Tumores de Mama

Prévia do material em texto

–
ANAMNESE 
P Nódulo → data da percepção, velocidade de crescimento, localização, consistência e relação com traumatismos ou ciclo 
menstrual 
P Dor → data do início, intensidade, localização, irradiação, relação com atividade física, ciclo menstrual e traumatismo, presença 
de hipertermia, uso de fármacos 
P Derrame papilar → início, cor, uni ou multiductal, espontâneo ou provocado (geralmente só o espontâneo tem valor 
semiótico), uni ou bilateral, uso de medicamentos 
P Antecedentes gineco-obstétricos → idade da menarca e menopausa, uso de hormônios, paridade e idade da primeira gestação 
termo, duração e intercorrência de lactações 
P Antecedentes mastológicos → cirurgias prévias (estéticas, diagnósticas), punções, mamografias prévias e tratamentos 
efetuados 
P Antecedentes familiares → pesquisar carcinoma de mama e eventual associação com ovário e cólon na família, inclusive na 
linhagem paterna; verificar a idade e a ocorrência de bilateralidade 
P Perfil psicossocial → tabagismo (quantidade e duração), uso de álcool e drogas 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
P Pode ser iniciado com mamografia que inclui magnificação, compressão extra ou visões extras, além das habituais incidências 
mediolaterais oblíquas e craniocaudais que costumam ser usadas para rastreamento 
P A ultrassonografia é inestimável para determinar se uma massa é cística ou sólida 
Características que sugerem malignidade: massas sólidas, como margens irregulares, ecos internos ou proporção entre largura e 
altura <1,7 
 
 
BIÓPSIA DE MAMA 
P A avaliação de uma massa sólida de mama é finalizada com biópsia por agulha. 
P Devem ser realizadas após exame de imagem ou, no mínimo, duas semanas antes do exame de imagem, uma vez que o trauma 
tecidual resultante pode produzir artefatos de imagem que simulam malignidade 
P PAAF → extrai grupos de células epiteliais que podem ser interpretadas como benignas ou malignas, além de não permitir 
diferenciar, com certeza, entre lesões proliferativas benignas e neoplasias fibroepiteliais, ou entre carcinoma ductal in situ e 
câncer invasivo 
P Biópsia por agulha grossa → é realizada usando um dispositivo automatizado que retira um fragmento de cada vez, ou um 
dispositivo assistido a vácuo que, uma vez posicionado, coleta múltiplos fragmentos 
 
TESTE TRIPLO 
P Combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por agulha 
P Quando todas essas avaliações sugerem lesão benigna ou câncer de mama, o teste triplo é considerado concordante. 
P Se qualquer uma das avaliações sugerir malignidade, o nódulo deve ser retirado independentemente dos resultados das outras 
duas avaliações 
P Prevalência é maior nas mulheres perto da menopausa 
1. ACÍCLICA → costuma ser focal e não demonstra relação com o ciclo menstrual 
▪ Frequentemente é causada por cisto simples 
▪ O câncer de mama ocasionalmente se apresenta na forma de dor focal na mama 
2. CÍCLICA → costuma ser bilateral, difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual e tende a sofrer remissão com o 
início da menstruação. 
▪ Não requer avaliação específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com agentes anti-inflamatórios não esteroides 
(AINEs). 
▪ Para casos graves: Danazol, Toremifeno (modulador seletico do receptor de estrogênio), Tamoxifeno durante as últimas 
duas semanas do ciclo menstrual. 
▪ Caso esses medicamentos sejam empregados, deve-se primeiramente excluir a possibilidade de gravidez e garantir o uso 
de contracepção efetiva 
 
P ALTERAÇÃO FIBROCÍSTICA 
↳ O componente hormônio-responsivo é o epitélio, mas há comunicação parácrina considerável entre o epitélio e o 
estroma. 
↳ O estímulo hormonal pode resultar em um ácino lobular dilatado repleto de fluido 
↳ Interpretado como microcisto nos cortes histológicos 
↳ Relativa abundância de estroma 
↳ A mama pode ter aspecto denso na mamografia, ser percebida como nodular à palpação, ou ambas 
↳ Costuma ser classificada como proliferativa ou não proliferativa, de acordo com as características epiteliais do processo 
P HIPERPLASIA DUCTAL E LOBULAR 
↳ Na maioria das vezes, as alterações proliferativas desenvolvem-se nos ductos terminais e nos ácinos dos lóbulos 
↳ Essas estruturas são revestidas por uma camada interna de células epiteliais luminais cuboides e uma camada externa de 
células mioepiteliais. 
↳ A proliferação das células epiteliais luminais resulta em ductos terminais (hiperplasia ductal) ou em ácinos (hiperplasia 
lobular) com várias camadas de células 
↳ À medida que esse processo evolui, os ductos terminais (hiperplasia ductal atípica – HDA) ou os ácinos (hiperplasia 
lobular atípica – HLA) passam a ficar envoltos pelas células, que começam a apresentar atipia nuclear 
↳ Cada vez mais os ductos terminais ou os ácinos ficam envolvidos, e essa condição é reconhecida como carcinoma ductal in 
situ (CDIS) ou carcinoma lobular in situ (CLIS) 
↳ Com base na célula de origem, na extensão e no grau, as categorias propostas incluem neoplasia intraepitelial ductal (NID) 
de baixo risco, 1, 2 e 3, e neoplasia intraepitelial lobular (NIL) 1, 2 ou 3 
FIBROADENOMA 
P É um tumor constituído pela proliferação do tecido conectivo do estroma e pela multiplicação de ductos e ácinos. 
P O elemento estromal que determina a classificação e o comportamento clínico 
P Fibroadenoma comum → estroma de baixa celularidade com citologia uniforme e se comporta de forma benigna. 
P Tumor filodes → Com estroma hipercelular e atipias. São malignos em apenas 10% dos casos, mas, mesmo benignos, têm uma 
tendência à recidiva local e podem atingir grandes volumes 
P Fibroadenoma gigante juvenil → na puberdade e causa acentuada assimetria mamária devido ao tamanho (10-20 cm) 
P Quadro clínico 
↳ Preferencialmente mulheres jovens, entre a menarca e os 30 anos 
↳ Depois dessa idade, entra em degeneração e calcifica, sendo achado comum em mamografias 
↳ Nódulo de limites nítidos, forma arredondada ou lobulada, consistência firme e ampla mobilidade. 
↳ Crescimento é lento e raramente ultrapassa 4 cm. 
↳ Pode ser múltiplo em 20% dos casos 
P Tratamento → É a excisão com anestesia local, sempre que possível não havendo urgência em sua execução. 
↳ É rara a transformação de componentes epiteliais de fibroadenoma em carcinoma 
HAMARTOMAS → combinação anormal de elementos de tecido ou uma proporção anormalmente presente no local. Formado por 
uma quantidade variável de tecido glandular, gordura e tecido conectivo fibroso. Ocorre mais frequentemente na pós-menopausa. 
Ao exame físico, é normalmente macia e não difere em textura do parênquima que circunda a mama 
PAPILOMA INTRADUCTAL 
P Lesão hiperplásica caracterizada pela proliferação do epitélio ductal com um eixo vasculoconjuntivo que enche o canalículo e, 
geralmente, o distende. 
P Solitário, não excede 2 a 3 mm e se localiza nos ductos terminais. 
P Mulheres entre 30 e 50 anos, costuma produzir derrame sanguinolento ou seroso e, em 50% deles, nota-se nódulo subareolar. 
P Tratamento → exérese do(s) ducto(s) atingido(s) com incisão justareolar 
CICATRIZES RADIAIS 
P Podem parecer carcinomas de mama em exames mamográficos, macro e microscópicos. 
P Evidências sugerem que a cicatriz radial está associada a um risco aumentado de câncer de mama 
P São comumente múltiplas e, eventualmente, são tão grandes ao ponto de serem detectadas na mamografia, em que aparecem 
como massas espiculadas que não podem ser distinguidas dos carcinomas com certeza, sendo necessário o diagnóstico 
histopatológico 
HIPERPLASIAS 
P Implica uma condição benigna. 
P Hiperplasias com atipias tendem a ser associadas a pequeno ou moderado aumento no risco do câncer de mama. 
↳ Podem ser ductais ou lobulares e são lesões proliferativas que apresentam algumas características de carcinoma in situ. 
↳ Aumenta o risco de câncer de mama de 3,5 a 5 vezes 
P Sempre que a punção-biópsia percutânea revelar hiperplasia atípica, deve-se proceder à biópsiaexcisional da lesão 
LIPOMA 
P É uma proliferação benigna das células lipídicas. 
P Nódulo amolecido, bem delimitado e que pode atingir grandes 
proporções, causando deformidades. T 
P ambém pode sofrer citoesteatonecrose e causar o aparecimento de 
áreas endurecidas que se confundem com carcinoma. 
P A conduta é a remoção cirúrgica, e a própria macroscopia antecipa o 
diagnóstico 
P Três parâmetros → epidemiologia clínica (ver grupos de risco), testes 
genéticos (pesquisa do BRCA1 e BRCA2) e histologia. 
P A quantificação do risco histológico é obtida pelo acompanhamento, a longo prazo, dos casos de patologia benigna submetidos 
à biópsia e expressada em termos de risco relativo (RR). 
P Os números apresentados duplicam quando há história familiar de câncer de mama 
P O maior fator de risco para câncer de mama é o gênero feminino. 
P Idade 
FATORES REPRODUTIVOS 
P Ciclos ovulatórios → produzem estresse sobre o epitélio mamário ao induzir sua 
proliferação no final da fase lútea. 
↳ Se não houver concepção, a proliferação é seguida de morte celular programada 
↳ Menarca precoce está associada à início também precoce dos ciclos ovulatórios e 
aumento do risco 
↳ Menopausa precoce, natural ou cirúrgica, está associada à ↓risco 
↳ ↑paridade está associado a ↓risco ao longo de toda a vida 
P Gravidez → O epitélio mamário imaturo (nulíparas) é mais suscetível aos carcinógenos do 
que o epitélio pós-lactacional 
↳ Quanto mais tarde for a vinda do primeiro filho, maior o risco 
↳ O nascimento dos primeiros filhos antes dos 28 anos está associado à ↓risco de câncer 
de mama 
↳ Mulheres que tiveram o primeiro filho nativivo em idade jovem assim como aquelas 
com grande número de filhos nascidos vivos têm ↓risco 
P Doença mamária proliferativa benigna e HF → a doença mamária proliferativa benigna é 
um marcador para risco 
↳ HF em especial se familiares de primeiro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se 
os familiares afetados forem jovens por ocasião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer de 
mama bilateral 
P Outros Fatores → ↑densidade mamográfica está surgindo como fator de risco importante 
↳ Consumo de álcool (>59,1 mL por dia), aumento do IMC (apenas para mulheres pós-menopáusicas), estatura elevada e uso 
atual da terapia de reposição hormonal combinando estrogênio e progestogênio 
MODELO DE GAIL 
P Idade, idade na menarca, idade no nascimento do primeiro filho, número de biópsias de mama e número de familiares de 
primeiro grau com câncer de mama foram os fatores mais importantes. 
P O modelo de Gail é uma ferramenta matemática para cálculo do risco de câncer de mama com base nesses fatores e tem sido 
validado de forma independente 
P O modelo falha pela incapacidade de prever quais mulheres em um grupo grande realmente desenvolverão o câncer de mama, 
por não considerar outros fatores de risco 
GENÉTICA DO CÂNCER DE MAMA 
P Quase 30% dos cânceres de mama apresentam algum componente familiar, mas <10% são causados por mutações hereditárias 
P Atuam de forma autossômica dominante e estão envolvidos na correção do DNA ou no controle do ciclo celular, a fim de que o 
DNA possa ser reparado antes da divisão celular. 
P Históricos familiares que sugerem suscetibilidade hereditária → surgimento precoce de câncer de mama (< 50 anos), câncer 
de mama bilateral, câncer de mama masculino, vários familiares afetados em uma geração, câncer de mama em múltiplas 
gerações, desenvolvimento de cânceres notoriamente associados a uma determinada síndrome e dois ou mais cânceres em um 
familiar, em especial se surgirem em idade jovem 
SÍNDROME DO CÂNCER DE MAMA/OVÁRIO HEREDITÁRIA 
P Responsável por 5 a 7% dos cânceres de mama 
P Aproximadamente 45% dos indivíduos com essa síndrome apresentam uma mutação no gene BRCA1 e 35% no gene BRCA2 
P As pacientes que tenham desenvolvido câncer tanto de mama quanto de ovário têm 86% de probabilidade para mutação no 
gene BRCA 
P BRCA1 → idade jovem na época do diagnóstico do câncer de mama. 
↳ Cânceres de mama de alto grau, negativos para receptor de estrogênio e progesterona e câncer ovariano associado 
P BRCA2 → desenvolvem câncer de mama na mesma faixa etária que aquelas com câncer de mama esporádico. 
↳ Homens com mutações no BRCA2 desenvolvem câncer de mama com frequência aproximadamente igual à das mulheres 
sem mutações. 
P A ooforectomia bilateral precoce antes da menopausa reduz significativamente a incidência de câncer de mama e de ovário nas 
mulheres com a síndrome do câncer de mama/ovário hereditária 
P Muitas das mulheres vivendo nessa situação específica optam por mastectomia bilateral 
 
ECM = exame clínico das mamas 
P MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO 
↳ Permanecem consideráveis incertezas em relação às mulheres com 40 a 49 anos 
↳ É o único exame utilizado para rastreamento, com capacidade de detectar lesões não palpáveis e causar impacto na 
mortalidade por câncer de mama, sendo por isso o exame de imagem recomendado para o rastreamento do câncer de 
mama no Brasil 
↳ Com indicação diagnóstica, deve ser realizada nas mulheres com sinais e/ou sintomas de câncer de mama, tais como 
nódulo, espessamento e descarga papilar. 
▪ A mastalgia, apesar de queixa muito frequente, não representa indicação 
▪ Outras situações diagnósticas com indicação de mamografia são o controle radiológico de lesão provavelmente 
benigna (Categoria 3 BI-RADS®) e a avaliação de mama masculina 
P US DE RASTREAMENTO 
↳ Identifica câncer não percebido à mamografia em menos de 1% das mulheres 
↳ Pode também detectar lesões não palpáveis, porém, até o presente momento, não existem ensaios clínicos comprovando 
a eficácia como modalidade de rastreamento populacional 
↳ No grupo de alto risco pode ser utilizada em conjunto com a mamografia, com a finalidade de melhorar o desempenho do 
rastreamento 
↳ Indicações da ultrassonografia como método diagnóstico 
▪ Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística 
▪ Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de mamografia negativa ou inconclusiva 
▪ Na jovem com lesão palpável 
▪ Nas alterações do exame clínico no ciclo grávido-puerperal 
▪ Na doença inflamatória e abscesso 
▪ No diagnóstico de coleções. 
 
P RNM DE RASTREAMENTO 
↳ Apesar da insuficiência de evidências, a RNM tem sido utilizada em conjunto com a 
mamografia como modalidade de rastreamento em pacientes de alto risco, tais 
como: 
▪ Mulheres portadoras da mutação nos genes BRCA 1 ou BRCA 2 
▪ Mulheres com história de câncer de mama 
▪ Mulheres com história familiar de câncer de mama em parentes de primeiro 
grau na pré-menopausa 
▪ Mulheres com história de neoplasia lobular in situ 
▪ Hiperplasia ductal atípica, hiperplasia ductal atípica 
▪ Mulheres que fizeram RT torácica antes de 30 anos 
↳ Esse exame é particularmente interessante nesse grupo de mulheres, que desenvolvem câncer de mama a uma taxa de 2% 
ao ano entre 25 e 50 anos de idade, período em que a sensibilidade da mamografia é reduzida pela densidade do tecido 
mamário. 
Quando a mamografia é ofertada às mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos, 
com cobertura igual ou superior a 70% da população-alvo, é possível reduzir a 
mortalidade por câncer de mama em 15% a 23% 
De um modo geral, as integrantes do 
grupo de risco, notadamente as com 
história familiar ou com mutação dos 
gens BRCA, são jovens, com mamas 
densas e parênquima mamário muito 
sensível à radiação ionizante, situação 
em que a capacidade de detecção da 
mamografia é reduzida 
↳ As áreas com realce suspeito, identificadas pela RM, são avaliadas por exame ultrassonográfico focado e submetidas à 
biópsia com assistência ultrassonográfica 
P OUTRAS FERRAMENTAS DIAGNÓSTICAS 
↳ Em desenvolvimento são tomossíntese da mama, rastreamento com sestamibi, rastreamento por impedância elétrica e 
termografia 
↳ Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) → É o método em que se obtém amostrap/ estudo citológico 
↳ Biópsia Percutânea (BP) → Feito com pistola de Core Biopsy. Ele pode determinar a invasão e estadiar o tumor 
P EXAME FÍSICO DE RASTREAMENTO 
↳ É recomendo a realização de ECM durante o exame ginecológico de rotina em todas as pacientes com idade igual ou 
superior a 19 anos. 
Aprender como as mamas aparentam em diferentes situações pode ajudar a mulher a reconhecer o que é normal para ela. 
 
 
 
Classificação 
P Aproximadamente 70 a 80% dos casos são classificados como carcinoma 
ductal invasor (CDI) sem tipo histológico especial 
P CDIS 
↳ Tipo comedo 
↳ Tipo não comedo 
▪ Micropapilar 
▪ Cribiforme 
▪ Misto 
P O CDIS é mais comum na pós-menopausa 
 
 
 
SINAIS DE ALERTA 
▪ Nódulo ou espessamento que pareçam diferentes 
do tecido das mamas 
▪ Mudança no contorno das mamas (retração, 
abaulamento) 
▪ Desconforto ou dor em uma única mama que seja 
persistente 
▪ Mudanças no mamilo (retração e desvio) 
▪ Secreção espontânea pelo mamilo, principalmente 
se for unilateral. 
ACHADOS NO ECM QUE NECESSITAM DE REFERÊNCIA URGENTE PARA 
INVESTIGAÇÃO 
1. Consistência endurecida e fixo, independentemente da idade. 
2. Nódulo persistente por >1 ciclo menstrual em mulheres > 30 anos ou presente 
depois da menopausa. 
3. Em mulheres com história prévia de câncer de mama. 
4. Em mulheres com alto risco para câncer de mama. 
5. Alteração unilateral na pele da mama, como eczema, edema cutâneo semelhante 
à casca de laranja, retração cutânea ou distorções do mamilo. 
6. Descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontânea (secreções transparentes 
ou rosadas também devem ser investigadas). 
7. Homens ≥50 anos com massa subareolar unilateral de consistência firme com ou 
sem distorção de mamilo ou associada a mudanças na pele 
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) 
P As células cancerosas preenchem porções de um sistema ductal mamário 
sem invadir sítios além da membrana basal do ducto 
P Embora as células do CDIS acumulem muitas das alterações do DNA comuns 
ao câncer de mama invasivo, elas não possuem certas alterações decisivas 
que possibilitariam sua permanência fora do ducto 
P É classificado como câncer de mama de estádio 0. 
P Na maioria das vezes é diagnosticada por mamografia de rastreamento 
P Frequentemente está associado a calcificações pleomórficas, lineares ou 
ramificadas 
P Classificado em função de tipo morfológico, presença ou ausência de 
comedonecrose e graduação nuclear 
P Tipos morfológicos → cribriforme, sólido, micropapilar e comedo 
↳ A comedonecrose aparece como um núcleo necrótico eosinofílico abaixo do centro de um ducto envolto com células 
cancerígenas. 
P O CDIS sem tratamento completo pode recidivar localmente, e 50% das recorrências estão associadas a câncer de mama 
invasivo totalmente desenvolvido 
P É mais comum na pós-menopausa 
P Tratamento → O principal é excisão ampla com margem negativa. 
↳ Se for extensa ou se houver outras contraindicações à conservação da mama, pode ser necessário uma mastectomia 
↳ Quando for possível a conservação da mama, a irradiação pós-operatória da mama reduzirá a taxa de recorrência local de 
18 para 9%, sendo este o tratamento adjuvante-padrão 
P Recomendam-se cinco anos de administração de tamoxifeno para os casos de CDIS positivo para receptor de estrogênio, 
tratados com conservação da mama. Ele reduz de forma significativa a incidência de câncer invasivo ipsilateral e também reduz 
o risco de câncer de mama contralateral. 
 
P DOENÇA DE PAGET DO MAMILO (CARCINOMA DE PAGET) 
↳ Geralmente aceito como extensão cutânea de um carcinoma ductal 
↳ Esse tipo de CDIS apresenta-se como rash eczematoso focal do 
mamilo 
↳ Células do carcinoma ductal, em resposta a substâncias 
quimioatrativas secretadas por células da derme, migram para a 
superfície do mamilo provocando rachadura na pele 
↳ Lesão eczematoide do complexo aréolo-mamilar 
↳ Provoca a destruição da papila 
↳ Diagnóstico → histológico após a excisão da ponta do mamilo afetado 
▪ 60% dos casos identifica-se uma massa associada 
▪ Mamografia revelará densidades ou calcificações suspeitas em 21% 
▪ É importante realizar o diagnóstico diferencial com o eczema areolar 
↳ Identifica-se CDIS subjacente em cerca de dois terços dos casos e câncer invasivo em aproximadamente um terço 
↳ Tratamento → inclui excisão ampla com margens negativas. 
▪ A conservação da mama é seguida por radioterapia pós-operatória na mama 
↳ Prognóstico → bom prognóstico quando diagnosticado precocemente (antes de haver invasão do estroma ou formação de 
tumor) 
▪ Após a infiltração do estroma, seu comportamento passa a ser igual ao do carcinoma comum 
O estadiamento axilar por biópsia do LNS não é necessário, exceto se um componente invasivo for identificado ou tiver sido 
realizada mastectomia total. 
 
 
 
CARCINOMA LOBULAR IN SITU (CLIS) 
P Não está associado a quaisquer características mamográficas ou palpáveis específicas, por isso só é diagnosticado 
incidentalmente. 
↳ Costuma não ter qualquer expressão clínica 
↳ Achados radiológicos são atípicos, muitas vezes constituindo-se em uma descoberta ocasional de biópsias mamárias 
P O CLIS é chamado de neoplasia lobular em virtude de não lhe reconhecer potencial intrínseco de malignidade, mas sim 
indicador biológico de aumento de risco para o futuro desenvolvimento de um tumor invasor 
P Tem tendência à multicentricidade e à bilateralidade (25%) 
↳ Portanto, a excisão local com margens cirúrgicas livres de doença quase sempre é impossível e desnecessária 
P Tratamentos → incluem acompanhamento com reforço na vigilância, quimioprevenção ou mastectomia profilática bilateral. 
P Acompanhamento → deve incluir exames clínicos e mamografia duas vezes ao ano, alternando com imagem por ressonância 
magnética (RM) de rastreamento 
P Demonstrou-se que a administração de tamoxifeno por cinco anos reduziu em 56% a incidência do câncer de mama das 
pacientes com CLIS 
P Para aquelas com CLIS e história familiar de câncer de mama, ou para aquelas que continuam necessitando de múltiplas 
biópsias, a opção por mastectomia frequentemente é bem-vinda. 
P Muitos dos carcinomas in situ são carcinomas subclínicos 
P Tratamento muito controverso 
P Sua terapêutica varia desde a mastectomia total até a ressecção simples, inexistindo sistematização ou padronização de 
grandes séries 
P A tendência atual é buscar uma alternativa com tratamento conservador para todas essas pacientes com patologia não 
invasora, na maioria das vezes fruto de detecção precoce por mamografia, e premiá-las com terapêutica não mutilante 
P Índice prognóstico da University of Southern Califórnia/Van Nuys 
↳ A cada parâmetro, é atribuído um escore de 1 a 3, e a sua soma indica a conduta mais adequada para cada caso 
↳ Tem sido cada vez mais usado como ferramenta auxiliar na difícil decisão terapêutica 
 
P Quanto ao carcinoma lobular in situ (CLIS), ante a nova caracterização como 
entidade mista (atividade precursora e marcadora de risco), recomenda-se exérese 
completa da lesão e rigoroso seguimento. 
↳ Medidas redutoras de risco, como quimioprevenção e, excepcionalmente, 
mastectomia profilática, podem ser consideradas 
P Mastectomia versus tratamento conservador 
↳ A recidiva local ocorre em 2 a 3% dos casos tratados com mastectomia e em 7% com tratamento conservador, e 
aproximadamente 50% das recidivas serão carcinomas invasores 
↳ Alguns autores sugerem a biópsia do linfonodo sentinela em casos de extensos comedocarcinomas, candidatos à 
mastectomia, na presunção de que se perderá a oportunidade de realizar essa técnica na eventualidade de a lesão se 
revelar invasora quando do diagnóstico definitivo 
 
P Em suma, atualmente, o tratamento ideal do carcinoma in situ subclínico é a tumorectomia com margens amplas e livres 
histologicamente (margem ideal: 1 cm de tecido normal circundando o tumor), complementada por irradiaçãoCÂNCER DE MAMA INVASIVO 
P CARCINOMA LOBULAR INVASOR 
↳ É pouco frequente, não ultrapassando 5 a 10% na maioria das séries 
↳ O achado típico é o de uma área mal definida, infiltrada, espessada na mama, com pouca expressão mamográfica. 
↳ Costuma ser multicêntrico e com maior tendência à bilateralidade 
↳ Quanto à relação entre o comprometimento axilar e o prognóstico, seu comportamento é semelhante ao do CDI 
P CARCINOMA DUCTAL INVASOR (CDI) 
↳ Consistência pétrea à palpação e, quando incisado, oferece resistência arenosa ou “em pera verde” 
↳ A capacidade de provocar reação estromal é que determina diferentes formas de apresentação 
▪ Reação fibrótica → retração de pele 
▪ Crescimento tuberoso e com pouca fibrose → abaulamentos 
↳ TIPOS ESPECIAIS → mais comuns são tubular, medular, mucinoso e papilar 
▪ Tubular → aproximadamente 2% dos carcinomas de mama, raramente apresentando metástases axilares, e seu 
prognóstico é particularmente bom 
▪ Medular → se apresenta como lesão bem circunscrita, constituindo cerca de 5% dos carcinomas de mama 
▪ Mucinoso → de crescimento geralmente lento, caracteriza-se pelo acúmulo abundante de mucina ao redor das 
células tumorais, às vezes atingindo grandes volumes 
▪ Papilífero → preferencialmente, na pós-menopausa, geralmente na região central da mama e, com frequência, 
acompanhado de derrame papilar 
↳ TIPO HISTOLÓGICO NÃO ESPECIAL → maioria dos tumores invasores 
▪ Crescimento tumoral é acompanhado pela infiltração direta do estroma 
▪ Provoca reação desmoplástica com intensa fibrose, distorcendo a estrutura glandular → aspecto macroscópico e 
mamográfico de lesão estrelada. 
▪ Os tumores de crescimento rápido tendem a formar massas multinodulares com permeação de vasos linfáticos, veias 
e espaços perineurais. 
▪ As dimensões do tumor são inversamente proporcionais ao prognóstico → quanto maior o tumor primário, pior o 
prognóstico. 
▪ Existe relação linear entre o tamanho do tumor e a probabilidade de metástases axilares. 
▪ O tamanho tumoral parece ser uma variável independente no prognóstico do carcinoma de mama, pois, mesmo em 
pacientes com axila negativa, os tumores maiores estão associados a menor intervalo livre de doença e morte 
▪ O grau histológico é mais um fator prognóstico importante → um tumor Grau I (bem diferenciado) tem bom 
prognóstico, enquanto um tumor Grau III (pouco diferenciado) tem prognóstico reservado 
P Dos cânceres que afetam as mamas, 97% representam malignidades primárias, ao passo que 3% são metástases de outros 
sítios. 
P O CDI caracteriza-se por consistência pétrea à palpação e, quando incisado, oferece resistência arenosa ou “em pera verde” 
P Metástases mais comuns → mama contralateral, linfoma, pulmão e melanoma 
P Os cânceres de estruturas epiteliais mamárias são responsáveis pela maioria dos cânceres primários de mama 
↳ Carcinoma lobular infiltrante é a segunda mais comum 
P As características do tumor primário que mais influenciam o prognóstico e as decisões de tratamento são status de receptor 
hormonal, grau nuclear e expressão Her-2/neu 
↳ Essa característica está associada a prognóstico melhor e a mais opções de tratamento 
↳ Her-2/neu é uma membrana com atividade tirosinoquinase que coopera com outros receptores da família Her para 
gerar sinalização de proliferação e de sobrevivência nas células cancerosas de mama 
P Trastuzumabe é o primeiro medicamento de uma nova classe de terapias focadas 
P Cada paciente é classificada em um 
estádio clínico e em um estádio 
patológico 
P Clínico → tem como base exame 
clínico e achados radiográficos 
P Patológico → tem como base as 
medidas reais do tumor e as 
avaliações patológicas dos 
linfonodos após a cirurgia primária 
P Estadiamento cirúrgico → tem como base o sistema TNM, que inclui tamanho do tumor primário (T), ausência ou presença e 
extensão de metástase em linfonodos regionais (N, de node) e presença ou ausência de metástases a distância (M) 
P O sítio de metástase mais comum no câncer de mama é o osso 
P Rastreamento → inclui TCs do tórax, do abdome e da pelve combinadas com cintilografia óssea ou com tomografia por emissão 
de pósitrons (PET, de positron emission tomography) de todo o corpo e TC (PET/TC) 
P A cirurgia e a radioterapia objetivam eliminar todo o tumor local ou regional de forma a maximizar a cosmética e minimizar o 
risco de recorrência local ou regional 
↳ Reduzem o risco de metástases subsequentes, influenciando assim a sobrevivência 
P Pacientes que tem células tumorais detectadas no sangue ou na medula óssea no momento do diagnóstico e fazem tratamento 
sistêmico com quimioterapia, manipulação hormonal ou terapias direcionadas quando da abordagem primária para redução do 
risco de metástases e óbito 
P Cirurgia → a quadrantectomia associada à radioterapia pós-operatória produz a mesma taxa de sobrevivência específica para 
câncer de mama que a mastectomia total. 
↳ A dissecção mais extensa dos linfonodos axilares é indicada para as pacientes com achado positivo em linfonodo sentinela 
ou com doença axilar diagnosticada por meio de biópsia com agulha. 
↳ Seguindo-se à quadrantectomia, a radioterapia em toda a mama é o procedimento-padrão 
P Quimioterapia → quimioterapia adjuvante também melhora a taxa de sobrevida para pacientes de alto risco com linfonodo 
negativo. 
↳ A quimioterapia adjuvante em geral é administrada após a cirurgia primária, mas antes da radioterapia. 
↳ Ela permite a avaliação da sensibilidade de um determinado tumor a agentes selecionados e a redução do tumor, sendo 
que os resultados costumam possibilitar uma cirurgia menos agressiva. 
P Terapia Hormonal e Terapias Direcionadas →A terapia hormonal adjuvante é empregada para tumores positivos para receptor 
de estrogênio. 
↳ Nas pacientes antes ou após a menopausa → uma opção é o modulador seletivo do receptor de estrogênio, tamoxifeno. 
↳ Nas mulheres pós-menopáusicas → pode-se utilizar um inibidor da aromatase (anastrozol, letrozol e examestano). 
▪ Inibidores da aromatase + tamoxifeno. 
▪ Efeitos colaterais do tamoxifeno → sintomas de menopausa, risco aumentado de eventos tromboembólicos e 
aumento nas taxas de pólipos endometriais e de câncer de endométrio. 
▪ Efeitos colaterais dos inibidores da aromatase → Perda óssea e fraturas. Por isso recomenda-se a realização de 
densitometria óssea e suplementos de cálcio e vitamina D. 
▪ Trastuzumabe é um anticorpo monoclonal humanizado muito efetivo contra os tumores com sobre expressão de 
Her-2/neu. 
 
P CARCINOMA ESTÁDIOS I E II/ESTÁDIOS INICIAIS 
↳ A abordagem inicial do tumor suspeito de câncer de mama será ambulatorial até que 
se estabeleça o diagnóstico e o estadiamento 
↳ O ideal é que o diagnóstico seja firmado por meio de biópsia percutânea (BP, core 
biopsy) 
↳ A punção com agulha fina (PAAF) para citodiagnóstico é uma alternativa útil quando 
não se dispõe da biópsia percutânea 
↳ Tumores com elevado grau de suspeição clínica, não esclarecidos com a PAAF ou a BP, realizam excisão cirúrgica com 
exame anatomopatológico de congelação no transoperatório ou excisão do tumor com margem de segurança e 
diagnóstico diferido 
▪ A biópsia cirúrgica é o último passo na propedêutica 
↳ O tratamento conservador é um método adequado → ressecção do tumor com margens de tecido normal adjacente 
associada à linfadenectomia axilar total ou exérese do linfonodo sentinela e complementada com radioterapia 
▪ O fator mais importante é a relação entre tamanho do tumor e volume da mama 
▪ Quando não for possível realizar a cirurgia conservadora com segurança oncológica e reparação estética aceitável, a 
mastectomia terá indicação formal 
O tratamento conservador constituído 
pela setorectomia + esvaziamento 
axilar ou linfonodo sentinela + 
radioterapia é o método de escolha 
para a maioria dos casos de câncer de 
mama inicial 
 
P CARCINOMA LOCALMENTE AVANÇADO →divididos em três grupos 
↳ Aptosa tratamento cirúrgico imediato. 
↳ Aptos a tratamento cirúrgico, após QT neoadjuvante, 
buscando down staging e possibilidade de cirurgia 
conservadora. 
↳ Inoperáveis em princípio, porém podendo ser 
beneficiados por QT neoadjuvante e talvez candidatos à 
cirurgia para controle locorregional, geralmente seguida 
de radioterapia pós-operatória 
↳ O carcinoma localmente avançado tem prognóstico 
bastante sombrio, visto que a sobrevida média alcança apenas 15% em 10 anos 
P HORMONIOTERAPIA NO CA DE MAMA → Utilização de substâncias que inibem ou ↓ a atividade dos hormônios endógenos 
sobre a mama → por isso, está indicada nos tumores receptores hormonais (+) 
↳ O estrogênio é que desenvolve os ductos mamários → CA que tem origem ductal pode ter diferentes graus de relação e 
dependência de estrogênio 
↳ Na menopausa, o ovário ↓ mtoo a produção hormonal, mas ainda tem a produção de androgênio pela céls estromal, que 
vai ser convertido em estrogênio pela aromatase (por isso a relação da obesidade com o CA de mama após a menopausa) 
↳ Assim como a QT, pode ser empregada como terapia neoadjuvante, adjuvante ou no controle de metástases a distância. 
↳ Objetivo → Bloqueio dos receptores das células tumorais, que ficarão sem estrogênio. 
▪ Também pode ser por ↓ da fonte dos estrogênios pelos inibidores da aromatase (IAs) na pós-menopausa. 
▪ A ooforectomia é uma boa opção na pré-menopausa, ao remover a fonte primária. 
▪ A própria QT, além do seu efeito citotóxico p/ o tumor, por agir em células jovens, pode causar falência ovariana por 
atresia folicular 
↳ Avaliação dos receptores → por imuno-histoquímica (IHQ). Quanto maior a expressão dos REs, melhor é a resposta. 
▪ Tumor Triplo (-)→ É o mais agressivo, se faz QT → HER-2 (-), Estrogênio (-) e Progesterona (-) 
↳ Indicações 
▪ CA metastático hormônio-dependente (receptores +) ou desconhecido 
▪ Doença visceral (partes moles, pleura e ossos) 
▪ Mulheres com ↑ risco, como agente redutor de risco de 50% (quimiorredução); 
▪ Mulheres com o diagnóstico de CA inicial, como tratamento adjuvante no caso de receptor hormonal (+) 
▪ Foi aprovado seu uso para CA metastático e também para adjuvância. 
▪ Recidiva tardia, que mostra evolução lenta e sintomas leves 
▪ Resposta prévia à hormonioterapia 
↳ Nos casos de receptores (-) e ausência de crise visceral, ainda pode-se tentar a hormonioterapia, pois 10% dos casos têm 
resposta. 
↳ Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs) → Tamoxifeno, raloxifeno 
↳ Selective estrogen receptor down-regulator (SERDs) → destroem o receptor. O fulvestranto é indicado para pacientes 
com CA avançado de mama que progrida após prévio tratamento endócrino 
↳ Inibidores da Aromatase → podem ser administrados em associação ou substituir o tamoxifeno 
↳ Análogos do GnRH → São inibidores da hipófise. Causa bloqueio central induzindo hipofunção aguda dos ovários levando 
à menopausa muito sintomática, com calorões, depressão e outras alterações endócrinas, incluindo osteoporose 
↳ Imunoterapia (Trastuzumabe) → se HER-2 + → descobre-se pela imuno-histoquímica 
↳ CONSENSO INTERNACIONAL → Pacientes pós-menopáusicas com metástases axilares confirmadas em anatomopatológico 
devem receber tratamento adjuvante com Tamoxifeno por 5 anos → Isso ↓ em 30% o risco de morte por CA de mama 
nesse período 
P Biópsia do linfonodo sentinela (LNS) → Já é padrão de tratamento em grande parte dos casos para evitar o esvaziamento 
radical e suas complicações 
↳ O método se baseia no fato de que o LNS traduz com elevada acurácia o estado do resto da axila 
↳ Se o LNS é negativo, não há necessidade de se proceder à linfadenectomia tradicional 
↳ LNS somente não é indicado em axilas francamente comprometidas 
P Linfadenectomia axilar total → procedimento alternativo ao LNS, sendo informativo e terapêutico 
↳ São esvaziados os três níveis ganglionares, procurando-se preservar todas as estruturas vasculonervosas importantes da 
região 
P Restauração estética → diminui a morbidade psicológica, preservando a autoimagem 
↳ Melhora a readaptação psicossocial 
↳ Permite ressecções mais amplas. 
↳ Possibilita amostragem histológica da mama contralateral 
↳ Utiliza ato cirúrgico-anestésico único 
P Indicações de mastectomia no câncer inicial da mama 
↳ Microcalcificações difusas na mamografia 
↳ Doença multicêntrica. 
↳ Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres na cirurgia conservadora. 
↳ Indisponibilidade de tratamento radioterápico complementar. 
↳ Pacientes com contraindicação ao tratamento conservador. 
↳ Carcinoma de mama em homens. 
↳ Seguimento incerto. 
↳ Desejo do paciente 
P Indicações de mastectomia simples 
↳ Carcinoma ductal in situ. 
↳ Sarcomas. 
↳ Recidivas do tratamento conservador (mastectomia de resgate). 
↳ Profilaxia do câncer (controversa). 
P Seroma → é a complicação mais frequente em pós-operatório de cirurgias mamárias, sendo manejado por meio de drenagens 
ou punções 
↳ Casos mais graves podem ser tratados com a inserção de um seromacath, que é um dispositivo específico para tratamento 
das linfoceles 
P Reconstrução mamária → pode ser imediata (no mesmo ato cirúrgico da mastectomia) ou tardia (meses ou anos após o 
tratamento primário) 
↳ Vários procedimentos podem ser utilizados, sendo o mais simples a inclusão direta de uma prótese de silicone em 
localização subpeitoral 
↳ Os implantes com prótese, com certa frequência, apresentam contratura capsular, com alteração da forma, sensação 
dolorosa e rigidez. 
↳ Podem, também, sofrer deslocamentos, infecções e ruptura do envelope de silicone, com extravasamento de silicone-gel 
↳ A reconstrução imediata deve ser oferecida, sempre que possível, a todas as candidatas à mastectomia. 
↳ A técnica preferencial é a com retalho miocutâneo do reto abdominal (TRAM) 
 
 
P As pacientes submetidas a tratamento por câncer de mama devem ter seguimento 
sistemático e rigoroso a cada 3 meses nos primeiros 2 anos (quando é mais frequente a 
recorrência) 
P Exame clínico trimestral com mamografia e ecografia mamária semestral nos primeiros 2 
anos (tratamento conservador); após esse período, passamos para revisão clínica semestral 
complementada por mamografia anual 
P É necessário considerar a reabilitação como um plano de cuidados traçado cuidadosamente 
por uma equipe multidisciplinar 
 
CA in situ
ÁREA PEQUENA
(<20% do vol da mama)
cirurgia conservadora 
(quadrantectomia) + RT
Se estrogênio + (hormonioterapia c/ 
tamoxifeno p/ prevenir recidiva)
ÁREA GRANDE mastectomia
Se estrogênio + hormonioterapia c/ 
tamoxifeno
CA invasor
ÁREA PEQUENA
(<20% do vol da mama)
quadrantectomia
+ linfonodo sentinela (se axila Θ) ou 
esvaziamento axilar (se axila +)
+ QT (antes da RT ) se idade >35, 
TU <1cm e receptor positivo
+RT
ÁREA GRANDE
mastectomia
+linfonodo sentinela (se axila Θ) ou 
esvaziamento axilar (se axila +)
+ QT e/ou RT se necessário
CÂNCER DE MAMA INFLAMATÓRIO 
P Responsável por 1 a 5% dos cânceres de mama 
P Manifestações → manifesta-se pela presença de sinais inflamatórios provocados pela embolização maciça dos linfáticos da 
derme e do parênquima mamário 
↳ Esse comprometimento dos linfáticos por êmbolos tumorais provoca edema de pele pronunciado (aspecto de casca de 
laranja), endurecimento difuso da mama e eritema cutâneo, simulando processo inflamatório 
↳ Apresenta-se com alterações na pele que podem variar desde um rosado claro até um rash vermelho vivo associado a 
edema de pele (alteração em casca de laranja) 
P Instalação e evolução rápidas, em poucas semanas 
P O câncer se espalha por toda a mama e cria endurações difusas. 
P A mama pode aumentar em duas a três vezes o seu volume original em semanas 
P A investigação deve sempre incluir mamografia diagnóstica e biópsia por punção da pele 
P Tratamento → paliativo e deve também ser agressivo, combinando poliquimioterapia associada à RT e, eventualmente, cirurgia 
para controle local da doença↳ QT de indução, seguida de mastectomia radical (total e dissecção axilar), seguida por RT pós-operatória na parede do 
tórax, com ou sem QT adicional 
P Prognóstico → prognóstico sombrio, independentemente do tipo de tratamento 
↳ Sobrevida raramente ultrapassa cinco anos após o diagnóstico 
↳ No momento do diagnóstico, praticamente 100% dos casos apresentam doença disseminada 
↳ Geralmente, o tumor é de tipo indiferenciado e altamente agressivo 
P É importante não confundir o carcinoma inflamatório com mastite, infecciosa ou traumática, pois ele não apresenta sinais 
sistêmicos de infecção aguda e incide em uma faixa etária mais elevada do que as puérperas 
 
P Obesidade e vida sedentária são dois fatores de risco modificáveis que devem ser abordados com mulheres com alto e baixo 
risco. 
P As mulheres com alto risco para câncer de mama têm três opções principais: (1) acompanhamento assíduo, (2) 
quimioprevenção ou (3) cirurgia profilática. Em regra, o acompanhamento assíduo consiste em exame clínico a cada seis meses, 
alternando mamografia com RM da mama ou ultrassonografia de rastreamento. 
P A FDA aprovou o uso de tamoxifeno para quimioprevenção do câncer de mama em mulheres pré ou pós-menopáusicas, com 35 
anos ou mais, que tenham risco em cinco anos >1,7% no modelo de Gail 
↳ Entretanto, o tamoxifeno está associado a aumento na incidência de câncer endometrial em mulheres pós-
menopáusicas e a aumento no risco de doença tromboembólica, inclusive trombose venosa profunda, embolia pulmonar 
e acidente vascular encefálico. 
P A cirurgia profilática costuma ser reservada para as mulheres com risco muito elevado de câncer de mama 
↳ A ooforectomia bilateral profilática, realizada em mulheres na pré-menopausa com mutações no gene BRCA, reduz o 
risco de câncer de mama em 50% e o risco de câncer de ovário em mais de 90% 
↳ A mastectomia bilateral profilática em geral é realizada com preservação de pele e reconstrução imediata