plástica 
Cristiane Rocha à Cirurgiã Plástica Ana Carolina Morais 
Fernandes, ao Cirurgião Plástico Dr. José Adorno e ao 
Cirurgião Plástico, Professor-Associado e Livre-Docente 
da Universidade Federal de São Paulo Alfredo Gragnani 
Filho por colaborarem na validação do Manual.
A todas as vítimas de queimaduras, em especial 
àquelas que tive a oportunidade de cuidar, na Unidade 
de Tratamento de Queimaduras do Hospital São Paulo. 
Nesta difícil missão, aprendo diariamente com pessoas 
e histórias únicas. 
“Eu sou o que sou porque nós somos. 
Eu sou humano, e a natureza humana implica 
compaixão, partilha, respeito e empatia.”
Ubuntu
Broodryk (1997)
Helena Cristina Caetano ribeiro
Tese_Book.indb 12 25/09/2019 09:18:54
Apresentação
xiii
Queimaduras têm alto impacto na vida das vítimas, 
seus familiares e no sistema de saúde. A mortalidade após 
acidentes por queimaduras associa-se com a superfície 
corporal queimada, profundidade das lesões, extremos de 
idade, infecções e complicações pulmonares. A inalação 
de fumaça, situação de grande extresse oxidativo, pode 
agravar ainda mais o quadro clínico dos pacientes quei-
mados e elevar a mortalidade. No entanto, complicações 
pulmonares ocorrem também na ausência de lesão por 
inalação de fumaça durante a necessária reposição volê-
mica, decorrente de infecções e sepse, pela exacerbação 
de doenças pré-existentes e como resultado do tempo 
prolongado no leito. Identificar precocemente a lesão por 
inalação de fumaça e as complicações pulmonares a que 
os pacientes queimados estão dispostos é crucial para que 
se obtenha desfechos positivos no tratamento. A lesão por 
inalação de fumaça, pneumonia associada a ventilação, di-
minuição da complacência pulmonar e da caixa torácica, 
inflamação sistêmica, dor e resposta hipermetabólica são 
alguns dos fatores que provavelmente fazem dos pacientes 
queimados uma subpopulação única.
A ventilação mecânica é fundamental nos casos de 
falência respiratória ou quando é necessário proteger e 
manter a permeabilidade das vias aéreas e apesar das par-
ticularidades dos pacientes queimados, até o momento 
é pertinente seguir as recomendações convencionais de 
ventilação mecânica.
Este manual reuniu as recomendações e sugestões dis-
poníveis por diretrizes reconhecidas para oferecer à equipe 
Tese_Book.indb 13 25/09/2019 09:18:54
xivxiv
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
multiprofissional que atua em unidades de tratamento de 
queimaduras suporte rápido, prático e embasado frente a 
tomada de decisão na instituição e condução da ventila-
ção mecânica no paciente queimado.
Tese_Book.indb 14 25/09/2019 09:18:54
Prefácio
xv
Há alguns anos provoquei a comissão científica que 
organizava um dos nossos congressos, e para ser mais 
preciso, a X Jornada Brasileira de Queimaduras, realizada 
em São Paulo, para fazermos uma discussão sobre indica-
ções de Ventilação Mecânica Invasiva e Não Invasiva em 
pacientes queimados. Atrelado a este interesse estávamos 
vivenciando, em nossa Unidade de Tratamento de Quei-
mados no Hospital Regional da Asa Norte (UTQ/HRAN) 
uma crescente evolução do grupo de profissionais coor-
denado pela Fisioterapeuta Denise Rabelo na utilização de 
VNI naquela unidade. A comissão científica daquele en-
contro aceitou a proposta. Lembro-me da apresentação da 
Fisioterapeuta Helena Caetano naquele evento discorren-
do sobre as possibilidades e benefícios da VMNI diante da 
VM com IOT clássica apresentada por outra profissional. 
Percebia-se que muito haveríamos que progredir. Clara-
mente estávamos diante de condutas opostas. A análise, 
após assistir as apresentações, é que existia um espaço de 
conhecimento e, essencialmente, de prática que ainda de-
veríamos progredir. Duas visões e dois extremos.
Quando tomei conhecimento do conteúdo deste ma-
nual vi um grande potencial de ferramenta facilitadora 
para tornar o exercício acerca da assistência ventilató-
ria às vítimas de queimaduras mais familiarizada pelos 
membros de uma equipe multiprofissional. Seu teor é 
pertinente e percorre a assistência em vários aspectos e 
situações clínicas oferecendo mais segurança baseado no 
conhecimento atual. Integra e compartilha saberes. Isso é 
moderno, necessário e desafiador.
Tese_Book.indb 15 25/09/2019 09:18:54
xvixvi
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
O tratamento de queimaduras em um CTQ tem como 
pressuposto integração de equipe multiprofissional. Todas 
as habilidades e conhecimento técnico específico contri-
buem para alcançar os melhores resultados, sendo, em 
primeiro plano, diminuir óbitos e, em seguida, poupar 
sequelas. Temos vários incitamentos ou provocações es-
timulantes na construção desta prática para oferecer o 
melhor cuidado. Transladar saberes e experiência numa 
equipe é um grande desafio. A prática translacional é 
uma maturidade na interdisciplinaridade da assistência. 
Também este é de grande peleja.
Já atravessamos muitos desertos em busca do co-
nhecimento pelo melhor cuidado ao trauma térmico. 
Os óbitos deixaram de ser por insuficiência renal e pas-
saram a ser por infecção. Seja oriundo da pele ou de 
vias aéreas/ pulmão. A sepse nos persegue e surpreen-
de, com frequência. Proteger vias aéreas talvez seja, nos 
pacientes graves, o desafio imediato, ao lado da cober-
tura cutânea mais precoce possível, concorrendo, claro, 
com tantos outros.
Tem sido tarefa diária nas Unidades de tratamento 
às queimaduras, a assistência ventilatória mais adequada. 
Desde medidas protetoras das vias aéreas até às mais 
emergenciais e desesperadoras que é a traqueostomia 
para IOT com perspectivas mais prolongadas, passando 
pela VMI e a VMNI.
A forma como é exposto facilita o aprendizado. É 
um manual. Há objetividade e clareza em sua orien-
tações, sugestões e recomendações. Oferece enorme 
contribuição para evoluirmos na preservação das vias 
aéreas e é uma proposta de parametrização de condu-
tas. Ou no mínimo, uma provocação para isso buscan-
do nivelar fundamentos teóricos e com recomendações 
de protocolos.
Fazendo referência ao conceito implementado des-
de 2012 pela ISBI, One World, One Standard of Burn Care, 
Tese_Book.indb 16 25/09/2019 09:18:54
xviixvii
Prefácio
pode-se afirmar que este manual direciona o tratamento 
do suporte ventilatório ao paciente vítima do trauma 
térmico, para este propósito. Compartilha e diminui a 
lacuna entre o conhecimento e prática clínica, estrei-
tandoo Know-Do gap, ou simplesmente abreviando a 
distância entre conhecimento e aplicação. 
É fronteiriço falar de VMNI como ferramenta na 
terapia adjuvante à Ventilação Mecânica Invasiva, ou 
mesmo como definitiva e resoluta diminuindo a morbi-
dade da intubação . É um tema que ainda requer mais 
estudos e prática, mas tem sido proposto como avan-
ço no tratamento das vias aéreas nesta patologia. Tra-
tar queimaduras sempre foi e será um desafio. Louvo 
toda a equipe pela proposta apresentada. A Sociedade 
Brasileira de Queimaduras acolhe esse desafio e propõe 
que este seja um grande referencial no protocolo para 
nossas equipes.
Por fim agradeço a oportunidade em prefaciar este 
material. Envaidecido pelo convite e orgulhoso pela gran-
deza do estudo apresentado, acrescentando às evidências 
construídas. Nossos profissionais das UTQ’s muito se be-
neficiarão. Será um manual de cabeceira, ou melhor, de 
favorito nas telas dos smartphones. Consultem!
Dr. José aDorno
Presidente da SBQ 2019-2020
Cirurgião Plástico e Chefe da UTQ/HRAN/SES/DF
Mestre em Ciências Médicas UnB
Tese_Book.indb 17 25/09/2019 09:18:54
Tese_Book.indb 18 25/09/2019 09:18:54
Sumário
xix
1 Lesão Por Inalação de Fumaça................................ 1
Introdução ..................................................................1
Diagnóstico .................................................................4
Fisiopatologia ............................................................7
Tratamento .................................................................9
2 IOT nos Pacientes Queimados ...............................21
IOT eletiva .................................................................22
IOT emergencial........................................................22
3 Traqueostomia em Pacientes Queimados ..............25
4 Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados .....29
Modos Ventilatórios Convencionais .........................30
5 Assincronias Paciente Ventilador ..........................39
6 Ventilação Mecânica Não Invasiva em Pacientes 
 Queimados ...........................................................47
7 Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados 
 com Comorbidades e/ou Complicações .................55
Ventilação Mecânica no Trauma Torácico ................56
Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados 
Obesos ......................................................................57
Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados 
Cardiopatas ...............................................................59
Ventilação Mecânica nos Pacientes Caridopatas 
Submetidos a Cirurgias .............................................60
Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados 
com DPOC .................................................................61
Tese_Book.indb 19 25/09/2019 09:18:54
xxxx
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados 
com PAV ....................................................................64
Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados 
com SDRA .................................................................65
Titulação da PEEP pela Complacência do Sistema 
Respiratório ..............................................................69
8 Complicações Pulmonares do Paciente 
 Queimado .............................................................73
9 Cuidados com o Circuitos Ventilatórios na 
 Prevenção de Infecções ........................................77
10 Desmame da Ventilação Mecânica em Pacientes 
 Queimados ...........................................................79
11 Fórmulas e Cálculos ..............................................87
 Considerações Finais .............................................91
 Referências ...........................................................95
Tese_Book.indb 20 25/09/2019 09:18:54
Abreviaturas
xxi
AMIB Associação de medicina intensiva brasileira
APRV Ventilação de liberação de pressão nas vias 
aéreas
BNM Bloqueador neuromuscular
BNP Peptídeo natriurético tipo B
BIPAP® Bilevel positive airway pressure
Ca Cálcio
CPAP Continuous positive airway pressure
CO Monóxido de carbono
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
EAP Edema agudo de pulmão
EOT Extubação Orotraqueal
FC Frequência cardíaca
FIO2 Fração inspirada de oxigênio
FR Frequência respiratória
GCS Glasgow coma scale
HCN Hidrocianeto
HCO3 Bicarbonato de sódio
HFV Ventilação de alta frequência
I:E Relação inspiração/expiração
IMC Índice de massa corporal
ipm Inspirações por minuto
IOT Intubação orotraqueal
Tese_Book.indb 21 25/09/2019 09:18:54
xxiixxii
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
K Potássio
LI Lesão por inalação
Mg Magnésio
O2 Oxigênio
P Fósforo
PAV Pneumonia associada à ventilação
PA/C Pressão assisto controlada
PC Pressão controlada
PEEP Pressão positiva expiratória final
PSV Pressão de suporte ventilatório
RNC Rebaixamento do nível de consciência
SCQ Superfície corporal queimada
SDRA Síndrome do desconforto respiratório agudo
SIMV Ventilação sincronizada mandatória 
intermitente
TC Tomografia computadorizada
TQT Traqueostomia
TRE Teste de respiração espontânea
UTI Unidade de tratamento intensivo
VA/C Volume assisto controlado
VC Volume controlado
VDR Ventilação difusiva volumétrica
Ve Volume minuto
VILI Lesão pulmonar induzida pela ventilação
VM Ventilação mecânica
VMI Ventilação mecânica invasiva
VMNI Ventilação mecânica não invasiva
Vt Volume corrente
Tese_Book.indb 22 25/09/2019 09:18:54
> maior que
< menor que
≥ maior ou igual
≤ menor ou igual
= igual
- subtração
+ adição
x multiplicação
/ divisão
% porcentagem
L/m Litros por minuto
cmH2O Centímetros de água
mmHg Milímetros de mercúrio
mL/kg Mililítros por quilograma
kg/m2 Quilograma por metro quadrado
Sinais e medidas
Tese_Book.indb 23 25/09/2019 09:18:54
Tese_Book.indb 24 25/09/2019 09:18:54
Sugestão
Usou-se o termo para evidência fraca, ou seja, 
baseada em estudos observacionais, casos 
controle, série de casos e ou experiência de 
especialistas para orientação do suporte ven-
tilatório de maneira eficaz e segura, evitando-
-se os possíveis efeitos deletérios associados 
ao suporte ventilatório não adequado.
Recomendação
Usou-se o termo para se referir a nível de evi-
dência forte, com base em estudos randomi-
zados e metanálises.
Nota
Tese_Book.indb 25 25/09/2019 09:18:54
Tese_Book.indb 26 25/09/2019 09:18:54
 INTRODUÇÃO
A lesão por inalação de fumaça (LI) se refe-
re a danos nas porções condutoras do sistema 
respiratório ou parênquima pulmonar por ca-
lor ou agentes químicos transportados para as 
vias aéreas durante a respiração em ambientes 
fechados com presença de fumaça. Juntamen-
te com a superfície corporal total queimada 
(SCQ) e a idade, a LI é uma das três caracte-
rísticas mais associadas à mortalidade após a 
queimadura.1
A LI pode ocorrer em conjunto com quei-
maduras cutâneas ou isoladamente. A gravida-
de da lesão varia dependendo da composição 
química do agente inalado, da intensidade da 
exposição e das comorbidades pré-existentes. 
É classificada em lesão térmica direta, dano 
tecidual devido à inalação de irritantes quími-
cos e efeitos sistêmicos das toxinas inaladas. 
A via aérea superior serve como um eficien-
te trocador de calor que protege as estruturas 
inferiores dos extremos de temperatura. O 
fechamento laríngeo reflexo também protege 
Lesão Por Inalação de Fumaça
1
1capítulo
Tese_Book.indb 1 25/09/2019 09:18:54
22
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
as áreas subglóticas. Como resultado, a lesão térmica 
direta é geralmente restrita às vias aéreas superiores e 
raramente envolve estruturas subglóticas. Exceções são 
a inalação de vapor, devido a temperatura muito mais 
alta do vapor de água, e lesões por explosão que podem 
forçar gases quentes além da glote.2
Agentes irritantesinalados geralmente estão pre-
sentes na fumaça rica em partículas de vários tamanhos 
dispersas ou névoas, compostas de líquidos aerossoliza-
dos. O tempo de exposição, juntamente com o tamanho 
e a composição química dessas partículas e gotículas, 
determina o quanto distalmente elas migrarão no sis-
tema respiratório e, assim, a gravidade da lesão teci-
dual. As partículas grandes e as gotículas de líquidos 
lipossolúveis aderem às superfícies das vias aéreas e não 
atingem tão distalmente quanto partículas menores e 
gotículas solúveis em água. A toxicidade sistêmica pode 
ocorrer quando toxinas como monóxido de carbono 
(CO) ou hidrocianeto (HCN) estão presentes nos gases 
inalados.3
A incidência relatada de LI é variável, diferenças são 
esperadas como resultado de costumes locais, materiais 
de construção e outros fatores.4
A presença de LI é clinicamente significativa por vá-
rios motivos, conforme listado no Quadro 1.1. 
A LI é um fator de risco independente para a mor-
talidade, está associada à instabilidade hemodinâmica 
devido a necessidade de aumento de até 50% na re-
posição volêmica quando há associação com queima-
duras cutâneas.5 Lesões parenquimatosas causadas por 
agentes químicos inalados ou gases quentes podem 
prejudicar a troca gasosa, favorecer o desenvolvimento 
de pneumonias e síndrome do desconforto respiratório 
agudo (SDRA).6
As complicações decorrentes da LI aumentam o ris-
co de falência de múltiplos órgãos e mortalidade. Mesmo 
nos sobreviventes, podem persistir distúrbios crônicos 
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da função pulmonar por alteração da complacência, 
resultado da fase cicatricial da SDRA.6 O aumento na 
sobrevida de pacientes com LI tem sido atribuído ao 
tratamento cirúrgico precoce das queimaduras, melhor 
condução da ventilação mecânica e controle rigoroso de 
pneumonias.7 No entanto, há maiores avanços no trata-
mento de queimaduras cutâneas do que no tratamento 
da LI, e existem várias razões para essa disparidade. O 
tratamento da lesão do parênquima pulmonar é ineren-
temente mais complexo do que o tratamento das quei-
maduras cutâneas. A pele necrótica pode ser desbridada 
e substituída por materiais compatíveis ou enxertos, e a 
cicatrização pode ser observada diretamente. Já a lesão 
pulmonar é seguida mais indiretamente por observa-
ções de trocas gasosas e exames de imagem. Além dos 
efeitos diretos de calor e agentes químicos, há também 
efeitos indiretos da resposta inflamatória à lesão inicial, 
que apesar de amplamente estudada ainda não é bem 
compreendida, não havendo tratamento específico.4
Como a LI tem complicações clínicas amplas e crí-
ticas, é importante que ela seja diagnosticada precoce-
mente. O diagnóstico rápido pode ser realizado pelo 
reconhecimento de fatores de risco revelados pela his-
Quadro 1.1 Impactos da lesão por inalação de fumaça.
Aumento da mortalidade
Obstrução das vias aéreas devido ao edema orofaríngeo
Necessidade de maior reposição volêmica
Comprometimento da troca gasosa
Pneumonias
Alto risco para o desenvolvimento de sepse e disfunção orgânica
Disfunção pulmonar crônica
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
tória, exame físico e confirmados por procedimentos 
diagnósticos.8
 DIAGNÓSTICO
No contexto clínico, o diagnóstico da LI é relati-
vamente subjetivo, baseado em história e exame físico, 
confirmado por broncoscopia. Uma das razões para 
dificuldade do diagnóstico precoce é que grande parte 
da função pulmonar prejudicada após a LI resulta da 
obstrução de pequenas vias aéreas e de uma resposta 
inflamatória à lesão direta inicial. Essas mudanças se de-
senvolvem ao longo de um período de dias após a lesão. 
Além disso, a insuficiência respiratória progressiva nem 
sempre é proporcional à intensidade da exposição à fu-
maça.9 Os pacientes que sofrem apenas lesão cutânea 
também podem ter a função pulmonar comprometida, 
devido aos efeitos sistêmicos da resposta inflamatória 
às queimaduras.6 Assim, não é incomum observar com-
plicações pulmonares em queimaduras por escaldo, 
sólidos ou chamas mesmo quando a inalação de gases 
quentes ou tóxicos não ocorreu10, isso dificulta determi-
nar qual componente da insuficiência respiratória é de-
vido à LI e qual componente é um efeito da inflamação 
sistêmica associada a grandes queimaduras cutâneas.
Inicialmente, os pacientes com LI podem ter tro-
cas gasosas relativamente normais na avaliação da ga-
sometria arterial, e a radiografia de tórax é inicialmente 
normal11. Na ausência de desconforto respiratório, é 
importante reconhecer características da história e do 
exame físico que revelem fatores de risco para LI. As tro-
cas gasosas e a radiografia de tórax normais na admissão 
não excluem a LI. O diagnóstico precoce é importante 
para reconhecer o grau de comprometimento das vias 
aéreas, gerenciar a reposição volêmica e reconhecer a to-
xicidade sistêmica que pode levar a comprometimento 
neurológico permanente se não for tratada.12
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OHistórias que podem auxiliar no diagnóstico da LI 
incluem informações sobre o mecanismo da lesão e 
o tempo de exposição. Incêndios em ambientes fe-
chados, ferimentos por explosão que podem inibir o 
fechamento rápido da glote e possibilitar o alcance de 
gases quentes além da laringe, queimaduras por vapor 
que podem não apenas queimar as vias aéreas supe-
riores, mas transportar calor para estruturas abaixo da 
laringe e exposição a fumaça tóxica, como ocorre em 
alguns acidentes industriais sugerem a presença de LI. 
Informações sobre a fonte de combustão possibilitam 
a identificação de agentes químicos específicos, assim 
como a história fornece informações sobre o tempo e 
intensidade da exposição. Quando a vítima fica presa 
em espaço fechado, com presença de gases tóxicos 
e inconsciente a intensidade da exposição é maior, 
bem como a gravidade da lesão.13
Deve-se atentar a relatos de queimaduras devido à in-
gestão de líquidos quentes. Embora os pacientes possam 
parecer inicialmente assintomáticos, a queimadura oro-
faríngea pode levar a oclusão tardia total (8 horas após o 
trauma) das vias aéreas. A laringe deve ser examinada em 
busca de evidências de comprometimento em todos os 
pacientes que apresentam história de escaldo intraoral.14
O exame físico pode revelar fatores de risco adi-
cionais para LI como a presença de queimaduras na 
face, sobrancelhas ou vibrissas chamuscadas. Quando 
gases quentes o suficiente para queimar tecidos estão 
próximos das vias aéreas, estruturas orofaríngeas ou 
nasofaríngeas também podem ter sofrido queimaduras. 
Presença de fuligem na face, cavidade oral e no escarro 
sugerem fortemente a inalação de fumaça e suas com-
plicações. O exame físico pode revelar sinais e sintomas 
como estridor, rouquidão, incapacidade de deglutir a 
saliva e disfagia, que são evidências clássicas de lesão 
térmica da orofaringe. A presença desses achados, en-
tretanto, nem sempre indica que a intubação orotraque-
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
al (IOT) é necessária. Deve-se monitorar rigorosamente 
a progressão de edema e o risco de oclusão das vias aé-
reas superiores, situação que pode exigir IOT precoce.12
Além da história e do exame físico, existem ferra-
mentas diagnósticas que podem ser usadas para con-
firmar a LI e acompanhar sua progressão. Como as 
manifestações de disfunção respiratória podem ser tar-
dias após a lesão por inalação, a oximetria de pulso e a 
gasometria arterial são indicadores insensíveis durante 
os estágios iniciais. Apesar disso, é importante empre-
gar essas ferramentas o mais rápido possível. Em casos 
de transporte aéreo, alguns helicópteros de serviços de 
resgate possuem carboxímetro, que pode auxiliar no 
diagnósticode LI por demonstrar níveis elevados de 
carboxemoglobina, antes de sua dissipação. O compro-
metimento precoce das trocas gasosas é sinal de lesão 
grave e requer intervenção precoce. O diagnóstico de 
toxicidade de CO ou HCN pode ser facilitado pela aná-
lise de gases sanguíneos. A radiografia de tórax inicial é 
considerada um indicador precoce insensível de lesão 
parenquimatosa após inalação de fumaça, mas deve ser 
realizada em todos os pacientes com suspeita de LI para 
confirmar ou excluir padrões pulmonares prévios, se-
quelas e doenças pré existentes que podem se exacerbar 
e dificultar o tratamento.15
A fibrobroncoscopia flexível é determinante no 
diagnóstico da LI16 pois permite a visualização direta 
de danos nas vias aéreas superiores e brônquios, iden-
tifica de forma rápida e confiável pacientes que serão 
beneficiados pela IOT e, ao mesmo tempo, evita a IOT 
desnecessária17. A evidência broncoscópica da LI in-
clui depósitos de fuligem, eritema e edema, flictenas, 
erosões nas mucosas, hemorragias e bronquorreia. A 
fibrobroncoscopia flexível é considerada o melhor re-
curso diagnóstico da LI.13 Deve-se atentar às alterações 
broncoscópicas após 36 a 48 horas que podem ser cau-
sadas por outros mecanismos que não a inalação de 
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Ofumaça. Pacientes em extremos de idade e com doen-
ças pré-existentes com grandes lesões cutâneas podem 
desenvolver complicações pulmonares e necessitar de 
ventilação mecânica (VM),10 o exame broncoscópico 
desses pacientes pode revelar alterações inflamatórias 
características da inalação de fumaça, pois há necessi-
dade de maior reposição volêmica.18
Estudos com radionucleotídeos representam uma 
ferramenta adicional que tem sido usada para fornecer 
evidências de lesão pulmonar distal. O xenônio-133 ad-
ministrado por via intravenosa é excretado pelos pul-
mões e exalado. Depuração tardia do xenônio-133 é um 
indicador sensível de lesão por inalação. A cintilogra-
fia pulmonar com inalação de tecnécio-99 em aerossol 
também tem sido usada para identificar áreas de lesão 
pulmonar em pacientes com disfunção respiratória após 
a inalação de fumaça. A depuração tardia e a distribui-
ção pulmonar não homogênea da radioatividade são 
evidência de lesão.19 Estes exames são indicadores sen-
síveis de LI, mas a interpretação pode ser confundida 
com doença pulmonar preexistente, e pode ser difícil 
realiza-los em pacientes gravemente queimados, além 
da indisponibilidade em todos serviços de saúde.
Outro recurso é a tomografia computadorizada (TC) 
torácica que pode revelar diferenças regionais e altera-
ções estruturais que comprometem a função pulmonar, 
como atelectasia, consolidação e fibrose, mais efetiva-
mente do que as radiografias de tórax, para acompanha-
mento da LI.19
 FISIOPATOLOGIA 
Partículas de fumaça, com agentes tóxicos, são de-
positadas nas vias aéreas. As secreções aquosas do sis-
tema respiratório dissolvem esses agentes e a mucosa 
respiratória é acometida por soluções tóxicas concen-
tradas. A resposta inicial a esse acometimento é a lesão 
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
direta do epitélio respiratório, resultando em hiperemia, 
edema, aumento das secreções, comprometimento da 
depuração ciliar e bronco constrição.15
As complicações associadas à inalação de fumaça são 
também o resultado da resposta inflamatória aos agentes 
tóxicos, esta resposta é semelhante à lesão produzida pela 
aspiração de conteúdo gástrico. A lesão direta dos tecidos 
inicialmente causa o acúmulo local de células inflamató-
rias e o início de uma cascata de mediadores inflamató-
rios que exacerbam e sustentam o dano tecidual. As vias 
aéreas ficam edemaciadas, bronco constritas, há depósito 
de fibrina, células mortas e infiltrado inflamatório. O sur-
factante degradado causa instabilidade alveolar e colapso. 
Essas alterações resultam em vasoconstrição pulmonar 
hipóxica, áreas de atelectasia e acúmulo de material que 
fornece um meio de crescimento bacteriano e risco de 
pneumonia20. A função prejudicada dos macrófagos al-
veolares retarda a remoção desses materiais e facilita o 
desenvolvimento da infecção. A complacência pulmo-
nar é reduzida, o que pode aumentar muito o trabalho 
respiratório ou exigir pressões mais altas nos pacientes 
mecanicamente ventilados, e consequentemente aumen-
ta-se o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador 
(VILI). Como resultado dessas alterações, a troca gasosa 
pulmonar é prejudicada, as atelectasias devido à obstru-
ção das vias aéreas aumentam o espaço morto e o shunt. 
Pacientes com insuficiência respiratória devido à LI têm 
obstrução das pequenas vias aéreas, e os cuidados devem 
se concentrar no recrutamento e estabilização de alvéolos 
para que não colapsem.21
Após a lesão das vias aéreas, ocorrem alterações no 
parênquima pulmonar como liberação da interleucina 
(IL-8) e um influxo de neutrófilos nas vias aéreas e alvé-
olos. Ocorre oxidação, nitração e nitrosação dos tecidos 
pulmonares que resultam em danos à membrana, for-
mação de edema e comprometimento da difusão de oxi-
gênio (O
2
)22. Os alvéolos que não são ventilados não são 
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perfundidos porque a hipóxia alveolar causa vasocons-
trição pulmonar. O óxido nítrico liberado causa uma 
perda da vasoconstrição pulmonar hipóxica, levando 
à perfusão de alvéolos não ventilados e, consequente-
mente, à queda da saturação arterial de oxigênio.21
 TRATAMENTO
Atualmente, não há intervenções terapêuticas espe-
cíficas para LI, no entanto, se houver suspeita de to-
xicidade sistêmica por CO ou HCN, há intervenções 
recomendadas. Quando a ventilação mecânica invasi-
va (VMI) é necessária, medidas devem ser tomadas 
para minimizar a VILI. Vigilância infecciosa criteriosa 
deve ser iniciada para permitir o reconhecimento preco-
ce e o tratamento da infecção pulmonar.23
O tratamento das lesões cutâneas deve ser realizado 
visto o risco de complicações pulmonares adicionais. A 
história, juntamente com um exame físico rápido, pode 
identificar vítimas com risco de LI, bem como insuficiên-
cia respiratória e outras indicações de intervenção precoce. 
A avaliação das vias aéreas deve ser priorizada e identifica-
das as indicações para IOT precoce e até mesmo profilática 
em vítimas de queimaduras graves24 (Quadro 1.2).
Quadro 1.2 Indicações de IOT após lesão por inalação.
Queimaduras extensas e profundas envolvendo face e pescoço
Sinais e sintomas de edema e obstrução de vias aéreas
Incapacidade de proteger as vias aéreas
Evidências de intoxicação por CO e HCN
Falência respiratória
Instabilidade hemodinâmica
IOT: intubação orotraqueal; CO: monóxido de carbono; HCN: hidrocianeto
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
A troca gasosa pode estar inicialmente prejudicada e 
a hipoxemia refratária ao suporte de O
2
 pode indicar ne-
cessidade de IOT. Pacientes incapazes de proteger vias aé-
reas devido a intoxicação com rebaixamento do nível de 
consciência (RNC) devem ser intubados para evitar bronco 
aspiração. Mesmo na ausência de LI, pacientes com SCQ 
entre 30 e 40% de espessura total podem requerer IOT 
pelo alto risco de instabilidade hemodinâmica.25
A IOT profilática pode ser necessária quando há 
o risco de obstrução das vias aéreas superiores devido 
ao edema decorrente de lesão térmica. A American Burn 
Association recomenda a IOT precoce em pacientes com 
risco de oclusão das vias aéreas, entretanto, a IOT não é 
uma intervenção livre de riscos associados (Quadro 1.3). 
Quadro 1.3 Riscos da intubação orotraqueal.
Prejuízo da comunicação com paciente
IOT de urgência tem maior risco de falha e lesões
As queimaduras faciais dificultam a fixação da cânula orotraqueal 
e facilitamas extubações acidentais
Necessidade de sedação profunda
Lesão laríngea que pode exacerbar a lesão térmica
IOT: intubação orotraqueal
Deve-se especial cuidado a IOT fora do ambiente 
hospitalar, pois há risco de extubações acidentais du-
rante o transporte. A necessidade de sedação profunda e 
bloqueadores neuromusculares (BNM) comprometem o 
drive respiratório e pode levar a hipoventilações fatais26. 
A presença de sinais e sintomas considerados como 
evidência clássica de LI nem sempre preveêm a neces-
sidade de IOT. É preciso avaliação criteriosa para evitar 
a morbidade associada a intubações desnecessárias. A 
avaliação clínica e coleta da história da queimadura pos-
sibilitam a identificação de desconforto respiratório e 
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PROCEDIMENTOS FRENTE A SUSPEITA DE LESÃO POR INALAÇÃO
Figura 1.1 Procedimentos frente a suspeita de lesão por inalação. 
IOT: intubação orotraqueal; ATLS: advanced trauma life support
* Considerar ATLS para todos os pacientes com história suspeita ou confirmada de queda.
necessidade de IOT. Aqueles que não necessitam de in-
tubação imediata devem ser observados e reavaliados.12 
A atenção à condução das vias aéreas após grandes 
queimaduras deve ser minuciosa (Figura 1.1).
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
A suspeita de intoxicação por CO ou HCN requer 
intensa avaliação e deve ser considerada em todos os 
pacientes com suspeita de exposição significativa a fu-
maça. O efeito tóxico predominante do CO impede a 
ligação do O
2
 à hemoglobina pela formação de carbo-
xihemoglobina. O CO tem uma afinidade pela hemo-
globina aproximadamente 200 vezes maior que a do 
O
2
 e também pode impedir a utilização celular de O
2
 
pela ligação aos citocromos mitocondriais. Os primeiros 
sintomas incluem cefaleia, náusea, tontura e RNC. O 
diagnóstico requer a medição direta da carboxihemo-
globina; a oximetria de pulso convencional não distin-
gue entre oxihemoglobina e carboxihemoglobina.27 O 
Quadro 1.4 mostra a relação dos sintomas com a por-
centagem de carboxihemoglobina presente no sangue.
Quadro 1.4 Sintomas nas várias concentrações de carboxihemoglobina. 
% de carboxi-
hemoglobina
Sintomas
0-10 Nenhum
10-20 Discreta cefaleia e dilatação dos vasos sanguíneos 
cutâneos
20-30 Moderada cefaleia
30-40 Intensa cefaleia, fraqueza, tontura, visão turva, 
nausea e vômito
40-50 Mantém os sintomas acima com aumento da FC e 
FR
50-60 Síncope, aumento do pulso e da FR, RNC, 
convulsões intermitentes, respiração cheyne-stokes.
60-70 RNC, convulsões intermitentes, depressão cardíaca 
e respiratória, possível morte.
70-80 Pulso fraco, respirações lentas, morte em questão 
de horas.
80-90 Morte em menos de 1h
90-100 Morte em minutos.
FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; RNC: rebaixamento do nível de conciência; 
h: hora
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OO aumento da pressão parcial de oxigênio (PaO
2
) 
acelera a eliminação do CO, assim a suplementação de 
O
2
 por máscara facial é indicada, em casos mais graves 
com níveis de carboxihemoglobina maiores que 15%, é 
necessário fornecer O
2
 a 100% através de máscara com 
reservatório não reinalante, ou na presença de instabi-
lidade hemodinâmica e insuficiência respiratória aguda 
(Quadro 1.5) proceder a IOT. É importante salientar 
que durante a coleta da história e atendimento inicial 
o paciente com suspeita de LI já deve estar receben-
do suplementação de 0
2
 com máscara de reservatório a 
100%, conduta que acelera a eliminação de CO.27
Quadro 1.5 Sinais de insuficiência respiratória aguda.
RNC
Dispneia
Taquipneia (> 35 ipm)
SpO2 < 90%
PaO2 < 60%
PaCO2 > 50%
Cianose
Ph < 7,35 ou > 7,45
RNC: rebaixamento do nível de conciência
O HCN é outro componente tóxico da fumaça, 
produto da combustão de alguns plásticos e espumas 
de poliuretano, comumente utilizadas para isolamento 
acústico. Causa anóxia celular, ligando-se aos citocromos 
mitocondriais impedindo a utilização do O
2
 intracelular. 
O tratamento precoce é determinante para sobrevida. O 
O
2
 suplementar pode causar oxidação não enzimática de 
citocromos, deslocar a citocromo oxidase e potencializar 
os efeitos dos antídotos administrados. A intervenção far-
macológica inclui geradores de metahemoglobina, como 
nitratos e dimetilaminofenol, no entanto é necessária 
atenção aos níveis excessivos de metahemoglobina que 
elevados, podem levar à diminuição da capacidade de 
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transporte de O
2
.28 O Food and Drug Admnistration (FDA) 
e o Ministério da Saúde recentemente liberaram o uso do 
cloridato de hidroxocobalamina (vitamina B12) injetável 
que se liga ao HCN resultando em cianocobalamina, que 
é excretada na urina.
Devido as alterações fisiopatológicas, é necessária 
maior reposição volêmica em casos de lesão por LI associa-
da a lesões cutâneas, o que pode acarretar efeitos pulmo-
nares indesejáveis, como edema intersticial. É importante 
evitar a sobrecarga volêmica em todos os pacientes, mas 
a reposição de volume insuficiente também pode causar 
danos adicionais aos pulmões de pacientes com LI.29
A suplementação de O
2
 umidificado deve ser preco-
nizada para pacientes com suspeita de LI: a umidifica-
ção ajuda a evitar o espessamento das secreções das vias 
aéreas. A cabeceira do leito deve ser elevada a 30 a 45º 
para reduzir o edema das vias aéreas superiores e limitar 
o efeito da pressão do conteúdo abdominal no diafragma. 
A higiene pulmonar cuidadosa é essencial no tratamento 
da LI. A avaliação da necessidade de aspiração das vias 
aéreas, a fisioterapia, incluindo as técnicas de auxílio à 
tosse, e a mobilização precoce ajudam a eliminar as secre-
ções e evitar seu acúmulo, que podem causar obstrução 
das vias aéreas, atelectasias e predispor ao desenvolvi-
mento de pneumonia. O procedimento de aspiração 
das vias aéreas deve ser cuidadoso, para evitar hipóxia 
e bradicardia, a pré-oxigenação e a aspiração por curtos 
períodos de até 20 segundos podem reduzir a incidência 
desses problemas.29 O Quadro 1.6 mostra os cuidados ao 
realizar a aspiração das vias aéreas.
Os danos às vias aéreas em decorrência da LI, re-
sultam em descamação das células epiteliais, aumento 
da permeabilidade microvascular e do fluxo sanguíneo 
brônquico, como resultado, as vias aéreas são inunda-
das com exsudato plasmático e restos celulares.30 Tais 
fatores associados ao aumento das secreções brônquicas 
formam uma pseudomembrana de fibrina que obstrui 
parcial ou completamente as vias aéreas. Este processo 
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Oé exacerbado por um intenso infiltrado inflamatório. A 
administração de heparina e acetilcisteína em aerossol 
pode ser uma alternativa para interromper este processo 
e retardar a formação de fibrina e secreções mucosas.31 
Quadro 1.6 Cuidados na aspiração de vias aéreas do paciente 
com LI.
Lavar as mãos e paramentar-se
Manter a cabeceira do leito elevada a 30-45º
Escolher a sonda de calibre adequado, conforme número da 
cânula traqueal
Avaliar as condições neurológicas e hemodinâmicas
Realizar pré oxigenação
Não ultrapassar 20 segundos de aspiração contínua
Evitar traumas de aspiração
Avaliar o paciente após o procedimento
LI: lesão por inalação
Quando a fisioterapia e os agentes farmacológicos 
não são suficientes para a expectoração de secreções, a 
fibrobroncoscopia pode ser eficaz na remoção de secre-
ções e na obtenção de amostras microbiológicas através 
do lavado bronco alveolar em suspeita de pneumonia. 
Os antibióticos são indicados na suspeita ou comprova-
ção de infecção pulmonar.32
A VM é indicada quando os sinais de insuficiên-cia respiratória estão presentes ou iminentes e incluem 
troca gasosa prejudicada devido a lesão do parênquima 
pulmonar, complacência pulmonar diminuída ou falên-
cia devido ao esforço e fadiga da musculatura respira-
tória. Queimaduras envolvendo a cabeça e o pescoço 
podem dificultar a IOT, nestes casos deve-se evitar o 
uso de relaxantes musculares e realizar técnicas que 
mantêm a ventilação espontânea bem como o uso do 
broncoscópio de fibra óptica flexível. A intubação en-
dotraqueal nasal pode ser benéfica para o conforto do 
paciente, higiene bucal e estabilidade, nos casos em que 
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
não se deseja fixar a cânula sobre a pele queimada ou 
enxertos. 33,34
Apesar de não haver consenso sobre o modo ideal 
de ventilação mecânica para pacientes queimados, al-
guns objetivos dever ser almejados:
 � Minimizar o tempo de ventilação mecânica in-
vasiva (VMI);
 � Realizar teste de respiração espontânea (TRE) 
com pressão inspiratória entre 5 a 8 cmH
2
O e 
não usar peça T;
 � Realizar protocolo direcionado de mobilização 
precoce em pacientes ventilados mecanicamente 
por mais de 24 horas; 
É recomendado que pacientes de risco (Quadro 
1.7) que passaram pelo TRE realizem ventilação mecâ-
nica não invasiva (VMNI) profilática.36
Deve-se fornecer ventilação adequada para manter 
a permeabilidade das vias aéreas e alveolar sem exacer-
bar a lesão pulmonar por overstreching ou barotrauma. 
A ventilação com baixos volumes correntes (≤ 7 mL/kg) 
pode reduzir a VILI. Em pacientes com LI, as pequenas 
vias aéreas encontram-se edemaciadas e em broncoes-
pasmo, o que aumenta sua resistência e, consequente-
Quadro 1.7 Pacientes com risco de falha pós extubação.
Idosos
Obesos
Mais de uma comorbidade associada (ex: DPOC, hipertensão, 
cardiopatia)
Tempo prolongado de VMI (> 24h)
Falha prévia em extubação
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VMI: ventilação mecânica invasiva; h: horas
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1Lesão Por Inalação de Fumaça
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Omente, as pressões das vias aéreas durante a VM. Nestas 
circunstâncias, é difícil fornecer ventilação adequada 
com volumes correntes menores que 7 mL/kg35 e a hi-
percapnia permissiva é considerada uma técnica segura 
para auxiliar na limitação das pressões das vias aéreas 
em pacientes queimados, permitindo que pressões de 
vias aéreas mais baixas e menores volumes correntes 
(Vt) sejam usados para manter pH entre 7,2 a 7,25.36
A titulação da pressão expiratória final positiva 
(PEEP) usando a curva pressão-volume ajuda a man-
ter a permeabilidade alveolar e reduz o trauma causa-
do pelas forças de cisalhamento. O ponto de inflexão 
inferior da curva pressão-volume é a pressão das vias 
aéreas abaixo da qual os alvéolos colapsam, assim como 
na margem acima do ponto de inflexão superior ocorre 
distensão alveolar (Figura 1.2).
Hiperdistensão
Ponto de inflexão superior
3000
Ponto de inflexão inferiorAtelectasia
Pressão (cmH2O)
Vo
lu
m
e 
(m
L) Zona
“segura”
Figura 1.2 Curva pressão-volume.
2500
2000
1500
1000
500
0 10 20 30 40
0
0
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1818
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
O valor da PEEP pode ser definido entre os pon-
tos de inflexão inferior e superior. A fração inspirada de 
oxigênio (FiO
2
) deve ser diminuída conforme tolerado 
para reduzir os efeitos deletérios do O
2
. A PaO
2
 deve ser 
mantida entre 80 e 100 mmHg, embora valores de 65 a 
70 mmHg possam ser tolerados.37 O Quadro 1.8 desta-
ca pontos importantes no tratamento da LI.
Quadro 1.8 Pontos importantes no tratamento da LI.
Titular a oxigenoterapia umidificada para manter SpO2 > 90%
Educação do paciente para tosse e respiração profunda 
Nos pacientes restritos ao leito realizar mudança de decúbito a 
cada 2h
Fisioterapia respiratória a cada 4h
Inalação com N-acetilcisteína a 20% a cada 4h (avaliar a 
associação com broncodilatador)
Inalação com heparina 5.000 unidades em SF0,9% a cada 4h
Nos pacientes intubados, solicitar cultura do aspirado traqueal 
Estratégia protetora de VMI 
Desmame ventilatório o mais precoce possível
Avaliação para indicação de VMNI pós extubação
Protocolo de mobilização precoce com atenção a preservação dos 
enxertos
Avaliação da função pulmonar pré alta e encaminhamento para 
acompanhamento ambulatorial se necessário
Educação do paciente e seus familiares sobre prevenção de 
queimaduras
h: horas; VMI: ventilação mecânica invasiva; VMNI: ventilação mecânica não invasiva.
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1Lesão Por Inalação de Fumaça
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O
A LI tem grande impacto na mortalidade e quan-
do não fatal leva a alterações a longo prazo na fun-
ção pulmonar que podem ocorrer nos meses e anos 
seguintes a lesão, tanto pelos gases inalados, quan-
to pela infecção subsequente, SDRA e os efeitos da 
VILI. O tempo prolongado de internação e restrição 
no leito comprometem a força muscular, os volumes 
e as capacidades pulmonares, fatores que diminuem a 
complacência pulmonar e da parede torácica. Danos à 
laringe por toxinas inaladas, lesão térmica, e traumas 
causados pela IOT são comuns e podem resultar em 
rouquidão persistente, disfonia e intolerância ao exer-
cício devido à dispneia aos esforços.38
O reconhecimento precoce e tratamento adequa-
do da LI são determinantes para sobrevida com quali-
dade das vítimas de queimaduras.
Considerações
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IOT nos Pacientes Queimados
21
Em pacientes queimados, as indicações para 
IOT são, em geral, para melhorar a oxigenação 
e a ventilação ou para manter a permeabilida-
de das vias aéreas, que podem obstruir em de-
corrência de edema. Reconhecer os sinais de 
instabilidade hemodinâmica inicial do choque 
hipovolêmico, RNC decorrente da inalação de 
CO, progressão do edema proveniente da lesão 
térmica direta e suspensão do drive respiratório 
pela ação analgésica exacerbada é de extrema 
importância. Deve-se considerar, no entanto, 
os riscos da IOT e VMI e realiza-la após ava-
liação criteriosa para não submeter o pacien-
te a um risco sem qualquer benefício.39
A Associação de Medicina Intensiva Brasi-
leira (AMIB) recomenda o uso de laringosco-
pia direta com visualização da laringe como o 
mais rápido e confiável método de inserção da 
cânula orotraqueal, seja em casos eletivos ou 
emergenciais. Após três tentativas de IOT sem 
sucesso, principalmente devido ao edema de 
vias aéreas possivelmente já instalado, consi-
dera-se via aérea difícil, devendo-se seguir as 
normatizações estabelecidas para este fim.
2capítulo
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2222
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
IOT eletiva
É caracterizada quando não há sinais iminentes de 
falência nos mecanismos de proteção de vias aéreas, de 
ventilação e oxigenação, podendo ser escolhido o me-
lhor método de acordo com o paciente. No paciente 
queimado é realizada previamente aos procedimentos 
cirúrgicos de desbridamento e enxertia. É recomenda-
do preparar o paciente adequadamente para IOT, por 
meio de pré-oxigenação, monitorização e posiciona-
mento adequado durante o procedimento, visando 
uma laringoscopia ótima. Utilizar preferencialmente o 
laringoscópio de lâmina curva de número apropriado. 
O laringoscópio de lâmina reta pode ser usado para ex-
posição da laringe em IOT difíceis.40
IOT emergencial
Sugere-se utilizar a técnica de IOT com sequência 
rápida para reduzir o risco de aspiração de conteúdo 
gástrico. Nessa técnica, o médico deve posicionar 
o tubo orotraqueal no menor tempo possível, após a 
perda da consciência. Utilizar agentes hipnóticos (pro-
pofol, etomidato, cetamina ou tiopental), opióides (fen-
tanil, alfentanil ou remifentanil) e BNM (rocurônio ou 
succinilcolina). A manobra de Sellick(compressão da 
cricóide) pode ser utilizada durante o procedimento.40
Queimaduras extensas e de espessura total de face e 
pescoço dificultam a IOT que pode necessitar ser guiada 
por fibrobroncoscópio flexível. O edema de vias aéreas 
intenso nos casos de inalação de gases tóxicos pode im-
possibilitar a IOT e exigir cricotireoidostomia emergen-
cial.16 A Figura 2.1 sugere critérios para IOT no paciente 
queimado.
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2323
2IOT nos Pacientes Queimados
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ad
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.
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2424
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
Cuidados pós IOT incluem:
 � Confirmar na ausculta pulmonar a presença de 
som pulmonar bilateral;
 � Observar simetria da expansibilidade torácica;
 � Fixação correta da cânula e verificação da rima 
labial;
 � Acoplar o paciente no ventilador mecânico e re-
alizar ajuste dos parâmetros ventilatórios (utili-
zar estratégia protetora);
 � Solicitar gasometria arterial e radiografia de tórax
 � Manter monitorização hemodinâmica, neuroló-
gica e respiratória.
Tese_Book.indb 24 25/09/2019 09:18:56
Traqueostomia em 
Pacientes Queimados
25
A traqueostomia (TQT) pode fornecer uma 
via aérea a longo prazo com menor desconforto 
ao paciente. A AMIB sugere que nos pacientes 
vítimas de trauma, como os queimados, a TQT 
precoce seja indicada quando houver estima-
tiva de suporte ventilatório prolongado. A re-
comendação é realizar a TQT percutânea de 
acordo com os recursos disponíveis e experi-
ência da equipe. No entanto em pacientes com 
queimaduras profundas de pescoço deve-se 
priorizar o tratamento da lesão cutânea para 
evitar infecções.41
Pode ser realizada à beira leito, mas visan-
do a segurança do paciente e menor taxa de 
infecção a TQT deve ser realizada em sala ci-
rúrgica por equipe especializada.42
Nas queimaduras faciais, com necessidade 
de VM, a TQT exclui a necessidade de fixação 
da cânula orotraqueal sobre as feridas permi-
tindo melhor vascularização e manutenção dos 
enxertos, diminui a incidência de lesão de pa-
lato e lábios e facilita o desmame da VM, no 
3capítulo
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2626
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
entanto não isenta o paciente do risco de broncoaspi-
ração, infecções e pneumotórax. A indicação deste pro-
cedimento deve ser criteriosa, assim como os cuidados 
pós TQT (Quadro 3.1).
Quadro 3.1 Indicações e cuidados com a traqueostomia no 
paciente queimado.
Indicações Cuidados
Monitorização
Estimativa de tempo de VM 
prolongado
Evitar mobilização excessiva 
de cabeça e pescoço nas 
primeiras 48h
Impossibilidade de IOT por 
edema ou alterações anatômicas
Cuidados com o curativo para 
evitar infecções
Presença de secreções 
abundantes sem capacidade para 
tosse eficaz
Manutenção da pressão 
adequada de cuff 
(20-30 cmH2O)
Auxílio no desmame ventilatório Umidificação
Ocorrência de mais de uma falha 
na extubação
Aspiração de acordo com as 
necessidades individuais
VM: ventilação mecânica; IOT: intubação orotraqueal; h: horas
Após a realização da TQT em pacientes queimados 
deve-se manter uma rotina de cuidados que envolvem: 
monitorização hemodinâmica, neurológica, respirató-
ria, umidificação adequada para impedir e obstrução 
da cânula e manutenção da pressão de cuff entre 20 e 
30 cmH
2
O. A aspiração no controle das secreções deve 
ser realizada de acordo com a necessidade, evidenciada 
por ruídos na ausculta pulmonar ou presença de secre-
ção visível, incapacidade de tosse eficaz e consistência 
da secreção. Este procedimento de rotina predispõe o 
paciente a riscos: queda da SpO
2
, infecções e trauma 
de vias aéreas. Deve-se atentar ao número adequado da 
sonda de aspiração, tempo de sucção inferior à 20 se-
gundos, higienização das mãos e posicionamento eleva-
do da cabeceira do leito.41
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2727
3Traqueostomia em Pacientes Queimados
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OA equipe multiprofissional deve estar atenta aos 
cuidados com o paciente traqueostomizado e protoco-
los institucionais podem ser desenvolvidos para unifor-
mizar este cuidado, como sugerido na Figura 3.1.
CHECK LIST DE CUIDADOS COM PACIENTE 
TRAQUEOSTOMIZADO
Etiqueta do paciente (se disponível) 
contendo nome e registro hospitalar.
.........................................................
Unidade (UTI/enfermaria): ...................................................................
Data adimissão: _____/_____/_____
Data da TQT: _____/_____/_____
Motivo da TQT: .....................................................................................
Especificações da cânula: 
 � Plástica com cuff no: ......................................................................
 � Plástica sem cuff no: ......................................................................
 � Metálica no: ....................................................................................
Pressão de cuff: 
07:00: ..................cmH2O
13:00: ..................cmH2O
19:00: ..................cmH2O
23:00: ..................cmH2O
Suporte de O2 ..............%
Umidificação: 
 � Filtro
 � Umidificador água destilada
Aparência do estoma:
 � Sem alterações
 � Hiperemiado
 � Ulcerado
 � Escoriado
 � Úmido com saída de secreção peritraqueal
Troca de curativo:
 � Sim (especificar) ...........................................................................
 � Não
Avaliação fonoaudiológica:
 � Sim (especificar recomendação) ...................................................
 � Não (justificar) ..............................................................................
Figura 3.1 Check list de cuidados com paciente traqueostomizado.
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Ventilação Mecânica em 
Pacientes Queimados
29
Na última década houve desenvolvimento 
de novas técnicas que apresentam alternativas 
para o tratamento dos pacientes que necessi-
tam de VM. Mas, infelizmente, os estudos ran-
domizados e ensaios clínicos controlados que 
comparam os modos ventilatórios em pacientes 
queimados são escassos. As recomendações do 
American College of Chest Physicians sobre VM 
são usadas como diretrizes gerais e incluem:43
 � Escolha do modo ventilatório que man-
tenha oxigenação e ventilação e que o 
profissional (médico, fisioterapeuta ou 
enfermeiro) tenha experiência no uso;
 � Manutenção da SpO
2
 em níveis aceitá-
veis conforme a PaO
2
;
 � Pressão platô < 35 cmH
2
O (em condi-
ções clínicas associadas a diminuição da 
complacência da parede torácica pode-
-se tolerar pressão de platô >35 cmH
2
0);
 � Para limitar a pressão platô, permitir 
que os valores de PCO
2
 aumentem (hi-
4capítulo
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3030
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
percapnia permissiva), desde que não haja con-
traindicações;
 � A PEEP é útil na manutenção da oxigenação e 
prevenção de danos ao parênquima pulmonar;
 � Estratégias de ventilação protetora. 
MODOS VENTILATÓRIOS CONVENCIONAIS
Controlados
Na ventilação controlada, o ventilador é acionado 
automaticamente a uma taxa selecionada pelo operador. 
O ventilador ciclará independentemente das necessida-
des do paciente ou do drive respiratório, o que garan-
te a ventilação no paciente profundamente sedado ou 
neurobloqueado. Esse modo de ventilação é frequen-
temente utilizado em pacientes com SDRA, devido às 
altas pressões necessárias para obter adequada expan-
são torácica. A principal desvantagem desse modo é não 
permitir ciclos respiratórios espontâneos.44
Assisto-controlados
Nestes modos, cada respiração é assistida pelo ven-
tilador e uma taxa de controle de segurança é definida. 
O Vt, o fluxo inspiratório, a forma de onda do fluxo e 
a sensibilidade são definidos. As vantagens incluema 
segurança da ventilação controlada com a possibilidade 
de sincronizar o padrão respiratório do paciente, as des-
vantagens incluem:44
 � Aumento do trabalho respiratório em caso de 
ajustes inadequados de pico de fluxo ou sensi-
bilidade;
 � Mal tolerado em pacientes acordados e agitados, 
exigindo sedação para evitar assincronia entre o 
paciente e ventilador;
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4Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados
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O � Quando não conduzido corretamente pode cau-
sar alcalose respiratória;
 � Pode agravar o aprisionamento aéreo em pacien-
tes com doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC).
Espontâneos
Exigem maior independência entre o paciente e o 
ventilador, é caracterizado pelo controle por parte do 
paciente da FR total, e ofertado pelo ventilador FiO
2
 
e pressurização do sistema respiratório. A pressuriza-
ção pode ser ofertada em um (continuous positive airway 
pressure – CPAP) ou dois (PEEP + pressão inspiratória - 
BIPAP) níveis de pressão. No modo BIPAP além da PEEP 
e pressão inspiratória devem ser ajustados a sensibilida-
de, o disparo e FiO
2
. No modo CPAP o paciente respira 
espontaneamente com suporte de PEEP.44
VENTILAÇÃO SINCRONIZADA MANDATÓRIA 
INTERMITENTE (SIMV)
A SIMV associa um número predefinido de respi-
rações mandatórias fornecidas pelo ventilador com Vt 
pré-determinado e permite respirações espontâneas in-
termitentes.44
Vantagem:
 � O paciente é capaz de realizar respirações es-
pontâneas com a segurança de um Vt garantido 
pelos ciclos mandatórios;
Desvantagens:
 � Hiperventilação e alcalose respiratória.
 � Aumento do trabalho respiratório.
 � Assincronias paciente/ventilador.
Tese_Book.indb 31 25/09/2019 09:18:56
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
Modalidades
Pressão Controlada (PC)
Nesta modalidade, todas as respirações são inicia-
das pelo tempo pré-estabelecido, limitadas por pressão 
e cicladas a tempo. O tempo inspiratório e a pressão são 
definidos pelo operador. O Vt é baseado na complacên-
cia, resistência pulmonar e na pressão predefinida.45
Pressão Assisto Controlada (PA/C)
O disparo ocorre quando se alcança a pressão ajus-
tada pela sensibilidade e a ciclagem de acordo com o 
tempo inspiratório determinado pelo operador. O Vt é 
dependente das características elásticas e resistivas do 
pulmão.45
Volume Controlado (VC)
O disparo é dependente do tempo pré-estabelecido 
e a ciclagem acontece quando se alcança o volume de-
terminado.46
Volume Assisto-Controlado (VA/C)
O disparo é dependente da pressão e a ciclagem 
ocorre quando se alcança o volume determinado.46
Pressão de Suporte (PSV)
Modalidade de ventilação disparada por pressão e 
ciclada a fluxo, no qual cada respiração é iniciada pelo 
paciente. É usado durante períodos de estabilidade e 
também no desmame ventilatório. Deve-se realizar ajus-
te da ventilação de respaldo, caso o paciente deixe de 
realizar respirações espontâneas.47
Vantagens:
 � Confortável para a maioria dos pacientes com 
sedação superficial;
 � O suporte pressórico reduz o trabalho respirató-
rio (supera a resistência das vias aéreas causada 
pela cânula traqueal e espaço morto);
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4Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados
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O � Possibilita respirações ativas favorecendo o tra-
balho do diafragma;
 � Evita assincronias.
Desvantagens:
 � O Vt não é controlado e depende da mecânica 
respiratória;
 � Quando a ventilação de respaldo não é ajustada 
pode ocorrer hipoventilação, acidose respirató-
ria e suas complicações.
Modos ventilatórios alternativos
Nos últimos anos, surgiu um novo conceito de ven-
tilação no tratamento de pacientes com SDRA que em 
casos graves, predispõe a grave comprometimento da 
troca gasosa efetiva, com diminuição da complacência 
pulmonar, com áreas de heterogeneidade. Como con-
sequência, volumes correntes maiores que 10 mL/kg 
podem distender e lesar o parênquima pulmonar que 
permanece preservado. Altas pressões nas vias aéreas 
podem resultar em hiperdistensão e hiperventilação das 
áreas pulmonares mais complacentes. O desenvolvi-
mento de modos alternativos de ventilação se baseia na 
redução das pressões inspiratórias e dos volumes cor-
rentes fornecidos ao paciente.48
Ventilação de Alta Frequência (HFV)
Consiste na administração de pequenos Vt de 1 a 
3 mL/kg em altas frequências. Esse modo de ventila-
ção é baseado em uma redução acentuada nos Vt e nas 
pressões das vias aéreas para reduzir o barotrauma. Há 
duas técnicas mais comuns de HFV: a ventilação com 
jato de alta frequência e a ventilação percussiva de alta 
frequência.
Pouco utilizada em pacientes adultos, os estudos na 
população de pacientes queimados são escassos, deve 
haver experiência dos médicos, fisioterapeutas e en-
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
fermeiros com a técnica e suas possíveis limitações. A 
umidificação adequada é importante para evitar traque-
obronquite necrosante grave e são necessários disposi-
tivos especiais que fornecem umidificação. Não é claro 
quando e como deve ser usado em pacientes queimados 
ou após a LI. Com o avanço das pesquisas, é esperado 
que a HFV desempenhe um papel maior no tratamento 
dos pacientes queimados dependentes de VMI.49
Ventilação de Liberação de Pressão nas Vias 
Aéreas (APRV)
A APRV é um modo de ventilação de suporte limita-
do por pressão que permite reduções temporais na pres-
são para facilitar a eliminação de CO
2
. Este modo permite 
a respiração espontânea, limitando as pressões das vias 
aéreas, sua principal vantagem é a diminuição da neces-
sidade de sedação. Alguns estudos sugerem que o APRV 
pode ser benéfico para o tratamento de pacientes com 
queimaduras que desenvolvem SDRA mas recomenda-
ções baseadas em evidências precisam ser estabelecidas.50
Ventilação Difusiva Volumétrica (VDR)
É um ventilador de pressão limitada, acionado 
pneumaticamente, que empilha respirações oscilatórias 
até uma pressão de pico de vias aéreas preestabelecida. 
Estudos comparando VDR a estratégias de alto volume 
mostraram que o VDR melhora a troca gasosa, diminui 
as pressões de pico e diminui a mortalidade. No en-
tanto, há uma necessidade de comparar o VDR com a 
ventilação de baixo Vt praticada mais recentemente. O 
uso do VDR requer treinamento especial e inclui des-
vantagens como a incapacidade de monitorar Vt e a ne-
cessidade de nebulização com solução salina para evitar 
lesões graves nas vias aéreas.51
Parâmetros ventilatórios 
A diminuição da incidência de mortalidade em pa-
cientes com SDRA que são ventilados com baixos volu-
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4Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados
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Omes correntes tem sustentado esta prática.52 Para tal é 
necessário o ajuste dos seguintes parâmetros ventilató-
rios: Vt, FR, pressão platô, relação inspiração/expiração 
(I:E), fluxo, PEEP e FiO
2
.
Volume Corrente (Vt)
Nas modalidades cicladas a volume, um Vt é ajus-
tado para adequada troca gasosa e conforto do paciente. 
O Vt ajustado para pacientes queimados normalmente 
varia entre 6 e 8 mL/kg de peso corporal predito. Fa-
tores, como complacência pulmonar e torácica, resis-
tência, oxigenação, ventilação e barotrauma devem ser 
considerados ao ajustar o Vt. É importante evitar a hi-
perdistensão limitando o pico de pressão até 35 cmH
2
0 
para diminuir a ocorrência de VILI.53
Doenças intersticiais graves como pneumonia e 
SDRA podem exigir Vt maior que 8 mL/kg para melho-
rar as trocas gasosas em casos de arresponsividade às 
estratégias de ventilação protetora.53
Frequência respiratória
A definição da FR depende do modo de ventilação 
selecionado, do volume minuto (Ve) desejado, da de-
manda metabólica e dos níveis de PCO
2
 individuais. A 
maioria dos pacientes clinicamente estáveis necessita de 
8 a 12 incursõespor minuto (ipm)60. Avaliar a gasome-
tria arterial auxilia na definição da FR, deve-se atentar 
para que a necessidade de FR elevadas não gerem auto-
-PEEP.54 Figura 4.1.
Fluxo
A seleção do pico de fluxo inspiratório durante a 
ventilação a volume é determinada principalmente pelo 
nível de esforço inspiratório espontâneo. Em pacientes 
que mantem drive respiratório com altos volumes, o es-
forço do paciente, o trabalho respiratório e a sincronia 
paciente/ventilador dependem da seleção do pico do 
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
fluxo inspiratório. Normalmente são ajustados entre 40 
a 100 L/min, dependendo do volume expirado e da de-
manda inspiratória.55
Relação I:E
A inspiração inclui o tempo para liberar o Vt antes 
que a válvula de exalação abra e a expiração comece. A 
expiração é o tempo necessário para que o Vt saia pela 
válvula exalatória antes que a próxima inspiração come-
ce. O tempo inspiratório deve ser longo o suficiente para 
fornecer o Vt em taxas de fluxo que não resultem em 
turbulência e altas pressões de pico nas vias aéreas. Nor-
malmente, a relação I: E é de 1: 1 a 1: 3,62 segundos.55
Na doença pulmonar grave, é aceitável prolongar 
o tempo inspiratório para permitir uma melhor distri-
buição do gás e aumentar a difusão do O
2
. Quando um 
tempo inspiratório mais longo é necessário, atenção cui-
dadosa deve ser dada à expiração suficiente para evitar 
auto-PEEP que pode comprometer o retorno venoso. O 
tempo inspiratório prolongado cria um fluxo mais la-
minar, o que ajuda a manter as pressões de pico mais 
baixas. Por outro lado, tempos inspiratórios curtos per-
PEEP: pressão positiva expiratória final
Figura 4.1 Auto PEEP.
Inspiração
Expiração
Aprisionamento
Auto-PEEP
Tempo (seg)
Fluxo (L/min)
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4Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados
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Omitem uma fase expiratória maior e ajudam a diminuir 
a hiperinsuflação, são tolerados em pacientes com obs-
trução grave das vias aéreas.55
PEEP
Utilizada para recrutar volumes pulmonares, elevar 
a pressão média das vias aéreas e melhorar a oxigenação. 
A PEEP utilizada pode variar de acordo com as caracte-
rísticas elásticas e resistivas pulmonares e também com 
o estágio da doença aguda. Os níveis de PEEP iniciam 
em 5 cmH
2
O e podem ser incrementados, o que auxilia 
a oxigenação e permite porcentagens menores de FiO
2
. 
O uso da curva pressão-volume para titular a PEEP tem 
sido recomendado. O uso da PEEP ideal resulta na es-
tabilização alveolar, melhora a oxigenação arterial, pe-
quena alteração no débito cardíaco e nas diferenças do 
conteúdo de oxigênio arteriovenoso.56
FIO2
Imediatamente após a IOT o paciente deve ser aco-
plado ao ventilador e receber uma concentração de 
oxigênio de 100%. A concentração deve ser sistemati-
camente diminuída com base nos valores gasométricos. 
Para evitar os efeitos deletérios da alta concentração de 
oxigênio na lesão pulmonar, a menor FiO
2
 de acordo 
com as necessidades deve ser instituída rapidamente.56
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Tese_Book.indb 38 25/09/2019 09:18:56
Assincronias Paciente 
Ventilador
39
A VMI é imprescindível para o tratamento 
da insuficiência respiratória grave, melhora as 
trocas gasosas e diminuição do trabalho respi-
ratório até que a causa que levou a IOT seja 
revertida. Para obter sucesso na condução da 
VMI deve-se buscar interação entre paciente e 
ventilador, com sincronia entre esforço inspi-
ratório do paciente e o disparo do ventilador, 
entre a demanda ventilatória e as ofertas de 
fluxo e Vt e entre o momento da interrupção 
da inspiração do paciente e a ciclagem do ven-
tilador. As assincronias são definidas como um 
desacoplamento entre o paciente, em relação as 
demandas de tempo, fluxo, volume ou pressão 
do sistema respiratório e o ventilador. Sua inci-
dência varia entre 10 a 85%.57, 58
As assincronias podem estar associadas ao 
ventilador ou ao paciente, causam efeitos clí-
nicos adversos e se relacionam com desfechos 
como dispneia, piora da troca gasosa, aumento 
do trabalho respiratório, lesão diafragmática, 
interferência na qualidade do sono, aumen-
to na necessidade de sedação e uso de BNM e 
5capítulo
Tese_Book.indb 39 25/09/2019 09:18:57
4040
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
consequentemente aumento do tempo de VMI e mor-
talidade. É necessário que os profissionais de saúde en-
volvidos no cuidado do paciente queimado identifiquem 
as assincronias e busquem sua reversão.59-61 O Quadro 
5.1 apresenta os principais tipos de assincronias, causas e 
estratégias para reversão.62-64 Podem ocorrer assincronias 
de disparo, ciclagem e fluxo isoladas ou combinadas.
O disparo ineficaz acontece quando o paciente rea-
liza esforço inspiratório espontâneo insuficiente devido 
fraqueza muscular ou comando débil do sistema nervo-
so central, como exemplificado na Figura 5.1.
Figura 5.1 Disparo ineficaz.
Figura 5.2 Disparo ineficaz devido a presença de auto-PEEP.
Fluxo (l/min) 
 
100
50
–50
–100
0 Zero: 0
Fluxo (l/min)
 
100
50
–50
–100
0 Zero: 0
Outra situação que resulta em disparo ineficaz é a 
obstrução ao fluxo aéreo e dificuldade de disparar o ven-
tilador devido a presença de auto-PEEP (Figura 5.2).
Vazamentos nos circuitos ventilatórios podem gerar 
auto disparo mesmo sem esforços inspiratórios do pa-
ciente, como mostra a Figura 5.3, assim como a interfe-
rência dos batimentos cardíacos que causam oscilação 
no fluxo e disparos compatíveis com a FC (Figura 5.4)
Tese_Book.indb 40 25/09/2019 09:18:57
4141
5Assincronias Paciente Ventilador
C
A
P
ÍT
U
L
O
Quando o tempo neural do paciente é maior que o 
tempo inspiratório ajustado no ventilador, ocorre o duplo 
disparo e empilhamento prejudicial de Vt (Figura 5.5).
O disparo reverso acontece quando são gerados es-
forços musculares reflexos decorrentes da insuflação de 
um ciclo gerado pelo ventilador (Figura 5.6)
Figura 5.3 Auto disparo devido a vazamentos nos circuitos ventila-
tórios.
Figura 5.4 Auto disparo devido a interferência dos batimentos car-
díacos.
Figura 5.5 Duplo disparo.
Vol. (mL)
1.000
500
 0
*autodisparo
Vazamento
60
0
–120
–60
120
Fluxo (l/min)
 Zero: 0
100
50
–50
–100
0
150
Sensibilidade
Pressão/fluxo
Oscilação do fluxo por
batimento cardíacos
Fluxo (l/min)
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4242
Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões 
Pacientes com mecânica pulmonar obstrutiva podem 
sofrer com ciclagem tardia (Figura 5.7) enquanto os restri-
tivos podem desenvolver ciclagem prematura (Figura 5.8)
Figura 5.6 Disparo reverso.
Figura 5.7 Ciclagem tardia.
Figura 5.8 Ciclagem prematura.
52
29
–17
6
75 Fluxo (l/min) 
Zero: 0
10%
25%
50%
60
0
–120
–60
120
Fluxo (l/min) 
Zero: 0
56
16
–64
–24
96 Fluxo (l/min) 
Zero: 0
50% 25% 10%
Quando o fluxo ofertado é insuficiênte ocorre a assin-
cronia de “fome de ar” (Figura 5.9), por outro lado fluxos 
excessivos também são prejudiciais.
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4343
5Assincronias Paciente Ventilador
C
A
P
ÍT
U
L
O
Quadro 5.1 Assincronias, causas e estratégias para reversão.
Assincronias Causas Estratégias de 
reversão
Disparo 
Ineficaz
Ventilador: 
 � Ajuste incorreto 
ou problemas no 
mecanismo de 
sensibilidade; 
 � Tempo inspiratório 
longo
Paciente:
 � Fraqueza muscular 
respiratória
 � Depressão do 
sistema neural
 � Auto-PEEP
Ventilador:
 � Ajuste ou correção 
dos problemas 
na sensibilidade 
(a sensibilidade 
ao fluxo é mais 
sensível que à 
pressão);
 � Reduzir o tempo 
inspiratório
Paciente:
 � Reduzir ou 
suspender sedação 
ou BNM;
 � Titular a PEEP 
externa ou reduzir a 
pressão de suporte
Figura 5.9 Assincronias de fluxo.
PEEP: pressão positiva expiratória final; BNM: bloqueador neuromuscular.
1000
500
–120
–60
Fluxo

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