Anamnese Roteiro

1 @anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome:______________________________________________________ Idade _______________________ 
Sexo:_______________________ Cor:_______________________ Estado civil:_______________________ 
Profissão e local de trabalho (ou prévios, se relevante):_____________________________________________ 
Naturalidade:________________________________ Procedência:__________________________________ 
Residência:_______________________________________________________________________________ 
Grau de escolaridade:___________________________________Religião:_____________________________ 
Nome da mãe (ou responsável) _______________________________________________________________ 
Fonte das informações:______________________________ Confiabilidade:___________________________ 
Filiação a órgãos previdenciários e/ou planos de saúde:____________________________________________ 
Data e hora de atendimento:__________________________________________________________________ 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD) 
Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos (palavras 
do paciente) e há quanto tempo. Usar aspas quando for as palavras do paciente (RECOMENDADO) 
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
1- Cronologia(início, duração, evolução) 2- Localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação, 
delimitações) 3- Quantidade (frequência, duração, intensidade) 4- Qualidade (sensação, aspectos físicos do 
fenômeno) 5- Circunstâncias (condições externas que podem influenciar o sintoma) 6- Fatores agravantes ou 
atenuantes (fatores que podem melhorar ou agravar a sintomatologia) 7- Manifestações associadas 
(sintomatologia que podem estar associada ao sintoma guia). Considerar também: repercussão sobre o estado 
geral (perda de peso kg/ tempo, febre, anorexia, astenia, estado psíquico, exames complementares e tratamento 
realizados anteriormente (evitar interpretações e diagnóstica prévios) 
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2 @anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DOS DIVERSOS APARELHOS(ISDA) 
Caracterizar cada sintoma positivo 
Sintomas gerais: febre, astenia, calafrios, cãibras, mal-estar, sudorese, alteração no peso (kg/tempo), fadiga... 
 
Pele e fâneros: Alterações na pele (cor, textura, umidade, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido 
subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e alterações das unhas) 
 
Cabeça: cefaleia, enxaqueca, tonturas, nodulações, deformidades 
 
Olhos: alterações na acuidade visual, ardência, nistagmo, uso de lentes corretivas, dor, vermelhidão, epífora, 
lesões, diplopia, fotofobia, visão turva, escotomas, visão opaca, sensação de corpo estranho... 
 
Ouvidos: dor, otorreia, zumbido, hipoacusia, vertigem, otorragia... 
 
Nariz e cavidades paranasais: alteração do olfato, dor, rinorreia, obstrução nasal, espirro, espistaxe, alteração 
na fonação... 
 
Cavidade bucal e anexos: dor, disfagia, inflamações, sialose, halitose, tosse, pigarro... 
 
Região cervical: presença de massas, dor, limitação ao movimento... 
 
Aparelho respiratório: dor, dispneia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, vômica, 
chieira, cornagem... 
 
Aparelho cardiovascular dor precordial; palpitações, dispneia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, 
palidez e sudorese... 
 
Aparelho digestivo: alterações do apetite, alterações de forma e volume, sialorréea, tosse, halitose, disfagia, 
odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarreia, disenteria, 
constipação, melena, enterorragia, aerofagia... 
 
Aparelho renal e urinário: edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, 
piúria, incontinência. 
 
Aparelho genital feminino: - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorreia, metrorragia, 
dismenorreia, polimenorreia, oligomenorreia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções 
sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo); 
 
Aparelho genital masculino: distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, 
hempermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.); 
 
Sistema osteoarticular: dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, manifestações 
sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãimbras; 
 
Sistema hemolinfopoiético: hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, 
esplenomegalia; 
 
Sistema endócrino: alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual 
(puberdade precoce/atrasada, galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, 
taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade 
ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, 
alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia); 
 
 
3 @anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
Sistema nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, 
hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou 
anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, 
ambliopia (olho preguiçoso), hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de 
consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade 
involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, 
cãimbras; distúrbios esfincterianos - bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, 
sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, 
disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia. 
 
Exame psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e espaço; pensamento, memória, 
inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade. 
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS 
Condições de gestação e nascimento [como ocorreu a gravidez, uso de medicamentos, doenças durante a 
gestação, tipo de parto, idade gestacional à época do parto (em semanas), estado da criança ao nascer, ordem do 
nascimento (se é o primogênito, segundo filho...), número de irmãos] Desenvolvimento psicomotor e neural 
[Dentição, aquisição de habilidades como engatinhar, andar, falar, controle dos esfíncteres, aproveitamento 
escolar, desenvolvimento em comparação aos irmãos (ex: desenvolvimento mais atrasado que o dos irmãos)] 
Desenvolvimento sexual [Puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual. Vacinação, História 
obstétrica (número de gestações anteriores, partos e abortos – G__ P___A___) 
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS 
Doenças comuns da infância (ex.: sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, amigdalites, pneumonias, asma, 
refluxo), doenças da vida adulta (ex.: hipertensão, tuberculose, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota), 
alergias (alimentos, medicamentos ou outras substâncias), cirurgias, traumatismos, transfusões sanguíneas... 
Algumas fontes incluem vacinação