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1 @anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO Nome:______________________________________________________ Idade _______________________ Sexo:_______________________ Cor:_______________________ Estado civil:_______________________ Profissão e local de trabalho (ou prévios, se relevante):_____________________________________________ Naturalidade:________________________________ Procedência:__________________________________ Residência:_______________________________________________________________________________ Grau de escolaridade:___________________________________Religião:_____________________________ Nome da mãe (ou responsável) _______________________________________________________________ Fonte das informações:______________________________ Confiabilidade:___________________________ Filiação a órgãos previdenciários e/ou planos de saúde:____________________________________________ Data e hora de atendimento:__________________________________________________________________ QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD) Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos (palavras do paciente) e há quanto tempo. Usar aspas quando for as palavras do paciente (RECOMENDADO) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 1- Cronologia(início, duração, evolução) 2- Localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação, delimitações) 3- Quantidade (frequência, duração, intensidade) 4- Qualidade (sensação, aspectos físicos do fenômeno) 5- Circunstâncias (condições externas que podem influenciar o sintoma) 6- Fatores agravantes ou atenuantes (fatores que podem melhorar ou agravar a sintomatologia) 7- Manifestações associadas (sintomatologia que podem estar associada ao sintoma guia). Considerar também: repercussão sobre o estado geral (perda de peso kg/ tempo, febre, anorexia, astenia, estado psíquico, exames complementares e tratamento realizados anteriormente (evitar interpretações e diagnóstica prévios) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 2 @anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DOS DIVERSOS APARELHOS(ISDA) Caracterizar cada sintoma positivo Sintomas gerais: febre, astenia, calafrios, cãibras, mal-estar, sudorese, alteração no peso (kg/tempo), fadiga... Pele e fâneros: Alterações na pele (cor, textura, umidade, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e alterações das unhas) Cabeça: cefaleia, enxaqueca, tonturas, nodulações, deformidades Olhos: alterações na acuidade visual, ardência, nistagmo, uso de lentes corretivas, dor, vermelhidão, epífora, lesões, diplopia, fotofobia, visão turva, escotomas, visão opaca, sensação de corpo estranho... Ouvidos: dor, otorreia, zumbido, hipoacusia, vertigem, otorragia... Nariz e cavidades paranasais: alteração do olfato, dor, rinorreia, obstrução nasal, espirro, espistaxe, alteração na fonação... Cavidade bucal e anexos: dor, disfagia, inflamações, sialose, halitose, tosse, pigarro... Região cervical: presença de massas, dor, limitação ao movimento... Aparelho respiratório: dor, dispneia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem... Aparelho cardiovascular dor precordial; palpitações, dispneia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, palidez e sudorese... Aparelho digestivo: alterações do apetite, alterações de forma e volume, sialorréea, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarreia, disenteria, constipação, melena, enterorragia, aerofagia... Aparelho renal e urinário: edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência. Aparelho genital feminino: - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorreia, metrorragia, dismenorreia, polimenorreia, oligomenorreia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo); Aparelho genital masculino: distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, hempermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.); Sistema osteoarticular: dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãimbras; Sistema hemolinfopoiético: hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia; Sistema endócrino: alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia); 3 @anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues Sistema nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia (olho preguiçoso), hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, cãimbras; distúrbios esfincterianos - bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia. Exame psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade. ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS Condições de gestação e nascimento [como ocorreu a gravidez, uso de medicamentos, doenças durante a gestação, tipo de parto, idade gestacional à época do parto (em semanas), estado da criança ao nascer, ordem do nascimento (se é o primogênito, segundo filho...), número de irmãos] Desenvolvimento psicomotor e neural [Dentição, aquisição de habilidades como engatinhar, andar, falar, controle dos esfíncteres, aproveitamento escolar, desenvolvimento em comparação aos irmãos (ex: desenvolvimento mais atrasado que o dos irmãos)] Desenvolvimento sexual [Puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual. Vacinação, História obstétrica (número de gestações anteriores, partos e abortos – G__ P___A___) ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS Doenças comuns da infância (ex.: sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, amigdalites, pneumonias, asma, refluxo), doenças da vida adulta (ex.: hipertensão, tuberculose, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota), alergias (alimentos, medicamentos ou outras substâncias), cirurgias, traumatismos, transfusões sanguíneas... Algumas fontes incluem vacinaçãonos antecedentes patológicos. ANTECEDENTES FAMILIARES Estado de saúde dos pais, filhos, irmãos e cônjuge. Considerar a história de avôs, tios, primos. Se houver alguém doente, esclarecer a natureza da doença. Em caso de falecimento investigar idade e causa do óbito. Lembrar de perguntar principalmente HAS, diabetes, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto, angina), dislipidemias... HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA Alimentação, ocupação atual e anteriores, atividades físicas, tabagismo, etilismo, uso de anabolizantes, uso de drogas ilícitas. Condições da moradia, saneamento básico, coleta de lixo, condições econômicas, contato com pessoas doentes, contato com animais, vida conjugal, convívio familiar.
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