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VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE QUEIMADO Recomendações e sugestões Helena Cristina Caetano Ribeiro | Andrea Fernandes de Oliveira Elaine Kawano Horibe | Lydia Masako Ferreira Temas abordados ■ �Lesão Por Inalação de Fumaça ■ �IoT nos Pacientes Queimados ■ �Traqueostomia em Pacientes Queimados ■ �Ventilação�Mecânica�em�Pacientes�Queimados ■ �Assincronias�Paciente�Ventilador ■ �Ventilação�Mecânica�Não�Invasiva�em�Pacientes� Queimados ■ �Ventilação�Mecânica�em�Pacientes�Queimados� com Comorbidades e/ou Complicações ■ �Complicações Pulmonares do Paciente Queimado ■ �Cuidados�com�o�Circuitos�Ventilatórios�na� Prevenção�de�Infecções ■ �Desmame�da�Ventilação�Mecânica�em�Pacientes� Queimados VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE QUEIMADO — Recom endações e Sugestões Helena Cristina Caetano Ribeiro | Andrea Fernandes de Oliveira Elaine Kawano Horibe | Lydia Masako Ferreira O Curso de Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e Gestão Aplicadas à Regeneração Tecidual da UNIFESP tem por objetivo for- mar profissionais qualificados para o mercado de trabalho, capazes de utilizar a pesquisa para agre- gar valor a suas atividades, trans- ferindo conhecimento técnico e científico para o mercado, para as empresas, para o setor público e para a sociedade como um todo. O curso possui três Linhas de Atu- ação Científico Tecnológicas: 1. Desenvolvimento de protocolos e padronização de procedimen- tos na prevenção e/ou tratamen- to de úlcera de MMII (úlceras por pressão, úlceras diabéticas e venosas). 2. Aperfeiçoamento e aplicabilidade de produtos e processos em re- generação tecidual. 3. Gestão e qualidade em feridas e lesões teciduais. O corpo docente está composto de forma equilibrada por dou- tores, mestres e profissionais téc- nicos com experiência em pesqui- sa aplicada ao desenvolvimento e inovação. capa.indd 1 26/09/2019 11:05:02 Recomendações e Sugestões VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE QUEIMADO: Tese_Book.indb 1 25/09/2019 09:18:52 Tese_Book.indb 2 25/09/2019 09:18:52 Helena Cristina Caetano Ribeiro Andrea Fernandes de Oliveira Elaine Kawano Horibe Lydia Masako Ferreira 2019 São Paulo Recomendações e Sugestões VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE QUEIMADO: Tese_Book.indb 3 25/09/2019 09:18:53 Ventilação mecânica no paciente queimado : recomendações e sugestões / Helena Cristina Caetano Ribeiro...[et al.]. -- São Paulo : Helena Cristina Caetano Ribeiro, 2019. Outros autores: Andrea Fernandes de Oliveira, Elaine Kawano Horibe, Lydia Masako Ferreira. Dissertação: Produto do Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e Gestão aplicadas à Regeneração Tecidual. Universidade Federal de São Paulo. ISBN 978-65-900623-0-7 1. Queimaduras - Enfermagem 2. Queimaduras - Tratamento 3. Ventilação mecânica (Terapia) I. Oliveira, Andrea Fernandes de. II. Horibe, Elaine Kawano. III. Ribeiro, Helena Cristina Caetano. IV. Ferreira, Lydia Masako. 19-25977 CDD-610.736 NLM-WY-161 Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil Índices para catálogo sistemático: 1. Ventilação mecânica : Enfermagem especializada : Ciências médicas 610.736 Iolanda Rodrigues Biode - Bibliotecária - CRB-8/10014 Revisora: Helena Cristina Caetano Ribeiro Diagramação: Triall Editorial Ltda. Capa: Triall Editorial Ltda © 2019 Helena Cristina Caetano Ribeiro Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzi- da, sejam quais forem os meios empregados, sem a permissão, por escrito, das autoras. Aos infratores aplicam-se as sanções previstas nos artigos 102, 104, 106 e 107 da Lei no 9.610, de 19 de fevereiro de 1998. ISBN: 978-65-900623-0-7 São Paulo – 2019 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado: Recomendações e Sugestões Tese_Book.indb 4 25/09/2019 09:18:53 Dedicatória v Ao meu esposo Sandrone e à nossa família. À todas as vítimas de queimaduras. Helena Cristina Caetano ribeiro Tese_Book.indb 5 25/09/2019 09:18:53 Tese_Book.indb 6 25/09/2019 09:18:53 Sobre os autores vii Helena Cristina Caetano Ribeiro Graduada em Fisioterapia pela Fundação de Ensino e Pesquisa de Itajubá; Residên- cia Multiprofissional em Urgência e Emer- gência pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) (2014-2016); Tesoureira da Regional São Paulo da Sociedade Bra- sileira de Queimaduras (2018-presente); Fisioterapeuta na Unidade de Tratamento de Queimaduras do Hospital São Paulo; Preceptora da Residência Multiprofissional da UNIFESP e Curso de Especialização – Área Fisioterapia na Unidade de Tratamen- to de Queimaduras do Hospital São Paulo; Aluna do Curso de Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e Gestão aplica- das à Regeneração Tecidual da UNIFESP (2018-presente). Andrea Fernandes de Oliveira Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (1997); Residência Médica em Cirurgia Geral (2000) e Cirurgia Plástica (2004) pela Uni- versidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Mestrado concluído (2008) e Doutorado concluído (2016) pelo Programa de Pós- -Graduação em Cirurgia Translacional pela (UNIFESP); Co Orientadora do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Translacio- nal da UNIFESP e do Curso de Mestrado Tese_Book.indb 7 25/09/2019 09:18:54 viiiviii Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões Profissional em Ciência, Tecnologia e Ges- tão aplicadas à Regeneração Tecidual da UNIFESP; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Elaine Kawano Horibe Cirurgiã Plástica, professora orientadora do Curso de Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e Gestão Aplicadas à Regeneração Tecidual e Professora Afilia- da da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo / Es- cola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Lydia Masako Ferreira Professora Titular da Cirurgia Plástica Unifesp desde 1996, Pós Doc na Univer- sity of San Francisco em 1992 e Livre- -docência em 1994 na Unifesp; Chefe do Departamento de Cirurgia da Unifesp no período de 2008 a 2011; Visiting Professor no Shriners Institute, na Harvard Medical School em Boston, USA (1999) e na Uni- versity of North Caroline, USA, em 2001; Pesquisadora CNPq 1A desde 1994 até dias atuais e Consultora FAPESP e FA- PERJ; Coordenadora Medicina CAPES (2011-2018), Coordenadora Adjunta Medicina III CAPES 2005-2010) e Co- ordenadora do PPG em Cirurgia Transla- cional da Unifesp (nota 6 CAPES); Criou a Unidade de Tratamento de Queimadu- ras (UTQ) HSP/Unifesp em 2009 e a 1ª Residência Médica em Queimaduras da América Latina na Unifesp e o Mestra- Tese_Book.indb 8 25/09/2019 09:18:54 ixix Lesão Por Inalação de Fumaça do Profissional em Ciência, Tecnologia e Gestão em Regeneração Tecidual da UNIFESP, no ano de 2014; É membro da Câmara Técnica de Cirurgia Plástica do Conselho Federal de Medicina (CFM) há mais de 10 anos. Tem 165 homenagens/ prêmios nacionais e 11 internacionais, com destaque a Doutor Honoris Causa pela UNIVAS em 2010 e Doctor Honoris Causa em Ciência Médicas, pela Univer- sidad Simón Bolívar, na Colombia em 2013; 720 artigos completos publica- dos, 12 patentes, 22 livros publicados, 298 capítulos de livros, 101 alunos de Mestrado e 51 de Doutorado orientados e supervisionou 35 alunos de Pós-dou- torado, além de mais de 200 residentes em Cirurgia Plástica. Seu Fator h é 35 e h-index: 50. Tese_Book.indb 9 25/09/2019 09:18:54 Tese_Book.indb 10 25/09/2019 09:18:54 Agradecimentos xi Este manual é produto do Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e Gestão aplicadas à Regeneração Tecidual da Universidade Federal de São Paulo, fruto do trabalho multiprofissional de pessoas que se dedicam ao cuidado do paciente queimado. À Professora Dra. Lydia Masako Ferreira, Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo e Coordenadora do Programa de Pós-Gradua- ção em Cirurgia Plástica da Universidade Federalde São Paulo por sem ímpar em disseminar conhecimento. Agradeço à Professora Elaine Kawano Horibe, Cirur- giã Plástica e sócia fundadora da WoundReference, minha orientadora presente, persistente e compreensiva. À Professora Andrea Fernandes de Oliveira, Cirurgiã Plástica e Coordenadora médica da Unidade de Tratamen- to de Queimaduras do Hospital São Paulo, pela confiança, por compartilhar conhecimento e ser constante estímulo para o meu crescimento. À Sociedade Brasileira de Queimaduras, representada por seu Presidente Dr. José Adorno, que encara um gran- de desafio desde sua criação: patrocinar a luta de profis- sionais de várias especialidades, voluntários e adeptos à causa das queimaduras. À equipe multiprofissional da Unidade de Tratamento de Queimaduras do Hospital São Paulo que me recebeu e acolheu com tanto carinho e se dedica diariamente à árdua missão de cuidar das vítimas de queimaduras. Aos meus colegas e professores de Mestrado, repre- sentados pelo Professor Antônio Carlos Aloíse e Professora Tese_Book.indb 11 25/09/2019 09:18:54 xiixii Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões Leila Blanes, respectivamente Coordenador e Vice Co- ordenadora do Mestrado Profissional em Ciência, Tec- nologia e Gestão aplicadas à Regeneração Tecidual da Universidade Federal de São Paulo, por se dedicarem ao crescimento do Curso. À Fisioterapeuta Marilene de Paula Massoli, à En- fermeira Liliane do Amaral Zorita, à Cirurgiã Plástica Cristiane Rocha à Cirurgiã Plástica Ana Carolina Morais Fernandes, ao Cirurgião Plástico Dr. José Adorno e ao Cirurgião Plástico, Professor-Associado e Livre-Docente da Universidade Federal de São Paulo Alfredo Gragnani Filho por colaborarem na validação do Manual. A todas as vítimas de queimaduras, em especial àquelas que tive a oportunidade de cuidar, na Unidade de Tratamento de Queimaduras do Hospital São Paulo. Nesta difícil missão, aprendo diariamente com pessoas e histórias únicas. “Eu sou o que sou porque nós somos. Eu sou humano, e a natureza humana implica compaixão, partilha, respeito e empatia.” Ubuntu Broodryk (1997) Helena Cristina Caetano ribeiro Tese_Book.indb 12 25/09/2019 09:18:54 Apresentação xiii Queimaduras têm alto impacto na vida das vítimas, seus familiares e no sistema de saúde. A mortalidade após acidentes por queimaduras associa-se com a superfície corporal queimada, profundidade das lesões, extremos de idade, infecções e complicações pulmonares. A inalação de fumaça, situação de grande extresse oxidativo, pode agravar ainda mais o quadro clínico dos pacientes quei- mados e elevar a mortalidade. No entanto, complicações pulmonares ocorrem também na ausência de lesão por inalação de fumaça durante a necessária reposição volê- mica, decorrente de infecções e sepse, pela exacerbação de doenças pré-existentes e como resultado do tempo prolongado no leito. Identificar precocemente a lesão por inalação de fumaça e as complicações pulmonares a que os pacientes queimados estão dispostos é crucial para que se obtenha desfechos positivos no tratamento. A lesão por inalação de fumaça, pneumonia associada a ventilação, di- minuição da complacência pulmonar e da caixa torácica, inflamação sistêmica, dor e resposta hipermetabólica são alguns dos fatores que provavelmente fazem dos pacientes queimados uma subpopulação única. A ventilação mecânica é fundamental nos casos de falência respiratória ou quando é necessário proteger e manter a permeabilidade das vias aéreas e apesar das par- ticularidades dos pacientes queimados, até o momento é pertinente seguir as recomendações convencionais de ventilação mecânica. Este manual reuniu as recomendações e sugestões dis- poníveis por diretrizes reconhecidas para oferecer à equipe Tese_Book.indb 13 25/09/2019 09:18:54 xivxiv Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões multiprofissional que atua em unidades de tratamento de queimaduras suporte rápido, prático e embasado frente a tomada de decisão na instituição e condução da ventila- ção mecânica no paciente queimado. Tese_Book.indb 14 25/09/2019 09:18:54 Prefácio xv Há alguns anos provoquei a comissão científica que organizava um dos nossos congressos, e para ser mais preciso, a X Jornada Brasileira de Queimaduras, realizada em São Paulo, para fazermos uma discussão sobre indica- ções de Ventilação Mecânica Invasiva e Não Invasiva em pacientes queimados. Atrelado a este interesse estávamos vivenciando, em nossa Unidade de Tratamento de Quei- mados no Hospital Regional da Asa Norte (UTQ/HRAN) uma crescente evolução do grupo de profissionais coor- denado pela Fisioterapeuta Denise Rabelo na utilização de VNI naquela unidade. A comissão científica daquele en- contro aceitou a proposta. Lembro-me da apresentação da Fisioterapeuta Helena Caetano naquele evento discorren- do sobre as possibilidades e benefícios da VMNI diante da VM com IOT clássica apresentada por outra profissional. Percebia-se que muito haveríamos que progredir. Clara- mente estávamos diante de condutas opostas. A análise, após assistir as apresentações, é que existia um espaço de conhecimento e, essencialmente, de prática que ainda de- veríamos progredir. Duas visões e dois extremos. Quando tomei conhecimento do conteúdo deste ma- nual vi um grande potencial de ferramenta facilitadora para tornar o exercício acerca da assistência ventilató- ria às vítimas de queimaduras mais familiarizada pelos membros de uma equipe multiprofissional. Seu teor é pertinente e percorre a assistência em vários aspectos e situações clínicas oferecendo mais segurança baseado no conhecimento atual. Integra e compartilha saberes. Isso é moderno, necessário e desafiador. Tese_Book.indb 15 25/09/2019 09:18:54 xvixvi Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões O tratamento de queimaduras em um CTQ tem como pressuposto integração de equipe multiprofissional. Todas as habilidades e conhecimento técnico específico contri- buem para alcançar os melhores resultados, sendo, em primeiro plano, diminuir óbitos e, em seguida, poupar sequelas. Temos vários incitamentos ou provocações es- timulantes na construção desta prática para oferecer o melhor cuidado. Transladar saberes e experiência numa equipe é um grande desafio. A prática translacional é uma maturidade na interdisciplinaridade da assistência. Também este é de grande peleja. Já atravessamos muitos desertos em busca do co- nhecimento pelo melhor cuidado ao trauma térmico. Os óbitos deixaram de ser por insuficiência renal e pas- saram a ser por infecção. Seja oriundo da pele ou de vias aéreas/ pulmão. A sepse nos persegue e surpreen- de, com frequência. Proteger vias aéreas talvez seja, nos pacientes graves, o desafio imediato, ao lado da cober- tura cutânea mais precoce possível, concorrendo, claro, com tantos outros. Tem sido tarefa diária nas Unidades de tratamento às queimaduras, a assistência ventilatória mais adequada. Desde medidas protetoras das vias aéreas até às mais emergenciais e desesperadoras que é a traqueostomia para IOT com perspectivas mais prolongadas, passando pela VMI e a VMNI. A forma como é exposto facilita o aprendizado. É um manual. Há objetividade e clareza em sua orien- tações, sugestões e recomendações. Oferece enorme contribuição para evoluirmos na preservação das vias aéreas e é uma proposta de parametrização de condu- tas. Ou no mínimo, uma provocação para isso buscan- do nivelar fundamentos teóricos e com recomendações de protocolos. Fazendo referência ao conceito implementado des- de 2012 pela ISBI, One World, One Standard of Burn Care, Tese_Book.indb 16 25/09/2019 09:18:54 xviixvii Prefácio pode-se afirmar que este manual direciona o tratamento do suporte ventilatório ao paciente vítima do trauma térmico, para este propósito. Compartilha e diminui a lacuna entre o conhecimento e prática clínica, estrei- tandoo Know-Do gap, ou simplesmente abreviando a distância entre conhecimento e aplicação. É fronteiriço falar de VMNI como ferramenta na terapia adjuvante à Ventilação Mecânica Invasiva, ou mesmo como definitiva e resoluta diminuindo a morbi- dade da intubação . É um tema que ainda requer mais estudos e prática, mas tem sido proposto como avan- ço no tratamento das vias aéreas nesta patologia. Tra- tar queimaduras sempre foi e será um desafio. Louvo toda a equipe pela proposta apresentada. A Sociedade Brasileira de Queimaduras acolhe esse desafio e propõe que este seja um grande referencial no protocolo para nossas equipes. Por fim agradeço a oportunidade em prefaciar este material. Envaidecido pelo convite e orgulhoso pela gran- deza do estudo apresentado, acrescentando às evidências construídas. Nossos profissionais das UTQ’s muito se be- neficiarão. Será um manual de cabeceira, ou melhor, de favorito nas telas dos smartphones. Consultem! Dr. José aDorno Presidente da SBQ 2019-2020 Cirurgião Plástico e Chefe da UTQ/HRAN/SES/DF Mestre em Ciências Médicas UnB Tese_Book.indb 17 25/09/2019 09:18:54 Tese_Book.indb 18 25/09/2019 09:18:54 Sumário xix 1 Lesão Por Inalação de Fumaça................................ 1 Introdução ..................................................................1 Diagnóstico .................................................................4 Fisiopatologia ............................................................7 Tratamento .................................................................9 2 IOT nos Pacientes Queimados ...............................21 IOT eletiva .................................................................22 IOT emergencial........................................................22 3 Traqueostomia em Pacientes Queimados ..............25 4 Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados .....29 Modos Ventilatórios Convencionais .........................30 5 Assincronias Paciente Ventilador ..........................39 6 Ventilação Mecânica Não Invasiva em Pacientes Queimados ...........................................................47 7 Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados com Comorbidades e/ou Complicações .................55 Ventilação Mecânica no Trauma Torácico ................56 Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados Obesos ......................................................................57 Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados Cardiopatas ...............................................................59 Ventilação Mecânica nos Pacientes Caridopatas Submetidos a Cirurgias .............................................60 Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados com DPOC .................................................................61 Tese_Book.indb 19 25/09/2019 09:18:54 xxxx Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados com PAV ....................................................................64 Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados com SDRA .................................................................65 Titulação da PEEP pela Complacência do Sistema Respiratório ..............................................................69 8 Complicações Pulmonares do Paciente Queimado .............................................................73 9 Cuidados com o Circuitos Ventilatórios na Prevenção de Infecções ........................................77 10 Desmame da Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados ...........................................................79 11 Fórmulas e Cálculos ..............................................87 Considerações Finais .............................................91 Referências ...........................................................95 Tese_Book.indb 20 25/09/2019 09:18:54 Abreviaturas xxi AMIB Associação de medicina intensiva brasileira APRV Ventilação de liberação de pressão nas vias aéreas BNM Bloqueador neuromuscular BNP Peptídeo natriurético tipo B BIPAP® Bilevel positive airway pressure Ca Cálcio CPAP Continuous positive airway pressure CO Monóxido de carbono DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica EAP Edema agudo de pulmão EOT Extubação Orotraqueal FC Frequência cardíaca FIO2 Fração inspirada de oxigênio FR Frequência respiratória GCS Glasgow coma scale HCN Hidrocianeto HCO3 Bicarbonato de sódio HFV Ventilação de alta frequência I:E Relação inspiração/expiração IMC Índice de massa corporal ipm Inspirações por minuto IOT Intubação orotraqueal Tese_Book.indb 21 25/09/2019 09:18:54 xxiixxii Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões K Potássio LI Lesão por inalação Mg Magnésio O2 Oxigênio P Fósforo PAV Pneumonia associada à ventilação PA/C Pressão assisto controlada PC Pressão controlada PEEP Pressão positiva expiratória final PSV Pressão de suporte ventilatório RNC Rebaixamento do nível de consciência SCQ Superfície corporal queimada SDRA Síndrome do desconforto respiratório agudo SIMV Ventilação sincronizada mandatória intermitente TC Tomografia computadorizada TQT Traqueostomia TRE Teste de respiração espontânea UTI Unidade de tratamento intensivo VA/C Volume assisto controlado VC Volume controlado VDR Ventilação difusiva volumétrica Ve Volume minuto VILI Lesão pulmonar induzida pela ventilação VM Ventilação mecânica VMI Ventilação mecânica invasiva VMNI Ventilação mecânica não invasiva Vt Volume corrente Tese_Book.indb 22 25/09/2019 09:18:54 > maior que < menor que ≥ maior ou igual ≤ menor ou igual = igual - subtração + adição x multiplicação / divisão % porcentagem L/m Litros por minuto cmH2O Centímetros de água mmHg Milímetros de mercúrio mL/kg Mililítros por quilograma kg/m2 Quilograma por metro quadrado Sinais e medidas Tese_Book.indb 23 25/09/2019 09:18:54 Tese_Book.indb 24 25/09/2019 09:18:54 Sugestão Usou-se o termo para evidência fraca, ou seja, baseada em estudos observacionais, casos controle, série de casos e ou experiência de especialistas para orientação do suporte ven- tilatório de maneira eficaz e segura, evitando- -se os possíveis efeitos deletérios associados ao suporte ventilatório não adequado. Recomendação Usou-se o termo para se referir a nível de evi- dência forte, com base em estudos randomi- zados e metanálises. Nota Tese_Book.indb 25 25/09/2019 09:18:54 Tese_Book.indb 26 25/09/2019 09:18:54 INTRODUÇÃO A lesão por inalação de fumaça (LI) se refe- re a danos nas porções condutoras do sistema respiratório ou parênquima pulmonar por ca- lor ou agentes químicos transportados para as vias aéreas durante a respiração em ambientes fechados com presença de fumaça. Juntamen- te com a superfície corporal total queimada (SCQ) e a idade, a LI é uma das três caracte- rísticas mais associadas à mortalidade após a queimadura.1 A LI pode ocorrer em conjunto com quei- maduras cutâneas ou isoladamente. A gravida- de da lesão varia dependendo da composição química do agente inalado, da intensidade da exposição e das comorbidades pré-existentes. É classificada em lesão térmica direta, dano tecidual devido à inalação de irritantes quími- cos e efeitos sistêmicos das toxinas inaladas. A via aérea superior serve como um eficien- te trocador de calor que protege as estruturas inferiores dos extremos de temperatura. O fechamento laríngeo reflexo também protege Lesão Por Inalação de Fumaça 1 1capítulo Tese_Book.indb 1 25/09/2019 09:18:54 22 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões as áreas subglóticas. Como resultado, a lesão térmica direta é geralmente restrita às vias aéreas superiores e raramente envolve estruturas subglóticas. Exceções são a inalação de vapor, devido a temperatura muito mais alta do vapor de água, e lesões por explosão que podem forçar gases quentes além da glote.2 Agentes irritantesinalados geralmente estão pre- sentes na fumaça rica em partículas de vários tamanhos dispersas ou névoas, compostas de líquidos aerossoliza- dos. O tempo de exposição, juntamente com o tamanho e a composição química dessas partículas e gotículas, determina o quanto distalmente elas migrarão no sis- tema respiratório e, assim, a gravidade da lesão teci- dual. As partículas grandes e as gotículas de líquidos lipossolúveis aderem às superfícies das vias aéreas e não atingem tão distalmente quanto partículas menores e gotículas solúveis em água. A toxicidade sistêmica pode ocorrer quando toxinas como monóxido de carbono (CO) ou hidrocianeto (HCN) estão presentes nos gases inalados.3 A incidência relatada de LI é variável, diferenças são esperadas como resultado de costumes locais, materiais de construção e outros fatores.4 A presença de LI é clinicamente significativa por vá- rios motivos, conforme listado no Quadro 1.1. A LI é um fator de risco independente para a mor- talidade, está associada à instabilidade hemodinâmica devido a necessidade de aumento de até 50% na re- posição volêmica quando há associação com queima- duras cutâneas.5 Lesões parenquimatosas causadas por agentes químicos inalados ou gases quentes podem prejudicar a troca gasosa, favorecer o desenvolvimento de pneumonias e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).6 As complicações decorrentes da LI aumentam o ris- co de falência de múltiplos órgãos e mortalidade. Mesmo nos sobreviventes, podem persistir distúrbios crônicos Tese_Book.indb 2 25/09/2019 09:18:54 33 1Lesão Por Inalação de Fumaça C A P ÍT U L O da função pulmonar por alteração da complacência, resultado da fase cicatricial da SDRA.6 O aumento na sobrevida de pacientes com LI tem sido atribuído ao tratamento cirúrgico precoce das queimaduras, melhor condução da ventilação mecânica e controle rigoroso de pneumonias.7 No entanto, há maiores avanços no trata- mento de queimaduras cutâneas do que no tratamento da LI, e existem várias razões para essa disparidade. O tratamento da lesão do parênquima pulmonar é ineren- temente mais complexo do que o tratamento das quei- maduras cutâneas. A pele necrótica pode ser desbridada e substituída por materiais compatíveis ou enxertos, e a cicatrização pode ser observada diretamente. Já a lesão pulmonar é seguida mais indiretamente por observa- ções de trocas gasosas e exames de imagem. Além dos efeitos diretos de calor e agentes químicos, há também efeitos indiretos da resposta inflamatória à lesão inicial, que apesar de amplamente estudada ainda não é bem compreendida, não havendo tratamento específico.4 Como a LI tem complicações clínicas amplas e crí- ticas, é importante que ela seja diagnosticada precoce- mente. O diagnóstico rápido pode ser realizado pelo reconhecimento de fatores de risco revelados pela his- Quadro 1.1 Impactos da lesão por inalação de fumaça. Aumento da mortalidade Obstrução das vias aéreas devido ao edema orofaríngeo Necessidade de maior reposição volêmica Comprometimento da troca gasosa Pneumonias Alto risco para o desenvolvimento de sepse e disfunção orgânica Disfunção pulmonar crônica Tese_Book.indb 3 25/09/2019 09:18:55 44 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões tória, exame físico e confirmados por procedimentos diagnósticos.8 DIAGNÓSTICO No contexto clínico, o diagnóstico da LI é relati- vamente subjetivo, baseado em história e exame físico, confirmado por broncoscopia. Uma das razões para dificuldade do diagnóstico precoce é que grande parte da função pulmonar prejudicada após a LI resulta da obstrução de pequenas vias aéreas e de uma resposta inflamatória à lesão direta inicial. Essas mudanças se de- senvolvem ao longo de um período de dias após a lesão. Além disso, a insuficiência respiratória progressiva nem sempre é proporcional à intensidade da exposição à fu- maça.9 Os pacientes que sofrem apenas lesão cutânea também podem ter a função pulmonar comprometida, devido aos efeitos sistêmicos da resposta inflamatória às queimaduras.6 Assim, não é incomum observar com- plicações pulmonares em queimaduras por escaldo, sólidos ou chamas mesmo quando a inalação de gases quentes ou tóxicos não ocorreu10, isso dificulta determi- nar qual componente da insuficiência respiratória é de- vido à LI e qual componente é um efeito da inflamação sistêmica associada a grandes queimaduras cutâneas. Inicialmente, os pacientes com LI podem ter tro- cas gasosas relativamente normais na avaliação da ga- sometria arterial, e a radiografia de tórax é inicialmente normal11. Na ausência de desconforto respiratório, é importante reconhecer características da história e do exame físico que revelem fatores de risco para LI. As tro- cas gasosas e a radiografia de tórax normais na admissão não excluem a LI. O diagnóstico precoce é importante para reconhecer o grau de comprometimento das vias aéreas, gerenciar a reposição volêmica e reconhecer a to- xicidade sistêmica que pode levar a comprometimento neurológico permanente se não for tratada.12 Tese_Book.indb 4 25/09/2019 09:18:55 55 1Lesão Por Inalação de Fumaça C A P ÍT U L OHistórias que podem auxiliar no diagnóstico da LI incluem informações sobre o mecanismo da lesão e o tempo de exposição. Incêndios em ambientes fe- chados, ferimentos por explosão que podem inibir o fechamento rápido da glote e possibilitar o alcance de gases quentes além da laringe, queimaduras por vapor que podem não apenas queimar as vias aéreas supe- riores, mas transportar calor para estruturas abaixo da laringe e exposição a fumaça tóxica, como ocorre em alguns acidentes industriais sugerem a presença de LI. Informações sobre a fonte de combustão possibilitam a identificação de agentes químicos específicos, assim como a história fornece informações sobre o tempo e intensidade da exposição. Quando a vítima fica presa em espaço fechado, com presença de gases tóxicos e inconsciente a intensidade da exposição é maior, bem como a gravidade da lesão.13 Deve-se atentar a relatos de queimaduras devido à in- gestão de líquidos quentes. Embora os pacientes possam parecer inicialmente assintomáticos, a queimadura oro- faríngea pode levar a oclusão tardia total (8 horas após o trauma) das vias aéreas. A laringe deve ser examinada em busca de evidências de comprometimento em todos os pacientes que apresentam história de escaldo intraoral.14 O exame físico pode revelar fatores de risco adi- cionais para LI como a presença de queimaduras na face, sobrancelhas ou vibrissas chamuscadas. Quando gases quentes o suficiente para queimar tecidos estão próximos das vias aéreas, estruturas orofaríngeas ou nasofaríngeas também podem ter sofrido queimaduras. Presença de fuligem na face, cavidade oral e no escarro sugerem fortemente a inalação de fumaça e suas com- plicações. O exame físico pode revelar sinais e sintomas como estridor, rouquidão, incapacidade de deglutir a saliva e disfagia, que são evidências clássicas de lesão térmica da orofaringe. A presença desses achados, en- tretanto, nem sempre indica que a intubação orotraque- Tese_Book.indb 5 25/09/2019 09:18:55 66 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões al (IOT) é necessária. Deve-se monitorar rigorosamente a progressão de edema e o risco de oclusão das vias aé- reas superiores, situação que pode exigir IOT precoce.12 Além da história e do exame físico, existem ferra- mentas diagnósticas que podem ser usadas para con- firmar a LI e acompanhar sua progressão. Como as manifestações de disfunção respiratória podem ser tar- dias após a lesão por inalação, a oximetria de pulso e a gasometria arterial são indicadores insensíveis durante os estágios iniciais. Apesar disso, é importante empre- gar essas ferramentas o mais rápido possível. Em casos de transporte aéreo, alguns helicópteros de serviços de resgate possuem carboxímetro, que pode auxiliar no diagnósticode LI por demonstrar níveis elevados de carboxemoglobina, antes de sua dissipação. O compro- metimento precoce das trocas gasosas é sinal de lesão grave e requer intervenção precoce. O diagnóstico de toxicidade de CO ou HCN pode ser facilitado pela aná- lise de gases sanguíneos. A radiografia de tórax inicial é considerada um indicador precoce insensível de lesão parenquimatosa após inalação de fumaça, mas deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de LI para confirmar ou excluir padrões pulmonares prévios, se- quelas e doenças pré existentes que podem se exacerbar e dificultar o tratamento.15 A fibrobroncoscopia flexível é determinante no diagnóstico da LI16 pois permite a visualização direta de danos nas vias aéreas superiores e brônquios, iden- tifica de forma rápida e confiável pacientes que serão beneficiados pela IOT e, ao mesmo tempo, evita a IOT desnecessária17. A evidência broncoscópica da LI in- clui depósitos de fuligem, eritema e edema, flictenas, erosões nas mucosas, hemorragias e bronquorreia. A fibrobroncoscopia flexível é considerada o melhor re- curso diagnóstico da LI.13 Deve-se atentar às alterações broncoscópicas após 36 a 48 horas que podem ser cau- sadas por outros mecanismos que não a inalação de Tese_Book.indb 6 25/09/2019 09:18:55 77 1Lesão Por Inalação de Fumaça C A P ÍT U L Ofumaça. Pacientes em extremos de idade e com doen- ças pré-existentes com grandes lesões cutâneas podem desenvolver complicações pulmonares e necessitar de ventilação mecânica (VM),10 o exame broncoscópico desses pacientes pode revelar alterações inflamatórias características da inalação de fumaça, pois há necessi- dade de maior reposição volêmica.18 Estudos com radionucleotídeos representam uma ferramenta adicional que tem sido usada para fornecer evidências de lesão pulmonar distal. O xenônio-133 ad- ministrado por via intravenosa é excretado pelos pul- mões e exalado. Depuração tardia do xenônio-133 é um indicador sensível de lesão por inalação. A cintilogra- fia pulmonar com inalação de tecnécio-99 em aerossol também tem sido usada para identificar áreas de lesão pulmonar em pacientes com disfunção respiratória após a inalação de fumaça. A depuração tardia e a distribui- ção pulmonar não homogênea da radioatividade são evidência de lesão.19 Estes exames são indicadores sen- síveis de LI, mas a interpretação pode ser confundida com doença pulmonar preexistente, e pode ser difícil realiza-los em pacientes gravemente queimados, além da indisponibilidade em todos serviços de saúde. Outro recurso é a tomografia computadorizada (TC) torácica que pode revelar diferenças regionais e altera- ções estruturais que comprometem a função pulmonar, como atelectasia, consolidação e fibrose, mais efetiva- mente do que as radiografias de tórax, para acompanha- mento da LI.19 FISIOPATOLOGIA Partículas de fumaça, com agentes tóxicos, são de- positadas nas vias aéreas. As secreções aquosas do sis- tema respiratório dissolvem esses agentes e a mucosa respiratória é acometida por soluções tóxicas concen- tradas. A resposta inicial a esse acometimento é a lesão Tese_Book.indb 7 25/09/2019 09:18:55 88 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões direta do epitélio respiratório, resultando em hiperemia, edema, aumento das secreções, comprometimento da depuração ciliar e bronco constrição.15 As complicações associadas à inalação de fumaça são também o resultado da resposta inflamatória aos agentes tóxicos, esta resposta é semelhante à lesão produzida pela aspiração de conteúdo gástrico. A lesão direta dos tecidos inicialmente causa o acúmulo local de células inflamató- rias e o início de uma cascata de mediadores inflamató- rios que exacerbam e sustentam o dano tecidual. As vias aéreas ficam edemaciadas, bronco constritas, há depósito de fibrina, células mortas e infiltrado inflamatório. O sur- factante degradado causa instabilidade alveolar e colapso. Essas alterações resultam em vasoconstrição pulmonar hipóxica, áreas de atelectasia e acúmulo de material que fornece um meio de crescimento bacteriano e risco de pneumonia20. A função prejudicada dos macrófagos al- veolares retarda a remoção desses materiais e facilita o desenvolvimento da infecção. A complacência pulmo- nar é reduzida, o que pode aumentar muito o trabalho respiratório ou exigir pressões mais altas nos pacientes mecanicamente ventilados, e consequentemente aumen- ta-se o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). Como resultado dessas alterações, a troca gasosa pulmonar é prejudicada, as atelectasias devido à obstru- ção das vias aéreas aumentam o espaço morto e o shunt. Pacientes com insuficiência respiratória devido à LI têm obstrução das pequenas vias aéreas, e os cuidados devem se concentrar no recrutamento e estabilização de alvéolos para que não colapsem.21 Após a lesão das vias aéreas, ocorrem alterações no parênquima pulmonar como liberação da interleucina (IL-8) e um influxo de neutrófilos nas vias aéreas e alvé- olos. Ocorre oxidação, nitração e nitrosação dos tecidos pulmonares que resultam em danos à membrana, for- mação de edema e comprometimento da difusão de oxi- gênio (O 2 )22. Os alvéolos que não são ventilados não são Tese_Book.indb 8 25/09/2019 09:18:55 99 1Lesão Por Inalação de Fumaça C A P ÍT U L O perfundidos porque a hipóxia alveolar causa vasocons- trição pulmonar. O óxido nítrico liberado causa uma perda da vasoconstrição pulmonar hipóxica, levando à perfusão de alvéolos não ventilados e, consequente- mente, à queda da saturação arterial de oxigênio.21 TRATAMENTO Atualmente, não há intervenções terapêuticas espe- cíficas para LI, no entanto, se houver suspeita de to- xicidade sistêmica por CO ou HCN, há intervenções recomendadas. Quando a ventilação mecânica invasi- va (VMI) é necessária, medidas devem ser tomadas para minimizar a VILI. Vigilância infecciosa criteriosa deve ser iniciada para permitir o reconhecimento preco- ce e o tratamento da infecção pulmonar.23 O tratamento das lesões cutâneas deve ser realizado visto o risco de complicações pulmonares adicionais. A história, juntamente com um exame físico rápido, pode identificar vítimas com risco de LI, bem como insuficiên- cia respiratória e outras indicações de intervenção precoce. A avaliação das vias aéreas deve ser priorizada e identifica- das as indicações para IOT precoce e até mesmo profilática em vítimas de queimaduras graves24 (Quadro 1.2). Quadro 1.2 Indicações de IOT após lesão por inalação. Queimaduras extensas e profundas envolvendo face e pescoço Sinais e sintomas de edema e obstrução de vias aéreas Incapacidade de proteger as vias aéreas Evidências de intoxicação por CO e HCN Falência respiratória Instabilidade hemodinâmica IOT: intubação orotraqueal; CO: monóxido de carbono; HCN: hidrocianeto Tese_Book.indb 9 25/09/2019 09:18:55 1010 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões A troca gasosa pode estar inicialmente prejudicada e a hipoxemia refratária ao suporte de O 2 pode indicar ne- cessidade de IOT. Pacientes incapazes de proteger vias aé- reas devido a intoxicação com rebaixamento do nível de consciência (RNC) devem ser intubados para evitar bronco aspiração. Mesmo na ausência de LI, pacientes com SCQ entre 30 e 40% de espessura total podem requerer IOT pelo alto risco de instabilidade hemodinâmica.25 A IOT profilática pode ser necessária quando há o risco de obstrução das vias aéreas superiores devido ao edema decorrente de lesão térmica. A American Burn Association recomenda a IOT precoce em pacientes com risco de oclusão das vias aéreas, entretanto, a IOT não é uma intervenção livre de riscos associados (Quadro 1.3). Quadro 1.3 Riscos da intubação orotraqueal. Prejuízo da comunicação com paciente IOT de urgência tem maior risco de falha e lesões As queimaduras faciais dificultam a fixação da cânula orotraqueal e facilitamas extubações acidentais Necessidade de sedação profunda Lesão laríngea que pode exacerbar a lesão térmica IOT: intubação orotraqueal Deve-se especial cuidado a IOT fora do ambiente hospitalar, pois há risco de extubações acidentais du- rante o transporte. A necessidade de sedação profunda e bloqueadores neuromusculares (BNM) comprometem o drive respiratório e pode levar a hipoventilações fatais26. A presença de sinais e sintomas considerados como evidência clássica de LI nem sempre preveêm a neces- sidade de IOT. É preciso avaliação criteriosa para evitar a morbidade associada a intubações desnecessárias. A avaliação clínica e coleta da história da queimadura pos- sibilitam a identificação de desconforto respiratório e Tese_Book.indb 10 25/09/2019 09:18:55 1111 1Lesão Por Inalação de Fumaça C A P ÍT U L O PROCEDIMENTOS FRENTE A SUSPEITA DE LESÃO POR INALAÇÃO Figura 1.1 Procedimentos frente a suspeita de lesão por inalação. IOT: intubação orotraqueal; ATLS: advanced trauma life support * Considerar ATLS para todos os pacientes com história suspeita ou confirmada de queda. necessidade de IOT. Aqueles que não necessitam de in- tubação imediata devem ser observados e reavaliados.12 A atenção à condução das vias aéreas após grandes queimaduras deve ser minuciosa (Figura 1.1). Tese_Book.indb 11 25/09/2019 09:18:55 1212 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões A suspeita de intoxicação por CO ou HCN requer intensa avaliação e deve ser considerada em todos os pacientes com suspeita de exposição significativa a fu- maça. O efeito tóxico predominante do CO impede a ligação do O 2 à hemoglobina pela formação de carbo- xihemoglobina. O CO tem uma afinidade pela hemo- globina aproximadamente 200 vezes maior que a do O 2 e também pode impedir a utilização celular de O 2 pela ligação aos citocromos mitocondriais. Os primeiros sintomas incluem cefaleia, náusea, tontura e RNC. O diagnóstico requer a medição direta da carboxihemo- globina; a oximetria de pulso convencional não distin- gue entre oxihemoglobina e carboxihemoglobina.27 O Quadro 1.4 mostra a relação dos sintomas com a por- centagem de carboxihemoglobina presente no sangue. Quadro 1.4 Sintomas nas várias concentrações de carboxihemoglobina. % de carboxi- hemoglobina Sintomas 0-10 Nenhum 10-20 Discreta cefaleia e dilatação dos vasos sanguíneos cutâneos 20-30 Moderada cefaleia 30-40 Intensa cefaleia, fraqueza, tontura, visão turva, nausea e vômito 40-50 Mantém os sintomas acima com aumento da FC e FR 50-60 Síncope, aumento do pulso e da FR, RNC, convulsões intermitentes, respiração cheyne-stokes. 60-70 RNC, convulsões intermitentes, depressão cardíaca e respiratória, possível morte. 70-80 Pulso fraco, respirações lentas, morte em questão de horas. 80-90 Morte em menos de 1h 90-100 Morte em minutos. FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; RNC: rebaixamento do nível de conciência; h: hora Tese_Book.indb 12 25/09/2019 09:18:55 1313 1Lesão Por Inalação de Fumaça C A P ÍT U L OO aumento da pressão parcial de oxigênio (PaO 2 ) acelera a eliminação do CO, assim a suplementação de O 2 por máscara facial é indicada, em casos mais graves com níveis de carboxihemoglobina maiores que 15%, é necessário fornecer O 2 a 100% através de máscara com reservatório não reinalante, ou na presença de instabi- lidade hemodinâmica e insuficiência respiratória aguda (Quadro 1.5) proceder a IOT. É importante salientar que durante a coleta da história e atendimento inicial o paciente com suspeita de LI já deve estar receben- do suplementação de 0 2 com máscara de reservatório a 100%, conduta que acelera a eliminação de CO.27 Quadro 1.5 Sinais de insuficiência respiratória aguda. RNC Dispneia Taquipneia (> 35 ipm) SpO2 < 90% PaO2 < 60% PaCO2 > 50% Cianose Ph < 7,35 ou > 7,45 RNC: rebaixamento do nível de conciência O HCN é outro componente tóxico da fumaça, produto da combustão de alguns plásticos e espumas de poliuretano, comumente utilizadas para isolamento acústico. Causa anóxia celular, ligando-se aos citocromos mitocondriais impedindo a utilização do O 2 intracelular. O tratamento precoce é determinante para sobrevida. O O 2 suplementar pode causar oxidação não enzimática de citocromos, deslocar a citocromo oxidase e potencializar os efeitos dos antídotos administrados. A intervenção far- macológica inclui geradores de metahemoglobina, como nitratos e dimetilaminofenol, no entanto é necessária atenção aos níveis excessivos de metahemoglobina que elevados, podem levar à diminuição da capacidade de Tese_Book.indb 13 25/09/2019 09:18:55 1414 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões transporte de O 2 .28 O Food and Drug Admnistration (FDA) e o Ministério da Saúde recentemente liberaram o uso do cloridato de hidroxocobalamina (vitamina B12) injetável que se liga ao HCN resultando em cianocobalamina, que é excretada na urina. Devido as alterações fisiopatológicas, é necessária maior reposição volêmica em casos de lesão por LI associa- da a lesões cutâneas, o que pode acarretar efeitos pulmo- nares indesejáveis, como edema intersticial. É importante evitar a sobrecarga volêmica em todos os pacientes, mas a reposição de volume insuficiente também pode causar danos adicionais aos pulmões de pacientes com LI.29 A suplementação de O 2 umidificado deve ser preco- nizada para pacientes com suspeita de LI: a umidifica- ção ajuda a evitar o espessamento das secreções das vias aéreas. A cabeceira do leito deve ser elevada a 30 a 45º para reduzir o edema das vias aéreas superiores e limitar o efeito da pressão do conteúdo abdominal no diafragma. A higiene pulmonar cuidadosa é essencial no tratamento da LI. A avaliação da necessidade de aspiração das vias aéreas, a fisioterapia, incluindo as técnicas de auxílio à tosse, e a mobilização precoce ajudam a eliminar as secre- ções e evitar seu acúmulo, que podem causar obstrução das vias aéreas, atelectasias e predispor ao desenvolvi- mento de pneumonia. O procedimento de aspiração das vias aéreas deve ser cuidadoso, para evitar hipóxia e bradicardia, a pré-oxigenação e a aspiração por curtos períodos de até 20 segundos podem reduzir a incidência desses problemas.29 O Quadro 1.6 mostra os cuidados ao realizar a aspiração das vias aéreas. Os danos às vias aéreas em decorrência da LI, re- sultam em descamação das células epiteliais, aumento da permeabilidade microvascular e do fluxo sanguíneo brônquico, como resultado, as vias aéreas são inunda- das com exsudato plasmático e restos celulares.30 Tais fatores associados ao aumento das secreções brônquicas formam uma pseudomembrana de fibrina que obstrui parcial ou completamente as vias aéreas. Este processo Tese_Book.indb 14 25/09/2019 09:18:55 1515 1Lesão Por Inalação de Fumaça C A P ÍT U L Oé exacerbado por um intenso infiltrado inflamatório. A administração de heparina e acetilcisteína em aerossol pode ser uma alternativa para interromper este processo e retardar a formação de fibrina e secreções mucosas.31 Quadro 1.6 Cuidados na aspiração de vias aéreas do paciente com LI. Lavar as mãos e paramentar-se Manter a cabeceira do leito elevada a 30-45º Escolher a sonda de calibre adequado, conforme número da cânula traqueal Avaliar as condições neurológicas e hemodinâmicas Realizar pré oxigenação Não ultrapassar 20 segundos de aspiração contínua Evitar traumas de aspiração Avaliar o paciente após o procedimento LI: lesão por inalação Quando a fisioterapia e os agentes farmacológicos não são suficientes para a expectoração de secreções, a fibrobroncoscopia pode ser eficaz na remoção de secre- ções e na obtenção de amostras microbiológicas através do lavado bronco alveolar em suspeita de pneumonia. Os antibióticos são indicados na suspeita ou comprova- ção de infecção pulmonar.32 A VM é indicada quando os sinais de insuficiên-cia respiratória estão presentes ou iminentes e incluem troca gasosa prejudicada devido a lesão do parênquima pulmonar, complacência pulmonar diminuída ou falên- cia devido ao esforço e fadiga da musculatura respira- tória. Queimaduras envolvendo a cabeça e o pescoço podem dificultar a IOT, nestes casos deve-se evitar o uso de relaxantes musculares e realizar técnicas que mantêm a ventilação espontânea bem como o uso do broncoscópio de fibra óptica flexível. A intubação en- dotraqueal nasal pode ser benéfica para o conforto do paciente, higiene bucal e estabilidade, nos casos em que Tese_Book.indb 15 25/09/2019 09:18:55 1616 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões não se deseja fixar a cânula sobre a pele queimada ou enxertos. 33,34 Apesar de não haver consenso sobre o modo ideal de ventilação mecânica para pacientes queimados, al- guns objetivos dever ser almejados: � Minimizar o tempo de ventilação mecânica in- vasiva (VMI); � Realizar teste de respiração espontânea (TRE) com pressão inspiratória entre 5 a 8 cmH 2 O e não usar peça T; � Realizar protocolo direcionado de mobilização precoce em pacientes ventilados mecanicamente por mais de 24 horas; É recomendado que pacientes de risco (Quadro 1.7) que passaram pelo TRE realizem ventilação mecâ- nica não invasiva (VMNI) profilática.36 Deve-se fornecer ventilação adequada para manter a permeabilidade das vias aéreas e alveolar sem exacer- bar a lesão pulmonar por overstreching ou barotrauma. A ventilação com baixos volumes correntes (≤ 7 mL/kg) pode reduzir a VILI. Em pacientes com LI, as pequenas vias aéreas encontram-se edemaciadas e em broncoes- pasmo, o que aumenta sua resistência e, consequente- Quadro 1.7 Pacientes com risco de falha pós extubação. Idosos Obesos Mais de uma comorbidade associada (ex: DPOC, hipertensão, cardiopatia) Tempo prolongado de VMI (> 24h) Falha prévia em extubação DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VMI: ventilação mecânica invasiva; h: horas Tese_Book.indb 16 25/09/2019 09:18:55 1717 1Lesão Por Inalação de Fumaça C A P ÍT U L Omente, as pressões das vias aéreas durante a VM. Nestas circunstâncias, é difícil fornecer ventilação adequada com volumes correntes menores que 7 mL/kg35 e a hi- percapnia permissiva é considerada uma técnica segura para auxiliar na limitação das pressões das vias aéreas em pacientes queimados, permitindo que pressões de vias aéreas mais baixas e menores volumes correntes (Vt) sejam usados para manter pH entre 7,2 a 7,25.36 A titulação da pressão expiratória final positiva (PEEP) usando a curva pressão-volume ajuda a man- ter a permeabilidade alveolar e reduz o trauma causa- do pelas forças de cisalhamento. O ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume é a pressão das vias aéreas abaixo da qual os alvéolos colapsam, assim como na margem acima do ponto de inflexão superior ocorre distensão alveolar (Figura 1.2). Hiperdistensão Ponto de inflexão superior 3000 Ponto de inflexão inferiorAtelectasia Pressão (cmH2O) Vo lu m e (m L) Zona “segura” Figura 1.2 Curva pressão-volume. 2500 2000 1500 1000 500 0 10 20 30 40 0 0 Tese_Book.indb 17 25/09/2019 09:18:55 1818 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões O valor da PEEP pode ser definido entre os pon- tos de inflexão inferior e superior. A fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ) deve ser diminuída conforme tolerado para reduzir os efeitos deletérios do O 2 . A PaO 2 deve ser mantida entre 80 e 100 mmHg, embora valores de 65 a 70 mmHg possam ser tolerados.37 O Quadro 1.8 desta- ca pontos importantes no tratamento da LI. Quadro 1.8 Pontos importantes no tratamento da LI. Titular a oxigenoterapia umidificada para manter SpO2 > 90% Educação do paciente para tosse e respiração profunda Nos pacientes restritos ao leito realizar mudança de decúbito a cada 2h Fisioterapia respiratória a cada 4h Inalação com N-acetilcisteína a 20% a cada 4h (avaliar a associação com broncodilatador) Inalação com heparina 5.000 unidades em SF0,9% a cada 4h Nos pacientes intubados, solicitar cultura do aspirado traqueal Estratégia protetora de VMI Desmame ventilatório o mais precoce possível Avaliação para indicação de VMNI pós extubação Protocolo de mobilização precoce com atenção a preservação dos enxertos Avaliação da função pulmonar pré alta e encaminhamento para acompanhamento ambulatorial se necessário Educação do paciente e seus familiares sobre prevenção de queimaduras h: horas; VMI: ventilação mecânica invasiva; VMNI: ventilação mecânica não invasiva. Tese_Book.indb 18 25/09/2019 09:18:55 1919 1Lesão Por Inalação de Fumaça C A P ÍT U L O A LI tem grande impacto na mortalidade e quan- do não fatal leva a alterações a longo prazo na fun- ção pulmonar que podem ocorrer nos meses e anos seguintes a lesão, tanto pelos gases inalados, quan- to pela infecção subsequente, SDRA e os efeitos da VILI. O tempo prolongado de internação e restrição no leito comprometem a força muscular, os volumes e as capacidades pulmonares, fatores que diminuem a complacência pulmonar e da parede torácica. Danos à laringe por toxinas inaladas, lesão térmica, e traumas causados pela IOT são comuns e podem resultar em rouquidão persistente, disfonia e intolerância ao exer- cício devido à dispneia aos esforços.38 O reconhecimento precoce e tratamento adequa- do da LI são determinantes para sobrevida com quali- dade das vítimas de queimaduras. Considerações Tese_Book.indb 19 25/09/2019 09:18:55 Tese_Book.indb 20 25/09/2019 09:18:55 IOT nos Pacientes Queimados 21 Em pacientes queimados, as indicações para IOT são, em geral, para melhorar a oxigenação e a ventilação ou para manter a permeabilida- de das vias aéreas, que podem obstruir em de- corrência de edema. Reconhecer os sinais de instabilidade hemodinâmica inicial do choque hipovolêmico, RNC decorrente da inalação de CO, progressão do edema proveniente da lesão térmica direta e suspensão do drive respiratório pela ação analgésica exacerbada é de extrema importância. Deve-se considerar, no entanto, os riscos da IOT e VMI e realiza-la após ava- liação criteriosa para não submeter o pacien- te a um risco sem qualquer benefício.39 A Associação de Medicina Intensiva Brasi- leira (AMIB) recomenda o uso de laringosco- pia direta com visualização da laringe como o mais rápido e confiável método de inserção da cânula orotraqueal, seja em casos eletivos ou emergenciais. Após três tentativas de IOT sem sucesso, principalmente devido ao edema de vias aéreas possivelmente já instalado, consi- dera-se via aérea difícil, devendo-se seguir as normatizações estabelecidas para este fim. 2capítulo Tese_Book.indb 21 25/09/2019 09:18:56 2222 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões IOT eletiva É caracterizada quando não há sinais iminentes de falência nos mecanismos de proteção de vias aéreas, de ventilação e oxigenação, podendo ser escolhido o me- lhor método de acordo com o paciente. No paciente queimado é realizada previamente aos procedimentos cirúrgicos de desbridamento e enxertia. É recomenda- do preparar o paciente adequadamente para IOT, por meio de pré-oxigenação, monitorização e posiciona- mento adequado durante o procedimento, visando uma laringoscopia ótima. Utilizar preferencialmente o laringoscópio de lâmina curva de número apropriado. O laringoscópio de lâmina reta pode ser usado para ex- posição da laringe em IOT difíceis.40 IOT emergencial Sugere-se utilizar a técnica de IOT com sequência rápida para reduzir o risco de aspiração de conteúdo gástrico. Nessa técnica, o médico deve posicionar o tubo orotraqueal no menor tempo possível, após a perda da consciência. Utilizar agentes hipnóticos (pro- pofol, etomidato, cetamina ou tiopental), opióides (fen- tanil, alfentanil ou remifentanil) e BNM (rocurônio ou succinilcolina). A manobra de Sellick(compressão da cricóide) pode ser utilizada durante o procedimento.40 Queimaduras extensas e de espessura total de face e pescoço dificultam a IOT que pode necessitar ser guiada por fibrobroncoscópio flexível. O edema de vias aéreas intenso nos casos de inalação de gases tóxicos pode im- possibilitar a IOT e exigir cricotireoidostomia emergen- cial.16 A Figura 2.1 sugere critérios para IOT no paciente queimado. Tese_Book.indb 22 25/09/2019 09:18:56 2323 2IOT nos Pacientes Queimados C A P ÍT U L O Fi gu ra 2 .1 C rit ér io s pa ra IO T no s pa ci en te s qu ei m ad os . Tese_Book.indb 23 25/09/2019 09:18:56 2424 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões Cuidados pós IOT incluem: � Confirmar na ausculta pulmonar a presença de som pulmonar bilateral; � Observar simetria da expansibilidade torácica; � Fixação correta da cânula e verificação da rima labial; � Acoplar o paciente no ventilador mecânico e re- alizar ajuste dos parâmetros ventilatórios (utili- zar estratégia protetora); � Solicitar gasometria arterial e radiografia de tórax � Manter monitorização hemodinâmica, neuroló- gica e respiratória. Tese_Book.indb 24 25/09/2019 09:18:56 Traqueostomia em Pacientes Queimados 25 A traqueostomia (TQT) pode fornecer uma via aérea a longo prazo com menor desconforto ao paciente. A AMIB sugere que nos pacientes vítimas de trauma, como os queimados, a TQT precoce seja indicada quando houver estima- tiva de suporte ventilatório prolongado. A re- comendação é realizar a TQT percutânea de acordo com os recursos disponíveis e experi- ência da equipe. No entanto em pacientes com queimaduras profundas de pescoço deve-se priorizar o tratamento da lesão cutânea para evitar infecções.41 Pode ser realizada à beira leito, mas visan- do a segurança do paciente e menor taxa de infecção a TQT deve ser realizada em sala ci- rúrgica por equipe especializada.42 Nas queimaduras faciais, com necessidade de VM, a TQT exclui a necessidade de fixação da cânula orotraqueal sobre as feridas permi- tindo melhor vascularização e manutenção dos enxertos, diminui a incidência de lesão de pa- lato e lábios e facilita o desmame da VM, no 3capítulo Tese_Book.indb 25 25/09/2019 09:18:56 2626 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões entanto não isenta o paciente do risco de broncoaspi- ração, infecções e pneumotórax. A indicação deste pro- cedimento deve ser criteriosa, assim como os cuidados pós TQT (Quadro 3.1). Quadro 3.1 Indicações e cuidados com a traqueostomia no paciente queimado. Indicações Cuidados Monitorização Estimativa de tempo de VM prolongado Evitar mobilização excessiva de cabeça e pescoço nas primeiras 48h Impossibilidade de IOT por edema ou alterações anatômicas Cuidados com o curativo para evitar infecções Presença de secreções abundantes sem capacidade para tosse eficaz Manutenção da pressão adequada de cuff (20-30 cmH2O) Auxílio no desmame ventilatório Umidificação Ocorrência de mais de uma falha na extubação Aspiração de acordo com as necessidades individuais VM: ventilação mecânica; IOT: intubação orotraqueal; h: horas Após a realização da TQT em pacientes queimados deve-se manter uma rotina de cuidados que envolvem: monitorização hemodinâmica, neurológica, respirató- ria, umidificação adequada para impedir e obstrução da cânula e manutenção da pressão de cuff entre 20 e 30 cmH 2 O. A aspiração no controle das secreções deve ser realizada de acordo com a necessidade, evidenciada por ruídos na ausculta pulmonar ou presença de secre- ção visível, incapacidade de tosse eficaz e consistência da secreção. Este procedimento de rotina predispõe o paciente a riscos: queda da SpO 2 , infecções e trauma de vias aéreas. Deve-se atentar ao número adequado da sonda de aspiração, tempo de sucção inferior à 20 se- gundos, higienização das mãos e posicionamento eleva- do da cabeceira do leito.41 Tese_Book.indb 26 25/09/2019 09:18:56 2727 3Traqueostomia em Pacientes Queimados C A P ÍT U L OA equipe multiprofissional deve estar atenta aos cuidados com o paciente traqueostomizado e protoco- los institucionais podem ser desenvolvidos para unifor- mizar este cuidado, como sugerido na Figura 3.1. CHECK LIST DE CUIDADOS COM PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO Etiqueta do paciente (se disponível) contendo nome e registro hospitalar. ......................................................... Unidade (UTI/enfermaria): ................................................................... Data adimissão: _____/_____/_____ Data da TQT: _____/_____/_____ Motivo da TQT: ..................................................................................... Especificações da cânula: � Plástica com cuff no: ...................................................................... � Plástica sem cuff no: ...................................................................... � Metálica no: .................................................................................... Pressão de cuff: 07:00: ..................cmH2O 13:00: ..................cmH2O 19:00: ..................cmH2O 23:00: ..................cmH2O Suporte de O2 ..............% Umidificação: � Filtro � Umidificador água destilada Aparência do estoma: � Sem alterações � Hiperemiado � Ulcerado � Escoriado � Úmido com saída de secreção peritraqueal Troca de curativo: � Sim (especificar) ........................................................................... � Não Avaliação fonoaudiológica: � Sim (especificar recomendação) ................................................... � Não (justificar) .............................................................................. Figura 3.1 Check list de cuidados com paciente traqueostomizado. Tese_Book.indb 27 25/09/2019 09:18:56 Tese_Book.indb 28 25/09/2019 09:18:56 Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados 29 Na última década houve desenvolvimento de novas técnicas que apresentam alternativas para o tratamento dos pacientes que necessi- tam de VM. Mas, infelizmente, os estudos ran- domizados e ensaios clínicos controlados que comparam os modos ventilatórios em pacientes queimados são escassos. As recomendações do American College of Chest Physicians sobre VM são usadas como diretrizes gerais e incluem:43 � Escolha do modo ventilatório que man- tenha oxigenação e ventilação e que o profissional (médico, fisioterapeuta ou enfermeiro) tenha experiência no uso; � Manutenção da SpO 2 em níveis aceitá- veis conforme a PaO 2 ; � Pressão platô < 35 cmH 2 O (em condi- ções clínicas associadas a diminuição da complacência da parede torácica pode- -se tolerar pressão de platô >35 cmH 2 0); � Para limitar a pressão platô, permitir que os valores de PCO 2 aumentem (hi- 4capítulo Tese_Book.indb 29 25/09/2019 09:18:56 3030 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões percapnia permissiva), desde que não haja con- traindicações; � A PEEP é útil na manutenção da oxigenação e prevenção de danos ao parênquima pulmonar; � Estratégias de ventilação protetora. MODOS VENTILATÓRIOS CONVENCIONAIS Controlados Na ventilação controlada, o ventilador é acionado automaticamente a uma taxa selecionada pelo operador. O ventilador ciclará independentemente das necessida- des do paciente ou do drive respiratório, o que garan- te a ventilação no paciente profundamente sedado ou neurobloqueado. Esse modo de ventilação é frequen- temente utilizado em pacientes com SDRA, devido às altas pressões necessárias para obter adequada expan- são torácica. A principal desvantagem desse modo é não permitir ciclos respiratórios espontâneos.44 Assisto-controlados Nestes modos, cada respiração é assistida pelo ven- tilador e uma taxa de controle de segurança é definida. O Vt, o fluxo inspiratório, a forma de onda do fluxo e a sensibilidade são definidos. As vantagens incluema segurança da ventilação controlada com a possibilidade de sincronizar o padrão respiratório do paciente, as des- vantagens incluem:44 � Aumento do trabalho respiratório em caso de ajustes inadequados de pico de fluxo ou sensi- bilidade; � Mal tolerado em pacientes acordados e agitados, exigindo sedação para evitar assincronia entre o paciente e ventilador; Tese_Book.indb 30 25/09/2019 09:18:56 3131 4Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados C A P ÍT U L O � Quando não conduzido corretamente pode cau- sar alcalose respiratória; � Pode agravar o aprisionamento aéreo em pacien- tes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Espontâneos Exigem maior independência entre o paciente e o ventilador, é caracterizado pelo controle por parte do paciente da FR total, e ofertado pelo ventilador FiO 2 e pressurização do sistema respiratório. A pressuriza- ção pode ser ofertada em um (continuous positive airway pressure – CPAP) ou dois (PEEP + pressão inspiratória - BIPAP) níveis de pressão. No modo BIPAP além da PEEP e pressão inspiratória devem ser ajustados a sensibilida- de, o disparo e FiO 2 . No modo CPAP o paciente respira espontaneamente com suporte de PEEP.44 VENTILAÇÃO SINCRONIZADA MANDATÓRIA INTERMITENTE (SIMV) A SIMV associa um número predefinido de respi- rações mandatórias fornecidas pelo ventilador com Vt pré-determinado e permite respirações espontâneas in- termitentes.44 Vantagem: � O paciente é capaz de realizar respirações es- pontâneas com a segurança de um Vt garantido pelos ciclos mandatórios; Desvantagens: � Hiperventilação e alcalose respiratória. � Aumento do trabalho respiratório. � Assincronias paciente/ventilador. Tese_Book.indb 31 25/09/2019 09:18:56 3232 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões Modalidades Pressão Controlada (PC) Nesta modalidade, todas as respirações são inicia- das pelo tempo pré-estabelecido, limitadas por pressão e cicladas a tempo. O tempo inspiratório e a pressão são definidos pelo operador. O Vt é baseado na complacên- cia, resistência pulmonar e na pressão predefinida.45 Pressão Assisto Controlada (PA/C) O disparo ocorre quando se alcança a pressão ajus- tada pela sensibilidade e a ciclagem de acordo com o tempo inspiratório determinado pelo operador. O Vt é dependente das características elásticas e resistivas do pulmão.45 Volume Controlado (VC) O disparo é dependente do tempo pré-estabelecido e a ciclagem acontece quando se alcança o volume de- terminado.46 Volume Assisto-Controlado (VA/C) O disparo é dependente da pressão e a ciclagem ocorre quando se alcança o volume determinado.46 Pressão de Suporte (PSV) Modalidade de ventilação disparada por pressão e ciclada a fluxo, no qual cada respiração é iniciada pelo paciente. É usado durante períodos de estabilidade e também no desmame ventilatório. Deve-se realizar ajus- te da ventilação de respaldo, caso o paciente deixe de realizar respirações espontâneas.47 Vantagens: � Confortável para a maioria dos pacientes com sedação superficial; � O suporte pressórico reduz o trabalho respirató- rio (supera a resistência das vias aéreas causada pela cânula traqueal e espaço morto); Tese_Book.indb 32 25/09/2019 09:18:56 3333 4Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados C A P ÍT U L O � Possibilita respirações ativas favorecendo o tra- balho do diafragma; � Evita assincronias. Desvantagens: � O Vt não é controlado e depende da mecânica respiratória; � Quando a ventilação de respaldo não é ajustada pode ocorrer hipoventilação, acidose respirató- ria e suas complicações. Modos ventilatórios alternativos Nos últimos anos, surgiu um novo conceito de ven- tilação no tratamento de pacientes com SDRA que em casos graves, predispõe a grave comprometimento da troca gasosa efetiva, com diminuição da complacência pulmonar, com áreas de heterogeneidade. Como con- sequência, volumes correntes maiores que 10 mL/kg podem distender e lesar o parênquima pulmonar que permanece preservado. Altas pressões nas vias aéreas podem resultar em hiperdistensão e hiperventilação das áreas pulmonares mais complacentes. O desenvolvi- mento de modos alternativos de ventilação se baseia na redução das pressões inspiratórias e dos volumes cor- rentes fornecidos ao paciente.48 Ventilação de Alta Frequência (HFV) Consiste na administração de pequenos Vt de 1 a 3 mL/kg em altas frequências. Esse modo de ventila- ção é baseado em uma redução acentuada nos Vt e nas pressões das vias aéreas para reduzir o barotrauma. Há duas técnicas mais comuns de HFV: a ventilação com jato de alta frequência e a ventilação percussiva de alta frequência. Pouco utilizada em pacientes adultos, os estudos na população de pacientes queimados são escassos, deve haver experiência dos médicos, fisioterapeutas e en- Tese_Book.indb 33 25/09/2019 09:18:56 3434 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões fermeiros com a técnica e suas possíveis limitações. A umidificação adequada é importante para evitar traque- obronquite necrosante grave e são necessários disposi- tivos especiais que fornecem umidificação. Não é claro quando e como deve ser usado em pacientes queimados ou após a LI. Com o avanço das pesquisas, é esperado que a HFV desempenhe um papel maior no tratamento dos pacientes queimados dependentes de VMI.49 Ventilação de Liberação de Pressão nas Vias Aéreas (APRV) A APRV é um modo de ventilação de suporte limita- do por pressão que permite reduções temporais na pres- são para facilitar a eliminação de CO 2 . Este modo permite a respiração espontânea, limitando as pressões das vias aéreas, sua principal vantagem é a diminuição da neces- sidade de sedação. Alguns estudos sugerem que o APRV pode ser benéfico para o tratamento de pacientes com queimaduras que desenvolvem SDRA mas recomenda- ções baseadas em evidências precisam ser estabelecidas.50 Ventilação Difusiva Volumétrica (VDR) É um ventilador de pressão limitada, acionado pneumaticamente, que empilha respirações oscilatórias até uma pressão de pico de vias aéreas preestabelecida. Estudos comparando VDR a estratégias de alto volume mostraram que o VDR melhora a troca gasosa, diminui as pressões de pico e diminui a mortalidade. No en- tanto, há uma necessidade de comparar o VDR com a ventilação de baixo Vt praticada mais recentemente. O uso do VDR requer treinamento especial e inclui des- vantagens como a incapacidade de monitorar Vt e a ne- cessidade de nebulização com solução salina para evitar lesões graves nas vias aéreas.51 Parâmetros ventilatórios A diminuição da incidência de mortalidade em pa- cientes com SDRA que são ventilados com baixos volu- Tese_Book.indb 34 25/09/2019 09:18:56 3535 4Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados C A P ÍT U L Omes correntes tem sustentado esta prática.52 Para tal é necessário o ajuste dos seguintes parâmetros ventilató- rios: Vt, FR, pressão platô, relação inspiração/expiração (I:E), fluxo, PEEP e FiO 2 . Volume Corrente (Vt) Nas modalidades cicladas a volume, um Vt é ajus- tado para adequada troca gasosa e conforto do paciente. O Vt ajustado para pacientes queimados normalmente varia entre 6 e 8 mL/kg de peso corporal predito. Fa- tores, como complacência pulmonar e torácica, resis- tência, oxigenação, ventilação e barotrauma devem ser considerados ao ajustar o Vt. É importante evitar a hi- perdistensão limitando o pico de pressão até 35 cmH 2 0 para diminuir a ocorrência de VILI.53 Doenças intersticiais graves como pneumonia e SDRA podem exigir Vt maior que 8 mL/kg para melho- rar as trocas gasosas em casos de arresponsividade às estratégias de ventilação protetora.53 Frequência respiratória A definição da FR depende do modo de ventilação selecionado, do volume minuto (Ve) desejado, da de- manda metabólica e dos níveis de PCO 2 individuais. A maioria dos pacientes clinicamente estáveis necessita de 8 a 12 incursõespor minuto (ipm)60. Avaliar a gasome- tria arterial auxilia na definição da FR, deve-se atentar para que a necessidade de FR elevadas não gerem auto- -PEEP.54 Figura 4.1. Fluxo A seleção do pico de fluxo inspiratório durante a ventilação a volume é determinada principalmente pelo nível de esforço inspiratório espontâneo. Em pacientes que mantem drive respiratório com altos volumes, o es- forço do paciente, o trabalho respiratório e a sincronia paciente/ventilador dependem da seleção do pico do Tese_Book.indb 35 25/09/2019 09:18:56 3636 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões fluxo inspiratório. Normalmente são ajustados entre 40 a 100 L/min, dependendo do volume expirado e da de- manda inspiratória.55 Relação I:E A inspiração inclui o tempo para liberar o Vt antes que a válvula de exalação abra e a expiração comece. A expiração é o tempo necessário para que o Vt saia pela válvula exalatória antes que a próxima inspiração come- ce. O tempo inspiratório deve ser longo o suficiente para fornecer o Vt em taxas de fluxo que não resultem em turbulência e altas pressões de pico nas vias aéreas. Nor- malmente, a relação I: E é de 1: 1 a 1: 3,62 segundos.55 Na doença pulmonar grave, é aceitável prolongar o tempo inspiratório para permitir uma melhor distri- buição do gás e aumentar a difusão do O 2 . Quando um tempo inspiratório mais longo é necessário, atenção cui- dadosa deve ser dada à expiração suficiente para evitar auto-PEEP que pode comprometer o retorno venoso. O tempo inspiratório prolongado cria um fluxo mais la- minar, o que ajuda a manter as pressões de pico mais baixas. Por outro lado, tempos inspiratórios curtos per- PEEP: pressão positiva expiratória final Figura 4.1 Auto PEEP. Inspiração Expiração Aprisionamento Auto-PEEP Tempo (seg) Fluxo (L/min) Tese_Book.indb 36 25/09/2019 09:18:56 3737 4Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados C A P ÍT U L Omitem uma fase expiratória maior e ajudam a diminuir a hiperinsuflação, são tolerados em pacientes com obs- trução grave das vias aéreas.55 PEEP Utilizada para recrutar volumes pulmonares, elevar a pressão média das vias aéreas e melhorar a oxigenação. A PEEP utilizada pode variar de acordo com as caracte- rísticas elásticas e resistivas pulmonares e também com o estágio da doença aguda. Os níveis de PEEP iniciam em 5 cmH 2 O e podem ser incrementados, o que auxilia a oxigenação e permite porcentagens menores de FiO 2 . O uso da curva pressão-volume para titular a PEEP tem sido recomendado. O uso da PEEP ideal resulta na es- tabilização alveolar, melhora a oxigenação arterial, pe- quena alteração no débito cardíaco e nas diferenças do conteúdo de oxigênio arteriovenoso.56 FIO2 Imediatamente após a IOT o paciente deve ser aco- plado ao ventilador e receber uma concentração de oxigênio de 100%. A concentração deve ser sistemati- camente diminuída com base nos valores gasométricos. Para evitar os efeitos deletérios da alta concentração de oxigênio na lesão pulmonar, a menor FiO 2 de acordo com as necessidades deve ser instituída rapidamente.56 Tese_Book.indb 37 25/09/2019 09:18:56 Tese_Book.indb 38 25/09/2019 09:18:56 Assincronias Paciente Ventilador 39 A VMI é imprescindível para o tratamento da insuficiência respiratória grave, melhora as trocas gasosas e diminuição do trabalho respi- ratório até que a causa que levou a IOT seja revertida. Para obter sucesso na condução da VMI deve-se buscar interação entre paciente e ventilador, com sincronia entre esforço inspi- ratório do paciente e o disparo do ventilador, entre a demanda ventilatória e as ofertas de fluxo e Vt e entre o momento da interrupção da inspiração do paciente e a ciclagem do ven- tilador. As assincronias são definidas como um desacoplamento entre o paciente, em relação as demandas de tempo, fluxo, volume ou pressão do sistema respiratório e o ventilador. Sua inci- dência varia entre 10 a 85%.57, 58 As assincronias podem estar associadas ao ventilador ou ao paciente, causam efeitos clí- nicos adversos e se relacionam com desfechos como dispneia, piora da troca gasosa, aumento do trabalho respiratório, lesão diafragmática, interferência na qualidade do sono, aumen- to na necessidade de sedação e uso de BNM e 5capítulo Tese_Book.indb 39 25/09/2019 09:18:57 4040 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões consequentemente aumento do tempo de VMI e mor- talidade. É necessário que os profissionais de saúde en- volvidos no cuidado do paciente queimado identifiquem as assincronias e busquem sua reversão.59-61 O Quadro 5.1 apresenta os principais tipos de assincronias, causas e estratégias para reversão.62-64 Podem ocorrer assincronias de disparo, ciclagem e fluxo isoladas ou combinadas. O disparo ineficaz acontece quando o paciente rea- liza esforço inspiratório espontâneo insuficiente devido fraqueza muscular ou comando débil do sistema nervo- so central, como exemplificado na Figura 5.1. Figura 5.1 Disparo ineficaz. Figura 5.2 Disparo ineficaz devido a presença de auto-PEEP. Fluxo (l/min) 100 50 –50 –100 0 Zero: 0 Fluxo (l/min) 100 50 –50 –100 0 Zero: 0 Outra situação que resulta em disparo ineficaz é a obstrução ao fluxo aéreo e dificuldade de disparar o ven- tilador devido a presença de auto-PEEP (Figura 5.2). Vazamentos nos circuitos ventilatórios podem gerar auto disparo mesmo sem esforços inspiratórios do pa- ciente, como mostra a Figura 5.3, assim como a interfe- rência dos batimentos cardíacos que causam oscilação no fluxo e disparos compatíveis com a FC (Figura 5.4) Tese_Book.indb 40 25/09/2019 09:18:57 4141 5Assincronias Paciente Ventilador C A P ÍT U L O Quando o tempo neural do paciente é maior que o tempo inspiratório ajustado no ventilador, ocorre o duplo disparo e empilhamento prejudicial de Vt (Figura 5.5). O disparo reverso acontece quando são gerados es- forços musculares reflexos decorrentes da insuflação de um ciclo gerado pelo ventilador (Figura 5.6) Figura 5.3 Auto disparo devido a vazamentos nos circuitos ventila- tórios. Figura 5.4 Auto disparo devido a interferência dos batimentos car- díacos. Figura 5.5 Duplo disparo. Vol. (mL) 1.000 500 0 *autodisparo Vazamento 60 0 –120 –60 120 Fluxo (l/min) Zero: 0 100 50 –50 –100 0 150 Sensibilidade Pressão/fluxo Oscilação do fluxo por batimento cardíacos Fluxo (l/min) Tese_Book.indb 41 25/09/2019 09:18:57 4242 Ventilação Mecânica no Paciente Queimado Recomendações e Sugestões Pacientes com mecânica pulmonar obstrutiva podem sofrer com ciclagem tardia (Figura 5.7) enquanto os restri- tivos podem desenvolver ciclagem prematura (Figura 5.8) Figura 5.6 Disparo reverso. Figura 5.7 Ciclagem tardia. Figura 5.8 Ciclagem prematura. 52 29 –17 6 75 Fluxo (l/min) Zero: 0 10% 25% 50% 60 0 –120 –60 120 Fluxo (l/min) Zero: 0 56 16 –64 –24 96 Fluxo (l/min) Zero: 0 50% 25% 10% Quando o fluxo ofertado é insuficiênte ocorre a assin- cronia de “fome de ar” (Figura 5.9), por outro lado fluxos excessivos também são prejudiciais. Tese_Book.indb 42 25/09/2019 09:18:57 4343 5Assincronias Paciente Ventilador C A P ÍT U L O Quadro 5.1 Assincronias, causas e estratégias para reversão. Assincronias Causas Estratégias de reversão Disparo Ineficaz Ventilador: � Ajuste incorreto ou problemas no mecanismo de sensibilidade; � Tempo inspiratório longo Paciente: � Fraqueza muscular respiratória � Depressão do sistema neural � Auto-PEEP Ventilador: � Ajuste ou correção dos problemas na sensibilidade (a sensibilidade ao fluxo é mais sensível que à pressão); � Reduzir o tempo inspiratório Paciente: � Reduzir ou suspender sedação ou BNM; � Titular a PEEP externa ou reduzir a pressão de suporte Figura 5.9 Assincronias de fluxo. PEEP: pressão positiva expiratória final; BNM: bloqueador neuromuscular. 1000 500 –120 –60 Fluxo
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