Cefaleia: Classificação e Causas

Prévia do material em texto

–
P Enxaqueca em mulheres quatro vezes mais frequente do que em homens. 
P O sistema de classificação desenvolvido pela International Headache Society caracteriza a cefaleia como primária ou secundária 
↳ Primárias → a cefaleia e suas manifestações associadas constituem o distúrbio em si 
▪ Frequentemente resulta em considerável incapacidade e redução da qualidade de vida 
↳ Secundárias → causadas por distúrbios exógenos 
▪ Branda → como a observada em associação a infecções do TRS, é comum, mas raramente preocupa 
▪ Ameaçadora à vida → incomum, mas é necessário ter vigilância 
CAUSAS COMUNS DE CEFALEIA 
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA 
Tensional 
Enxaqueca 
Em punhaladas idiopática 
Por esforço 
Em salvas 
Infecção sistêmica 
Traumatismo 
Distúrbios vasculares 
Hemorragia subaracnóidea 
Tumor 
 
P DOR → em geral ocorre quando nociceptores periféricos são estimulados em resposta a lesão tecidual, distensão visceral ou 
outros fatores 
↳ A percepção da dor é uma resposta fisiológica normal mediada pelo SN saudável. 
↳ Também pode ocorrer quando as vias de produção da dor do SNC são lesionadas ou excessivamente ativadas 
↳ Relativamente poucas estruturas cranianas geram dor 
▪ Couro cabeludo 
▪ Artéria meníngea média 
▪ Seios durais 
▪ Foice do cérebro 
▪ Segmentos proximais das grandes artérias da pia-máter
 
↳ Principais estruturas envolvidas na cefaleia primária → grandes vasos intracranianos e a dura-máter e os terminais 
periféricos do nervo trigêmeo que inervam tais estruturas 
P SINTOMAS CRANIANOS AUTÔNOMOS → lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, edema periorbital, plenitude da aura e 
ptose 
↳ São proeminentes nas cefalalgias autonômicas do trigêmeo, como a cefaleia em salvas e a hemicrania paroxística, 
podendo ser também observados na enxaqueca, mesmo em crianças 
↳ Refletem ativação das vias cranianas parassimpáticas 
↳ Exames de imagem funcionais indicam que as alterações vasculares na enxaqueca e na cefaleia em salvas, quando 
presentes, são igualmente provocadas por tais sistemas cranianos autônomos 
↳ Eles frequentemente podem ser confundidos com sinais ou sintomas de inflamação do seio craniano, o que é assim 
superdiagnosticado e tratado de maneira inadequada 
P O paciente que se apresenta com cefaleia grave recente tem um diagnóstico diferencial bem diferente do paciente com 
cefaleias recorrentes durante muitos anos. 
P Cefaleia intensa + início recente → a probabilidade de se encontrar uma causa potencialmente grave é bem maior 
↳ Exigem avaliação imediata e tratamento adequado. 
↳ Causas graves a serem consideradas → meningite, hemorragia subaracnóidea, hematomas extradural ou subdural, 
glaucoma, tumor e rinossinusite purulenta 
SINAIS QUE SUGEREM UM DISTÚRBIO SUBJACENTE GRAVE 
Início recente 
Primeira cefaleia intensa 
A “pior” cefaleia da vida 
Vômitos precedem a cefaleia 
Piora subaguda ao longo de dias ou semanas 
Dor induzida por encurvamento, elevação do corpo ou tosse 
Dor que perturba o sono ou se apresenta logo após despertar 
Doença sistêmica conhecida 
Início após os 55 anos de idade 
Febre ou sinais sistêmicos inexplicados 
Exame neurológico anormal 
Dor + hipersensibilidade local (Ex: região da artéria temporal) 
 
P Na maioria dos casos, os pacientes com exame anormal ou história de cefaleia de início recente devem submeter-se a uma 
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). 
↳ Como procedimento de rastreamento inicial para patologia intracraniana nesse contexto, os métodos de TC e RM parecem 
ser igualmente sensíveis. 
P Em alguns casos, uma punção lombar (PL) também é necessária, a menos que se possa estabelecer uma etiologia benigna. 
P AVALIAÇÃO GERAL 
↳ Palpação das artérias cranianas 
↳ Movimento passivo da coluna cervical 
↳ Imagem 
↳ Pesquisa do estado cardiovascular e renal → monitoramento da PA e exame de urina 
↳ Olhos → fundoscopia, medição da PIO e refração. 
P ESTADO PSICOLÓGICO → pois existe relação entre cefaleia e depressão. 
↳ Embora seja notável que os medicamentos com ações antidepressivas também sejam eficazes no tratamento profilático 
tanto da cefaleia do tipo tensional como da enxaqueca, cada sintoma deve ser tratado de maneira ideal. 
P Distúrbios com cefaleia recorrente subjacente podem ser ativados pela dor que ocorre após procedimentos otológicos ou 
endodônticos 
↳ O tratamento da cefaleia é, em grande parte, ineficaz até que a causa do problema primário seja abordada. 
P O tumor cerebral é uma causa rara de cefaleia e, ainda menos comumente, de dor intensa. 
P A maioria dos pacientes que apresentam cefaleia grave tem causas benignas. 
 
P São sinais de alerta para um evento potencialmente grave e, neste caso, indicam a maior probabilidade de cefaleia secundária. 
P Simplificando, diante do paciente, as três questões iniciais são: 
 
Grupo 01 de red flags: características da dor. 
 
Grupo 2 de red flags: características do exame físico. 
 
Grupo 3 de red flags: características do paciente. 
 
1. Existem características de cefaleia secundária na dor do paciente? 
2. Existem características de cefaleia secundária no exame físico do paciente? 
3. Existem características no paciente que aumentam a chance de cefaleia secundária? 
O mnemônico SNOOP procura resumir → guia rápido para memorização. 
 
 
P Nem todas as cefaleias irão responder ao tratamento, mas, em geral, cefaleias preocupantes irão evoluir e será mais fácil 
identificá-las. 
SINAIS E SINTOMAS DE ALERTA DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS EXAMES COMPLEMENTARES 
Início súbito de cefaleia Hemorragia subaracnóidea, hemorragia em 
neoplasia ou mal-formação vascular, 
neoplasia 
Neuroimagem, punção lombar se NI negativa 
Maior frequência e/ou intensidade da 
cefaleia 
Neoplasia, hematoma subdural, uso excessivo 
de medicação 
Neuroimagem 
Início da cefaleia após os 50 anos Arterite temporal, neoplasia VSG, neuroimagem 
Início recente de cefaleia em paciente com 
infecção pelo HIV ou neoplasia 
Meningite, abscesso cerebral, metástase Neuroimagem, punção lombar se NI negativa, 
sorologias 
Cefaleia com sinais infecciosos (febre, rigidez 
de nuca) 
Meningite, encefalite, infecções sistêmicas, 
doenças vasculares do colágeno 
Neuroimagem, punção lombar, sorologias, 
avaliação de doenças do colágeno (incluindo 
anticorpo anti-fosfolipídio) 
Sinais ou sintomas focais neurológicos Neoplasia, malformação vascular, acidente 
vascular cerebral, doenças vasculares do 
colágeno 
Neuroimagem, avaliação de doenças do 
colágeno (incluindo anticorpo anti-
fosfolipídio) 
Papiledema Neoplasia, pseudotumor cerebral, meningite Neuroimagem, punção lombar 
Cefaleia consequente a trauma Hemorragia intracraniana, hematoma 
subdural ou epidural 
Neuroimagem e, se necessário, imagem de 
coluna cervical 
 
 Enxaqueca / Migrânea 
P Segunda causa mais comum de cefaleia e a causa mais comum de incapacidade neurológica relacionada à cefaleia no mundo 
P Mulheres > homens 
P Cefaleia episódica + manifestações, como sensibilidade à luz, som ou movimento; náuseas e 
vômitos frequentemente acompanham a cefaleia. 
P Muitas vezes é reconhecida por seus desencadeadores, chamados de gatilhos 
 
SINTOMAS QUE ACOMPANHAM CRISES GRAVES DE ENXAQUECA 
Náusea 
Fotofobia 
Sensação de cabeça vazia 
Hipersensibilidade no couro cabeludo 
Vômitos 
Distúrbios visuais 
Parestesias 
Vertigem 
Fotopsia (flashes de luz) 
Alteração do nível de consciência 
Diarreia 
Espectros de fortificação (Ex: lampejos binoculares, arcos de 
luzes cintilantes, zigue-zagues luminosos, escotomas) 
Síncope 
Convulsões 
Estado confusional 
 
Os pacientes de BAIXO RISCO agregam os seguintes atributos: 
 Sem mudança no padrão típico de cefaleia primária; 
 Sem novas características na história (ex. febre, trauma, crise epiléptica); 
 Sem sintomas neurológicos focais ou anormalidades do exame neurológico; 
 Sem comorbidades que representem alto-risco. 
Lista de siglas:AVC: Acidente vascular cerebral/encefálico. 
AVCI: Acidente vascular cerebral/encefálico isquêmico. 
DD: Decúbito Dorsal. 
HSA: Hemorragia subaracnóide. 
MAV: Malformação arteriovenosa 
NC: Nervos cranianos. 
PRES: Síndrome de (leuco)Encefalopatia Posterior Reversível. 
SVCR: Síndrome de Vasoconstrição Cerebral Reversível. 
TVC: Trombose venosa cerebral 
Síndrome recorrente de 
cefaleia associada a outros 
sintomas de disfunção 
neurológica 
P O encéfalo do paciente com enxaqueca é particularmente sensível a estímulos ambientais e sensoriais 
P Os pacientes propensos a enxaqueca não se acostumam facilmente com os estímulos sensoriais 
P Tal sensibilidade é amplificada nas mulheres durante o ciclo menstrual 
P GATILHOS 
↳ Reflexos e luzes brilhantes, ruídos e outros 
estímulos aferentes 
↳ Fome 
↳ Cansaço por estresse 
↳ Cansaço físico 
↳ Tempestades ou alterações da pressão barométrica 
↳ Flutuações hormonais da menstruação 
↳ Ausência ou excesso de sono 
↳ Álcool ou outros estímulos químicos, como os 
nitratos
 
P A sensibilidade sensorial provavelmente se deve a uma disfunção dos sistemas de controle sensitivos monoaminérgicos 
localizados no tronco encefálico e no hipotálamo 
P A principal via para a dor é a VIA AFERENTE TRIGEMINOVASCULAR dos vasos meníngeos 
↳ Ativação de células no núcleo trigeminal → liberação de neuropeptídeos vasoativos [peptídeo relacionado com o gene da 
calcitonina (CGRP)], nas terminações vasculares do nervo trigêmeo e dentro do núcleo trigeminal. 
↳ Os antagonistas do receptor CGRP, gepantes → eficazes no tratamento agudo da enxaqueca 
P Dados apontam para o envolvimento do neurotransmissor 5-HT (serotonina) 
↳ Metissergida → antagoniza determinadas ações periféricas da 5-HT → primeiro fármaco capaz de evitar crises 
↳ Triptanos → estimulam seletivamente as subpopulações de receptores de 5-HT 
▪ São agonistas potentes dos receptores de 5-HT1B e 5-HT1D, e alguns são ativos nos receptores de 5-HT1F (agonistas 
exclusivos chamados de ditanos) 
▪ Impedem a sinalização nervosa nas vias nociceptivas do sistema trigeminovascular, além da vasoconstrição cerebral, 
enquanto os ditanos mostram-se agora conclusivamente eficazes na enxaqueca aguda, atuando apenas nos alvos 
neurais. 
↳ Dados também sustentam um papel para a dopamina na fisiopatologia 
▪ A maior parte dos sintomas de enxaqueca pode ser induzida por estimulação dopaminérgica 
▪ Há hipersensibilidade dos receptores da dopamina naqueles que sofrem de enxaqueca 
▪ Os antagonistas dos receptores de dopamina são agentes terapêuticos eficazes na enxaqueca, em especial quando 
administrados por via parenteral ou simultaneamente com outros agentes antienxaqueca 
↳ Os genes da enxaqueca identificados revelam envolvimento de canais iônicos, sugerindo que alterações na excitabilidade 
da membrana podem predispor à enxaqueca. 
▪ Gene CACNA1A do canal de cálcio → responsável por cerca de 50% das EHFs 
▪ Gene ATP1A2 da Na+- K+ATPase → responsáveis por cerca de 20% das EHFs 
P Um alto índice de suspeição é essencial para diagnosticar a enxaqueca 
↳ Aura da enxaqueca → perturbações visuais com flashes 
luminosos ou linhas em ziguezague que se movem ao longo do 
campo visual, ou outros sintomas neurológicos, é relatada em 
apenas 20 a 25% dos pacientes. 
↳ A aura é um sintoma neurológico focal temporário que acontece 
imediatamente antes ou no início da cefaleia, em geral se 
desenvolve gradualmente em 5 a 20 minutos e dura menos de 60 
minutos 
P Fase premonitória → Alguns pacientes experimentam essa fase 
↳ Antecedem em horas ou dias o aparecimento da dor (geralmente 
de 2 a 48 horas). 
↳ Os sintomas premonitórios ocorrem antes da aura na migrânea 
com aura e antes do início da dor na migrânea sem aura. 
↳ Fadiga ou hipoatividade, depressão, euforia ou hiperatividade, 
apetite específico para determinados alimentos, aumento do 
apetite e bocejos repetidos 
P Um diário da cefaleia muitas vezes ajuda a definir o diagnóstico; também é útil na avaliação da incapacidade e frequência do 
tratamento para crises agudas 
P Pacientes com episódios de enxaqueca que ocorrem diariamente ou quase diariamente apresentam enxaqueca crônica 
(“Cefaleia diária crônica”). 
P A enxaqueca deve ser diferenciada da cefaleia tensional → síndrome de cefaleia primária mais comum 
P Enxaqueca crônica → pode ocorrer por 15 dias ou mais no mês 
P A maioria dos pacientes com cefaleia incapacitante provavelmente tem enxaqueca 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO SIMPLIFICADOS PARA ENXAQUECA 
Crises repetidas de cefaleia que duram 4-72 horas em pacientes com EF normal, nenhuma outra causa razoável para cefaleia e: 
Pelo menos 2 das seguintes: E pelo menos 1 das seguintes: 
Dor unilateral 
Dor latejante 
Agravamento por movimento 
Intensidade moderada ou grave 
Náusea/vômitos 
Fotofobia e fonofobia 
 
P Enxaqueca acefálgica (aura típica sem cefaleia) → 
apresentam sintomas neurológicos recorrentes, 
em geral com náuseas e vômitos, mas com pouca 
ou nenhuma dor na cabeça. 
↳ A vertigem pode ser proeminente 
P É importante avaliar a extensão da doença do 
paciente e sua incapacidade 
P O Migraine Disability Assessment Score (MIDAS) 
é uma ferramenta bem validada e fácil de usar 
P A enxaqueca pode ser modificada e controlada 
por ajustes no estilo de vida bem como por 
medicamentos, mas não pode ser erradicada; e 
que, exceto em algumas ocasiões nas mulheres 
em tratamento com estrogênios ou 
contraceptivos, a enxaqueca não está associada a 
doenças graves ou ameaçadoras à vida 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
P Identificação e prevenção de gatilhos da cefaleia. 
P Dieta saudável, exercícios regulares, padrões de sono regulares, além de evitar o consumo excessivo de cafeína e álcool e evitar 
mudanças agudas nos níveis de estresse, sendo particularmente importantes os efeitos-rebote 
P Como o estresse da vida diária não pode ser eliminado, diminuir a resposta de uma pessoa ao estresse, por meio de várias 
técnicas, é útil para muitos pacientes. 
↳ Ioga, meditação transcendental, hipnose e técnicas de condicionamento, como o biofeedback 
↳ Essa abordagem é, na melhor das hipóteses, um adjuvante à farmacoterapia 
P Provavelmente não evitam todos os episódios de enxaqueca 
TERAPIAS PARA CRISES AGUDAS 
P Utilização criteriosa de um ou mais dos muitos medicamentos 
P Crises leves → podem geralmente ser tratadas com agentes orais; a taxa média de eficácia é de 50 a 70%. 
↳ 1º AINES ou analgésicos simples 
↳ 2º Usar triptanos ou ergotamina em pacientes com quadros m ais 
graves de migrânea e naqueles cuja dor de cabeça responde mal aos 
AINEs ou analgésicos 
▪ Ergotamina → O medicamento deve ser usado no início dos 
sintomas prodrômicos, para que tenha o máximo de benefício, 
podendo ser usadas doses adicionais após 30-60min da dose 
inicial. A dose não deve ultrapassar 6 mg por dia ou 10 mg por 
semana 
▪ Triptanos → podem ser administrados em qualquer momento da crise migranosa, embora seu uso também seja 
recomendado preferencialmente no início da crise. Podem aliviar também os sintomas associados, incluindo náuseas, 
foto e fonofobia. Podem-se oferecer doses adicionais, em caso de persistência da dor, após a primeira administração, 
em duas horas após o uso por via oral ou inalatória e em uma hora após o uso por via subcutânea 
↳ Não utilizar a via oral em pacientes que se apresentam com náuseas ou vômitos nas crises 
↳ Entre os fármacos utilizados para crise aguda de enxaqueca, os triptanos são aqueles que apresentam maior evidência 
científica de efetividade 
P Crises graves → podem exigir terapia parenteral. 
P A maioria dos medicamentos eficazes no tratamento da enxaqueca são membros de uma das três principais classes → AINES, 
agonistas dos receptores de 5-HT1B/1D e antagonistas do receptor de dopamina 
MEDICAMENTO DOSE 
ANALGÉSICOS SIMPLES 
Paracetamol, AAS, cafeína 2cp 6/6h (máximo de 8 por dia) 
AINES 
Naproxeno220-550mg 12/12h 
Ibuprofeno 400mg a cada 3-4h 
Ácido tolfenâmico 200mg; pode ser repetido após 1-2h 
Diclofenaco K 50mg com água 
AGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT 
Orais 
Ergotamina 1mg + Cafeína 100mg 1-2cp no início, então 1cp a cada 30min (máximo 6 por dia, 10 por semana) 
Naratriptano 1cp 2,5mg no início, pode repetir 1x após 4h 
Rizatriptano 1cp 5-10mg no início 
Pode ser repitido após 2h 
Máximo 30mg/dia 
Sumatriptano 1cp 50-100mg no início 
Pode ser repetido após 2h 
Máximo 200mg/dia 
Frovatriptano 1cp 2,5mg no início 
Pode ser repetido após 2h 
Máximo 5mg/dia 
Almotriptano 1cp 12,5mg no início 
Pode ser repetido a cada 2h 
Máximo 25mg/dia 
Eletriptano 40 ou 80mg 
Zolmitriptano 1cp 2,5mg no início 
Pode ser repetido após 2h 
Máximo 10mg/dia 
Nasais 
Di-hidroergotamina Antes do spray, a bomba deve ser acionada 4x 
1 spray 0,5mg e após 15 minutos outro spray 
Sumatriptano Spray intranasal 5-20mg 
Pode ser repetido após 2h 
Máximo de 40mg/dia 
Zolmitriptano Spray intranasal 5mg único 
Pode repetir após 2h 
Máximo 10mg/dia 
Parenterais 
Di-hidroergotamina 1mg IV ou SC no início + a cada 1h 
Máximo 3mg/dia e 6mg/semana 
Sumatriptano 6mg SC no início + a cada 1h 
Máximo 2 doses/dia 
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR DE DOPAMINA 
Orais 
Metoclopramida 5-10mg/dia 
Proclorperazina 1-25mg/dia 
Parenterais 
Clorpromazina 0,1mg/kg a 2mg/min; Máximo 35mg/dia 
Metoclopramida 10mg IV 
Proclorperazina 10mg IV 
Outros 
Paracetamol 325mg + Dicloralfenazona 
100mg + Isometepteno 65mg 
2cp no início + 1cp/hora (máximo 5cp) 
Butorfanol Nasal Spray 1mg, repetir se necessário a cada 1-2h 
Opioide parenteral 
 
P Deve ser usada o mais rápido possível após o início de uma crise 
P Se for necessária medicação adicional dentro de 1h, é porque os sintomas retornaram ou não diminuíram, e a dose inicial deve 
ser aumentada para crises subsequentes, ou uma classe diferente de medicamentos deve ser tentada como tratamento de 
primeira linha 
P O tratamento tem de ser individualizado 
 
 
 
P AINEs → A gravidade e a duração da crise podem ser reduzidas 
significativamente 
↳ São mais eficazes quando administrados no início da crise de 
enxaqueca 
↳ A eficácia deles costuma ser baixa nas crises de enxaqueca moderadas 
ou graves. 
↳ A dispepsia e a irritação gastrintestinal são efeitos colaterais 
importantes 
P AGONISTAS DO RECEPTOR DE 5-HT1B/1D 
↳ Fórmulas orais 
▪ Pode interromper uma crise aguda de enxaqueca. 
▪ A ergotamina e a di-hidroergotamina são agonistas não seletivos 
dos receptores, enquanto os triptanos são agonistas seletivos dos 
receptores de 5- HT1B/1D 
▪ Cada fármaco na classe dos triptanos tem propriedades 
farmacológicas semelhantes, mas varia ligeiramente em termos de eficácia clínica. 
▪ O rizatriptano e o eletriptano são os triptanos mais eficazes atualmente disponíveis nos EUA. 
▪ Infelizmente, a monoterapia com um agonista oral do receptor de 5-HT1B/1D não resulta em um alívio rápido, 
consistente e completo da enxaqueca em todos os pacientes. 
▪ Os triptanos não são eficazes na enxaqueca com aura, a menos que administrados após o fim da aura e o início da 
cefaleia 
▪ Os efeitos colaterais são comuns, embora frequentemente leves e transitórios. 
▪ São contraindicados em indivíduos com história de doença cardiovascular e cerebrovascular. 
▪ A recorrência da cefaleia, dentro do tempo de evolução de uma crise, é outra importante limitação do uso de 
triptanos e ocorre, pelo menos ocasionalmente, na maioria dos pacientes. 
▪ As formulações orais de ergotamina também contêm 100 mg de cafeína (teoricamente para aumentar a absorção de 
ergotamina e possivelmente adicionar mais atividade analgésica) 
▪ Em geral, a ergotamina parece apresentar uma incidência muito maior de náuseas do que os triptanos, porém menos 
recorrência da cefaleia 
↳ Fórmulas nasais 
▪ As fórmulas nasais podem ser úteis em pacientes que necessitam de uma via não oral de administração. 
▪ Os sprays nasais resultam em níveis sanguíneos substanciais em um período de 30 a 60 minutos. 
▪ Embora em teoria os sprays nasais possam fornecer alívio mais rápido e eficaz de uma crise de enxaqueca do que as 
formulações orais, sua eficácia relatada é de apenas 50 a 60%. 
↳ Fórmulas parenterais 
▪ Aprovada para alívio rápido de uma crise de enxaqueca. 
▪ Se uma crise ainda não tiver atingido o pico, a administração de 1 mg de dihidroergotamina por vias subcutânea ou 
intramuscular é suficiente para 80 a 90% dos pacientes 
P ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE DOPAMINA 
↳ Fórmulas orais 
▪ Podem ser considerados uma terapia adjuvante 
▪ A absorção do fármaco é prejudicada durante a enxaqueca devido à redução da motilidade gastrintestinal. 
▪ Portanto, quando os agentes orais AINEs e/ou triptanos não atingem o efeito desejado, a adição de um antagonista 
dos receptores de dopamina, como metoclopramida 10 mg ou domperidona 10 mg (não disponível nos EUA), deve 
ser considerada para aumentar a absorção gástrica. 
▪ Diminuem as náuseas/vômitos e restabelecem a motilidade gástrica normal 
↳ Fórmulas parenterais 
▪ Também podem promover um alívio agudo significativo da enxaqueca; 
▪ Podem ser utilizados em combinação aos agonistas dos receptores de 5-HT1B/1D parenterais. 
▪ Protocolo intravenoso de enxaqueca grave → administração, durante 2 minutos, de uma mistura de 5 mg de 
proclorperazina e 0,5 mg de di-hidroergotamina 
P OUTROS MEDICAMENTOS PARA ENXAQUECA AGUDA 
↳ Fórmulas parenterais 
▪ Os opioides são pouco eficazes no tratamento agudo da enxaqueca. 
▪ Por exemplo, a meperidina intravenosa (50 a 100 mg) é administrada com frequência no setor de emergência. 
▪ Este esquema “funciona” no sentido de que a dor da enxaqueca é eliminada. 
▪ Entretanto, é claramente insatisfatório para pacientes com cefaleia recorrente. 
▪ Os opioides não tratam os mecanismos da cefaleia subjacente; ao contrário, eles atuam na alteração da sensação de 
dor, e não há evidências de que seu uso possa diminuir a probabilidade de uma resposta aos triptanos no futuro. 
▪ A abstinência e/ou retirada dos opioides pode agravar e acentuar a enxaqueca. 
TERAPIAS PREVENTIVAS 
P Os pacientes com crises de enxaqueca em frequência crescente, ou com crises que não respondem ou respondem 
precariamente a tratamentos abortivos, são bons candidatos aos agentes preventivos. 
P Deve ser considerada no subgrupo de pacientes com cinco ou mais crises por mês. 
P Os pacientes em geral começam com uma dose baixa de um tratamento escolhido 
↳ A dose é então gradualmente aumentada até um máximo razoável que atinja benefício clínico. 
P E em geral há um intervalo de 2 a 12 semanas antes que os efeitos possam ser observados. 
P Os medicamentos aprovados pela FDA para o tratamento profilático da enxaqueca incluem propranolol, timolol, valproato de 
sódio, topiramato e metissergida (não disponível) 
MEDICAMENTO DOSE EFEITOS COLATERAIS 
Pizotifeno 0,5-2mg/dia Ganho de peso, sonolência 
Propranolol 40-120mg Diminuição de energia, contra indicado se asma 
Metoprolol 25-100mg 12/12h Cansaço, sintomas posturais, contra indicado se asma 
Antidepressivos 
Amitriptilina 10-75mg à noite Sonolência 
Dosulepina 25-75mg à noite 
Nortriptilina 25-75mg à noite Alguns pacientes precisam de uma dose total de apenas 10mg, embora geralmente sejam necessários 1-
1,5mg/kg 
Venlafaxina 75-150mg/dia 
INDICAÇÕES DE INÍCIO DA TERAPIA PROFILÁTICA NA MIGRÂNEA 
1. Interfere significativamente no dia a dia do paciente, apesar das terapias abortivas 
2. Crises frequentes (>1x/semana) 
3. Uso excessivo de medicamentos (em razão de crises frequentes, incapacitantes ou de longa duração) 
4. As medicações utilizadas na terapia abortiva são inefetivas, contraindicadas ou causam efeitos adversos intoleráveis 
5. Preferência do paciente 
6. Presença de condições incomuns de Migrânea (potencialmente graves),incluindo Migrânea hemiplégica, basilar, com aura prolongada ou 
infarto migranoso 
Anticonvulsivantes 
Topiramato 25-200mg/dia Parestesias, sintomas cognitivos, perda de peso, glaucoma, cuidar litíase renal 
Valproato 400-600mg 12/12h Sonolência, ganho de peso, tremor, queda de cabelo, anormalidades fetais, anormalidades hematológicas ou 
hepáticas 
Fármacos serotoninérgicos 
Metissergida 1-4mg/dia Sonolência, câimbras nas pernas, queda de cabelo, fibrose retroperitoneal (é necessário 1 mês de suspensão do 
fármaco a cada 6 meses) 
Outras classes 
Flunarizina 5-15mg/dia Sonolência, ganho de peso, depressão, parkinsonismo 
Candesartano 16mg/dia Tontura 
 
P A probabilidade de sucesso com qualquer um dos fármacos antienxaqueca é de 50 a 75%. 
P Muitos pacientes são tratados adequadamente com doses baixas de amitriptilina, propranolol, candesartano, topiramato ou 
valproato. 
P Se esses agentes falharem ou induzirem efeitos colaterais inaceitáveis, poderão ser usados agentes de segunda linha, como a 
metissergida ou a fenelzina. 
P Uma vez atingida a estabilização, o fármaco é continuado por cerca de 6 meses e depois gradualmente reduzido para avaliar a 
necessidade de continuação. 
P Muitos pacientes conseguem descontinuar o medicamento e ter crises menos frequentes e mais leves por longos períodos, 
sugerindo que tais fármacos alteram a história natural da enxaqueca 
Cefaleia Por Uso Excessivo De Medicamentos 
P Os medicamentos para crises agudas, em particular a codeína ou analgésicos compostos que contêm barbitúricos, têm uma 
propensão a agravar a frequência da cefaleia e induzir um estado de cefaleia refratária diária ou quase diária 
P Pacientes com enxaqueca, que apresentam cefaleia em dois ou mais dias por semana, devem ser orientados sobre o uso 
frequente de analgésicos 
P A dor de cabeça por uso excessivo de medicação pode resultar do uso frequente e prolongado de quase todos os analgésicos, 
incluindo paracetamol, AAS, AINEs, cafeína, codeína, ergotaminas e triptanos 
↳ O uso frequente de tais medicamentos, mais do que 2 a 3 vezes por semana ou por mais de 10 dias por mês, pode resultar 
em uma dor crônica que não responde à profilaxia 
PACIENTES AMBULATORIAIS 
P Para os pacientes que fazem uso excessivo de medicamentos é essencial que a utilização de analgésicos seja reduzida e depois 
eliminada. 
P Uma abordagem é reduzir a dose do medicamento em 10% a cada 1-2 semanas. 
P Uma pequena dose de AINEs, como naproxeno, 500 mg, 2x/dia, se tolerado, ajuda a aliviar a dor residual à medida que o 
analgésico é reduzido. 
P Após o paciente ter reduzido substancialmente o uso do analgésico, deve-se introduzir um medicamento profilático. 
PACIENTES HOSPITALIZADOS 
P Alguns pacientes necessitam de hospitalização para desintoxicação. 
P Esses pacientes já tentaram retirar os medicamentos no tratamento ambulatorial sem sucesso ou têm um distúrbio clínico 
significativo, como diabetes melito, que complicaria a suspensão dos medicamentos em ambulatório. 
P Após a internação, os medicamentos agudos são completamente retirados no primeiro dia, caso não haja contraindicações. 
P Antieméticos e líquidos são administrados quando necessário 
P Clonidina é usada para os sintomas de abstinência de opiáceos. 
P Para a dor aguda intolerável durante as horas em que se está acordado, o ácido acetilsalicílico intravenoso, 1 g (não aprovado 
nos EUA), é útil. 
P A clorpromazina intramuscular pode ser útil à noite 
P Três a cinco dias após a admissão, à medida que o efeito da substância retirada é estabelecido, pode-se utilizar um esquema de 
di-hidroergotamina (DHE) intravenosa. 
↳ A DHE, administrada de 8/8 horas, durante 5 dias consecutivos, pode induzir significativa remissão, possibilitando 
estabelecer um tratamento preventivo. 
↳ Antagonistas de 5-HT3 , como a ondansetrona ou granisetrona ou o antagonista do receptor de neuroquinina, 
aprepitanto, podem ser necessários com a DHE para evitar náuseas significativas e domperidona (não aprovado nos EUA) 
por via oral ou supositório pode ser útil 
 
 
Cefaleia Diária Crônica 
P Quando o paciente tem cefaleia por 15 dias ou mais por mês. 
P A incapacidade associada a esse transtorno é substancial e inclui um a diminuição da qualidade de vida relacionada com a 
saúde física e mental 
↳ Mais da metade dos pacientes com CCD têm distúrbios do sono e do humor, problemas como depressão ou ansiedade 
P Fatores de risco 
↳ Obesidade 
↳ História de dor de cabeça frequente (mais de um a por semana) 
↳ Consumo de cafeína 
↳ Uso excessivo (mais de 10 dias por mês) de medicamentos para cefaleia 
P CDC não é uma doença única; ela abrange inúmeras síndromes diferentes de cefaleia, tanto primárias como secundárias 
↳ As três formas mais com uns são a migrânea crônica, a cefaleia do tipo tensional crônica (CTTC) e a cefaleia crônica por uso 
excessivo de medicação 
P A migrânea sem aura é a doença mais propensa a cronificar com o abuso de medicamento sintomático 
 
 
P O primeiro passo no tratamento dos pacientes com CDC é diagnosticar qualquer cefaleia secundária e tratar esse problema 
P Os tratamentos preventivos, como os tricíclicos, seja amitriptilina ou nortriptilina, com doses de até 1 mg/kg, são muito úteis 
aos pacientes com CDC que surgem da enxaqueca ou da cefaleia tensional ou onde a causa secundária ativou a cefaleia 
primária subjacente. 
↳ Os tricíclicos são iniciados em doses baixas (10-25 mg) diariamente e podem ser administrados 12 horas antes da hora 
esperada para acordar, a fim de evitar excesso de sono na manhã seguinte. 
P Anticonvulsivantes (topiramato, valproato, flunarizina e candesartana) também são úteis na enxaqueca. 
P TRATAMENTO DE CEFALEIA DIÁRIA CRÔNICA PRIMÁRIA INCAPACITANTE CLINICAMENTE INTRATÁVEL 
↳ Atualmente existem várias abordagens neuromoduladoras promissoras, como a estimulação do nervo occipital, que 
parece modular o processamento talâmico na enxaqueca e também mostrou ser promissora na cefaleia crônica em salvas, 
ataques de cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com sintomas autônomos cranianos (SUNA), ataques de 
cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia da conjuntiva e lacrimejamento (SUNCT) e hemicrania 
contínua 
Cefaleia Tensional 
P E o tipo mais comum de cefaleia primária 
P O termo cefaleia tensional (CT) é bastante utilizado para descrever uma síndrome de dor de cabeça crônica, caracterizada por 
um desconforto bilateral como uma faixa apertada. 
P Dor costuma desenvolver-se lentamente, oscilar em intensidade e pode persistir de maneira +/- contínua por muitos dias. 
P Pode ser episódica ou crônica (presente por mais de 15 dias por mês) 
↳ A episódica pode ser classificada nos subtipos infrequente e frequente 
↳ O uso abusivo de medicação é um a causa de cronificação e, uma vez constatado, deve-se orientar sua suspensão 
 
P Uma abordagem clínica útil é diagnosticar a CT em pacientes cujas cefaleias são completamente isentas de manifestações 
associadas, como náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia, latejamento e agravamento com movimentos. 
P A definição principal da International Headache Society de CT permite a presença de náuseas, fotofobia ou fonofobia em várias 
combinações, embora a definição do apêndice não 
↳ Na prática clínica, é altamente recomendado dicotomizar os pacientes com base na presença de manifestações associadas 
(enxaqueca) e na ausência de manifestações associadas (CT). 
P A fisiopatologia ainda não foi completamente compreendida. 
P Parece que a CT é decorrente de um distúrbio apenas de modulação de dor no sistema nervoso central, ao contrário da 
enxaqueca, que envolve um distúrbio da modulação sensorial mais generalizado. 
P O nome cefaleia tensional implica que a dor decorre de tensão nervosa, mas não há evidências claras da tensão como etiologia. 
P A contração muscular tem sido considerada umamanifestação que distingue a CT da enxaqueca, porém não parece haver 
diferenças na contração entre os dois tipos de cefaleia. 
P Analgésicos simples como paracetamol, ácido acetilsalicílico ou AINEs. 
↳ AINEs (ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno e AAS), o paracetamol e a dipirona são eficazes e considerados fármacos de 
primeira linha no tratamento 
↳ A combinação de cafeína com ibuprofeno ou com paracetamol aumenta a eficácia de ambos 
P Abordagens comportamentais → relaxamento, também podem ser eficazes. 
P Triptanos na CT pura são inúteis, embora sejam eficazes na CT quando o paciente também tem enxaqueca. 
P CT crônica → amitriptilina 
↳ No tratamento profilático, indicado para a cefaleia do tipo tensional crônica, os antidepressivos tricíclicos são os fármacos 
de primeira linha, sendo efetivos na diminuição da frequência e da intensidade das crises 
↳ A dose inicial de tricíclicos deve ser baixa (10 a 25 mg antes de dormir); porém, a dose média efetiva de amitriptilina para 
pacientes com cefaleia do tipo tensional crônica é de 50 a 75 mg/dia. 
↳ Após seis meses, o tratamento pode ser descontinuado 
↳ O benefício dos demais antidepressivos é incerto 
Cefalalgias Autonômicas Do Trigêmeo 
P Cefalalgias autonômicas do trigêmeo (CATs) → cefaleia em salvas, hemicrania paroxística, 
SUNCT (crises de cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com hiperemia conjuntival e 
lacrimejamento)/SUNA (crises de cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com 
sintomas autônomos cranianos) e hemicrania contínua 
P A dor em geral é intensa e pode ocorrer mais de uma vez ao dia. Devido à congestão nasal e 
rinorreia associadas, os pacientes muitas vezes são diagnosticados de maneira errada com 
“cefaleia sinusal” e tratados com descongestionantes, que são ineficazes 
 
 
 
 
 
 
 
Crises de cefaleia de 
relativamente curta duração 
+ Sintomas autônomos 
cranianos (lacrimejamento, 
hiperemia conjuntival ou 
congestão nasal) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS CATS 
 CEFALEIA EM SALVAS HEMICRANIANA PAROXÍSTICA SUNCT/SUNA 
Sexo M > F F = M F ≈ M 
Dor 
Tipo Em facadas, incômoda Latejante, incômoda, em facadas Queimação, em facadas, aguda 
Gravidade Excruciante Excruciante Intensa e excruciante 
Local Órbita, têmpora Órbita, têmpora Periorbital 
Frequência 1/dias alternados a 8/dia 1 a 20/dia (>5/dia durante mais 
da metade do tempo) 
3-200/dia 
Duração da crise 15-180min 2-30min 5-240s 
Manifestações 
autonômicas 
SIM SIM SIM (hiperemia conjuntival 
proeminente e lacrimejamento) 
Características 
enxaquecosas 
SIM SIM SIM 
Gatilho de álcool SIM Ø 
Gatilho cutâneo Ø Ø SIM 
Efeito da indometacina Ø SIM Ø 
Tratamento abortivo Injeção ou spray nasal de sumatriptano 
Oxigênio 
Nenhum tratamento eficaz Lidocaína IV 
Tratamento profilático Verapamil 
Metissergida 
Lítio 
Indometacina Lamotrigina 
Topiramato 
Gabapentina 
 
P As CATs devem ser diferenciadas das cefaleias de curta duração que não têm síndromes autonômicas cranianas proeminentes, 
sobretudo a neuralgia do trigêmeo, a cefaleia primária em facadas e a cefaleia hípnica. 
P Os pacientes devem submeter-se a exames de imagem e de função da hipófise, pois há um excesso de apresentações de CAT 
em pacientes com cefaleia relacionada com tumor hipofisário 
P Forma rara de cefaleia primária com uma frequência na população de cerca 
de 0,1%. 
P A idade de início é, em geral, entre os 20 e 40 anos 
P Prevalência é 3 a 4 vezes maior em homens 
P A ICHD-II30 classifica a cefaleia em salvas nos subtipos episódica e crônica 
P Dor é profunda, em geral retroorbital, muitas vezes de intensidade 
excruciante, não flutuante e de característica explosiva. 
P Pelo menos uma das crises diárias de dor recorre aproximadamente na mesma 
hora todo dia, ao longo do episódio de salvas. 
P Surtos diários de 1-2 crises de dor unilateral de duração relativamente curta 
por 8 a 10 semanas por ano, o que costuma ser acompanhado de um intervalo 
sem dor que dura em média um pouco menos de 1 ano. 
↳ As salvas duram entre uma semana e um ano, em geral de duas semanas 
a três meses. 
↳ Nesse período, a crise pode ocorrer de uma vez a cada dois dias até oito 
vezes por dia, quase sempre no mesmo horário, normalmente de 
madrugada 
↳ O subtipo episódico ocorre em períodos que duram de sete dias a um ano, separados por períodos de remissão que duram 
um mês ou mais. 
↳ O subtipo crônico ocorre por mais de um ano sem remissão ou com períodos de remissão que duram menos de um mês 
↳ Cerca de 80% dos pacientes apresentam a forma episódica e 20%, a forma crônica 
P Pacientes sentem-se perfeitamente bem entre os episódios. 
P O início é noturno em cerca de 50% dos pacientes 
P Homens acometidos 3X > mulheres. 
P Tendem a deslocar-se durante as crises, andando, balançando ou esfregando a cabeça para alívio; alguns podem mesmo tornar-
se agressivos. 
↳ Este é um grande contraste em relação aos pacientes com enxaqueca, que preferem permanecer quietos durante a crise. 
P Sintomas ipsilaterais de ativação autonômica parassimpática craniana: 
↳ Hiperemia conjuntival ou lacrimejamento 
↳ Rinorreia ou congestão nasal 
P Disfunção simpática craniana → ptose. 
↳ Causado por ativação parassimpática com lesão das fibras simpáticas 
ascendentes que circundam uma artéria carótida dilatada ao entrar 
na cavidade craniana. 
A crise é caracterizada por séries (salvas) de dor 
unilateral muito intensa, em geral na região 
periorbital e temporal, com início súbito e 
duração de 15 a 180 minutos, habitualmente 
entre 45 e 90 minutos 
As crises associam-se a um ou mais dos seguintes 
aspectos, todos ipsilaterais à dor: hiperemia 
conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, 
rinorreia, sudorese na fronte e na face, miose, 
ptose, edema palpebral 
↳ Quando presentes, há probabilidade muito maior de a fotofobia e fonofobia serem unilaterais e no mesmo lado da dor, e 
não bilaterais, como na enxaqueca. 
↳ Tal fenômeno de fotofobia/fonofobia unilaterais é característico da CAT. 
P Provavelmente é distúrbio envolvendo os neurônios do marca-passo central na região hipotalâmica posterior 
P O tratamento mais satisfatório é a administração de fármacos que evitam os episódios 
TRATAMENTO DA CRISE AGUDA 
P Necessário um tratamento com início rápido. 
P Inalação de oxigênio 
↳ Administrado como oxigênio a 100% em 10 a 12 L/minuto por 15 a 20 minutos. 
▪ A inalação de oxigênio puro, a 100%, por cânula nasal, 5 a 7 litros/minuto durante 5 a 15 minutos, pode debelar uma 
crise rapidamente (DUNCAN) 
P Os triptanos são a primeira escolha para o tratamento farmacológico 
↳ Sumatriptano, 6 mg SC, tem início rápido e em geral encurtará uma crise para 10 a 15 minutos; não há evidências de 
taquifilaxia. 
↳ Sprays nasais de sumatriptano (20 mg) e zolmitriptano (5 mg) são eficazes 
▪ O sumatriptano oral é ineficaz para prevenção ou tratamento agudo da cefaleia em salvas. 
P A segunda opção é a ergotamina, de preferência por via sublingual, 2 m g a cada 30 minutos, até 6 mg/ dia ou 10 m g/semana 
TRATAMENTOS PREVENTIVOS 
P A escolha depende, em parte, da duração da crise 
P O tratamento farmacológico profilático de primeira escolha é o verapamil, em dose de 240 a 320 mg 
↳ Uma alternativa é a profilaxia de transição com o uso a curto prazo de corticosteroides, podendo-se utilizar prednisona, 
em dose de 60 a 80 m g/dia, por três dias, com redução gradual por duas semanas 
P Se o paciente não responder ao verapamil, outra opção é o uso de carbonato de lítio, em dose de 300 a 900 mg 
P Surtos longos ou crônica → requerem medicamentos seguros quando tomados por longos períodos 
↳ O lítio (400 a 800 mg todos os dias) parece ser particularmente útil 
↳ Muitos especialistas preconizam o verapamil como tratamento preventivo de primeira linha → A dose inicial varia de 40 a 
80 mg 2×/dia; doses eficazes podem ser de até 960 mg/dia 
▪ A principalpreocupação é com a segurança cardiovascular do verapamil, em particular com doses altas 
▪ Pode causar bloqueio atrioventricular ao alentecer a condução no nó atrioventricular 
▪ 20% dos pacientes desenvolvem anormalidades no ECG, que podem ser observadas com doses de 240 mg/dia 
▪ Recomenda-se um ECG no início para todos os pacientes. 
▪ O ECG é repetido 10 dias após uma mudança de dose nos pacientes cuja dose está sendo aumentada acima de 240 
mg/dia 
▪ Para pacientes que estão usando verapamil por longo prazo, aconselha-se monitoramento com ECG a cada 6 meses 
P Surtos relativamente curtos → ciclos limitados de glicocorticoides ou metissergida orais 
↳ Um ciclo de prednisona por 10 dias, começando com 60 mg/dia durante 7 dias, seguidos de redução gradual rápida, 
interrompe o episódio de dor em muitos pacientes 
TRATAMENTO PREVENTIVO DA CEFALEIA EM SALVAS 
Prevenção de curto prazo Prevenção de longo prazo 
Cefaleia em salvas episódicas Cefaleia em salvas episódicas e cefaleia em salvas crônica prolongada 
Prednisona 1mg/kg até 60mg todos os dias, reduzindo 
gradualmente durante 21 dias 
Metissergida 3-12mg/dia 
Verapamil 160-960mg/dia 
Injeção no nervo occipital maior 
Verapamil 160-960mg/dia 
Lítio 400-800mg/dia 
Metissergida 3-12mg/dia 
Topiramato 100-400mg/dia * 
Gabapentina 1200 – 3600mg/dia * 
Melatonina 9-12mg/dia * 
*Não comprovado, mas com benefício potencial 
 
TERAPIA DE NEUROESTIMULAÇÃO 
P Quando as terapias clínicas falham 
P A estimulação cerebral profunda da região da substância cinzenta hipotalâmica posterior tem sido bem-sucedida, embora a sua 
relação risco-benefício a tenha tornado inadequada, com tantas outras opções disponíveis atualmente. 
P Resultados favoráveis também foram relatados com a abordagem menos invasiva de estimulação do nervo occipital, com a 
estimulação do gânglio esfenopalatino e com uma estimulação não invasiva do nervo vago. 
P Episódios de cefaleia unilaterais, graves, frequentes e de curta duração. 
P Dor tende a ser retro-orbital, mas pode-se senti-la em toda a cabeça 
P Associada a fenômenos autonômicos como lacrimejamento e congestão 
nasal 
P Proporção homens:mulheres é quase de 1:1. 
P A indometacina (25 a 75 mg 3×/dia), que pode suprimir completamente as 
crises de HP, é o tratamento de escolha. 
P O topiramato é útil em alguns casos 
P O piroxicam tem sido usado, embora não seja tão eficaz quanto a indometacina. 
P O verapamil, eficaz para a cefaleia em salvas, não parece útil na HP. 
P A HP secundária é mais provável se o paciente exigir altas doses (mais de 200 mg/dia) de indometacina. 
P Em pacientes com HP bilateral aparente, deve-se suspeitar de aumento na pressão do líquido cerebrospinal (LCS). 
↳ É importante observar que a indometacina reduz a pressão do LCS. 
↳ Quando é considerado um diagnóstico de HP, deve-se realizar uma ressonância magnética (RM) para excluir lesão 
hipofisária 
P Caracterizada por dor intensa, unilateral, orbital ou temporal, em facadas ou latejante 
P Requer pelo menos 20 crises que durem de 5 a 240 segundos 
↳ Deve haver hiperemia conjuntival e lacrimejamento ipsilateral. 
↳ Em alguns pacientes, a hiperemia conjuntival ou o lacrimejamento não estão 
presentes, e pode-se estabelecer o diagnóstico de SUNA 
DIAGNÓSTICO 
P A dor é unilateral, podendo ser localizada em qualquer local na cabeça. 
P Três padrões básicos 
↳ Facadas isoladas, em geral de curta duração 
↳ Grupos de facadas 
↳ Crise mais longa que compreende muitas facadas, entre as quais a dor não desaparece completamente, produzindo, 
assim, um fenômeno “dentes de serra” com crises que duram muitos minutos. 
P Características que levam a um diagnóstico suspeito 
↳ Capacidade de desencadeamento cutâneo (ou outros) das crises 
↳ Ausência de período refratário para desencadeamento entre crises 
↳ Ausência de resposta à indometacina 
P Exame neurológico é normal na SUNCT primária 
P O diagnóstico frequentemente se confunde com a neuralgia do trigêmeo (NT), em particular na primeira divisão do nervo 
trigêmeo 
↳ Sintomas autônomos cranianos mínimos ou ausentes + nítido período refratário para desencadeamento indicam o 
diagnóstico de NT 
P Todos os pacientes com SUNCT/SUNA devem ser avaliados com exames da função hipofisária e RM cerebral da hipófise. 
TRATAMENTO 
P TERAPIA ABORTIVA → A terapia das crises agudas não é um conceito útil, pois as crises são de duração muito curta. 
↳ Lidocaína intravenosa, que suspende os sintomas, pode ser usada nos pacientes hospitalizados. 
P TERAPIA PREVENTIVA → Lamotrigina, 200 a 400 mg/dia. 
↳ O topiramato e a gabapentina também podem ser eficazes. 
↳ Para casos intratáveis, a prevenção a curto prazo com lidocaína intravenosa pode ser eficaz, assim como a estimulação do 
nervo occipital. 
P Dor unilateral moderada e contínua associada a oscilações de dor intensa; resolução completa da dor com indometacina; e 
exacerbações que podem ser associadas a manifestações autonômicas, como hiperemia conjuntival, lacrimejamento e 
fotofobia no lado afetado. 
P A idade de início varia de 11 a 58 anos. Mulheres > homens 
P TRATAMENTO → Indometacina → Uma injeção IM de 100 mg foi proposta como recurso diagnóstico 
↳ Como alternativa, uma prova terapêutica com indometacina oral, começando com 25 mg 3×/dia, depois 50 mg 3×/dia e, 
em seguida, 75 mg 3×/dia, pode ser tentada 
Dor unilateral e muito intensa 
Curta duração (2 a 45 minutos) 
Crises muito frequentes (em geral, mais de cinco 
por dia) 
Manifestações autonômicas acentuadas 
ipsilaterais à dor 
Curso rápido (menos de 72 horas) 
Resposta excelente à indometacina. 
SUNCT → Crises de cefaleia 
neuralgiforme unilateral de curta 
duração com hiperemia conjuntival 
e lacrimejamento 
SUNA → crises de cefaleia 
neuralgiforme unilateral de curta 
duração com sintomas autônomos 
cranianos