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– P Dependendo da etiologia do DM, os fatores que contribuem para a hiperglicemia incluem secreção reduzida de insulina, menor utilização de glicose e maior produção de glicose P Corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM P Cursa primariamente com resistência periférica à insulina, que ao longo do tempo se associa à disfunção progressiva das células beta (“exaustão” secretória). P Predomina em adultos obesos (> 45 anos), mas cada vez mais frequente em crianças e adolescentes P Nos EUA, o DM constitui a principal causa de doença renal em estágio terminal (DRET), de amputações dos membros inferiores não traumáticas e de cegueira em adultos P Predispõe a doenças cardiovasculares P O DM tipo 2 é precedido por um período de homeostase anormal da glicose classificado como glicemia em jejum alterada (IFG, de impaired fasting glucose) ou tolerância à glicose diminuída (TGD). P Não são dependentes de insulina para a sobrevivência imediata e raramente desenvolvem cetose, a não ser sob condições de grande estresse físico. P A maioria dos casos é diagnosticada após os 45 anos P Fadiga, fraqueza, tontura, visão embaçada e outras queixas inespecíficas frequentemente P Diabetes de início na maturidade no jovem (MODY) - apresentam-se na adolescência ou fase adulta jovem. ↳ Geralmente não são obesos, são normotensos e normolipidêmicos no momento do diagnóstico. P A hiperglicemia provavelmente resulta de interações genéticas complexas, cuja expressão é modificada por fatores ambientais, como peso corporal e exercício P Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica P A própria hiperglicemia prejudica a secreção e ação insulínicas P Os fatores que justificam a hiperglicemia são → (1) resistência à insulina; e (2) déficit secretório das células beta. ↳ Acredita-se que ambos sejam necessários para a expressão clínica da doença, e parece que a resistência à insulina surge primeiro, fazendo com que a célula beta trabalhe em excesso até atingir uma “exaustão” P O resultado é o hipoinsulinismo “relativo”, isto é, a insulina pode estar “normal” ou mesmo alta, mas é sempre insuficiente para manter a homeostase da glicose P Fatores genéticos → maioria poligênica. ↳ Principais genes → gene da insulina, PPAR-gama, canal de K+ ATP-sensível e calpaína 10 P Secreção da insulina → perda progressiva da capacidade secretória de insulina. ↳ À medida que a doença progride e a hiperglicemia se torna mais grave, com o tempo, os níveis basais de insulina não conseguem se manter, podendo até diminuir. ↳ No estágio inicial → o defeito de células β geralmente é específico para a glicose; outros secretagogos (p. ex., aminoácidos) mantêm sua potência e a deficiência de insulina é, portanto, menos pronunciada durante a ingestão de refeições mistas. ▪ Ocorreria uma hipossensibilidade da célula beta à glicose, devido à menor expressão do canal de glicose GLUT 2 na membrana ▪ Há, como consequência, uma resposta subnormal na secreção de insulina pós-prandial, justificando a hiperglicemia neste período. ▪ Deficiência de incretinas ↳ No estágio mais grave → eles perdem essa capacidade de responder a outros secretagogos insulínicos. ▪ Reduzidas concentrações do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) na circulação, particularmente em resposta às refeições. ▪ À medida que a resistência à insulina progride, forçando a célula beta a sintetizar mais insulina, ocorre acúmulo intracelular de uma substância cossintetizada: a amilina. ▪ Esta se precipita dentro da célula beta, formando depósitos amiloides patogênicos II O DESENVOLVIMENTO E A PERPETUAÇÃO DA HIPERGLICEMIA OCORREM CONCOMITANTEMENTE COM 1. Hiperglucagonemia 2. Resistência dos tecidos periféricos à insulina 3. ↑produção hepática de glicose 4. Disfunção incretínica 5. ↑lipólise e consequente 6. ↑ácidos graxos livres circulantes 7. ↑reabsorção renal de glicose 8. Graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina ▪ Dessa forma, ocorre algum grau de destruição das células beta, momento em que costuma ser necessário insulinizar o paciente P Resistência à insulina → A curva de dose-resposta da insulina para aumentar a captação de glicose nos tecidos periféricos desvia-se para a direita, representando diminuição da sensibilidade à insulina, enquanto a resposta máxima está reduzida ↳ A inibição da produção de glicose hepática e da lipólise, também mostram redução da sensibilidade à insulina. ↳ Os defeitos em vias “pós-receptor” mais distais desempenham importante papel na resistência à insulina. ▪ Reduzida capacidade de translocação de GLUT 4 para a superfície das células musculares. ▪ A obesidade da porção superior do corpo ou abdominal (em comparação à porção inferior ou periférica) está associada à resistência à insulina e ao diabetes, por que têm índice lipolítico maior que a gordura periférica e são mais resistentes à insulina. ▪ O resultante aumento no nível de ácidos graxos livres circulantes promove depósitos de gordura dentro do fígado e do músculo, piorando a resistência à insulina. P Citocinas e hormônios derivados de adipócitos → Os adipócitos produzem vários hormônios ativos no metabolismo capazes de afetar a sensibilidade à insulina. ↳ Leptina → promove a saciedade e gasto energético, podendo acelerar o metabolismo da glicose. ↳ Adiponectina → circula em níveis que se correlacionam inversamente com a adiposidade e o grau de resistência à insulina. Também melhora a sensibilidade à insulina mediante diminuição de triglicérides no fígado e no músculo (envolvidas na combustão dos ácidos graxos e dissipação de calor). ↳ FNT-∝ → inibe o metabolismo de glicose muscular pela indução da fosforilação de serina das moléculas sinalizadoras de insulina. P Glicotoxicidade e Lipotoxocidade → A hiperglicemia por si só prejudica a resposta das células β à glicose e promove resistência à insulina. Níveis elevados de ácidos graxos livres aceleram a gliconeogênese hepática, inibem o metabolismo da glicose muscular e prejudicam a função das células β pancreáticas. P Defeito primário → Embora estudos apoiem a visão de que a resistência à insulina geralmente anteceda a sua deficiência, a presença isolada de resistência à insulina é geralmente insuficiente para gerar a hiperglicemia; isso sugere que para ocorrer diabetes, é necessária a secreção prejudicada de insulina ↳ É possível que o aparecimento de um defeito secretório seja um fenômeno secundário resultante da “exaustão da célula β”, liberação excessiva de ácido graxo ou acúmulo de amilina ou fatores associados ao crescimento da célula β. ↳ Existe um subgrupo de afro-americanos que mostra pouca ou nenhuma resistência à insulina ↳ Finalmente, a demonstração de mutações gênicas associadas à célula β em pacientes com MODY indica que os defeitos primários da célula β são capazes de produzir um fenótipo semelhante ↳ Essas linhas de evidência sugerem fortemente que o diabetes tipo 2 não pode ser explicado apenas pela resistência à insulina P Diagnóstico costuma ser tardio, uma vez que muitos pacientes passam anos ou mesmo décadas assintomáticos P Raramente a cetoacidose diabética consiste na manifestação inicial do DM2 P Sintomas de hiperglicemia → Poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicada. P 50% dos casos → reconhecimento da doença só é feito quando lesões de órgão-alvo já estão presentes P Sintomas de franca hiperglicemia podem ser referidos (poliúria, polidipsia) P Raríssimo o surgimento de cetoacidose diabética P Às vezes, o diagnóstico é firmado na vigência de um estado hiperosmolar não cetótico, principal complicação aguda do DM tipo 2. P Um importante sinal clínico é a acantose nigricans (ou nigricante) P Fatores de risco → história familiar da doença, avançar da idade, obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio de pré- diabetes ouDMG e presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia PACIENTE TÍPICO Adulto (> 40-45 anos), obeso, sedentário e possui outros fatores de risco cardiovascular P Qualquer um dos testes pode ser usado no rastreamento P TTGO de 2 horas diagnostica mais casos que o restante, mas é o teste menos utilizado. P Quando >1 teste é feito, com resultados diferentes confirmados, considera-se o que diagnostica o DM2 ou o pré-diabetes P Se a investigação laboratorial for normal → repetição do rastreamento em intervalos de 3 anos ou mais frequentemente, se indicado P Se diagnóstico de pré-diabetes → reavaliação anual PRÉ-DIABETES P GJ 100-125 mg/dL → glicemia de jejum alterada P TTGO após 2h 140-199mg/dL → tolerância diminuída à glicose P HbA1C entre 5,7% e 6,4% P Esses pacientes devem alterar seu estilo de vida, com modificação dos hábitos alimentares, perda ponderal (redução e manutenção de menos 7% do peso inicial), caso apresentem sobrepeso ou obesidade, bem como aumento da atividade física, por exemplo, caminhadas, pelo menos 150 minutos por semana. P O uso da metformina (indicação prioritária, sobretudo em pessoas com obesidade) ou, alternativamente, acarbose, pioglitazona ou liraglutida, podem ser considerados, desde que o paciente não apresente contraindicações para tais medicamentos ↳ Critérios para emprego de metformina: (1) IMC ≥ 35; (2) idade < 60 anos; (3) história de diabetes gestacional Uma pontuação é dada para cada fator de risco, sendo um score ≥ 5 associado a risco aumentado para DM2 Se o rastreamento for realizado sem a utilização prévia de questionários, devem ser testados indivíduos >45 anos OU, em qualquer idade, pacientes com sobrepeso/obesidade, HA ou HF de DM2. Embora um IMC > 25 kg/m2 esteja associado a risco aumentado de DM2, indivíduos de etnia asiática têm esse risco aumentado já em IMC > 23 kg/m2 DIABETES P HbA1C ≥ 6,5% P GJ ≥ 126mg/dL P TTGO após 2h ≥ 200mg/dL P Glicemia ao acaso ≥ 200mg/dL → Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicêmica. P Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL P Recomenda-se que a HbA1c seja realizada a cada 3 a 4 meses em crianças e adolescentes, com no mínimo duas medidas anuais. P Para adultos, com controles estáveis, sugerem-se duas medidas de HbA1c ao ano, embora estudo recente tenha mostrado benefícios da medida trimestral da HbA1c e da automonitorização da glicemia capilar no controle metabólico. P Para adultos, as recomendações de HbA1c variam de 6,5 a 7,0%, dependendo da sociedade científica, mas sempre é importante individualizar o tratamento (D). Em casos selecionados, entretanto, a meta pode ser mais rígida (< 6,5%), desde que isso seja seguro ao paciente e com baixa frequência de hipoglicemias A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado em segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia P Em outras situações clínicas, como insuficiência renal ou hepática, que predispõem ao aparecimento de hipoglicemia, o alvo glicêmico pode ser um pouco mais elevado do que o habitual. O mesmo pode ser preconizado para indivíduos com hipoglicemias assintomáticas ou graves, idosos e pacientes com baixa expectativa de vida ou complicações micro ou macrovasculares significativas P Níveis de HbA1C > 7% estão proporcionalmente associados a risco aumentado de complicações crônicas, em particular as complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia). ↳ Portanto, valores acima de 7% exigem reavaliação do tratamento P Para os idosos, o nível de HbA1C deve ser individualizado de acordo com as condições clínicas de cada paciente P A automonitorização da glicemia (AMG) → componente integral da eficácia terapêutica. A AMG permite que os pacientes avaliem sua resposta individual à terapia e avaliem se os alvos glicêmicos estão sendo alcançados. P Recomendações da AACE → considerar os níveis de A1C na conduta inicial para a definição da conduta terapêutica, juntamente com a avaliação do grau das manifestações clínicas apresentadas pelo paciente. P Tratamento inicial dos pacientes com DM2 deve também levar em conta o peso do paciente uma vez que, sempre que possível, o uso de medicamentos que favoreçam a perda de peso (metformina, inibidores do SGLT2, análogos de GLP-1) deve prevalecer ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL E EXERCÍCIO FÍSICO P Intervenção nutricional tem impacto significativo na redução da HbA1c no DM1 e DM2, após 3 a 6 meses P Recomenda-se prática de exercícios físicos, dietoterapia e terapia comportamental por pelo menos 6 meses antes que se considere terapia medicamentosa P A dieta no DM tipo 2 tem como principal objetivo corrigir de forma paulatina e permanente a obesidade, trazendo o IMC para 20-25 kg/m2 ↳ A melhora da obesidade está relacionada com menor resistência periférica à insulina, bem como uma maior capacidade das ilhotas de secretar insulina em resposta à glicose. P DIETA → 50-55% de carboidrato, 10-20% de proteínas e 30-35% de lipídios, com menos de 10% do valor calórico total de gorduras saturadas e menos do que 300 mg/dia de colesterol ↳ Para o controle da obesidade, recomenda-se que a dieta seja planejada de modo a gerar um deficit calórico de 500- 1.000 kcal/dia o que promove a perda de aproximadamente 0,5-1 kg por semana ↳ A meta é uma perda de pelo menos 5% do peso inicial. ↳ O ideal, se possível, é que o paciente perca > 7% do peso ↳ Para aqueles com doença renal (albuminúria e/ou taxa de filtração glomerular reduzida estimada), a proteína dietética deve ser mantida na dose diária recomendada de 0,8 g/kg de peso corporal/dia P EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR → auxiliar na correção da hiperglicemia (o músculo condicionado capta melhor a glicose), da obesidade e da hipertensão arterial, além de reduzir diretamente o risco cardiovascular. ↳ Lembrar de fazer uma avaliação pré-exercício para doenças cardiovasculares ou complicações microvasculares ↳ Um exercício aeróbico (ex.: caminhada) por 30min diários pelo menos cinco vezes por semana é o mais apropriado. ↳ Evitar a perda de massa muscular com exercícios de musculação 2x por semana TRATAMENTO FARMACOLÓGICO OPÇÕES FARMACOLÓGICAS 1. INIBIDORES DO SGLT-2 ↳ Inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 ▪ É um canal presente na membrana apical das células do túbulo proximal do néfron responsável pela reabsorção de cerca de 90% da carga de glicose filtrada ▪ Aumenta a perda urinária de glicose ↳ Dapagliflozina, Empaglifozina, Canaglifozina ↳ MA: Impede a reabsorção de glicose renal por meio da inibição das proteínas SGLT2. ↳ Por ter um mecanismo de ação independente da insulina, os fármacos desta classe podem ser utilizados em qualquer estágio do diabetes tipo 2. ↳ Baixo risco de hipoglicemia. ↳ Perda de peso (2-3 kg) e redução da pressão arterial sistólica (4 mmHg - 6 mmHg). ↳ Risco aumentado de hipotensão quando associados a diuréticos, infecções genitais e infecções do trato urinário 2. BIGUANIDAS ↳ Metformina ↳ Atua na resistência à insulina, com mecanismos de ação primários de redução da produção hepática e aumento da captação intestinal de glicose. ↳ Melhora da sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina ↳ Redução do turnover de glicose no leito esplâncnico ↳ Aumento da produção de ácido lático por estimular o metabolismo não oxidativo da glicose em células intestinais ▪ O lactato produzido pode ser usado na gliconeogênese, sendo um importante fator protetor contraa hipoglicemia ↳ Diminui os níveis de triglicerídeos e de colesterol LDL ↳ Diminui PAI-1, que é um inibidor do ativador do plasminogênio (diminui o risco tromboembólico) ↳ Aumenta a atividade da tirosinoquinase do receptor da insulina, estimulando a translocação do GLUT-4 e a atividade da glicogênio sintetase. Foi sugerido que a droga também seria capaz de aumentar os níveis séricos do GLP-1 ↳ Intolerância gastrointestinal - náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, gosto metálico ↳ Diminui a absorção da vitamina B12, mas raros casos desenvolveram anemia megaloblástica ▪ Mesmo assim, recomenda-se monitorar periodicamente o nível sérico da vitamina B12 Certos fármacos como os agonistas de receptor de GLP1 e os inibidores do SGLT2 têm demonstrado benefícios cardiovasculares e renais. É a opção preferida em pacientes com essas complicações. ↳ Não causa hipoglicemia. ↳ Pode promover discreta perda de peso. ↳ Bom para paciente que tem insuficiência renal crônica moderada e em pacientes com disfunção hepática ↳ A droga também deve ser suspensa dois dias antes da realização de qualquer exame com contraste radiológico 3. GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS) ↳ Pioglitazona ↳ Combate primariamente a resistência à insulina, aumentando a sensibilidade do músculo, tecido gorduroso e fígado à ação da insulina. ▪ Aumento da expressão dos receptores periféricos de insulina, secundário ao estímulo de um fator de transcrição presente no núcleo da célula (o PPAR-gama). ▪ Demora algumas semanas para fazer efeito, já que interfere no genoma, alterando a expressão gênica ↳ Tende a triglicerídeos e ↑HDL ↳ Pode promover ganho de peso (2-3kg) e retenção hídrica, aumentando o risco de insuficiência cardíaca. ▪ Deve ser evitada em pacientes com ICC classe funcional III ou IV ▪ Ocorre pela transformação dos pré-adipócitos em adipócitos pequenos (sensíveis à insulina), que se acumulam no tecido subcutâneo periférico, sem causar obesidade central ou visceral ↳ Não causam hipoglicemia ↳ Também pode aumentar o risco de fraturas. 4. SULFONILUREIAS ↳ Gliclazida, Glibenclamida, Glimepirida... ↳ Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta do pâncreas, com duração de ação de média a prolongada (8-24 horas). ▪ bloqueio de canais de K+ dependentes de ATP (“canais KATP”), o que promove despolarização da célula beta e influxo de Ca2+, estímulo para a degranulação. ▪ Necessitam de células beta funcionantes para sua ação, uma vez que estimulam apenas a liberação da insulina formada, mas não sua síntese ↳ São as drogas preferidas em pacientes com DM tipo 2 não obesos com glicemia de jejum entre 160-270 mg/dl (aqueles em que predomina a disfunção das células beta em relação à resistência periférica à insulina) ↳ Úteis para o controle da glicemia de jejum e da glicemia de 24 horas. ↳ O aumento da secreção de insulina pode provocar um aumento do peso do paciente, dificultando o controle da obesidade ↳ Podem causar hipoglicemia, principalmente a Clorpropamida e glibenclamida (maior risco) ↳ Uma alegada ação deletéria em células beta humanas ainda não está estabelecida 5. GLINIDAS ↳ Repaglinida (mais potente), Nateglinida ↳ Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta do pâncreas, com duração de ação rápida (1-3 horas). ▪ Apresentam uma meia-vida bastante curta, por isso são utilizadas antes das refeições para o controle da glicemia pós-prandial. ↳ Úteis para o controle da hiperglicemia pós-prandial. ↳ Podem promover aumento de peso, hipoglicemia e redução do recondicionamento cardíaco pós-isquêmico 6. INCRETINOMIMÉTICOS ↳ Inibidores da DPP-IV (VO) → Vildaglipina, Sitagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina ▪ inibição seletiva da DPP-4, uma enzima que inativa o GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) e o GIP (Glucose- Dependent Insulinotropic Polypeptide) ▪ Estimula a secreção de insulina dependente de glicose ▪ Não causa hipoglicemia por isso e nem aumento de peso ▪ Efeitos colaterais: nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia. ↳ Agonistas do receptor de GLP-1 (injetável) → Semaglutina, Liraglutina, Lixisenatida, Dulaglutida ▪ Ou análogos ▪ GLP-1 é um hormônio liberado pelas células enteroendócrinas localizadas no íleo e no cólon, que estimula a secreção de insulina de maneira glicose-dependente, inibe a secreção de glucagon e o débito hepático de glicose, retarda o esvaziamento gástrico, induz saciedade, reduz o apetite e propicia perda ponderal ▪ Podem aumentar a massa de células beta pancreáticas, estimulando sua proliferação, bem como inibindo sua apoptose. ▪ Efeitos colaterais: náusea, pancreatite aguda ↳ Estímulo das células beta, de forma dependente de glicemia, para aumentar a síntese de insulina e, também, o efeito redutor sobre a ação das células alfa do pâncreas, reduzindo a produção de glucagon; ambas as ações de forma dependente da glicemia. ↳ Além disso, promovem saciedade em nível do Sistema Nervoso Central. ↳ Não causam hipoglicemia. ↳ Intolerância gastrointestinal. ↳ Perda de peso. ↳ Retardo no esvaziamento gástrico observado principalmente com os agonistas do receptor do GLP-1. 7. INIBIDORES DA ∝-GLICOSIDADE ↳ Acarbose ↳ Inibem a ação das enzimas digestivas do tipo alfa-glicosidades presentes na borda em escova dos enterócitos, que clivam polissacarídeos complexos (como o amido) em monossacarídeos (como a glicose) ▪ Com isso, lentificam a absorção intestinal de glicose, fazendo reduzir a glicemia pós-prandial ↳ relação LDL/HDL, o que pode diminuir os riscos de evento cardiovascular. ↳ São excelentes drogas para os diabéticos com glicemia de jejum normal (110-140 mg/dl), porém com hiperglicemia pós-prandial documentada. ↳ Efeitos colaterais: aumento da flatulência (devido à passagem de carboidratos não digeridos ao cólon, onde serão metabolizados por bactérias locais, produzindo o gás metano), além de desconforto abdominal, meteorismo e diarreia ↳ São contraindicadas em pacientes com doença inflamatória intestinal 8. PRANLINTIDA ↳ Análogo sintético da amilina, um hormônio cossecretado com a insulina pelas células beta pancreáticas em resposta à alimentação. ↳ Redução da ingestão alimentar (possivelmente por mecanismo central), retardo do esvaziamento gástrico e supressão da secreção pós-prandial de glucagon ↳ Indicada como tratamento adjunto de pacientes DM tipo 1 ou 2 que utilizam insulina nas refeições (com ou sem metformina/ sulfonilureia) e não conseguem alcançar o controle glicêmico. ↳ Efeito colateral: náusea INSULINAS P Basicamente, existem quatro modalidades de apresentações comerciais de insulina no mercado brasileiro: 1) Insulinas humanas isoladas; 2) Insulinas humanas em pré-mistura; 3) Análogos de insulina humana isolados; 4) Análogos bifásicos ou pré-mistura de insulina humana. P A insulina exógena no DM tipo 2 tem sua maior indicação na falência da terapia oral (HbA1c > 7% apesar da terapia tripla ou dupla). Neste caso, devemos adicionar uma dose de insulina NPH ou uma insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) à terapia oral prévia. P No caso da NPH, utiliza-se uma aplicação noturna, antes de dormir, começando com 10 U SC (0,1-0,2 U/kg), no intuito de inibir a produção hepática de glicose na madrugada e início da manhã AÇÃO NOMES INÍCIO DE AÇÃO PICO DE AÇÃO DURAÇÃO DO EFEITO ULTRARRÁPIDOS Asparte Lispro Glulisina 5-15min 30min – 1 hora 3-5 horas RÁPIDOS Regular 30min – 1 hora 2-3h 5-8h INTERMEDIÁRIO NPH 2-4h 4-8h 10-18h LONGA Glargina 100UImL Detemir 2-4h 1-3h Não apresenta 6-8h 20-24h 18-22h ULTRA LONGA Glargina 300UI/mL Degludeca 6h 21-41min Não apresenta Não apresenta 36h 42h Os análogos bifásicos de insulina apresentam um componente insulínico de ação prolongada, em formulação combinada com outro componente insulínico de ação ultrarrápida P Embora o uso deinsulina usualmente seja deixado para etapas posteriores ao uso de antidiabéticos orais ou agonistas do receptor do GLP-1, esse fármaco pode ser utilizado em qualquer fase da evolução da doença. P Além disso, em situações com sintomas importantes de aumento da glicemia associados a perda de peso ou na presença de intercorrências médicas, deve-se iniciar o tratamento com insulina, e realizando-se a titulação progressiva das doses com base na evolução dos resultados de glicemia capilar e A1C Complicações Crônicas da DM II P São responsáveis pela maior parte da morbidade e da mortalidade associadas à doença P Em geral só aparecem na segunda década de ocorrência de hiperglicemia P Como o diabetes melito (DM) tipo 2 com frequência apresenta um longo período assintomático de hiperglicemia antes do diagnóstico, muitos indivíduos com DM tipo 2 já sofreram complicações por ocasião do diagnóstico. P Muitas das complicações do diabetes podem ser evitadas ou adiadas com sua detecção precoce COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM O DIABETES MICROVASCULARES MACROVASCULAR OUTRAS Retinopatia Edema macular (ocular) Neuropatia sensitiva e motora Neuropatia autonômica Nefropatia (albuminúria e declínio da função renal) Doença arterial coronariana Doença arterial periférica Doença vascular cerebral Gastrointestinais (gastroparesia, diarreia) Geniturinárias (uropatia, disfunção sexual) Dermatológicas Infecciosas Cataratas Glaucoma Queiroartropatia Doença periodontal Perda auditiva CONTROLE GLICÊMICO E COMPLICAÇÕES P As complicações microvasculares do DM tanto tipo 1 quanto tipo 2 resultam da hiperglicemia crônica P Os eventos e as taxas de mortalidade da DAC são 2 a 4 vezes maiores em pacientes com DM tipo 2 e correlacionam-se com os níveis plasmáticos de glicose em jejum e pós-prandiais, bem como com a hemoglobina A1c (HbA1c). P Outros fatores, como dislipidemia e hipertensão, também desempenham papéis importantes nas complicações macrovasculares. P Um resumo das características das complicações relacionadas com o diabetes inclui as seguintes: 1. A duração e o grau da hiperglicemia correlacionam-se com as complicações; 2. O controle glicêmico intensivo é benéfico em todas as formas de DM; 3. O controle da pressão arterial é de importância crítica, em particular no DM tipo 2; 4. A sobrevida de pacientes com DM tipo 1 está melhorando, e as complicações relacionadas com o diabetes estão diminuindo e 5. Nem todos os indivíduos com diabetes desenvolvem complicações relacionadas com essa doença MECANISMO DAS COMPLICAÇÕES P Uma hipótese emergente sustenta que a hiperglicemia leva a alterações epigenéticas que influenciam a expressão gênica nas células afetadas P Existem 4 teorias, que não se excluem mutualmente, sobre o mecanismo da hiperglicemia 1) ↑ glicose intracelular → formação de produtos finais da glicosilação avançada → se ligam a um receptor de superfície celular por meio da glicosilação não enzimática de proteínas intracelulares e extracelulares → ligação cruzada de proteínas + aterosclerose acelerada + disfunção glomerular + disfunção endotelial + alteração da composição da matriz extracelular 2) Hiperglicemia → via do sorbitol relacionada com a enzima aldose-redutase → ↑ metabolismo da glicose. Porém, foi testado em humanos usando inibidores de aldose-redutase e não foi demonstrado efeito benéfico 3) Hiperglicemia → ↑ diacilglicerol → ativação proteína-quinase C → alteração da transcrição dos genes para fibronectina + colágeno tipo IV + proteínas contráteis + proteínas da matriz extracelular nas células endoteliais e nos neurônios 4) Hiperglicemia → via da hexosamina →↑ fluxo → ↑ frutose-6-fosfato (substrato para glicosilação de ligação O e a produção proteoglicana) → alteração da função da glicosilação das proteínas (como a óxido-nítrico-sintase endotelial ou por mudanças na expressão gênica do TGF-β -fator de crescimento transformador beta – ou do inibidor do ativador do plasminogênio 1 P Os fatores de crescimento podem desempenhar um importante papel em algumas complicações relacionadas com o diabetes, e sua produção é aumentada pela maioria dessas vias propostas. P Fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A) → aumenta localmente na retinopatia proliferativa diabética e diminui após a fotocoagulação a laser P TGF- β → aumenta na nefropatia diabética e estimula a produção de colágeno pela membrana basal e de fibronectina pelas células mesangiais P Hiperglicemia induz uma maior produção de espécies reativas do oxigênio ou de superóxido nas mitocôndrias; esses compostos podem ativar todas as quatro vias descritas anteriormente. P O DM é a principal causa de cegueira entre os 20 e 74 anos nos EUA P A perda grave da visão resulta principalmente da retinopatia diabética progressiva e do edema macular clinicamente significativo P Pode ocorrer edema macular clinicamente significativo P A angiografia com fluoresceína e a tomografia de coerência óptica são úteis para detectar o edema macular P A duração do DM e o grau de controle glicêmico constituem preditores mais adequados do desenvolvimento da retinopatia Classificada em 2 estágios 1. Não proliferativa → em geral aparece no final da primeira década ou no início da segunda década da doença e se caracteriza por microaneurismas vasculares retinianos, exsudatos hemorrágicos e exsudatos algodonosos. ↳ Uma ligeira retinopatia não proliferativa progride para uma doença mais extensa, caracterizada por mudanças no calibre dos vasos venosos, anormalidades microvasculares intrarretinianas e um maior número de microaneurismas e de hemorragias. ↳ Mecanismos: desaparecimento dos pericitos retinianos, aumento da permeabilidade vascular retiniana, alterações no fluxo sanguíneo retiniano e microvasculatura retiniana anormal, que resultam em isquemia retiniana. ↳ Quanto mais grave for a doença não proliferativa, maior será a probabilidade de evolução para uma retinopatia proliferativa em cinco anos. ↳ Observada em muitos indivíduos que sofrem de DM por > 20 anos 2. Proliferativa → neovascularização em resposta à hipoxemia retiniana. ↳ Esses vasos recém-formados aparecem nas proximidades do nervo óptico e/ou da mácula e sofrem ruptura facilmente, dando origem a hemorragia do vítreo, fibrose e, finalmente, descolamento da retina. TRATAMENTO P A terapia mais efetiva para a retinopatia diabética é a prevenção. P Controle glicêmico intensivo e da pressão arterial retardarão o surgimento ou tornarão mais lenta a progressão P Paradoxalmente, durante os primeiros 6 a 12 meses de controle glicêmico melhorado, a retinopatia diabética já estabelecida pode evidenciar uma piora transitória. Felizmente, essa progressão é temporária P Os pacientes com retinopatia conhecida podem ser candidatos à fotocoagulação a laser profilática quando for iniciada a terapia intensiva. P Quando já está presente uma retinopatia avançada, o controle glicêmico aprimorado confere menos benefício P Exames oculares abrangentes e regulares são essenciais para todos os indivíduos com DM P A maior parte da doença ocular diabética pode ser tratada com sucesso se for detectada precocemente. P A fotocoagulação a laser é muito bem-sucedida na preservação da visão. P A nefropatia diabética constitui a principal causa de doença renal crônica (DRC), DRET (Doença renal em estágio terminar) e DRC exigindo terapia substitutiva renal. P O prognóstico dos pacientes diabéticos em diálise é desfavorável P A albuminúria em indivíduos com DM está associada a um risco aumentado de doença cardiovascular P Os indivíduos com nefropatia diabética costumam sofrer de retinopatia diabética. P A patogênese da nefropatia diabética está relacionada com a hiperglicemia crônica P Envolvem: ↳ Efeitos de fatores solúveis (fatores de crescimento, angiotensina II, endotelina, produtosfinais da glicosilação avançada [AGEs, de advanced glycation end products]) ↳ Alterações hemodinâmicas da microcirculação renal (hiperfiltração ou hiperperfusão glomerulares, aumento da pressão capilar glomerular) ↳ Alterações estruturais no glomérulo (aumento da matriz extracelular, espessamento da membrana basal, expansão mesangial, fibrose). P Alguns desses efeitos podem ser mediados pelos receptores da angiotensina II. P O tabagismo acelera o declínio na função renal P Desenvolvem-se mais comumente em afrodescendentes, norte-americanos nativos e hispânicos com diabetes. P História natural: ↳ Primeiros anos: hiperperfusão glomerular e a hipertrofia renal e estão associadas a um aumento da taxa de filtração glomerular (TFG). ↳ 5 primeiros anos: espessamento da membrana basal glomerular, a hipertrofia glomerular e a expansão do volume mesangial ocorrem quando a TFG retorna ao normal. P A microalbuminúria também constitui um fator de risco para a DCV . P Após a ocorrência de macroalbuminúria, observa-se um declínio constante na TFG, e cerca de 50% dos indivíduos serão acometidos por DRET em 7 a 10 anos. P Uma vez instalada a macroalbuminúria, a pressão arterial sobe ligeiramente e as alterações patológicas provavelmente serão irreversíveis. P A microalbuminúria ou a macroalbuminúria podem estar presentes por ocasião do diagnóstico de DM tipo 2, refletindo seu longo período assintomático P Elas geralmente são acompanhadas por hipertensão P Microalbuminúria pode ser menos preditiva de nefropatia diabética e de probabilidade de progressão para a macroalbuminúria no DM tipo 2, devido, em grande parte, à mortalidade cardiovascular aumentada nessa população P A albuminúria no DM tipo 2 pode ser secundária a fatores que não estão relacionados com o DM, como hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença da próstata ou infecção. P Como parte dos cuidados abrangentes do diabetes, a albuminúria deve ser detectada em um estágio inicial, quando terapias efetivas podem ser instituídas. P Como alguns indivíduos com DM tipo 1 ou tipo 2 apresentam um declínio da TFG na ausência de albuminúria, deve-se efetuar também a determinação anual dos níveis séricos de creatinina para estimar a TFG P A triagem para microalbuminúria deve ser feito com o diagnóstico de DM tipo 2. P A acidose tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninêmico) pode ocorrer - Esses indivíduos desenvolvem uma propensão à hiperpotassemia e acidemia P Os pacientes com DM estão predispostos à nefrotoxicidade induzida por contrastes radiográficos P Os indivíduos com DM submetidos a procedimentos radiográficos com um corante de contraste devem ser bem hidratados antes e após a exposição ao contraste, e a creatinina sérica deve ser monitorada por 24 a 48 horas após o procedimento. A metformina deve ser suspensa, quando indicado. TRATAMENTO P Prevenção por meio de controle da glicemia, controle estrito da pressão arterial e administração de um inibidor da ECA ou BRA. P A dislipidemia também deve ser tratada. P Quando ocorre macroalbuminúria, não está bem definido se a melhora do controle glicêmico irá reduzir a velocidade de progressão da doença renal. P Durante a fase posterior de declínio da função renal, as demandas de insulina podem cair, pois o rim é um local de degradação da insulina Microalbuminúria: 30299 mg/dia ou 30-299 µg/mg de creatinina em uma amostra de urina Macroalbuminúria: > 300 mg/24 horas P À medida que a TFG diminui com a nefropatia progressiva, o uso e a dose dos agentes que reduzem a glicose devem ser reavaliados P Sulfonilureias e metformina estão contraindicados na insuficiência renal avançada P A pressão arterial deve ser mantida em < 140/90 mmHg nos indivíduos diabéticos. P Tanto os inibidores da ECA quanto os BRAs devem ser usados para reduzir a albuminúria e o declínio associado da TFG P Depois de 2 a 3 meses de terapia em pacientes com microalbuminúria, a dose do fármaco é aumentada até alcançar a dose máxima tolerada P Se o uso de inibidores da ECA ou de BRAs não for possível, ou se a pressão arterial não for controlada, devem-se usar então diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio (da classe não di-hidropiridina) ou β-bloqueadores. P Esses efeitos benéficos são mediados pela redução da pressão intraglomerular e pela inibição dos efeitos esclerosantes mediados pela angiotensina, em parte devido à inibição das vias mediadas pelo TGF-β P Ocorre em cerca de 50% dos indivíduos com DM tipo 1 e tipo 2 de longa duração. P Pode manifestar-se como polineuropatia, mononeuropatia e/ou neuropatia autonômica P Correlaciona-se com a duração do diabetes e o controle glicêmico. P Outros fatores de risco incluem índice de massa corporal (IMC) (quanto maior o IMC, maior o risco de neuropatia) e tabagismo. P A presença de DCV, de níveis elevados de triglicerídeos e de hipertensão também está associada P As fibras nervosas tanto mielinizadas quanto não mielinizadas são perdidas. P Como as manifestações clínicas da neuropatia diabética se assemelham àquelas de outras neuropatias, o diagnóstico de neuropatia diabética só deve ser estabelecido após se descartar a possibilidade de outras etiologias POLINEUROPATIA/MONONEUROPATIA P Forma mais comum P Polineuropatia simétrica distal P Perda sensorial distal e dor, porém até 50% dos pacientes não exibem sintomas P Hiperestesia, parestesia e disestesia também podem ocorrer P Os sintomas podem incluir uma sensação de dormência, formigamento, dureza ou queimação que começa nos pés e se propaga proximalmente P Precedida ocasionalmente por uma melhora do controle glicêmico P Dor costuma acometer as extremidades inferiores, em geral manifesta-se em repouso e piora de noite P Pode ser aguda (com duração inferior a 12 meses) ou crônica P A forma aguda está algumas vezes relacionada com o tratamento, ocorrendo no contexto da melhora do controle glicêmico. P À medida que a neuropatia diabética progride, a dor diminui e eventualmente desaparece, porém o déficit sensorial nos membros inferiores persiste P Exame físico: revela perda sensorial, perda dos reflexos tendíneos profundos do tornozelo e sentido de posição anormal P Polirradiculopatia diabética: é uma síndrome caracterizada por dor intensa e incapacitante na distribuição de uma ou mais raízes nervosas. ↳ Pode ser acompanhada por fraqueza motora. ↳ A radiculopatia intercostal ou troncular causa dor sobre o tórax ou o abdome. ↳ O acometimento do plexo lombar ou do nervo femoral pode acarretar dor intensa na coxa ou no quadril e pode estar associado a uma fraqueza muscular nos flexores ou nos extensores do quadril (amiotrofia diabética). ↳ Felizmente, em geral as polirradiculopatias diabéticas são autolimitadas e regridem no decorrer de 6 a 12 meses. P Mononeuropatia: disfunção de nervos cranianos ou periféricos isolados ↳ É menos comum que a polineuropatia no DM e se manifesta com dor e fraqueza motora na distribuição de um único nervo. ↳ O acometimento do terceiro nervo craniano é mais comum e será prenunciado por diplopia. ↳ O exame físico revela ptose e oftalmoplegia com constrição pupilar normal à luz NEUROPATIA AUTONÔMICA P DM de longa duração pode desenvolver sinais de disfunção autonômica com acometimento dos sistemas colinérgico, noradrenérgico e peptidérgico (peptídeos como polipeptídeo pancreático, substância P, etc.). P Pode acometer múltiplos sistemas, incluindo os sistemas cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário, sudomotor e metabólico. P SCV → induzem uma taquicardia em repouso e hipotensão ortostática P TGI → gastroparesia e as anormalidades do esvaziamento vesical P Hiperidrose das extremidades superiores e a anidrose das extremidades inferiores resultam da disfunção do sistema nervoso simpático. P A anidrose dos pés pode promover pele secacom rachaduras, com maior risco de úlceras do pé P A neuropatia autonômica pode reduzir a liberação dos hormônios contrarreguladores (em particular as catecolaminas), resultando em incapacidade de perceber adequadamente a hipoglicemia (ausência de percepção da hipoglicemia TRATAMENTO P O tratamento da neuropatia diabética é pouco satisfatório. P A melhora do controle glicêmico deve ser tentada agressivamente e com isso ocorrerá a melhora da condução nervosa, porém pode não se observar necessariamente uma melhora nos sintomas da neuropatia diabética. P Os esforços envidados para melhorar o controle glicêmico no diabetes de longa duração podem ser complicados pela neuropatia autonômica e pela ausência de percepção da hipoglicemia P Os fatores de risco para neuropatia, como hipertensão e hipertrigliceridemia, devem ser tratados. P A conduta que consiste em evitar as neurotoxinas (álcool) e o tabagismo, a suplementação com vitaminas para possíveis deficiências (vitamina B12, folato) e o tratamento sintomático constituem a base da terapia. P Os pacientes com sinais ou sintomas de neuropatia devem examinar os pés diariamente e tomar precauções (calçados) destinadas a prevenir a formação de calosidades ou ulcerações. P A neuropatia diabética crônica dolorosa é difícil de tratar, mas pode responder a duloxetina, amitriptilina, gabapentina, valproato, pregabalina ou opioides P É um estado de excesso de massa adiposa. P O método mais usado para avaliar a obesidade é o índice de massa corporal (IMC P Outras abordagens para a quantificação da obesidade são ↳ Antropometria (espessura da prega cutânea) ↳ Densitometria (pesagem sob a água) ↳ TC ou a RNM ↳ Impedância elétrica. P O IMC do ponto médio para todas as estaturas e compleições, entre homens e mulheres, vai de 19 a 26 kg/m2. P As mulheres têm mais gordura corporal que os homens com um IMC semelhante. P Com base em dados de morbidade substancial, um IMC de 30 é o limiar mais usado para a obesidade em ambos os sexos. P A maior parte das autoridades usa o termo sobrepeso (e não obeso) para descrever indivíduos com IMC entre 25 e 30. P DISTRIBUIÇÃO DE TECIDO ADIPOSO ↳ A gordura intra-abdominal e a subcutânea abdominal são mais importantes que a gordura subcutânea presente nas nádegas e nos membros inferiores. ↳ O modo mais fácil de fazer essa distinção clinicamente é determinando a razão cintura/quadril. ▪ > 0,9 em mulheres ou > 1,0 em homens → anormal. ↳ Muitas das complicações importantes da obesidade, como resistência à insulina, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e, em mulheres, hiperandrogenismo, estão mais fortemente associadas à gordura intra-abdominal e/ou da parte superior do corpo do que à adiposidade total ↳ Isso pode estar ligado ao fato de que os adipócitos intra-abdominais têm maior atividade lipolítica do que os dos outros depósitos. ↳ Adipocinas e citocinas que são diferencialmente secretadas por depósitos de adipócitos podem desempenhar um papel importante nas complicações sistêmicas da obesidade. P PREVALÊNCIA ↳ Até 70% dos adultos norte-americanos com ≥ 20 anos de idade tinham sobrepeso (definido como IMC > 25) ou obesidade (IMC > 30) entre 2013 e 2014. ↳ De modo global, a prevalência da obesidade é maior nas mulheres (38%) do que nos homens (34%). ↳ Nas mulheres, a pobreza está associada a aumento da prevalência. ↳ A obesidade é mais comum entre negros e hispânicos e menos comum nos asiáticos. P Há evidências substanciais de que o peso corporal é regulado por fatores endócrinos e neurais que terminam por influenciar os braços efetores da entrada e do gasto. P Essa regulação precisa do equilíbrio energético não é facilmente monitorada pela contagem calórica com relação à atividade física. Na verdade, a regulação ou a desregulação do peso corporal depende de uma interação complexa de sinais neurais e hormonais. P Alterações no peso estável induzidas por alimentação forçada ou privação de alimentos induzem mudanças fisiológicas que se opõem a essas perturbações. ↳ Quando há perda de peso, o apetite aumenta e o gasto de energia diminui. ↳ Com excesso de alimentação, o apetite diminui e o gasto de energia aumenta. ↳ No entanto, esse último mecanismo compensatório falha com frequência, o que possibilita o surgimento da obesidade quando há alimentos abundantes e pouca atividade física. P Um regulador importante dessas respostas adaptativas é o hormônio leptina, produzido pelos adipócitos. ↳ Tal substância atua influenciando o apetite, o gasto de energia e a função neuroendócrina P APETITE → Os impulsos vagais são especialmente importantes, pois trazem informações das vísceras, como a distensão dos intestinos. ↳ Sinalizadores hormonais → leptina, a insulina, o cortisol e os peptídeos intestinais. ↳ Entre os últimos estão a grelina, que é produzida no estômago e que estimula a alimentação ↳ Peptídeo YY (PYY) e a colecistocinina, que são produzidos no intestino delgado e que sinalizam ao cérebro por ação direta nos centros de controle hipotalâmicos e/ou por intermédio do nervo vago. ↳ Hipoglicemia induz a fome; entretanto, a glicose normalmente não é um regulador importante do apetite. ↳ Fatores psicológicos e culturais também parecem ter um papel na expressão final do apetite P GASTO DE ENERGIA → envolve os seguintes componentes: ↳ (1) taxa metabólica basal ou em repouso; ↳ (2) custo energético da metabolização e do armazenamento do alimento; ↳ (3) efeito térmico do exercício ↳ (4) termogênese adaptativa, que varia em função da ingestão calórica de longo prazo (maior quando aumenta a ingestão). ↳ A taxa metabólica basal responde por cerca de 70% do gasto diário de energia ↳ A termogênese adaptativa ocorre no tecido adiposo marrom (TAM) → armazena energia na forma de calor ▪ Existe em seres humanos (sobretudo em recém-nascidos) ↳ Tecido adiposo branco → usado para armazenar energia na forma de lipídeos, o TAM P O ADIPÓCITO E O TECIDO ADIPOSO ↳ O tecido adiposo obeso também se caracteriza por maior número de macrófagos infiltrados. ↳ O adipócito também é uma célula endócrina que libera inúmeras moléculas de maneira regulada ↳ A adiponectina, uma proteína abundante derivada do tecido adiposo, cujos níveis estão reduzidos na obesidade, aumenta a sensibilidade à insulina e a oxidação dos lipídeos e possui efeitos protetores vasculares, enquanto a RBP4, cujos níveis estão aumentados na obesidade, pode induzir resistência à insulina. P As causas da obesidade continuam indefinidas. P Devido à complexidade dos sistemas neuroendócrinos e metabólicos que regulam a ingestão, o armazenamento e o gasto de energia, é difícil quantificar todos os parâmetros relevantes (p. ex., consumo de alimentos e gasto de energia) ao longo do tempo PAPEL DOS GENES X AMBIENTE P A obesidade costuma ocorrer em famílias, e a hereditariedade do peso corporal é semelhante à da estatura. P Pessoas adotadas assemelham-se mais a seus pais biológicos que aos adotivos quanto à obesidade P Atualmente, as variantes genéticas identificadas respondem por < 5% da variação do peso corporal P No entanto, seja qual for o papel dos genes, é evidente que o ambiente tem importância fundamental na obesidade. P Privação de sono acarreta o aumento da obesidade. P Síndromes genéticas específicas → A maioria de tais defeitos gênicos isolados causa hiperfagia e ↓gasto de energia, ↳ Já foram descritas várias famílias com obesidade mórbida de início precoce causada por mutações que inativam a leptina ou seu receptor ▪ A obesidade nesses indivíduos começa logo após o nascimento, é grave e é acompanhada de anormalidades neuroendócrinas. ▪ A mais proeminente delas é o hipogonadismo hipogonadotrófico, que é revertido pela suplementação da leptina no subgrupo deficiente em leptina. ↳ A ausênciade POMC também causa insuficiência suprarrenal secundária devido à falta do ACTH, bem como palidez cutânea e cabelos avermelhados pela falta de α-MSH. As mutações heterozigotas de perda da função nesse receptor respondem por até 5% dos casos graves Gene Produto gênico Mecanismo da obesidade Lep (ob) Leptina, um hormônio derivado da gordura A mutação impede que a leptina libere o sinal de saciedade; o cérebro percebe a fome LepR (db) Receptor de leptina Mesmo que o anterior POMC Pró-opiomelanocortina, um precursor de vários hormônios e neuropeptídeos A mutação impede a síntese do hormônio estimulador dos melanócitos (MSH), um sinal de saciedade ↳ Várias síndromes humanas, complexas e de herança definida, estão associadas à obesidade ▪ Evidências recentes sugerem que as mutações podem perturbar o tráfego do receptor de leptina nos principais neurônios hipotalâmicos, causando resistência à leptina. P SÍNDROME DE CUSHING ↳ Embora os obesos comumente tenham obesidade central, hipertensão e intolerância à glicose, eles não têm outros estigmas específicos da síndrome de Cushing ↳ Apesar disso, é comum que se pense em doença de Cushing. ↳ Contudo, diferentemente da síndrome de Cushing, os níveis basais de cortisol no sangue e na urina, bem como após a injeção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) ou ACTH, são normais ↳ O teste de supressão noturno com 1 mg de dexametasona é normal em 90% dos casos. P HIPOTIREOIDISMO → A possibilidade deve ser considerada, mas ela é uma causa incomum de obesidade P INSULINOMA → Os pacientes com insulinoma costumam ganhar peso porque comem excessivamente para evitar os sintomas da hipoglicemia. O substrato aumentado + níveis altos de insulina promovem armazenamento de energia na gordura. Isso pode ser acentuado em alguns indivíduos, mas é modesto na maioria. P CRANIOFARINGIOMA E OUTROS DISTÚRBIOS QUE ENVOLVEM O HIPOTÁLAMO → Seja em decorrência de tumores, traumatismo ou inflamação, a disfunção hipotalâmica dos sistemas que controlam a saciedade, a fome e o gasto de energia pode resultar em graus variados de obesidade P Pode ser causada por ↑entrada de energia, ↓gasto ou uma combinação de ambos. P As medições do gasto crônico de energia são possíveis pelo uso de água duplamente marcada ou câmaras e salas metabólicas. Em pacientes com peso e composição corporal estáveis, a entrada de energia é igual ao gasto. P O conceito de “ponto de equilíbrio” do peso corporal tem suscitado contínuo interesse. ↳ Existem mecanismos fisiológicos em torno de um sistema sensor no tecido adiposo que reflete as reservas de gordura, e um receptor, ou adipostato, presente nos centros hipotalâmicos. ↳ Quando as reservas de gordura diminuem, o sinal do adipostato cai, e o hipotálamo responde estimulando a fome e diminuindo o gasto de energia. ↳ No entanto, quando as reservas de gordura são abundantes, o sinal aumenta, e o hipotálamo responde diminuindo a fome e aumentando o gasto de energia. P Como é a ingestão de alimentos nos obesos? De acordo com as leis da termodinâmica, os obesos devem comer mais que os magros em média para manter seu peso mais alto. No entanto, é possível que alguns dos indivíduos predispostos à obesidade sejam capazes de ficar obesos sem um aumento absoluto no consumo calórico. P Como é o gasto de energia na obesidade? O gasto total médio diário de energia é maior entre os obesos do que entre os magros quando medido no peso estável. ↳ No entanto, o gasto energético diminui à medida que se perde peso, o que se deve em parte à perda de massa corporal magra e à diminuição da atividade nervosa simpática. ↳ Quando atingem um peso próximo do normal e permanecem assim por algum tempo, (alguns) indivíduos obesos gastam menos energia que (alguns) indivíduos magros. ↳ Também há uma tendência, entre os que se tornaram obesos na infância, de ter taxas menores de gasto de energia do que os que permanecem magros. P Leptina na obesidade comum → A grande maioria dos obesos têm níveis elevados de leptina, mas não apresentam mutações nem na leptina nem em seu receptor. Por isso parecem ter uma forma funcional de “resistência à leptina”. ↳ Dados sugerem que alguns desses indivíduos produzem menos leptina por unidade de massa adiposa que outros, ou têm uma forma relativa de deficiência de leptina que predispõe à obesidade, mas isso ainda é contraditório e incompleto. P Está associada a um aumento na mortalidade, principalmente por causas cardiovasculares. P As taxas de mortalidade aumentam com a progressão da obesidade, principalmente quando ela está associada a um aumento da gordura intra-abdominal P Resistência à insulina e DM tipo 2 → são comuns na obesidade. ↳ Mais relacionada com a gordura intra-abdominal do que com a gordura em outras localizações. ↳ São alguns fatores importantes: (1) a própria insulina, ao induzir a subregulação do receptor; (2) os ácidos graxos livres, que ficam elevados e podem dificultar a ação da insulina; (3) o acúmulo intracelular de lipídeos e (4) os vários peptídeos circulantes produzidos pelos adipócitos, como as citocinas TNF-α e IL-6, RBP4, bem como as adipocinas adiponectina e resistina, que apresentam expressão alterada nos adipócitos dos obesos e podem modificar a ação da insulina. ↳ Outros mecanismos são inflamação ligada à obesidade, como infiltração de macrófagos nos tecidos como gordura, e indução de resposta ao estresse de retículo endoplasmático, que pode produzir resistência à ação da insulina ↳ Apesar da prevalência da resistência à insulina, a maioria dos obesos não manifesta diabetes ↳ No entanto, a obesidade é um importante fator de risco para o diabetes P Distúrbios reprodutivos ↳ Hipogonadismo masculino ▪ Homens cujo peso é mais de 160% do peso corporal ideal (PCI) muitas vezes têm ↓testosterona plasmática e da globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG) e ↑níveis de estrogênio (derivados da conversão de androgênios suprarrenais no tecido adiposo) ▪ Ginecomastia. ▪ No entanto, na maioria desses indivíduos, a masculinização, a libido, a potência e a espermatogênese são normais. ▪ A testosterona livre pode diminuir em homens com obesidade mórbida ↳ Mulheres → anormalidades menstruais ▪ Achados comuns são ↑produção de androgênios, ↓SHBG e ↑conversão periférica de androgênios em estrogênios. ▪ A maioria das mulheres obesas com oligomenorreia tem SOP, com sua anovulação associada e hiperandrogenismo ovariano; 40% das mulheres com SOP são obesas. ▪ Em mulheres obesas com SOP, a perda de peso frequentemente normaliza a menstruação. P Doença cardiovascular → A razão cintura/quadril pode ser o melhor fator preditivo desses riscos. ↳ A obesidade, sobretudo a abdominal, está associada a um perfil lipídico aterogênico com ↑LDL, na lipoproteína de muito baixa densidade e nos triglicerídeos, além de ↓HDL e nos níveis da adipocina vascular protetora adiponectina ↳ Também está associada à hipertensão. ↳ A hipertensão induzida pela obesidade também pode causar ↑resistência vascular periférica e do débito cardíaco, ↑tônus do SNsimpático, exacerbação da sensibilidade ao sal e retenção de sal mediada pela insulina P Doença pulmonar → ↓complacência da parede torácica, ↑trabalho respiratório, ↑ventilação minuto devido a uma taxa metabólica aumentada e ↓capacidade residual funcional e volume de reserva expiratório. ↳ Pode estar associada à apneia obstrutiva do sono e à “síndrome de hipoventilação da obesidade” P Doenças hepatobiliares → com frequência é associada a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA ↳ Pode evoluir em um subgrupo para esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) inflamatória e, mais raramente, para cirrose e carcinoma hepatocelular. ↳ Pode ↑secreção biliar de colesterol e a supersaturação da bile e ↑incidência de cálculos, sobretudo de ↳ Paradoxalmente, o jejum aumenta a supersaturação da bileao reduzir o componente fosfolipídico. ▪ A colecistite induzida pelo jejum é uma complicação das dietas extremas. P Câncer → aumento do risco de vários tipos de câncer e, além disso, pode levar a desfechos de tratamento mais precários e aumento da mortalidade por câncer. ↳ O aumento da taxa de conversão da androstenediona em estrona, que ocorre no tecido adiposo de obesos, pode causar alguns desses tumores. P Doenças dos ossos, das articulações e da pele → ↑risco de osteoartrite. Não há dúvida de que isso se deve em parte ao traumatismo devido ao peso extra, mas também está potencialmente ligado à ativação de vias inflamatórias que poderiam promover patologia sinovial. ↳ A prevalência de gota também pode ser maior ↳ Acantose nigricans, que se manifesta por escurecimento e espessamento das dobras da pele no pescoço, nos cotovelos e nos espaços interfalangianos dorsais. ↳ Friabilidade da pele também pode aumentar, sobretudo nas dobras, o que aumenta o risco de infecções por leveduras e fungos. ↳ Estase venosa é mais comum no obeso. P Anamnese voltada para a obesidade ↳ Que fatores contribuem para a obesidade do paciente? ↳ De que forma a obesidade está afetando a saúde do paciente? ↳ Qual o nível de risco da obesidade para o paciente? ↳ Qual a dificuldade encontrada pelo paciente em controlar o peso? ↳ Quais as metas e as expectativas do paciente? ↳ O paciente está motivado para começar um programa de controle de peso? ↳ De que tipo de ajuda o paciente precisa? P A anamnese pode sugerir causas secundárias que requeiram maior avaliação. ↳ Os distúrbios a considerar são síndrome dos ovários policísticos, hipotireoidismo, síndrome de Cushing e doença hipotalâmica. P O ganho de peso induzido por fármacos também deve ser considerado. ↳ Medicamentos para diabetes (insulina, sulfonilureias, tiazolidinedionas), hormônios esteroides, agentes antipsicóticos (clozapina, olanzapina, risperidona), estabilizadores do humor (lítio), antidepressivos (tricíclicos, IMAO, paroxetina, mirtazapina) e antiepilépticos (valproato, gabapentina, carbamazepina). ↳ Outras medicações, como os anti-inflamatórios não esteroides e os bloqueadores dos canais de cálcio, podem causar edema periférico, mas não aumentam a gordura corporal. P IMC → Há três medidas antropométricas importantes para se avaliar o grau de obesidade: o peso, a estatura e a circunferência da cintura. ↳ O IMC fornece uma estimativa da gordura corporal e está relacionado com o risco de doença. ↳ Foram propostos limiares baixos de IMC para o sobrepeso e a obesidade para a região asiática do Pacífico porque essa população de peso corporal baixo parece estar sob risco de apresentar anormalidades da glicose e dos lipídeos. CLASSIFICAÇÃO DO PESO E RISCO DE DOENÇA Classificação IMC (kg/m2) Classe da obesidade Risco de doença Baixo peso < 18,5 – – Peso saudável 18,5-24,9 – – Sobrepeso 25,0-29,9 – Aumentado Obesidade 30,0-34,9 I Alto Obesidade 35,0-39,9 II Muito alto Obesidade extrema ≥ 40 III Extremamente alto P Circunferência da cintura → O excesso de gordura abdominal, avaliado pela medida da circunferência da cintura ou pela proporção entre a cintura e os quadris, é associado de forma independente a um maior risco de DM e doença cardiovascular. ↳ A medição da circunferência da cintura é um indicador do tecido adiposo visceral e deverá ser feita no plano horizontal, acima da crista ilíaca ↳ Medir a circunferência abdominal no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca. Toma-se a medida do quadril, no seu maior diâmetro, com a fita métrica, passando sobre os trocânteres maiores VALORES DOS PONTOS DE CORTE ÉTNICO-ESPECÍFICOS PARA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA GRUPO ÉTNICO CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA Europeus Homens > 94 cm Mulheres > 80 cm Sul da Ásia e chineses Homens > 90 cm Mulheres > 80 cm Japonês Homens > 85 cm Mulheres > 90 cm Etnias das Américas do Sul e Central Usar as recomendações para os asiáticos do sul até que estejam disponíveis dados mais específicos Africanos da região subsaariana Usar os dados para os europeus até que estejam disponíveis dados mais específicos Populações do Leste do Mediterrâneo e do Oriente Médio (Arábia) Usar os dados para os europeus até que estejam disponíveis dados mais específicos P Aptidão física → a aptidão física, relatada em questionário ou medida em um teste de esforço máximo em esteira, é um previsor importante da taxa de mortalidade por qualquer causa, independentemente do IMC e da composição corporal. P Comorbidades associadas → Para todos os pacientes, deverá ser realizado um painel de jejum de lipídeos e a determinação do nível de glicose sanguínea no jejum e da PA. ↳ A gravidade das condições específicas de comorbidade, em geral, aumentam com níveis maiores de obesidade. ↳ Os pacientes sobre risco absoluto muito alto incluem aqueles com doença cardíaca coronariana (DCC), outras doenças ateroscleróticas, como a arterial periférica, aneurisma da aorta abdominal e doença sintomática da artéria carótida, diabetes tipo 2 e apneia do sono. ↳ O risco da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) pode ser predito pela medida da circunferência cervical na altura da cartilagem cricotireoideia P Identificação do paciente de alto risco → sistema de estadiamento de doença para a obesidade, baseado em pontos de corte de IMC específicos da etnia, juntamente com avaliação das complicações relacionadas com a adiposidade. P Síndrome metabólica Estágio 0 → sobrepeso ou obesidade, porém sem nenhuma complicação, Estágios 1 e 2 → sobrepeso ou obesidade e que apresentam uma ou mais complicações leves a moderadas (estágio 1) ou pelo menos uma complicação grave (estágio 2). ↳ Sugestões de pontos de corte da circunferência abdominal em caucasianos europídeos e outros grupos étnicos para diagnóstico de síndrome metabólica pelo critério da Federação Internacional de Diabetes P Avaliação da disposição do paciente para alterar seu estilo de vida → Um método útil para começar uma avaliação é o uso de uma técnica de entrevista motivacional para “ancorar” o interesse e o compromisso do paciente a uma escala numérica. Nessa técnica, pede-se ao paciente que classifique – em uma escala de 0 a 10, com o 0 significando um fato não tão importante (ou confiável) e o 10 significando um fato muito importante (ou confiável) – seu nível de interesse e de confiança sobre perder peso neste momento. Tal exercício ajuda a estabelecer a disposição do paciente para mudar e serve como base para o diálogo seguinte. REVISÃO DOS SISTEMAS ORGÂNICOS RELACIONADOS COM A OBESIDADE Cardiovascular Hipertensão Insuficiência cardíaca congestiva Cor pulmonale Veias varicosas Embolia pulmonar Doença arterial coronariana (DAC) Endócrino Síndrome metabólica Diabetes tipo 2 Dislipidemia Síndrome dos ovários policísticos Musculoesquelético Hiperuricemia e gota Imobilidade Osteoartrite (joelhos e quadris) Dor lombar Síndrome do túnel do carpo Psicológico Depressão/baixa autoestima Transtorno da imagem corporal Estigmatização social Tegumentar Estrias Estase e pigmentação das pernas Linfedema Celulite Intertrigo, carbúnculos Acantose nigricans Acrocórdons (apêndices cutâneos) Hidradenite supurativa Respiratório Dispneia Apneia obstrutiva do sono Síndrome hipoventilatória Síndrome de Pickwick Asma Gastrintestinal Doença do refluxo gastresofágico Doença hepática gordurosa não alcoólica Colelitíase Hérnias Câncer colorretal Geniturinário Incontinência urinária por estresse Glomerulopatia relacionada à obesidade Hipogonadismo (masculino) Cânceres de mama e uterino Complicações da gravidez Neurológico Acidente vascular cerebral Hipertensão intracraniana idiopática Meralgia parestética Demência P Os objetivos primários do tratamentosão melhorar as condições de comorbidades relacionadas com a obesidade e reduzir o risco do desenvolvimento de comorbidades futuras. P Nem todos os pacientes considerados obesos pelo IMC isolado precisam ser tratados, conforme exemplificado pelos conceitos do paradoxo da obesidade ou de obesos metabolicamente saudáveis. P Uma perda de peso de 8 a 10% em 6 meses constitui uma meta realista. MANEJO DO ESTILO DE VIDA P Hábitos alimentares, atividade física e modificação do comportamento. P TERAPIA DIETÉTICA → recomendam iniciar o tratamento com um déficit de caloria de 500 a 750 kcal/dia ↳ Como alternativa, pode-se prescrever uma dieta de 1.200 a 1.500 kcal/dia para mulheres e 1.500 a 1.800 kcal/dia para os homens (ajustada para o peso corporal do indivíduo). ↳ Essa redução é compatível com uma meta de perda de cerca de 450 a 900 g/semana. ↳ O uso de substituições de refeições na alimentação tem levado a uma perda de peso de 7 a 8%. ↳ Diversos ensaios clínicos randomizados comparando dietas de diferentes composições de macronutrientes (p. ex., pobre em carboidratos, pobre em gorduras, mediterrânea) mostraram que a perda de peso depende primariamente da redução da ingestão de calorias totais e da adesão à dieta prescrita, e não às proporções específicas de carboidratos, gorduras e proteínas na dieta. ↳ Outra abordagem alimentar a ser considerada se baseia no conceito de densidade energética, que se refere ao número de calorias (i.e., quantidade de energia) contido em um alimento por unidade de peso. UM GUIA PARA A OPÇÃO DO TRATAMENTO PARA OBESIDADE Tratamento Categoria do IMC (kg/m2) 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 ≥ 40 Dieta, exercício, terapia comportamental Com comorbidades Com comorbidades + + + Farmacoterapia – Com comorbidades + + + Tratamento cirúrgico – – – Com comorbidades + ▪ As pessoas tendem a ingerir um volume constante de alimento, qualquer que seja seu conteúdo calórico ou de macronutrientes. ▪ O acréscimo de água ou fibras a um alimento diminui sua densidade energética por aumentar o peso sem afetar o conteúdo calórico. ▪ São exemplos de alimentos com baixa densidade energética as sopas, as frutas, os legumes e as verduras, a farinha de aveia e as carnes magras. ↳ Ocasionalmente, dietas muito pobres em calorias (DMPCs) são prescritas como uma forma de terapia dietética agressiva. ▪ O objetivo é promover uma perda de peso rápida e significativa (13 a 23 kg) em curto prazo, em um período de 3 a 6 meses. ▪ As fórmulas comerciais elaboradas com esse objetivo costumam fornecer ≤ 800 kcal, 50 a 80 g de proteína e 100% do consumo diário recomendado de vitaminas e minerais ▪ Indicações → envolvimento de indivíduos bem motivados com obesidade moderada a grave (IMC > 30 kg/m2), que tenham falhado nas abordagens mais conservadoras para perda de peso e que tenham uma condição clínica que poderia melhorar imediatamente com a perda rápida de peso. ▪ Tais condições incluem diabetes tipo 2 não controlado, hipertrigliceridemia, apneia obstrutiva do sono e edema periférico sintomático. ↳ O risco de formação de cálculos biliares aumenta exponencialmente com taxas de perda de peso > 1,5 kg/semana. ↳ A profilaxia contra a formação de cálculos biliares com ácido ursodesoxicólico (600 mg/dia) é efetiva para reduzir esse risco. P TERAPIA COM ATIVIDADE FÍSICA → combinado com a modificação alimentar, constitui a abordagem comportamental mais efetiva ↳ Atividades físicas aeróbias de intensidade moderada durante 150 minutos por semana ou de intensidade vigorosa durante 75 minutos por semana, realizadas em sessões de pelo menos 10 minutos, preferencialmente distribuídas ao longo da semana. P TERAPIA COMPORTAMENTAL → A TCC é usada para ajudar a mudança e o reforço de novos comportamentos alimentares e de atividade física. ↳ As estratégias incluem técnicas de automonitoração (p. ex., um diário, verificação do peso, quantificação do alimento e da atividade), controle do estresse e dos estímulos (p. ex., uso de pratos menores, não comer vendo televisão ou no carro), apoio social, solução de problemas e reestruturação cognitiva para ajudar os pacientes a desenvolverem ideias mais positivas e realistas sobre si mesmos. FARMACOTERAPIA P Deve-se estabelecer o grau de obesidade estando indicado o tratamento medicamentoso quando: ↳ 1) IMC ≥ 30 kg/m2 ↳ 2) IMC ≥ 25 ou 27 kg/m² na presença de comorbidades (dependendo do medicamento) ↳ 3) Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico. A história prévia de falência com tentativa com dieta com restrição calórica é suficiente. P Uma perda de peso de 5% mantida é um critério mínimo de sucesso, pois leva a melhora das doenças associadas P Uma meta inicial de perda de 5% a 10% do peso inicial em 6 meses é factível P Sibutramina → bloqueia a recaptação de noradrenalina (NE) e de serotonina (SE) e leva a redução da ingestão alimentar ↳ Pode levar a uma pequena elevação média de 3-5 mmHg na pressão arterial diastólica e de 2 a 4 bpm na frequência cardíaca, efeitos que devem ser cuidadosamente monitorados ↳ A dose aprovada é de 1 cápsula de 10 ou de 15 mg pela manhã ↳ Não deve ser recomendado em pacientes obesos com doença arterial coronariana ou doença cerebrovascular por ser potencialmente prejudicial e aumentar o risco de IAM, nem em hipertensos com a pressão mal controlada (>145/90 mmHg), associada a antipsicóticos, IMAO, transtornos alimentares associados a purgação ou anorexia P Orlistate → análogo da lipstatina inibidor de lipases gastrintestinais (GI) que se liga no sítio ativo da enzima através de ligação covalente, fazendo com que cerca de um terço dos triglicérides ingeridos permanecem não digeridos e não sejam absorvidos pelo intestino, sendo eliminados nas fezes ↳ A dose é 1 cp de 120 mg, administrada 3x/dia junto das principais refeições (dose total diária de 360 mg) ↳ Não possui atividade sistêmica, tendo absorção desprezível ↳ Associado a reduções significativas da pressão arterial que são ainda maiores em hipertensos, além de reduções da insulinemia e da glicemia ↳ Efeitos secundários gastrointestinais (esteatorreia, flatus com descarga de gordura e urgência fecal) ▪ Em geral, tais efeitos colaterais são observados precocemente, diminuem à medida que os pacientes controlam o consumo de gordura ↳ Ficar atento à possibilidade de deficiência de vitaminas lipossoluveis (A, D, E K), principalmente nas pessoas em anticoagulação com marevan, nas quais a redução da vitamina K pode causar grande alargamento do INR ↳ Estudos mostram que pacientes em uso de orlistat por 1-2 anos não tiveram mudancas nas concentrações séricas das vitaminas lipossolúveis, mas após 4 anos de uso, os níveis séricos começaram a diminuir ↳ Portanto, deve-se considerar a suplementação com polivitamínicos em pacientes que fizerem uso desta medicação a longo prazo. ↳ Nestes casos, os polivitamínicos devem ser usados 2 horas antes ou 1 hora após a ingestão do orlistate ↳ Relacionou-se com redução do colesterol total e LDL, independentemente da perda de peso ↳ Após a interrupção de sua administração, o conteúdo de gordura fecal, em geral, volta ao normal em 48 a 72 horas ↳ Ele não apresenta efeitos colaterais sistêmicos P Associação de sibutramina e orlistate → A perda de peso relacionada ao uso levou à redução da resistência à insulina, com melhora dos marcadores bioquímicos e achados ultrassonográficos em pacientes com esteato-hepatite não alcoólica P Liraglutina → agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) ↳ Meia-vida de circulação do GLP-1 aumentada de 1-2 minutos para 13 horas ↳ Na dose de 3,0 mg, tem uma ação hipotalâmica em neurônios envolvidos no balanço energético, em centros ligados a prazer e recompensa e uma ação menor na velocidade de esvaziamento gástrico ↳ 3 mL de solução 6 mg/ mL (com dose diária subcutânea inicial de 0,6 mg escalonada em 0,6 mgpor semana até chegar na dose de manutenção de 3,0 mg a partir da 5a semana) em adultos ↳ Os efeitos adversos mais comuns consistiram em náusea, diarreia, constipação e vômitos. ↳ Não devem ser prescritos a pacientes com história familiar ou pessoal de câncer medular ou de tireoide ou neoplasia endócrina múltipla. ↳ Alvo correspondente é uma perda de peso de 4% P Duas principais categorias → moderadores de apetite (anorexígenos) e bloqueadores da gordura intestinal. 1. Medicações anorexígenas de ação central P Afetam a saciedade e a fome P Fentermina → mais comumente prescrita ↳ Efeitos colaterais mais comuns dos anoxerígenos derivados da anfetamina são inquietação, insônia, boca seca, constipação e aumento da pressão arterial e frequência cardíaca. P Lorcasserina → agonista seletivo do receptor de 5-HT2C → acredita-se que ↓ingestão de alimento por meio do sistema pró-opiomelanocortina dos neurônios. ↳ Os eventos adversos mais comuns foram cefaleia, tontura e náuseas. ↳ Medicamento deve ser interrompido caso o paciente não tenha tido uma perda de peso corporal de pelo menos 5% P Naltrexona SR/bupropiona SR (NB) → combinação de antagonista opioide e inibidor leve da recaptação de dopamina e norepinefrina, respectivamente. ↳ Ambos, isoladamente, apresentam efeito mínimo na perda de peso, mas a combinação de liberação lenta de bupropiona e naltrexona com 90 mg de bupropiona SR e 8 mg de naltrexona SR, que permite a titulação de dose progressivamente até a dose de 2 comprimidos 2 vezes por dia leva a sinergismo por ação no neurônio da POMC. ↳ Os efeitos adversos mais comuns apresentados pelos grupos randomizados para o fármaco incluíram náusea, constipação, cefaleia, vômitos, tontura, diarreia, insônia e boca seca. ↳ Potencial de interação medicamentosa com ISRSs ou inibidores da MAO ↳ Medicamento deve ser interrompido caso o paciente não tenha tido uma perda de peso corporal de pelo menos 5% P Liraglutida P Fluoxetina e sertralina → podem proporcionar efeito de perda de peso no curto prazo, embora não tenham indicação formal no tratamento de obesidade P Topiramato → medicação aprovada para tratamento da epilepsia e da enxaqueca ↳ Doses de 64 até 384 mg/dia, apesar de um número elevado de efeitos adversos ↳ Contraindicado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, e mulheres em idade fértil devem ser alertadas sobre toxicidade fetal P Lisdexanfetamina (Venvanse) → é um pró-fármaco da dextroanfetamina, que inibe a recaptação de dopamina e norepinefrina e promove liberação de neurotransmissores de monoamina ↳ Reduz os episódios de compulsão alimentar ↳ Doses de 50 e 70 mg ↳ Faz parte da lista A3, de substâncias psicotrópicas sujeitas a Notificação de Receita “A” 2. Medicações de ação periférica P Orlistate P Lipostatina → inibidor potente, lentamente reversível, das lipases pancreáticas, gástricas e carboxiléster e da fosfolipase A2, que são necessárias à hidrólise da gordura alimentar em ácidos graxos e monoacilgliceróis. TRATAMENTO CIRÚRGICO P A cirurgia bariátrica pode ser considerada para os pacientes com obesidade grave (IMC ≥ 40 kg/m2) ou para aqueles com obesidade moderada (IMC ≥ 35 kg/m2) associada a uma condição médica grave. P Indicações formais ↳ Idade de 18 a 65 anos ↳ IMC >40 kg/m² ou 35 kg/m² com ≥ 1 comorbidades graves relacionadas com a obesidade (nas quais a perda de peso induzida em que cirurgicamente é capaz de melhorar a condição) ↳ Documentação de que os pacientes não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos apropriados realizados regularmente há pelo menos dois anos P Contraindicações ↳ Causas endócrinas tratáveis de obesidade (por exemplo, síndrome de Cushing, mas não a obesidade hipotalâmica intratável) ↳ Dependência atual de álcool ou drogas ilícitas ↳ Doenças psiquiátricas graves sem controle ↳ Risco anestésico e cirúrgico inaceitável classificado como ASA-IV ↳ Dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados esperados, alternativas de tratamento e mudanças no estilo de vida requeridas após o procedimento P Banda gástrica ajustável laparoscópica P Gastrectomia em “sleeve”/vertical laparoscópica → o estômago é restrito por grampeamento e divisão vertical, removendo cerca de 80% de sua curvatura maior P Balões gástricos intraluminais (BIG) → colocados no estômago por endoscopia P A taxa de mortalidade em decorrência da cirurgia bariátrica, em geral, é < 1 P Os procedimentos restritivos mal absortivos possuem um risco aumentado para a ocorrência de deficiências de micronutrientes, como vitamina B12, ferro, folato, cálcio e vitamina D. ↳ Pacientes submetidos aos procedimentos restritivos mal absortivos requerem suplementação com esses micronutrientes pelo resto da vida. Procedimentos de cirurgia bariátrica. A. Banda gástrica ajustável laparoscópica. B. Gastrectomia em “sleeve” laparoscópica. C. Derivação gástrica em Y de Roux. D. Desvio bilipancreático com switch duodenal. E. Desvio bilipancreático
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