Diabetes Mellitus Tipo II e Obesidade

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P Dependendo da etiologia do DM, os fatores que contribuem para a hiperglicemia incluem secreção reduzida de insulina, 
menor utilização de glicose e maior produção de glicose 
P Corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM 
P Cursa primariamente com resistência periférica à insulina, que ao longo do tempo se associa à disfunção progressiva das 
células beta (“exaustão” secretória). 
P Predomina em adultos obesos (> 45 anos), mas cada vez mais frequente em crianças e adolescentes 
P Nos EUA, o DM constitui a principal causa de doença renal em estágio terminal (DRET), de amputações dos membros 
inferiores não traumáticas e de cegueira em adultos 
P Predispõe a doenças cardiovasculares 
P O DM tipo 2 é precedido por um período de homeostase anormal da glicose classificado como glicemia em jejum alterada 
(IFG, de impaired fasting glucose) ou tolerância à glicose diminuída (TGD). 
P Não são dependentes de insulina para a sobrevivência imediata e raramente desenvolvem cetose, a não ser sob condições 
de grande estresse físico. 
P A maioria dos casos é diagnosticada após os 45 anos 
P Fadiga, fraqueza, tontura, visão embaçada e outras queixas inespecíficas frequentemente 
P Diabetes de início na maturidade no jovem (MODY) - apresentam-se na adolescência ou fase adulta jovem. 
↳ Geralmente não são obesos, são normotensos e normolipidêmicos no momento do diagnóstico. 
P A hiperglicemia provavelmente resulta de interações genéticas complexas, 
cuja expressão é modificada por fatores ambientais, como peso corporal e 
exercício 
P Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a 
outros componentes da síndrome metabólica 
P A própria hiperglicemia prejudica a secreção e ação insulínicas 
P Os fatores que justificam a hiperglicemia são → (1) resistência à insulina; e 
(2) déficit secretório das células beta. 
↳ Acredita-se que ambos sejam necessários para a expressão clínica da 
doença, e parece que a resistência à insulina surge primeiro, fazendo 
com que a célula beta trabalhe em excesso até atingir uma “exaustão” 
P O resultado é o hipoinsulinismo “relativo”, isto é, a insulina pode estar “normal” ou mesmo alta, mas é sempre insuficiente 
para manter a homeostase da glicose 
P Fatores genéticos → maioria poligênica. 
↳ Principais genes → gene da insulina, PPAR-gama, canal de K+ ATP-sensível e calpaína 10 
P Secreção da insulina → perda progressiva da capacidade secretória de insulina. 
↳ À medida que a doença progride e a hiperglicemia se torna mais grave, com o tempo, os níveis basais de insulina não 
conseguem se manter, podendo até diminuir. 
↳ No estágio inicial → o defeito de células β geralmente é específico para a glicose; outros secretagogos (p. ex., 
aminoácidos) mantêm sua potência e a deficiência de insulina é, portanto, menos pronunciada durante a ingestão de 
refeições mistas. 
▪ Ocorreria uma hipossensibilidade da célula beta à glicose, devido à menor expressão do canal de glicose GLUT 2 
na membrana 
▪ Há, como consequência, uma resposta subnormal na secreção de insulina pós-prandial, justificando a 
hiperglicemia neste período. 
▪ Deficiência de incretinas 
↳ No estágio mais grave → eles perdem essa capacidade de responder a outros secretagogos insulínicos. 
▪ Reduzidas concentrações do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) na circulação, particularmente em 
resposta às refeições. 
▪ À medida que a resistência à insulina progride, forçando a célula beta a sintetizar mais insulina, ocorre acúmulo 
intracelular de uma substância cossintetizada: a amilina. 
▪ Esta se precipita dentro da célula beta, formando depósitos amiloides patogênicos 
II
O DESENVOLVIMENTO E A PERPETUAÇÃO DA 
HIPERGLICEMIA OCORREM 
CONCOMITANTEMENTE COM 
1. Hiperglucagonemia 
2. Resistência dos tecidos periféricos à insulina 
3. ↑produção hepática de glicose 
4. Disfunção incretínica 
5. ↑lipólise e consequente 
6. ↑ácidos graxos livres circulantes 
7. ↑reabsorção renal de glicose 
8. Graus variados de deficiência na síntese e na 
secreção de insulina 
▪ Dessa forma, ocorre algum grau de destruição das células beta, momento em que costuma ser necessário 
insulinizar o paciente 
P Resistência à insulina → A curva de dose-resposta da insulina para aumentar a captação de glicose nos tecidos periféricos 
desvia-se para a direita, representando diminuição da sensibilidade à insulina, enquanto a resposta máxima está reduzida 
↳ A inibição da produção de glicose hepática e da lipólise, também mostram redução da sensibilidade à insulina. 
↳ Os defeitos em vias “pós-receptor” mais distais desempenham importante papel na resistência à insulina. 
▪ Reduzida capacidade de translocação de GLUT 4 para a superfície das células musculares. 
▪ A obesidade da porção superior do corpo ou abdominal (em comparação à porção inferior ou periférica) está 
associada à resistência à insulina e ao diabetes, por que têm índice lipolítico maior que a gordura periférica e 
são mais resistentes à insulina. 
▪ O resultante aumento no nível de ácidos graxos livres circulantes promove depósitos de gordura dentro do 
fígado e do músculo, piorando a resistência à insulina. 
P Citocinas e hormônios derivados de adipócitos → Os adipócitos produzem vários hormônios ativos no metabolismo 
capazes de afetar a sensibilidade à insulina. 
↳ Leptina → promove a saciedade e gasto energético, podendo acelerar o metabolismo da glicose. 
↳ Adiponectina → circula em níveis que se correlacionam inversamente com a adiposidade e o grau de resistência à 
insulina. Também melhora a sensibilidade à insulina mediante diminuição de triglicérides no fígado e no músculo 
(envolvidas na combustão dos ácidos graxos e dissipação de calor). 
↳ FNT-∝ → inibe o metabolismo de glicose muscular pela indução da fosforilação de serina das moléculas sinalizadoras 
de insulina. 
P Glicotoxicidade e Lipotoxocidade → A hiperglicemia por si só prejudica a resposta das células β à glicose e promove 
resistência à insulina. Níveis elevados de ácidos graxos livres aceleram a gliconeogênese hepática, inibem o metabolismo 
da glicose muscular e prejudicam a função das células β pancreáticas. 
P Defeito primário → Embora estudos apoiem a visão de que a resistência à insulina geralmente anteceda a sua deficiência, 
a presença isolada de resistência à insulina é geralmente insuficiente para gerar a hiperglicemia; isso sugere que para 
ocorrer diabetes, é necessária a secreção prejudicada de insulina 
↳ É possível que o aparecimento de um defeito secretório seja um fenômeno secundário resultante da “exaustão da 
célula β”, liberação excessiva de ácido graxo ou acúmulo de amilina ou fatores associados ao crescimento da célula β. 
↳ Existe um subgrupo de afro-americanos que mostra pouca ou nenhuma resistência à insulina 
↳ Finalmente, a demonstração de mutações gênicas associadas à célula β em pacientes com MODY indica que os 
defeitos primários da célula β são capazes de produzir um fenótipo semelhante 
↳ Essas linhas de evidência sugerem fortemente que o diabetes tipo 2 não pode ser explicado apenas pela resistência à 
insulina 
P Diagnóstico costuma ser tardio, uma vez que muitos pacientes passam anos ou mesmo décadas assintomáticos 
P Raramente a cetoacidose diabética consiste na manifestação inicial do DM2 
P Sintomas de hiperglicemia → Poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada. 
P 50% dos casos → reconhecimento da doença só é feito quando lesões de órgão-alvo já 
estão presentes 
P Sintomas de franca hiperglicemia podem ser referidos (poliúria, polidipsia) 
P Raríssimo o surgimento de cetoacidose diabética 
P Às vezes, o diagnóstico é firmado na vigência de um estado hiperosmolar não cetótico, 
principal complicação aguda do DM tipo 2. 
P Um importante sinal clínico é a acantose nigricans (ou nigricante) 
P Fatores de risco → história familiar da doença, avançar da idade, obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-
diabetes ouDMG e presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia 
PACIENTE TÍPICO 
Adulto (> 40-45 anos), obeso, 
sedentário e possui outros 
fatores de risco cardiovascular 
P Qualquer um dos testes pode ser usado no rastreamento 
P TTGO de 2 horas diagnostica mais casos que o restante, mas é o teste menos utilizado. 
P Quando >1 teste é feito, com resultados diferentes confirmados, considera-se o que diagnostica o DM2 ou o pré-diabetes 
P Se a investigação laboratorial for normal → repetição do rastreamento em intervalos de 3 anos ou mais frequentemente, 
se indicado 
P Se diagnóstico de pré-diabetes → reavaliação anual 
 
 
PRÉ-DIABETES 
P GJ 100-125 mg/dL → glicemia de jejum alterada 
P TTGO após 2h 140-199mg/dL → tolerância diminuída à glicose 
P HbA1C entre 5,7% e 6,4% 
P Esses pacientes devem alterar seu estilo de vida, com modificação dos hábitos alimentares, perda ponderal (redução e 
manutenção de menos 7% do peso inicial), caso apresentem sobrepeso ou obesidade, bem como aumento da atividade 
física, por exemplo, caminhadas, pelo menos 150 minutos por semana. 
P O uso da metformina (indicação prioritária, sobretudo em pessoas com obesidade) ou, alternativamente, acarbose, 
pioglitazona ou liraglutida, podem ser considerados, desde que o paciente não apresente contraindicações para tais 
medicamentos 
↳ Critérios para emprego de metformina: (1) IMC ≥ 35; (2) idade < 60 anos; (3) história de diabetes gestacional 
Uma pontuação é dada 
para cada fator de risco, 
sendo um score ≥ 5 
associado a risco 
aumentado para DM2
Se o rastreamento for realizado sem a utilização prévia de 
questionários, devem ser testados indivíduos >45 anos OU, 
em qualquer idade, pacientes com sobrepeso/obesidade, HA 
ou HF de DM2. 
Embora um IMC > 25 kg/m2 esteja associado a risco 
aumentado de DM2, indivíduos de etnia asiática têm esse 
risco aumentado já em IMC > 23 kg/m2 
 
 
DIABETES 
P HbA1C ≥ 6,5% 
P GJ ≥ 126mg/dL 
P TTGO após 2h ≥ 200mg/dL 
P Glicemia ao acaso ≥ 200mg/dL → Em pacientes com 
sintomas clássicos de hiperglicemia, ou em crise 
hiperglicêmica. 
P Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser 
submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio 
de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL 
 
 
 
 
P Recomenda-se que a HbA1c seja realizada a cada 3 a 4 meses em crianças e adolescentes, com no mínimo duas medidas 
anuais. 
P Para adultos, com controles estáveis, sugerem-se duas medidas de HbA1c ao ano, embora estudo recente tenha mostrado 
benefícios da medida trimestral da HbA1c e da automonitorização da glicemia capilar no controle metabólico. 
P Para adultos, as recomendações de HbA1c variam de 6,5 a 7,0%, dependendo da sociedade científica, mas sempre é 
importante individualizar o tratamento (D). Em casos selecionados, entretanto, a meta pode ser mais rígida (< 6,5%), 
desde que isso seja seguro ao paciente e com baixa frequência de hipoglicemias 
A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos 
exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado em 
segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas 
inequívocos de hiperglicemia 
P Em outras situações clínicas, como insuficiência renal ou hepática, que predispõem ao aparecimento de hipoglicemia, o 
alvo glicêmico pode ser um pouco mais elevado do que o habitual. O mesmo pode ser preconizado para indivíduos com 
hipoglicemias assintomáticas ou graves, idosos e pacientes com baixa expectativa de vida ou complicações micro ou 
macrovasculares significativas 
P Níveis de HbA1C > 7% estão proporcionalmente associados a risco aumentado de complicações crônicas, em particular as 
complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia). 
↳ Portanto, valores acima de 7% exigem reavaliação do tratamento 
P Para os idosos, o nível de HbA1C deve ser individualizado de acordo com as condições clínicas de cada paciente 
 
 
P A automonitorização da glicemia (AMG) → componente integral da eficácia terapêutica. A AMG permite que os pacientes 
avaliem sua resposta individual à terapia e avaliem se os alvos glicêmicos estão sendo alcançados. 
 
P Recomendações da AACE → considerar os níveis de A1C na conduta inicial para a definição da conduta terapêutica, 
juntamente com a avaliação do grau das manifestações clínicas apresentadas pelo paciente. 
P Tratamento inicial dos pacientes com DM2 deve também levar em conta o peso do paciente uma vez que, sempre que 
possível, o uso de medicamentos que favoreçam a perda de peso (metformina, inibidores do SGLT2, análogos de GLP-1) 
deve prevalecer 
 
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL E EXERCÍCIO FÍSICO 
P Intervenção nutricional tem impacto significativo na redução da HbA1c no DM1 e DM2, após 3 a 6 meses 
P Recomenda-se prática de exercícios físicos, dietoterapia e terapia comportamental por pelo menos 6 meses antes que se 
considere terapia medicamentosa 
P A dieta no DM tipo 2 tem como principal objetivo corrigir de forma paulatina e permanente a obesidade, trazendo o IMC 
para 20-25 kg/m2 
↳ A melhora da obesidade está relacionada com menor resistência periférica à insulina, bem como uma maior 
capacidade das ilhotas de secretar insulina em resposta à glicose. 
P DIETA → 50-55% de carboidrato, 10-20% de proteínas e 30-35% de lipídios, com menos de 10% do valor calórico total de 
gorduras saturadas e menos do que 300 mg/dia de colesterol 
↳ Para o controle da obesidade, recomenda-se que a dieta seja planejada de modo a gerar um deficit calórico de 500-
1.000 kcal/dia o que promove a perda de aproximadamente 0,5-1 kg por semana 
↳ A meta é uma perda de pelo menos 5% do peso inicial. 
↳ O ideal, se possível, é que o paciente perca > 7% do peso 
↳ Para aqueles com doença renal (albuminúria e/ou taxa de filtração glomerular reduzida estimada), a proteína 
dietética deve ser mantida na dose diária recomendada de 0,8 g/kg de peso corporal/dia 
P EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR → auxiliar na correção da hiperglicemia (o músculo condicionado capta melhor a glicose), da 
obesidade e da hipertensão arterial, além de reduzir diretamente o risco cardiovascular. 
↳ Lembrar de fazer uma avaliação pré-exercício para doenças cardiovasculares ou complicações microvasculares 
↳ Um exercício aeróbico (ex.: caminhada) por 30min diários pelo menos cinco vezes por semana é o mais apropriado. 
↳ Evitar a perda de massa muscular com exercícios de musculação 2x por semana 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
 
 
OPÇÕES FARMACOLÓGICAS 
1. INIBIDORES DO SGLT-2 
↳ Inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 
▪ É um canal presente na membrana apical das células do túbulo proximal do 
néfron responsável pela reabsorção de cerca de 90% da carga de glicose 
filtrada 
▪ Aumenta a perda urinária de glicose 
↳ Dapagliflozina, Empaglifozina, Canaglifozina 
↳ MA: Impede a reabsorção de glicose renal por meio da inibição das proteínas 
SGLT2. 
↳ Por ter um mecanismo de ação independente da insulina, os fármacos desta classe podem ser utilizados em qualquer 
estágio do diabetes tipo 2. 
↳ Baixo risco de hipoglicemia. 
↳ Perda de peso (2-3 kg) e redução da pressão arterial sistólica (4 mmHg - 6 mmHg). 
↳ Risco aumentado de hipotensão quando associados a diuréticos, infecções genitais e infecções do trato urinário 
2. BIGUANIDAS 
↳ Metformina 
↳ Atua na resistência à insulina, com mecanismos de ação primários de redução da produção hepática e aumento da 
captação intestinal de glicose. 
↳ Melhora da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina 
↳ Redução do turnover de glicose no leito esplâncnico 
↳ Aumento da produção de ácido lático por estimular o metabolismo não oxidativo da glicose em células intestinais 
▪ O lactato produzido pode ser usado na gliconeogênese, sendo um importante fator protetor contraa 
hipoglicemia 
↳ Diminui os níveis de triglicerídeos e de colesterol LDL 
↳ Diminui PAI-1, que é um inibidor do ativador do plasminogênio (diminui o risco tromboembólico) 
↳ Aumenta a atividade da tirosinoquinase do receptor da insulina, estimulando a translocação do GLUT-4 e a atividade 
da glicogênio sintetase. Foi sugerido que a droga também seria capaz de aumentar os níveis séricos do GLP-1 
↳ Intolerância gastrointestinal - náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, gosto metálico 
↳ Diminui a absorção da vitamina B12, mas raros casos desenvolveram anemia megaloblástica 
▪ Mesmo assim, recomenda-se monitorar periodicamente o nível sérico da vitamina B12 
Certos fármacos como os 
agonistas de receptor de GLP1 
e os inibidores do SGLT2 têm 
demonstrado benefícios 
cardiovasculares e renais. É a 
opção preferida em pacientes 
com essas complicações. 
↳ Não causa hipoglicemia. 
↳ Pode promover discreta perda de peso. 
↳ Bom para paciente que tem insuficiência renal crônica moderada e em pacientes com disfunção hepática 
↳ A droga também deve ser suspensa dois dias antes da realização de qualquer exame com contraste radiológico 
3. GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS) 
↳ Pioglitazona 
↳ Combate primariamente a resistência à insulina, aumentando a sensibilidade do músculo, tecido gorduroso e fígado à 
ação da insulina. 
▪ Aumento da expressão dos receptores periféricos de insulina, secundário ao estímulo de um fator de 
transcrição presente no núcleo da célula (o PPAR-gama). 
▪ Demora algumas semanas para fazer efeito, já que interfere no genoma, alterando a expressão gênica 
↳ Tende a triglicerídeos e ↑HDL 
↳ Pode promover ganho de peso (2-3kg) e retenção hídrica, aumentando o risco de insuficiência cardíaca. 
▪ Deve ser evitada em pacientes com ICC classe funcional III ou IV 
▪ Ocorre pela transformação dos pré-adipócitos em adipócitos pequenos (sensíveis à insulina), que se acumulam 
no tecido subcutâneo periférico, sem causar obesidade central ou visceral 
↳ Não causam hipoglicemia 
↳ Também pode aumentar o risco de fraturas. 
4. SULFONILUREIAS 
↳ Gliclazida, Glibenclamida, Glimepirida... 
↳ Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta do pâncreas, com duração de ação de média a 
prolongada (8-24 horas). 
▪ bloqueio de canais de K+ dependentes de ATP (“canais KATP”), o que promove despolarização da célula beta e 
influxo de Ca2+, estímulo para a degranulação. 
▪ Necessitam de células beta funcionantes para sua ação, uma vez que estimulam apenas a liberação da insulina 
formada, mas não sua síntese 
↳ São as drogas preferidas em pacientes com DM tipo 2 não obesos com glicemia de jejum entre 160-270 mg/dl 
(aqueles em que predomina a disfunção das células beta em relação à resistência periférica à insulina) 
↳ Úteis para o controle da glicemia de jejum e da glicemia de 24 horas. 
↳ O aumento da secreção de insulina pode provocar um aumento do peso do paciente, dificultando o controle da 
obesidade 
↳ Podem causar hipoglicemia, principalmente a Clorpropamida e glibenclamida (maior risco) 
↳ Uma alegada ação deletéria em células beta humanas ainda não está estabelecida 
5. GLINIDAS 
↳ Repaglinida (mais potente), Nateglinida 
↳ Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta do pâncreas, com duração de ação rápida (1-3 horas). 
▪ Apresentam uma meia-vida bastante curta, por isso são utilizadas antes das refeições para o controle da 
glicemia pós-prandial. 
↳ Úteis para o controle da hiperglicemia pós-prandial. 
↳ Podem promover aumento de peso, hipoglicemia e redução do recondicionamento cardíaco pós-isquêmico 
6. INCRETINOMIMÉTICOS 
↳ Inibidores da DPP-IV (VO) → Vildaglipina, Sitagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina 
▪ inibição seletiva da DPP-4, uma enzima que inativa o GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) e o GIP (Glucose-
Dependent Insulinotropic Polypeptide) 
▪ Estimula a secreção de insulina dependente de glicose 
▪ Não causa hipoglicemia por isso e nem aumento de peso 
▪ Efeitos colaterais: nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia. 
↳ Agonistas do receptor de GLP-1 (injetável) → Semaglutina, Liraglutina, Lixisenatida, Dulaglutida 
▪ Ou análogos 
▪ GLP-1 é um hormônio liberado pelas células enteroendócrinas localizadas no íleo e no cólon, que estimula a 
secreção de insulina de maneira glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e o débito hepático de 
glicose, retarda o esvaziamento gástrico, induz saciedade, reduz o apetite e propicia perda ponderal 
▪ Podem aumentar a massa de células beta pancreáticas, estimulando sua proliferação, bem como inibindo sua 
apoptose. 
▪ Efeitos colaterais: náusea, pancreatite aguda 
↳ Estímulo das células beta, de forma dependente de glicemia, para aumentar a síntese de insulina e, também, o efeito 
redutor sobre a ação das células alfa do pâncreas, reduzindo a produção de glucagon; ambas as ações de forma 
dependente da glicemia. 
↳ Além disso, promovem saciedade em nível do Sistema Nervoso Central. 
↳ Não causam hipoglicemia. 
↳ Intolerância gastrointestinal. 
↳ Perda de peso. 
↳ Retardo no esvaziamento gástrico observado principalmente com os agonistas do receptor do GLP-1. 
7. INIBIDORES DA ∝-GLICOSIDADE 
↳ Acarbose 
↳ Inibem a ação das enzimas digestivas do tipo alfa-glicosidades presentes na borda em escova dos enterócitos, que 
clivam polissacarídeos complexos (como o amido) em monossacarídeos (como a glicose) 
▪ Com isso, lentificam a absorção intestinal de glicose, fazendo reduzir a glicemia pós-prandial 
↳ relação LDL/HDL, o que pode diminuir os riscos de evento cardiovascular. 
↳ São excelentes drogas para os diabéticos com glicemia de jejum normal (110-140 mg/dl), porém com hiperglicemia 
pós-prandial documentada. 
↳ Efeitos colaterais: aumento da flatulência (devido à passagem de carboidratos não digeridos ao cólon, onde serão 
metabolizados por bactérias locais, produzindo o gás metano), além de desconforto abdominal, meteorismo e 
diarreia 
↳ São contraindicadas em pacientes com doença inflamatória intestinal 
8. PRANLINTIDA 
↳ Análogo sintético da amilina, um hormônio cossecretado com a insulina pelas células beta pancreáticas em resposta 
à alimentação. 
↳ Redução da ingestão alimentar (possivelmente por mecanismo central), retardo do esvaziamento gástrico e 
supressão da secreção pós-prandial de glucagon 
↳ Indicada como tratamento adjunto de pacientes DM tipo 1 ou 2 que utilizam insulina nas refeições (com ou sem 
metformina/ sulfonilureia) e não conseguem alcançar o controle glicêmico. 
↳ Efeito colateral: náusea 
 
INSULINAS 
P Basicamente, existem quatro modalidades de apresentações comerciais de 
insulina no mercado brasileiro: 
1) Insulinas humanas isoladas; 
2) Insulinas humanas em pré-mistura; 
3) Análogos de insulina humana isolados; 
4) Análogos bifásicos ou pré-mistura de insulina humana. 
P A insulina exógena no DM tipo 2 tem sua maior indicação na falência da 
terapia oral (HbA1c > 7% apesar da terapia tripla ou dupla). Neste caso, 
devemos adicionar uma dose de insulina NPH ou uma insulina de ação 
prolongada (glargina ou detemir) à terapia oral prévia. 
P No caso da NPH, utiliza-se uma aplicação noturna, antes de dormir, 
começando com 10 U SC (0,1-0,2 U/kg), no intuito de inibir a produção 
hepática de glicose na madrugada e início da manhã 
 
AÇÃO NOMES INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO 
ULTRARRÁPIDOS 
Asparte 
Lispro 
Glulisina 
5-15min 30min – 1 hora 3-5 horas 
RÁPIDOS Regular 30min – 1 hora 2-3h 5-8h 
INTERMEDIÁRIO NPH 2-4h 4-8h 10-18h 
LONGA 
Glargina 100UImL 
Detemir 
2-4h 
1-3h 
Não apresenta 
6-8h 
20-24h 
18-22h 
ULTRA LONGA 
Glargina 300UI/mL 
Degludeca 
6h 
21-41min 
Não apresenta 
Não apresenta 
36h 
42h 
 
 
Os análogos bifásicos de insulina apresentam um componente insulínico de ação prolongada, em formulação combinada com 
outro componente insulínico de ação ultrarrápida
 
 
P Embora o uso deinsulina usualmente seja deixado para etapas posteriores ao uso de antidiabéticos orais ou agonistas do 
receptor do GLP-1, esse fármaco pode ser utilizado em qualquer fase da evolução da doença. 
P Além disso, em situações com sintomas importantes de aumento da glicemia associados a perda de peso ou na presença 
de intercorrências médicas, deve-se iniciar o tratamento com insulina, e realizando-se a titulação progressiva das doses 
com base na evolução dos resultados de glicemia capilar e A1C 
 
 
 
 
 
 
Complicações Crônicas da DM II 
P São responsáveis pela maior parte da morbidade e da mortalidade associadas à doença 
P Em geral só aparecem na segunda década de ocorrência de hiperglicemia 
P Como o diabetes melito (DM) tipo 2 com frequência apresenta um longo período assintomático de hiperglicemia antes do 
diagnóstico, muitos indivíduos com DM tipo 2 já sofreram complicações por ocasião do diagnóstico. 
P Muitas das complicações do diabetes podem ser evitadas ou adiadas com sua detecção precoce 
 
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM O DIABETES 
MICROVASCULARES MACROVASCULAR OUTRAS 
Retinopatia 
Edema macular (ocular) 
Neuropatia sensitiva e motora 
Neuropatia autonômica 
Nefropatia (albuminúria e declínio da 
função renal) 
Doença arterial coronariana 
Doença arterial periférica 
Doença vascular cerebral 
Gastrointestinais (gastroparesia, diarreia) 
Geniturinárias (uropatia, disfunção sexual) 
Dermatológicas 
Infecciosas 
Cataratas 
Glaucoma 
Queiroartropatia 
Doença periodontal 
Perda auditiva 
 
CONTROLE GLICÊMICO E COMPLICAÇÕES 
P As complicações microvasculares do DM tanto tipo 1 quanto tipo 2 resultam da hiperglicemia crônica 
P Os eventos e as taxas de mortalidade da DAC são 2 a 4 vezes maiores em pacientes com DM tipo 2 e correlacionam-se com 
os níveis plasmáticos de glicose em jejum e pós-prandiais, bem como com a hemoglobina A1c (HbA1c). 
P Outros fatores, como dislipidemia e hipertensão, também desempenham papéis importantes nas complicações 
macrovasculares. 
P Um resumo das características das complicações relacionadas com o diabetes inclui as seguintes: 
1. A duração e o grau da hiperglicemia correlacionam-se com as complicações; 
2. O controle glicêmico intensivo é benéfico em todas as formas de DM; 
3. O controle da pressão arterial é de importância crítica, em particular no DM tipo 2; 
4. A sobrevida de pacientes com DM tipo 1 está melhorando, e as complicações relacionadas com o diabetes estão 
diminuindo e 
5. Nem todos os indivíduos com diabetes desenvolvem complicações relacionadas com essa doença 
MECANISMO DAS COMPLICAÇÕES 
P Uma hipótese emergente sustenta que a hiperglicemia leva a alterações epigenéticas que influenciam a expressão gênica 
nas células afetadas 
P Existem 4 teorias, que não se excluem mutualmente, sobre o mecanismo da hiperglicemia 
1) ↑ glicose intracelular → formação de produtos finais da glicosilação avançada → se ligam a um receptor de superfície 
celular por meio da glicosilação não enzimática de proteínas intracelulares e extracelulares → ligação cruzada de 
proteínas + aterosclerose acelerada + disfunção glomerular + disfunção endotelial + alteração da composição da 
matriz extracelular 
2) Hiperglicemia → via do sorbitol relacionada com a enzima aldose-redutase → ↑ metabolismo da glicose. Porém, foi 
testado em humanos usando inibidores de aldose-redutase e não foi demonstrado efeito benéfico 
3) Hiperglicemia → ↑ diacilglicerol → ativação proteína-quinase C → alteração da transcrição dos genes para 
fibronectina + colágeno tipo IV + proteínas contráteis + proteínas da matriz extracelular nas células endoteliais e nos 
neurônios 
4) Hiperglicemia → via da hexosamina →↑ fluxo → ↑ frutose-6-fosfato (substrato para glicosilação de ligação O e a 
produção proteoglicana) → alteração da função da glicosilação das proteínas (como a óxido-nítrico-sintase endotelial 
ou por mudanças na expressão gênica do TGF-β -fator de crescimento transformador beta – ou do inibidor do ativador 
do plasminogênio 1 
P Os fatores de crescimento podem desempenhar um importante papel em algumas complicações relacionadas com o 
diabetes, e sua produção é aumentada pela maioria dessas vias propostas. 
P Fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A) → aumenta localmente na retinopatia proliferativa diabética e 
diminui após a fotocoagulação a laser 
P TGF- β → aumenta na nefropatia diabética e estimula a produção de colágeno pela membrana basal e de fibronectina 
pelas células mesangiais 
P Hiperglicemia induz uma maior produção de espécies reativas do oxigênio ou de superóxido nas mitocôndrias; esses 
compostos podem ativar todas as quatro vias descritas anteriormente. 
 
P O DM é a principal causa de cegueira entre os 20 e 74 anos nos EUA 
P A perda grave da visão resulta principalmente da retinopatia diabética progressiva e do edema macular clinicamente 
significativo 
P Pode ocorrer edema macular clinicamente significativo 
P A angiografia com fluoresceína e a tomografia de coerência óptica são úteis para detectar o edema macular 
P A duração do DM e o grau de controle glicêmico constituem preditores mais adequados do desenvolvimento da 
retinopatia 
Classificada em 2 estágios 
1. Não proliferativa → em geral aparece no final da primeira década ou no início da segunda década da doença e se 
caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, exsudatos hemorrágicos e exsudatos algodonosos. 
↳ Uma ligeira retinopatia não proliferativa progride para uma doença mais extensa, caracterizada por mudanças no 
calibre dos vasos venosos, anormalidades microvasculares intrarretinianas e um maior número de 
microaneurismas e de hemorragias. 
↳ Mecanismos: desaparecimento dos pericitos retinianos, aumento da permeabilidade vascular retiniana, 
alterações no fluxo sanguíneo retiniano e microvasculatura retiniana anormal, que resultam em isquemia 
retiniana. 
↳ Quanto mais grave for a doença não proliferativa, maior será a probabilidade de evolução para uma retinopatia 
proliferativa em cinco anos. 
↳ Observada em muitos indivíduos que sofrem de DM por > 20 anos 
2. Proliferativa → neovascularização em resposta à hipoxemia retiniana. 
↳ Esses vasos recém-formados aparecem nas proximidades do nervo óptico e/ou da mácula e sofrem ruptura 
facilmente, dando origem a hemorragia do vítreo, fibrose e, finalmente, descolamento da retina. 
TRATAMENTO 
P A terapia mais efetiva para a retinopatia diabética é a prevenção. 
P Controle glicêmico intensivo e da pressão arterial retardarão o surgimento ou tornarão mais lenta a progressão 
P Paradoxalmente, durante os primeiros 6 a 12 meses de controle glicêmico melhorado, a retinopatia diabética já 
estabelecida pode evidenciar uma piora transitória. Felizmente, essa progressão é temporária 
P Os pacientes com retinopatia conhecida podem ser candidatos à fotocoagulação a laser profilática quando for iniciada a 
terapia intensiva. 
P Quando já está presente uma retinopatia avançada, o controle glicêmico aprimorado confere menos benefício 
P Exames oculares abrangentes e regulares são essenciais para todos os indivíduos com DM 
P A maior parte da doença ocular diabética pode ser tratada com sucesso se for detectada precocemente. 
P A fotocoagulação a laser é muito bem-sucedida na preservação da visão. 
 
P A nefropatia diabética constitui a principal causa de doença renal crônica (DRC), DRET (Doença renal em estágio terminar) 
e DRC exigindo terapia substitutiva renal. 
P O prognóstico dos pacientes diabéticos em diálise é desfavorável 
P A albuminúria em indivíduos com DM está associada a um risco aumentado de doença cardiovascular 
P Os indivíduos com nefropatia diabética costumam sofrer de retinopatia diabética. 
P A patogênese da nefropatia diabética está relacionada com a hiperglicemia crônica 
P Envolvem: 
↳ Efeitos de fatores solúveis (fatores de crescimento, angiotensina II, endotelina, produtosfinais da glicosilação 
avançada [AGEs, de advanced glycation end products]) 
↳ Alterações hemodinâmicas da microcirculação renal (hiperfiltração ou hiperperfusão glomerulares, aumento da 
pressão capilar glomerular) 
↳ Alterações estruturais no glomérulo (aumento da matriz extracelular, espessamento da membrana basal, expansão 
mesangial, fibrose). 
P Alguns desses efeitos podem ser mediados pelos receptores da angiotensina II. 
P O tabagismo acelera o declínio na função renal 
P Desenvolvem-se mais comumente em afrodescendentes, norte-americanos nativos e hispânicos com diabetes. 
P História natural: 
↳ Primeiros anos: hiperperfusão glomerular e a hipertrofia renal e estão associadas a um aumento da taxa de 
filtração glomerular (TFG). 
↳ 5 primeiros anos: espessamento da membrana basal glomerular, a hipertrofia glomerular e a expansão do volume 
mesangial ocorrem quando a TFG retorna ao normal. 
 
 
P A microalbuminúria também constitui um fator de risco para a DCV . 
P Após a ocorrência de macroalbuminúria, observa-se um declínio constante na TFG, e cerca de 50% dos indivíduos serão 
acometidos por DRET em 7 a 10 anos. 
P Uma vez instalada a macroalbuminúria, a pressão arterial sobe ligeiramente e as alterações patológicas provavelmente 
serão irreversíveis. 
P A microalbuminúria ou a macroalbuminúria podem estar presentes por ocasião do diagnóstico de DM tipo 2, refletindo 
seu longo período assintomático 
P Elas geralmente são acompanhadas por hipertensão 
P Microalbuminúria pode ser menos preditiva de nefropatia diabética e de probabilidade de progressão para a 
macroalbuminúria no DM tipo 2, devido, em grande parte, à mortalidade cardiovascular aumentada nessa população 
P A albuminúria no DM tipo 2 pode ser secundária a fatores que não estão relacionados com o DM, como hipertensão, 
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença da próstata ou infecção. 
P Como parte dos cuidados abrangentes do diabetes, a albuminúria deve ser detectada em um estágio inicial, quando 
terapias efetivas podem ser instituídas. 
P Como alguns indivíduos com DM tipo 1 ou tipo 2 apresentam um declínio da TFG na ausência de albuminúria, deve-se 
efetuar também a determinação anual dos níveis séricos de creatinina para estimar a TFG 
P A triagem para microalbuminúria deve ser feito com o diagnóstico de DM tipo 2. 
 
P A acidose tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninêmico) pode ocorrer - Esses indivíduos desenvolvem uma 
propensão à hiperpotassemia e acidemia 
P Os pacientes com DM estão predispostos à nefrotoxicidade induzida por contrastes radiográficos 
P Os indivíduos com DM submetidos a procedimentos radiográficos com um corante de contraste devem ser bem 
hidratados antes e após a exposição ao contraste, e a creatinina sérica deve ser monitorada por 24 a 48 horas após o 
procedimento. A metformina deve ser suspensa, quando indicado. 
 
TRATAMENTO 
P Prevenção por meio de controle da glicemia, controle estrito da pressão arterial e administração de um inibidor da ECA ou 
BRA. 
P A dislipidemia também deve ser tratada. 
P Quando ocorre macroalbuminúria, não está bem definido se a melhora do controle glicêmico irá reduzir a velocidade de 
progressão da doença renal. 
P Durante a fase posterior de declínio da função renal, as demandas de insulina podem cair, pois o rim é um local de 
degradação da insulina 
Microalbuminúria: 
30299 mg/dia 
ou 
30-299 µg/mg de creatinina em uma 
amostra de urina 
Macroalbuminúria: 
> 300 mg/24 horas 
P À medida que a TFG diminui com a nefropatia progressiva, o uso e a dose dos agentes que reduzem a glicose devem ser 
reavaliados 
P Sulfonilureias e metformina estão contraindicados na insuficiência renal avançada 
P A pressão arterial deve ser mantida em < 140/90 mmHg nos indivíduos diabéticos. 
P Tanto os inibidores da ECA quanto os BRAs devem ser usados para reduzir a albuminúria e o declínio associado da TFG 
P Depois de 2 a 3 meses de terapia em pacientes com microalbuminúria, a dose do fármaco é aumentada até alcançar a 
dose máxima tolerada 
P Se o uso de inibidores da ECA ou de BRAs não for possível, ou se a pressão arterial não for controlada, devem-se usar 
então diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio (da classe não di-hidropiridina) ou β-bloqueadores. 
P Esses efeitos benéficos são mediados pela redução da pressão intraglomerular e pela inibição dos efeitos esclerosantes 
mediados pela angiotensina, em parte devido à inibição das vias mediadas pelo TGF-β 
 
P Ocorre em cerca de 50% dos indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2 de longa duração. 
P Pode manifestar-se como polineuropatia, mononeuropatia e/ou neuropatia autonômica 
P Correlaciona-se com a duração do diabetes e o controle glicêmico. 
P Outros fatores de risco incluem índice de massa corporal (IMC) (quanto maior o IMC, maior o risco de neuropatia) e 
tabagismo. 
P A presença de DCV, de níveis elevados de triglicerídeos e de hipertensão também está associada 
P As fibras nervosas tanto mielinizadas quanto não mielinizadas são perdidas. 
P Como as manifestações clínicas da neuropatia diabética se assemelham àquelas de outras neuropatias, o diagnóstico de 
neuropatia diabética só deve ser estabelecido após se descartar a possibilidade de outras etiologias 
 
POLINEUROPATIA/MONONEUROPATIA 
P Forma mais comum 
P Polineuropatia simétrica distal 
P Perda sensorial distal e dor, porém até 50% dos pacientes não exibem sintomas 
P Hiperestesia, parestesia e disestesia também podem ocorrer 
P Os sintomas podem incluir uma sensação de dormência, formigamento, dureza ou queimação que começa nos pés e se 
propaga proximalmente 
P Precedida ocasionalmente por uma melhora do controle glicêmico 
P Dor costuma acometer as extremidades inferiores, em geral manifesta-se em repouso e piora de noite 
P Pode ser aguda (com duração inferior a 12 meses) ou crônica 
P A forma aguda está algumas vezes relacionada com o tratamento, ocorrendo no contexto da melhora do controle 
glicêmico. 
P À medida que a neuropatia diabética progride, a dor diminui e eventualmente desaparece, porém o déficit sensorial nos 
membros inferiores persiste 
P Exame físico: revela perda sensorial, perda dos reflexos tendíneos profundos do tornozelo e sentido de posição anormal 
P Polirradiculopatia diabética: é uma síndrome caracterizada por dor intensa e incapacitante na distribuição de uma ou mais 
raízes nervosas. 
↳ Pode ser acompanhada por fraqueza motora. 
↳ A radiculopatia intercostal ou troncular causa dor sobre o tórax ou o abdome. 
↳ O acometimento do plexo lombar ou do nervo femoral pode acarretar dor intensa na coxa ou no quadril e pode 
estar associado a uma fraqueza muscular nos flexores ou nos extensores do quadril (amiotrofia diabética). 
↳ Felizmente, em geral as polirradiculopatias diabéticas são autolimitadas e regridem no decorrer de 6 a 12 meses. 
P Mononeuropatia: disfunção de nervos cranianos ou periféricos isolados 
↳ É menos comum que a polineuropatia no DM e se manifesta com dor e fraqueza motora na distribuição de um 
único nervo. 
↳ O acometimento do terceiro nervo craniano é mais comum e será prenunciado por diplopia. 
↳ O exame físico revela ptose e oftalmoplegia com constrição pupilar normal à luz 
 
 
NEUROPATIA AUTONÔMICA 
P DM de longa duração pode desenvolver sinais de disfunção autonômica com acometimento dos sistemas colinérgico, 
noradrenérgico e peptidérgico (peptídeos como polipeptídeo pancreático, substância P, etc.). 
P Pode acometer múltiplos sistemas, incluindo os sistemas cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário, sudomotor e 
metabólico. 
P SCV → induzem uma taquicardia em repouso e hipotensão ortostática 
P TGI → gastroparesia e as anormalidades do esvaziamento vesical 
P Hiperidrose das extremidades superiores e a anidrose das extremidades inferiores resultam da disfunção do sistema 
nervoso simpático. 
P A anidrose dos pés pode promover pele secacom rachaduras, com maior risco de úlceras do pé 
P A neuropatia autonômica pode reduzir a liberação dos hormônios contrarreguladores (em particular as catecolaminas), 
resultando em incapacidade de perceber adequadamente a hipoglicemia (ausência de percepção da hipoglicemia 
TRATAMENTO 
P O tratamento da neuropatia diabética é pouco satisfatório. 
P A melhora do controle glicêmico deve ser tentada agressivamente e com isso ocorrerá a melhora da condução nervosa, 
porém pode não se observar necessariamente uma melhora nos sintomas da neuropatia diabética. 
P Os esforços envidados para melhorar o controle glicêmico no diabetes de longa duração podem ser complicados pela 
neuropatia autonômica e pela ausência de percepção da hipoglicemia 
P Os fatores de risco para neuropatia, como hipertensão e hipertrigliceridemia, devem ser tratados. 
P A conduta que consiste em evitar as neurotoxinas (álcool) e o tabagismo, a suplementação com vitaminas para possíveis 
deficiências (vitamina B12, folato) e o tratamento sintomático constituem a base da terapia. 
P Os pacientes com sinais ou sintomas de neuropatia devem examinar os pés diariamente e tomar precauções (calçados) 
destinadas a prevenir a formação de calosidades ou ulcerações. 
P A neuropatia diabética crônica dolorosa é difícil de tratar, mas pode responder a duloxetina, amitriptilina, gabapentina, 
valproato, pregabalina ou opioides 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
P É um estado de excesso de massa adiposa. 
P O método mais usado para avaliar a obesidade é o índice de massa corporal (IMC 
P Outras abordagens para a quantificação da obesidade são 
↳ Antropometria (espessura da prega cutânea) 
↳ Densitometria (pesagem sob a água) 
↳ TC ou a RNM 
↳ Impedância elétrica. 
P O IMC do ponto médio para todas as estaturas e compleições, entre homens e mulheres, vai de 19 a 26 kg/m2. 
P As mulheres têm mais gordura corporal que os homens com um IMC semelhante. 
P Com base em dados de morbidade substancial, um IMC de 30 é o limiar mais usado para a obesidade em ambos os sexos. 
P A maior parte das autoridades usa o termo sobrepeso (e não obeso) para descrever indivíduos com IMC entre 25 e 30. 
P DISTRIBUIÇÃO DE TECIDO ADIPOSO 
↳ A gordura intra-abdominal e a subcutânea abdominal são mais importantes que a gordura subcutânea presente nas nádegas 
e nos membros inferiores. 
↳ O modo mais fácil de fazer essa distinção clinicamente é determinando a razão cintura/quadril. 
▪ > 0,9 em mulheres ou > 1,0 em homens → anormal. 
↳ Muitas das complicações importantes da obesidade, como resistência à insulina, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e, em 
mulheres, hiperandrogenismo, estão mais fortemente associadas à gordura intra-abdominal e/ou da parte superior do 
corpo do que à adiposidade total 
↳ Isso pode estar ligado ao fato de que os adipócitos intra-abdominais têm maior atividade lipolítica do que os dos outros 
depósitos. 
↳ Adipocinas e citocinas que são diferencialmente secretadas por depósitos de adipócitos podem desempenhar um papel 
importante nas complicações sistêmicas da obesidade. 
P PREVALÊNCIA 
↳ Até 70% dos adultos norte-americanos com ≥ 20 anos de idade tinham sobrepeso (definido como IMC > 25) ou obesidade 
(IMC > 30) entre 2013 e 2014. 
↳ De modo global, a prevalência da obesidade é maior nas mulheres (38%) do que nos homens (34%). 
↳ Nas mulheres, a pobreza está associada a aumento da prevalência. 
↳ A obesidade é mais comum entre negros e hispânicos e menos comum nos asiáticos. 
P Há evidências substanciais de que o peso corporal é regulado por 
fatores endócrinos e neurais que terminam por influenciar os braços 
efetores da entrada e do gasto. 
P Essa regulação precisa do equilíbrio energético não é facilmente 
monitorada pela contagem calórica com relação à atividade física. Na 
verdade, a regulação ou a desregulação do peso corporal depende de 
uma interação complexa de sinais neurais e hormonais. 
P Alterações no peso estável induzidas por alimentação forçada ou 
privação de alimentos induzem mudanças fisiológicas que se opõem a 
essas perturbações. 
↳ Quando há perda de peso, o apetite aumenta e o gasto de energia 
diminui. 
↳ Com excesso de alimentação, o apetite diminui e o gasto de energia aumenta. 
↳ No entanto, esse último mecanismo compensatório falha com frequência, o que possibilita o surgimento da obesidade 
quando há alimentos abundantes e pouca atividade física. 
P Um regulador importante dessas respostas adaptativas é o hormônio leptina, produzido pelos adipócitos. 
↳ Tal substância atua influenciando o apetite, o gasto de energia e a função neuroendócrina 
P APETITE → Os impulsos vagais são especialmente importantes, pois trazem informações das vísceras, como a distensão dos 
intestinos. 
↳ Sinalizadores hormonais → leptina, a insulina, o cortisol e os peptídeos intestinais. 
↳ Entre os últimos estão a grelina, que é produzida no estômago e que estimula a alimentação 
↳ Peptídeo YY (PYY) e a colecistocinina, que são produzidos no intestino delgado e que sinalizam ao cérebro por ação direta 
nos centros de controle hipotalâmicos e/ou por intermédio do nervo vago. 
↳ Hipoglicemia induz a fome; entretanto, a glicose normalmente não é um regulador importante do apetite. 
↳ Fatores psicológicos e culturais também parecem ter um papel na expressão final do apetite 
P GASTO DE ENERGIA → envolve os seguintes componentes: 
↳ (1) taxa metabólica basal ou em repouso; 
↳ (2) custo energético da metabolização e do armazenamento do alimento; 
↳ (3) efeito térmico do exercício 
↳ (4) termogênese adaptativa, que varia em função da ingestão calórica de longo prazo (maior quando aumenta a ingestão). 
↳ A taxa metabólica basal responde por cerca de 70% do gasto diário de energia 
↳ A termogênese adaptativa ocorre no tecido adiposo marrom (TAM) → armazena energia na forma de calor 
▪ Existe em seres humanos (sobretudo em recém-nascidos) 
↳ Tecido adiposo branco → usado para armazenar energia na forma de lipídeos, o TAM 
P O ADIPÓCITO E O TECIDO ADIPOSO 
↳ O tecido adiposo obeso também se caracteriza por maior 
número de macrófagos infiltrados. 
↳ O adipócito também é uma célula endócrina que libera 
inúmeras moléculas de maneira regulada 
↳ A adiponectina, uma proteína abundante derivada do tecido 
adiposo, cujos níveis estão reduzidos na obesidade, aumenta a 
sensibilidade à insulina e a oxidação dos lipídeos e possui 
efeitos protetores vasculares, enquanto a RBP4, cujos níveis 
estão aumentados na obesidade, pode induzir resistência à insulina. 
P As causas da obesidade continuam indefinidas. 
P Devido à complexidade dos sistemas neuroendócrinos e metabólicos que regulam a ingestão, o armazenamento e o gasto de 
energia, é difícil quantificar todos os parâmetros relevantes (p. ex., consumo de alimentos e gasto de energia) ao longo do tempo 
PAPEL DOS GENES X AMBIENTE 
P A obesidade costuma ocorrer em famílias, e a hereditariedade do peso corporal é semelhante à da estatura. 
P Pessoas adotadas assemelham-se mais a seus pais biológicos que aos adotivos quanto à obesidade 
P Atualmente, as variantes genéticas identificadas respondem por < 5% da variação do peso corporal 
P No entanto, seja qual for o papel dos genes, é evidente que o ambiente tem importância fundamental na obesidade. 
P Privação de sono acarreta o aumento da obesidade. 
P Síndromes genéticas específicas → A maioria de tais defeitos gênicos isolados causa hiperfagia e ↓gasto de energia, 
↳ Já foram descritas várias famílias com obesidade mórbida de início precoce causada por mutações que inativam a leptina ou 
seu receptor 
▪ A obesidade nesses indivíduos começa logo após o nascimento, é 
grave e é acompanhada de anormalidades neuroendócrinas. 
▪ A mais proeminente delas é o hipogonadismo hipogonadotrófico, que 
é revertido pela suplementação da leptina no subgrupo deficiente em 
leptina. 
↳ A ausênciade POMC também causa insuficiência suprarrenal secundária 
devido à falta do ACTH, bem como palidez cutânea e cabelos 
avermelhados pela falta de α-MSH. As mutações heterozigotas de perda 
da função nesse receptor respondem por até 5% dos casos graves 
Gene Produto gênico Mecanismo da obesidade 
Lep (ob) Leptina, um hormônio derivado da 
gordura 
A mutação impede que a leptina 
libere o sinal de saciedade; o 
cérebro percebe a fome 
LepR (db) Receptor de leptina Mesmo que o anterior 
POMC Pró-opiomelanocortina, um precursor 
de vários hormônios e neuropeptídeos 
A mutação impede a síntese do 
hormônio estimulador dos 
melanócitos (MSH), um sinal de 
saciedade 
↳ Várias síndromes humanas, complexas e de herança definida, estão associadas à obesidade 
▪ Evidências recentes sugerem que as mutações podem perturbar o tráfego do receptor de leptina nos principais 
neurônios hipotalâmicos, causando resistência à leptina. 
P SÍNDROME DE CUSHING 
↳ Embora os obesos comumente tenham obesidade central, hipertensão e intolerância à glicose, eles não têm outros 
estigmas específicos da síndrome de Cushing 
↳ Apesar disso, é comum que se pense em doença de Cushing. 
↳ Contudo, diferentemente da síndrome de Cushing, os níveis basais de cortisol no sangue e na urina, bem como após 
a injeção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) ou ACTH, são normais 
↳ O teste de supressão noturno com 1 mg de dexametasona é normal em 90% dos casos. 
P HIPOTIREOIDISMO → A possibilidade deve ser considerada, mas ela é uma causa incomum de obesidade 
P INSULINOMA → Os pacientes com insulinoma costumam ganhar peso porque comem excessivamente para evitar os 
sintomas da hipoglicemia. O substrato aumentado + níveis altos de insulina promovem armazenamento de energia na 
gordura. Isso pode ser acentuado em alguns indivíduos, mas é modesto na maioria. 
P CRANIOFARINGIOMA E OUTROS DISTÚRBIOS QUE ENVOLVEM O HIPOTÁLAMO → Seja em decorrência de tumores, 
traumatismo ou inflamação, a disfunção hipotalâmica dos sistemas que controlam a saciedade, a fome e o gasto de 
energia pode resultar em graus variados de obesidade 
P Pode ser causada por ↑entrada de energia, ↓gasto ou uma combinação de ambos. 
P As medições do gasto crônico de energia são possíveis pelo uso de água duplamente marcada ou câmaras e salas 
metabólicas. Em pacientes com peso e composição corporal estáveis, a entrada de energia é igual ao gasto. 
P O conceito de “ponto de equilíbrio” do peso corporal tem suscitado contínuo interesse. 
↳ Existem mecanismos fisiológicos em torno de um sistema sensor no tecido adiposo que reflete as reservas de 
gordura, e um receptor, ou adipostato, presente nos centros hipotalâmicos. 
↳ Quando as reservas de gordura diminuem, o sinal do adipostato cai, e o hipotálamo responde estimulando a fome e 
diminuindo o gasto de energia. 
↳ No entanto, quando as reservas de gordura são abundantes, o sinal aumenta, e o hipotálamo responde diminuindo a 
fome e aumentando o gasto de energia. 
P Como é a ingestão de alimentos nos obesos? De acordo com as leis da termodinâmica, os obesos devem comer mais que 
os magros em média para manter seu peso mais alto. No entanto, é possível que alguns dos indivíduos predispostos à 
obesidade sejam capazes de ficar obesos sem um aumento absoluto no consumo calórico. 
P Como é o gasto de energia na obesidade? O gasto total médio diário de energia é maior entre os obesos do que entre os 
magros quando medido no peso estável. 
↳ No entanto, o gasto energético diminui à medida que se perde peso, o que se deve em parte à perda de massa 
corporal magra e à diminuição da atividade nervosa simpática. 
↳ Quando atingem um peso próximo do normal e permanecem assim por algum tempo, (alguns) indivíduos obesos 
gastam menos energia que (alguns) indivíduos magros. 
↳ Também há uma tendência, entre os que se tornaram obesos na infância, de ter taxas menores de gasto de energia 
do que os que permanecem magros. 
P Leptina na obesidade comum → A grande maioria dos obesos têm níveis elevados de leptina, mas não apresentam 
mutações nem na leptina nem em seu receptor. Por isso parecem ter uma forma funcional de “resistência à leptina”. 
↳ Dados sugerem que alguns desses indivíduos produzem menos leptina por unidade de massa adiposa que outros, ou 
têm uma forma relativa de deficiência de leptina que predispõe à obesidade, mas isso ainda é contraditório e 
incompleto. 
P Está associada a um aumento na mortalidade, principalmente por causas cardiovasculares. 
P As taxas de mortalidade aumentam com a progressão da obesidade, principalmente quando ela está associada a um 
aumento da gordura intra-abdominal 
P Resistência à insulina e DM tipo 2 → são comuns na obesidade. 
↳ Mais relacionada com a gordura intra-abdominal do que com a gordura em outras localizações. 
↳ São alguns fatores importantes: (1) a própria insulina, ao induzir a subregulação do receptor; (2) os ácidos graxos 
livres, que ficam elevados e podem dificultar a ação da insulina; (3) o acúmulo intracelular de lipídeos e (4) os vários 
peptídeos circulantes produzidos pelos adipócitos, como as citocinas TNF-α e IL-6, RBP4, bem como as adipocinas 
adiponectina e resistina, que apresentam expressão alterada nos adipócitos dos obesos e podem modificar a ação da 
insulina. 
↳ Outros mecanismos são inflamação ligada à obesidade, como infiltração de macrófagos nos tecidos como gordura, e 
indução de resposta ao estresse de retículo endoplasmático, que pode produzir resistência à ação da insulina 
↳ Apesar da prevalência da resistência à insulina, a maioria dos obesos não manifesta diabetes 
↳ No entanto, a obesidade é um importante fator de risco para o diabetes 
P Distúrbios reprodutivos 
↳ Hipogonadismo masculino 
▪ Homens cujo peso é mais de 160% do peso corporal ideal (PCI) muitas vezes têm ↓testosterona plasmática e da 
globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG) e ↑níveis de estrogênio (derivados da conversão de 
androgênios suprarrenais no tecido adiposo) 
▪ Ginecomastia. 
▪ No entanto, na maioria desses indivíduos, a masculinização, a libido, a potência e a espermatogênese são 
normais. 
▪ A testosterona livre pode diminuir em homens com obesidade mórbida 
↳ Mulheres → anormalidades menstruais 
▪ Achados comuns são ↑produção de androgênios, ↓SHBG e ↑conversão periférica de androgênios em 
estrogênios. 
▪ A maioria das mulheres obesas com oligomenorreia tem SOP, com sua anovulação associada e 
hiperandrogenismo ovariano; 40% das mulheres com SOP são obesas. 
▪ Em mulheres obesas com SOP, a perda de peso frequentemente normaliza a menstruação. 
P Doença cardiovascular → A razão cintura/quadril pode ser o melhor fator preditivo desses riscos. 
↳ A obesidade, sobretudo a abdominal, está associada a um perfil lipídico aterogênico com ↑LDL, na lipoproteína de 
muito baixa densidade e nos triglicerídeos, além de ↓HDL e nos níveis da adipocina vascular protetora adiponectina 
↳ Também está associada à hipertensão. 
↳ A hipertensão induzida pela obesidade também pode causar ↑resistência vascular periférica e do débito cardíaco, 
↑tônus do SNsimpático, exacerbação da sensibilidade ao sal e retenção de sal mediada pela insulina 
P Doença pulmonar → ↓complacência da parede torácica, ↑trabalho respiratório, ↑ventilação minuto devido a uma taxa 
metabólica aumentada e ↓capacidade residual funcional e volume de reserva expiratório. 
↳ Pode estar associada à apneia obstrutiva do sono e à “síndrome de hipoventilação da obesidade” 
P Doenças hepatobiliares → com frequência é associada a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA 
↳ Pode evoluir em um subgrupo para esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) inflamatória e, mais raramente, para 
cirrose e carcinoma hepatocelular. 
↳ Pode ↑secreção biliar de colesterol e a supersaturação da bile e ↑incidência de cálculos, sobretudo de 
↳ Paradoxalmente, o jejum aumenta a supersaturação da bileao reduzir o componente fosfolipídico. 
▪ A colecistite induzida pelo jejum é uma complicação das dietas extremas. 
P Câncer → aumento do risco de vários tipos de câncer e, além disso, pode levar a desfechos de tratamento mais precários e 
aumento da mortalidade por câncer. 
↳ O aumento da taxa de conversão da androstenediona em estrona, que ocorre no tecido adiposo de obesos, pode 
causar alguns desses tumores. 
P Doenças dos ossos, das articulações e da pele → ↑risco de osteoartrite. Não há dúvida de que isso se deve em parte ao 
traumatismo devido ao peso extra, mas também está potencialmente ligado à ativação de vias inflamatórias que poderiam 
promover patologia sinovial. 
↳ A prevalência de gota também pode ser maior 
↳ Acantose nigricans, que se manifesta por escurecimento e espessamento das dobras da pele no pescoço, nos 
cotovelos e nos espaços interfalangianos dorsais. 
↳ Friabilidade da pele também pode aumentar, sobretudo nas dobras, o que aumenta o risco de infecções por 
leveduras e fungos. 
↳ Estase venosa é mais comum no obeso. 
P Anamnese voltada para a obesidade 
↳ Que fatores contribuem para a obesidade do paciente? 
↳ De que forma a obesidade está afetando a saúde do paciente? 
↳ Qual o nível de risco da obesidade para o paciente? 
↳ Qual a dificuldade encontrada pelo paciente em controlar o peso? 
↳ Quais as metas e as expectativas do paciente? 
↳ O paciente está motivado para começar um programa de controle de peso? 
↳ De que tipo de ajuda o paciente precisa? 
P A anamnese pode sugerir causas secundárias que requeiram maior avaliação. 
↳ Os distúrbios a considerar são síndrome dos ovários policísticos, hipotireoidismo, síndrome de Cushing e doença 
hipotalâmica. 
P O ganho de peso induzido por fármacos também deve ser considerado. 
↳ Medicamentos para diabetes (insulina, sulfonilureias, tiazolidinedionas), hormônios esteroides, agentes 
antipsicóticos (clozapina, olanzapina, risperidona), estabilizadores do humor (lítio), antidepressivos (tricíclicos, IMAO, 
paroxetina, mirtazapina) e antiepilépticos (valproato, gabapentina, carbamazepina). 
↳ Outras medicações, como os anti-inflamatórios não esteroides e os bloqueadores dos canais de cálcio, podem causar 
edema periférico, mas não aumentam a gordura corporal. 
P IMC → Há três medidas antropométricas importantes para se avaliar o grau de obesidade: o peso, a estatura e a 
circunferência da cintura. 
↳ O IMC fornece uma estimativa da gordura corporal e está relacionado com o risco de doença. 
↳ Foram propostos limiares baixos de IMC para o sobrepeso e a obesidade para a região asiática do Pacífico porque 
essa população de peso corporal baixo parece estar sob risco de apresentar anormalidades da glicose e dos lipídeos. 
CLASSIFICAÇÃO DO PESO E RISCO DE DOENÇA 
Classificação IMC (kg/m2) Classe da obesidade Risco de doença 
Baixo peso < 18,5 – – 
Peso saudável 18,5-24,9 – – 
Sobrepeso 25,0-29,9 – Aumentado 
Obesidade 30,0-34,9 I Alto 
Obesidade 35,0-39,9 II Muito alto 
Obesidade extrema ≥ 40 III Extremamente alto 
 
P Circunferência da cintura → O excesso de gordura abdominal, avaliado pela medida da circunferência da cintura ou pela 
proporção entre a cintura e os quadris, é associado de forma independente a um maior risco de DM e doença 
cardiovascular. 
↳ A medição da circunferência da cintura é um indicador do tecido adiposo visceral e deverá ser feita no plano 
horizontal, acima da crista ilíaca 
↳ Medir a circunferência abdominal no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca. Toma-se a medida 
do quadril, no seu maior diâmetro, com a fita métrica, passando sobre os trocânteres maiores 
VALORES DOS PONTOS DE CORTE ÉTNICO-ESPECÍFICOS PARA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA 
GRUPO ÉTNICO CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA 
Europeus 
 
Homens > 94 cm 
Mulheres > 80 cm 
Sul da Ásia e chineses 
 
Homens > 90 cm 
Mulheres > 80 cm 
Japonês 
 
Homens > 85 cm 
Mulheres > 90 cm 
Etnias das Américas do Sul e Central Usar as recomendações para os asiáticos do sul até que estejam disponíveis dados mais 
específicos 
Africanos da região subsaariana Usar os dados para os europeus até que estejam disponíveis dados mais específicos 
Populações do Leste do Mediterrâneo e do 
Oriente Médio (Arábia) 
Usar os dados para os europeus até que estejam disponíveis dados mais específicos 
 
P Aptidão física → a aptidão física, relatada em questionário ou medida em um teste de esforço máximo em esteira, é um 
previsor importante da taxa de mortalidade por qualquer causa, independentemente do IMC e da composição corporal. 
P Comorbidades associadas → Para todos os pacientes, deverá ser realizado um painel de jejum de lipídeos e a 
determinação do nível de glicose sanguínea no jejum e da PA. 
↳ A gravidade das condições específicas de comorbidade, em geral, aumentam com níveis maiores de obesidade. 
↳ Os pacientes sobre risco absoluto muito alto incluem aqueles com doença cardíaca coronariana (DCC), outras 
doenças ateroscleróticas, como a arterial periférica, aneurisma da aorta abdominal e doença sintomática da artéria 
carótida, diabetes tipo 2 e apneia do sono. 
↳ O risco da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) pode ser predito pela medida da circunferência cervical na 
altura da cartilagem cricotireoideia 
P Identificação do paciente de alto risco → sistema de estadiamento de doença para a obesidade, baseado em pontos de 
corte de IMC específicos da etnia, juntamente com avaliação das complicações relacionadas com a adiposidade. 
P Síndrome metabólica 
Estágio 0 → sobrepeso ou obesidade, porém sem nenhuma complicação, 
Estágios 1 e 2 → sobrepeso ou obesidade e que apresentam uma ou mais complicações leves a moderadas (estágio 1) ou pelo menos 
uma complicação grave (estágio 2). 
↳ Sugestões de pontos de corte da circunferência abdominal em caucasianos europídeos e outros grupos étnicos para 
diagnóstico de síndrome metabólica pelo critério da Federação Internacional de Diabetes 
 
 
P Avaliação da disposição do paciente para alterar seu estilo de vida → Um método útil para começar uma avaliação é o 
uso de uma técnica de entrevista motivacional para “ancorar” o interesse e o compromisso do paciente a uma escala 
numérica. Nessa técnica, pede-se ao paciente que classifique – em uma escala de 0 a 10, com o 0 significando um fato não 
tão importante (ou confiável) e o 10 significando um fato muito importante (ou confiável) – seu nível de interesse e de 
confiança sobre perder peso neste momento. Tal exercício ajuda a estabelecer a disposição do paciente para mudar e 
serve como base para o diálogo seguinte. 
REVISÃO DOS SISTEMAS ORGÂNICOS RELACIONADOS COM A OBESIDADE 
Cardiovascular 
Hipertensão 
Insuficiência cardíaca congestiva 
Cor pulmonale 
Veias varicosas 
Embolia pulmonar 
Doença arterial coronariana (DAC) 
Endócrino 
Síndrome metabólica 
Diabetes tipo 2 
Dislipidemia 
Síndrome dos ovários policísticos 
Musculoesquelético 
Hiperuricemia e gota 
Imobilidade 
Osteoartrite (joelhos e quadris) 
Dor lombar 
Síndrome do túnel do carpo 
Psicológico 
Depressão/baixa autoestima 
Transtorno da imagem corporal 
Estigmatização social 
Tegumentar 
Estrias 
Estase e pigmentação das pernas 
Linfedema 
Celulite 
Intertrigo, carbúnculos 
Acantose nigricans 
Acrocórdons (apêndices cutâneos) 
Hidradenite supurativa 
Respiratório 
Dispneia 
Apneia obstrutiva do sono 
Síndrome hipoventilatória 
Síndrome de Pickwick 
Asma 
Gastrintestinal 
Doença do refluxo gastresofágico 
Doença hepática gordurosa não alcoólica 
Colelitíase 
Hérnias 
Câncer colorretal 
Geniturinário 
Incontinência urinária por estresse 
Glomerulopatia relacionada à obesidade 
Hipogonadismo (masculino) 
Cânceres de mama e uterino 
Complicações da gravidez 
Neurológico 
Acidente vascular cerebral 
Hipertensão intracraniana idiopática 
Meralgia parestética 
Demência 
 
 
 
 
P Os objetivos primários do tratamentosão melhorar as condições de comorbidades relacionadas com a obesidade e reduzir 
o risco do desenvolvimento de comorbidades futuras. 
P Nem todos os pacientes considerados obesos pelo IMC isolado precisam ser tratados, conforme exemplificado pelos 
conceitos do paradoxo da obesidade ou de obesos metabolicamente saudáveis. 
P Uma perda de peso de 8 a 10% em 6 meses constitui uma meta realista. 
 
 
MANEJO DO ESTILO DE VIDA 
P Hábitos alimentares, atividade física e modificação do comportamento. 
P TERAPIA DIETÉTICA → recomendam iniciar o tratamento com um déficit de caloria de 500 a 750 kcal/dia 
↳ Como alternativa, pode-se prescrever uma dieta de 1.200 a 1.500 kcal/dia para mulheres e 1.500 a 1.800 kcal/dia 
para os homens (ajustada para o peso corporal do indivíduo). 
↳ Essa redução é compatível com uma meta de perda de cerca de 450 a 900 g/semana. 
↳ O uso de substituições de refeições na alimentação tem levado a uma perda de peso de 7 a 8%. 
↳ Diversos ensaios clínicos randomizados comparando dietas de diferentes composições de macronutrientes (p. ex., 
pobre em carboidratos, pobre em gorduras, mediterrânea) mostraram que a perda de peso depende primariamente 
da redução da ingestão de calorias totais e da adesão à dieta prescrita, e não às proporções específicas de 
carboidratos, gorduras e proteínas na dieta. 
↳ Outra abordagem alimentar a ser considerada se baseia no conceito de densidade energética, que se refere ao 
número de calorias (i.e., quantidade de energia) contido em um alimento por unidade de peso. 
UM GUIA PARA A OPÇÃO DO TRATAMENTO PARA OBESIDADE 
Tratamento Categoria do IMC (kg/m2) 
25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥ 40 
Dieta, exercício, terapia comportamental Com comorbidades Com comorbidades + + + 
Farmacoterapia – Com comorbidades + + + 
Tratamento cirúrgico – – – Com comorbidades + 
▪ As pessoas tendem a ingerir um volume constante de alimento, qualquer que seja seu conteúdo calórico ou de 
macronutrientes. 
▪ O acréscimo de água ou fibras a um alimento diminui sua densidade energética por aumentar o peso sem afetar 
o conteúdo calórico. 
▪ São exemplos de alimentos com baixa densidade energética as sopas, as frutas, os legumes e as verduras, a 
farinha de aveia e as carnes magras. 
↳ Ocasionalmente, dietas muito pobres em calorias (DMPCs) são prescritas como uma forma de terapia dietética 
agressiva. 
▪ O objetivo é promover uma perda de peso rápida e significativa (13 a 23 kg) em curto prazo, em um período de 
3 a 6 meses. 
▪ As fórmulas comerciais elaboradas com esse objetivo costumam fornecer ≤ 800 kcal, 50 a 80 g de proteína e 
100% do consumo diário recomendado de vitaminas e minerais 
▪ Indicações → envolvimento de indivíduos bem motivados com obesidade moderada a grave (IMC > 30 kg/m2), 
que tenham falhado nas abordagens mais conservadoras para perda de peso e que tenham uma condição 
clínica que poderia melhorar imediatamente com a perda rápida de peso. 
▪ Tais condições incluem diabetes tipo 2 não controlado, hipertrigliceridemia, apneia obstrutiva do sono e edema 
periférico sintomático. 
↳ O risco de formação de cálculos biliares aumenta exponencialmente com taxas de perda de peso > 1,5 kg/semana. 
↳ A profilaxia contra a formação de cálculos biliares com ácido ursodesoxicólico (600 mg/dia) é efetiva para reduzir 
esse risco. 
P TERAPIA COM ATIVIDADE FÍSICA → combinado com a modificação alimentar, constitui a abordagem comportamental 
mais efetiva 
↳ Atividades físicas aeróbias de intensidade moderada durante 150 minutos por semana ou de intensidade vigorosa 
durante 75 minutos por semana, realizadas em sessões de pelo menos 10 minutos, preferencialmente distribuídas ao 
longo da semana. 
P TERAPIA COMPORTAMENTAL → A TCC é usada para ajudar a mudança e o reforço de novos comportamentos alimentares 
e de atividade física. 
↳ As estratégias incluem técnicas de automonitoração (p. ex., um diário, verificação do peso, quantificação do alimento 
e da atividade), controle do estresse e dos estímulos (p. ex., uso de pratos menores, não comer vendo televisão ou 
no carro), apoio social, solução de problemas e reestruturação cognitiva para ajudar os pacientes a desenvolverem 
ideias mais positivas e realistas sobre si mesmos. 
FARMACOTERAPIA 
P Deve-se estabelecer o grau de obesidade estando indicado o tratamento medicamentoso quando: 
↳ 1) IMC ≥ 30 kg/m2 
↳ 2) IMC ≥ 25 ou 27 kg/m² na presença de comorbidades (dependendo do medicamento) 
↳ 3) Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico. A história prévia de falência com tentativa com dieta 
com restrição calórica é suficiente. 
P Uma perda de peso de 5% mantida é um critério mínimo de sucesso, pois leva a melhora das doenças associadas 
P Uma meta inicial de perda de 5% a 10% do peso inicial em 6 meses é factível 
P Sibutramina → bloqueia a recaptação de noradrenalina (NE) e de serotonina (SE) e leva a redução da ingestão alimentar 
↳ Pode levar a uma pequena elevação média de 3-5 mmHg na pressão arterial diastólica e de 2 a 4 bpm na frequência 
cardíaca, efeitos que devem ser cuidadosamente monitorados 
↳ A dose aprovada é de 1 cápsula de 10 ou de 15 mg pela manhã 
↳ Não deve ser recomendado em pacientes obesos com doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular por ser 
potencialmente prejudicial e aumentar o risco de IAM, nem em hipertensos com a pressão mal controlada (>145/90 
mmHg), associada a antipsicóticos, IMAO, transtornos alimentares associados a purgação ou anorexia 
P Orlistate → análogo da lipstatina inibidor de lipases gastrintestinais (GI) que se liga no sítio ativo da enzima através de 
ligação covalente, fazendo com que cerca de um terço dos triglicérides ingeridos permanecem não digeridos e não sejam 
absorvidos pelo intestino, sendo eliminados nas fezes 
↳ A dose é 1 cp de 120 mg, administrada 3x/dia junto das principais refeições (dose total diária de 360 mg) 
↳ Não possui atividade sistêmica, tendo absorção desprezível 
↳ Associado a reduções significativas da pressão arterial que são ainda maiores em hipertensos, além de reduções da 
insulinemia e da glicemia 
↳ Efeitos secundários gastrointestinais (esteatorreia, flatus com descarga de gordura e urgência fecal) 
▪ Em geral, tais efeitos colaterais são observados precocemente, diminuem à medida que os pacientes controlam 
o consumo de gordura 
↳ Ficar atento à possibilidade de deficiência de vitaminas lipossoluveis (A, D, E K), principalmente nas pessoas em 
anticoagulação com marevan, nas quais a redução da vitamina K pode causar grande alargamento do INR 
↳ Estudos mostram que pacientes em uso de orlistat por 1-2 anos não tiveram mudancas nas concentrações séricas das 
vitaminas lipossolúveis, mas após 4 anos de uso, os níveis séricos começaram a diminuir 
↳ Portanto, deve-se considerar a suplementação com polivitamínicos em pacientes que fizerem uso desta medicação a 
longo prazo. 
↳ Nestes casos, os polivitamínicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora após a ingestão do orlistate 
↳ Relacionou-se com redução do colesterol total e LDL, independentemente da perda de peso 
↳ Após a interrupção de sua administração, o conteúdo de gordura fecal, em geral, volta ao normal em 48 a 72 horas 
↳ Ele não apresenta efeitos colaterais sistêmicos 
P Associação de sibutramina e orlistate → A perda de peso relacionada ao uso levou à redução da resistência à insulina, 
com melhora dos marcadores bioquímicos e achados ultrassonográficos em pacientes com esteato-hepatite não alcoólica 
P Liraglutina → agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) 
↳ Meia-vida de circulação do GLP-1 aumentada de 1-2 minutos para 13 horas 
↳ Na dose de 3,0 mg, tem uma ação hipotalâmica em neurônios envolvidos no balanço energético, em centros ligados 
a prazer e recompensa e uma ação menor na velocidade de esvaziamento gástrico 
↳ 3 mL de solução 6 mg/ mL (com dose diária subcutânea inicial de 0,6 mg escalonada em 0,6 mgpor semana até 
chegar na dose de manutenção de 3,0 mg a partir da 5a semana) em adultos 
↳ Os efeitos adversos mais comuns consistiram em náusea, diarreia, constipação e vômitos. 
↳ Não devem ser prescritos a pacientes com história familiar ou pessoal de câncer medular ou de tireoide ou neoplasia 
endócrina múltipla. 
↳ Alvo correspondente é uma perda de peso de 4% 
P Duas principais categorias → moderadores de apetite (anorexígenos) e bloqueadores da gordura intestinal. 
1. Medicações anorexígenas de ação central 
P Afetam a saciedade e a fome 
P Fentermina → mais comumente prescrita 
↳ Efeitos colaterais mais comuns dos anoxerígenos derivados da anfetamina são inquietação, insônia, boca seca, 
constipação e aumento da pressão arterial e frequência cardíaca. 
P Lorcasserina → agonista seletivo do receptor de 5-HT2C → acredita-se que ↓ingestão de alimento por meio do sistema 
pró-opiomelanocortina dos neurônios. 
↳ Os eventos adversos mais comuns foram cefaleia, tontura e náuseas. 
↳ Medicamento deve ser interrompido caso o paciente não tenha tido uma perda de peso corporal de pelo menos 5% 
P Naltrexona SR/bupropiona SR (NB) → combinação de antagonista opioide e inibidor leve da recaptação de dopamina e 
norepinefrina, respectivamente. 
↳ Ambos, isoladamente, apresentam efeito mínimo na perda de peso, mas a combinação de liberação lenta de 
bupropiona e naltrexona com 90 mg de bupropiona SR e 8 mg de naltrexona SR, que permite a titulação de dose 
progressivamente até a dose de 2 comprimidos 2 vezes por dia leva a sinergismo por ação no neurônio da POMC. 
↳ Os efeitos adversos mais comuns apresentados pelos grupos randomizados para o fármaco incluíram náusea, 
constipação, cefaleia, vômitos, tontura, diarreia, insônia e boca seca. 
↳ Potencial de interação medicamentosa com ISRSs ou inibidores da MAO 
↳ Medicamento deve ser interrompido caso o paciente não tenha tido uma perda de peso corporal de pelo menos 5% 
P Liraglutida 
P Fluoxetina e sertralina → podem proporcionar efeito de perda de peso no curto prazo, embora não tenham indicação 
formal no tratamento de obesidade 
P Topiramato → medicação aprovada para tratamento da epilepsia e da enxaqueca 
↳ Doses de 64 até 384 mg/dia, apesar de um número elevado de efeitos adversos 
↳ Contraindicado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, e mulheres em idade fértil devem ser alertadas 
sobre toxicidade fetal 
P Lisdexanfetamina (Venvanse) → é um pró-fármaco da dextroanfetamina, que inibe a recaptação de dopamina e 
norepinefrina e promove liberação de neurotransmissores de monoamina 
↳ Reduz os episódios de compulsão alimentar 
↳ Doses de 50 e 70 mg 
↳ Faz parte da lista A3, de substâncias psicotrópicas sujeitas a Notificação de Receita “A” 
2. Medicações de ação periférica 
P Orlistate 
P Lipostatina → inibidor potente, lentamente reversível, das lipases 
pancreáticas, gástricas e carboxiléster e da fosfolipase A2, que são 
necessárias à hidrólise da gordura alimentar em ácidos graxos e 
monoacilgliceróis. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
P A cirurgia bariátrica pode ser considerada para os pacientes com obesidade 
grave (IMC ≥ 40 kg/m2) ou para aqueles com obesidade moderada (IMC ≥ 35 
kg/m2) associada a uma condição médica grave. 
P Indicações formais 
↳ Idade de 18 a 65 anos 
↳ IMC >40 kg/m² ou 35 kg/m² com ≥ 1 comorbidades graves relacionadas 
com a obesidade (nas quais a perda de peso induzida em que 
cirurgicamente é capaz de melhorar a condição) 
↳ Documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou 
manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados 
realizados regularmente há pelo menos dois anos 
P Contraindicações 
↳ Causas endócrinas tratáveis de obesidade (por exemplo, 
síndrome de Cushing, mas não a obesidade hipotalâmica 
intratável) 
↳ Dependência atual de álcool ou drogas ilícitas 
↳ Doenças psiquiátricas graves sem controle 
↳ Risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado como ASA-IV 
↳ Dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas de tratamento e mudanças no 
estilo de vida requeridas após o procedimento 
P Banda gástrica ajustável laparoscópica 
P Gastrectomia em “sleeve”/vertical laparoscópica → o estômago é restrito por grampeamento e divisão vertical, 
removendo cerca de 80% de sua curvatura maior 
P Balões gástricos intraluminais (BIG) → colocados no estômago por endoscopia 
P A taxa de mortalidade em decorrência da cirurgia bariátrica, em geral, é < 1 
P Os procedimentos restritivos mal absortivos possuem um risco aumentado para a ocorrência de deficiências de 
micronutrientes, como vitamina B12, ferro, folato, cálcio e vitamina D. 
↳ Pacientes submetidos aos procedimentos restritivos mal absortivos requerem suplementação com esses 
micronutrientes pelo resto da vida. 
 
Procedimentos de cirurgia bariátrica. A. Banda gástrica 
ajustável laparoscópica. B. Gastrectomia em “sleeve” 
laparoscópica. C. Derivação gástrica em Y de Roux. D. Desvio 
bilipancreático com switch duodenal. E. Desvio bilipancreático