Anamnese Roteiro

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1 @anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome:______________________________________________________ Idade _______________________ 
Sexo:_______________________ Cor:_______________________ Estado civil:_______________________ 
Profissão e local de trabalho (ou prévios, se relevante):_____________________________________________ 
Naturalidade:________________________________ Procedência:__________________________________ 
Residência:_______________________________________________________________________________ 
Grau de escolaridade:___________________________________Religião:_____________________________ 
Nome da mãe (ou responsável) _______________________________________________________________ 
Fonte das informações:______________________________ Confiabilidade:___________________________ 
Filiação a órgãos previdenciários e/ou planos de saúde:____________________________________________ 
Data e hora de atendimento:__________________________________________________________________ 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD) 
Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) com seus próprios termos (palavras 
do paciente) e há quanto tempo. Usar aspas quando for as palavras do paciente (RECOMENDADO) 
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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
1- Cronologia(início, duração, evolução) 2- Localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação, 
delimitações) 3- Quantidade (frequência, duração, intensidade) 4- Qualidade (sensação, aspectos físicos do 
fenômeno) 5- Circunstâncias (condições externas que podem influenciar o sintoma) 6- Fatores agravantes ou 
atenuantes (fatores que podem melhorar ou agravar a sintomatologia) 7- Manifestações associadas 
(sintomatologia que podem estar associada ao sintoma guia). Considerar também: repercussão sobre o estado 
geral (perda de peso kg/ tempo, febre, anorexia, astenia, estado psíquico, exames complementares e tratamento 
realizados anteriormente (evitar interpretações e diagnóstica prévios) 
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2 @anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DOS DIVERSOS APARELHOS(ISDA) 
Caracterizar cada sintoma positivo 
Sintomas gerais: febre, astenia, calafrios, cãibras, mal-estar, sudorese, alteração no peso (kg/tempo), fadiga... 
 
Pele e fâneros: Alterações na pele (cor, textura, umidade, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido 
subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e alterações das unhas) 
 
Cabeça: cefaleia, enxaqueca, tonturas, nodulações, deformidades 
 
Olhos: alterações na acuidade visual, ardência, nistagmo, uso de lentes corretivas, dor, vermelhidão, epífora, 
lesões, diplopia, fotofobia, visão turva, escotomas, visão opaca, sensação de corpo estranho... 
 
Ouvidos: dor, otorreia, zumbido, hipoacusia, vertigem, otorragia... 
 
Nariz e cavidades paranasais: alteração do olfato, dor, rinorreia, obstrução nasal, espirro, espistaxe, alteração 
na fonação... 
 
Cavidade bucal e anexos: dor, disfagia, inflamações, sialose, halitose, tosse, pigarro... 
 
Região cervical: presença de massas, dor, limitação ao movimento... 
 
Aparelho respiratório: dor, dispneia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, vômica, 
chieira, cornagem... 
 
Aparelho cardiovascular dor precordial; palpitações, dispneia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, 
palidez e sudorese... 
 
Aparelho digestivo: alterações do apetite, alterações de forma e volume, sialorréea, tosse, halitose, disfagia, 
odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; diarreia, disenteria, 
constipação, melena, enterorragia, aerofagia... 
 
Aparelho renal e urinário: edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, 
piúria, incontinência. 
 
Aparelho genital feminino: - ciclo menstrual e seus distúrbios – menorragias, amenorreia, metrorragia, 
dismenorreia, polimenorreia, oligomenorreia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, disfunções 
sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e vaginismo); 
 
Aparelho genital masculino: distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, 
hempermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.); 
 
Sistema osteoarticular: dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, manifestações 
sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãimbras; 
 
Sistema hemolinfopoiético: hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, 
esplenomegalia; 
 
Sistema endócrino: alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual 
(puberdade precoce/atrasada, galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, 
taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade 
ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, 
alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia); 
 
 
3 @anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
Sistema nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, 
hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação - hiposmia ou 
anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, 
ambliopia (olho preguiçoso), hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; estado de 
consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade 
involuntária - coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, convulsões clônicas e tônicas, 
cãimbras; distúrbios esfincterianos - bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - insônia, 
sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, 
disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia. 
 
Exame psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e espaço; pensamento, memória, 
inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade. 
ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS 
Condições de gestação e nascimento [como ocorreu a gravidez, uso de medicamentos, doenças durante a 
gestação, tipo de parto, idade gestacional à época do parto (em semanas), estado da criança ao nascer, ordem do 
nascimento (se é o primogênito, segundo filho...), número de irmãos] Desenvolvimento psicomotor e neural 
[Dentição, aquisição de habilidades como engatinhar, andar, falar, controle dos esfíncteres, aproveitamento 
escolar, desenvolvimento em comparação aos irmãos (ex: desenvolvimento mais atrasado que o dos irmãos)] 
Desenvolvimento sexual [Puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual. Vacinação, História 
obstétrica (número de gestações anteriores, partos e abortos – G__ P___A___) 
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS 
Doenças comuns da infância (ex.: sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, amigdalites, pneumonias, asma, 
refluxo), doenças da vida adulta (ex.: hipertensão, tuberculose, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota), 
alergias (alimentos, medicamentos ou outras substâncias), cirurgias, traumatismos, transfusões sanguíneas... 
Algumas fontes incluem vacinaçãonos antecedentes patológicos. 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
Estado de saúde dos pais, filhos, irmãos e cônjuge. Considerar a história de avôs, tios, primos. Se houver alguém 
doente, esclarecer a natureza da doença. Em caso de falecimento investigar idade e causa do óbito. Lembrar de 
perguntar principalmente HAS, diabetes, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto, 
angina), dislipidemias... 
HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA 
Alimentação, ocupação atual e anteriores, atividades físicas, tabagismo, etilismo, uso de anabolizantes, uso de 
drogas ilícitas. Condições da moradia, saneamento básico, coleta de lixo, condições econômicas, contato com 
pessoas doentes, contato com animais, vida conjugal, convívio familiar.