Diabetes Mellitus 2

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DIABETES MELLITUS 
16/02/2022 
• DM1 e DM2 estão associados à complicações 
graves consequentes das flutuações agudas da 
glicemia e da hiperglicemia crônica 
 
 
 
• Hiperglicemia crônica gera complicações 
específicas na retina, glomérulo renal e nervos 
periféricos, além de doença macrovascular 
aterosclerótica – atinge artérias que irrigam o 
coração, o cérebro e extremidades inferiores 
 
• Objetivo do tratamento é a prevenção das 
complicações da doença – através da obtenção de 
metas métricas relacionadas ao controle glicêmico 
• Importante controle intensivo desde o início da 
doença 
MÉTODOS DE AFERIÇÃO GLICÊMICA 
Convencional 
• Glicemia de jejum 
• Glicemia pós-prandial 
• HbA1c 
• Glicemia capilar 
Novas Formas 
• Melhores resultados glicêmicos 
• Tempo no alvo 
• Desvio-padrão 
• Coeficiente de variação 
GLICEMIA PÓS-PRANDIAL 
• Paciente é orientado a se alimentar e comparecer 
ao laboratório para coleta da glicemia plasmática 
duas horas após o início da refeição 
• É possível avaliar quanto uma refeição específica 
altera os valores glicêmicos 
GLICEMIA CAPILAR 
• Permite que paciente entenda os determinantes 
de sua glicemia aos correlacionar resultados em 
tempo real 
• Favorece estratégias a fim de tratar ou evitar 
glicemias fora do alvo 
• Diminui os riscos de complicações agudas – 
cetoacidose e hipoglicemia 
• Importante para ajustes da insulina e da ingestão 
de carboidratos 
• A frequência de monitorização está associada a 
melhora da HbA1c 
Como aferir 
• Realizada no mínimo 4 vezes ao dia 
• Antes das refeições principais e ao deitar 
• Idealmente associadas a duas horas após as 
refeições 
• Uma vez no mês, realizar a medida de madrugada 
– entre 3 e 4 horas da manhã 
• 3 dias antes da consulta – intensificar as medidas 
capilares para que se obtenham mais dados 
• DM1 – 6 aferições ao dia 
• Dm2 – pouca evidência sobre a quantidade de 
testes necessários 
NOVAS FORMAS DE AFERIÇÃO GLICÊMICA 
• Obtidas a partir de dados obtidos nos glicosímeros 
• Tempo no alvo ou Time in range (TIR) – indica por 
quanto tempo o paciente permaneceu com as 
glicemias entre 70 e 180 mg/dL 
• Desvio-padrão – Idealmente < 50 mg/dL ou, de no 
máximo, 1/3 da média das glicemias 
• Quanto maior o desvio padrão, mais instável é a 
glicemia 
• Coeficiente de variação – valores > 36% estão 
associados a maior risco de hipoglicemia e maior 
variabilidade glicêmica 
Monitorização Contínua de Glicose 
• CGM – sensor posicionado no interstício com 
leitura a cada 5 minutos 
• Útil em pacientes que apresentam hipoglicemia 
assintomática 
• Lag time – média de 10 minutos entre a medida da 
glicemia capilar e intersticial 
METAS GLICÊMICAS 
• Hemoglobina glicada 
 
• Individualizar o tratamento! 
 
• HbA1c de 7% - corresponde a uma glicemia média 
estimada de 154 mg/dl (varia de 122 a 184 mg/dl) 
• Em adultos estáveis, sugere-se duas medidas de 
HbA1c ao ano 
 
TRATAMENTO 
• Educação em saúde 
• Alimentação 
• Atividade física 
• Medicação 
Escolha dos Fármacos 
• Mecanismos de resistência insulínica 
• Falência progressiva das células beta 
• Múltiplos transtornos metabólicos 
• Repercussões micro e macrovasculares 
Benefícios do Exercício Físico no Diabético 
 
• Preconiza-se drogas com diferentes mecanismos 
de ação – correção das diferentes alterações 
fisiopatológicas do DM2 
• Não foi possível, até o momento, estabelecer um 
esquema preconizado universalmente – devido as 
características clínicas dos pacientes e limitações 
individuais relacionadas aos efeitos colaterais 
Antidiabéticos Orais 
• Quatro categorias: 
o Aumentam a secreção de insulina – 
hipoglicemiantes 
o Não aumentam a secreção de insulina – 
anti-hipoglicemiantes 
o Aumentam a secreção de insulina de 
maneira dependente de glicose, além de 
promover a secreção do glucagon 
o Promovem glicosúria 
AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA 
• Sulfonilureias – agem estimulando a secreção 
pancreática de insulina – ligando-se ao receptor 
SUR nos canais de potássio ATP sensíveis 
presentes nas células beta – irão levar ao 
fechamento desses canais desencadeando a 
despolarização – influxo de cálcio secundário a 
despolarização causa a liberação de insulina – 
estimulam a secreção, e não a síntese de insulina – 
necessitam de células funcionantes para que 
atuem 
 
• Metiglinidas 
 
• Se ligam por menor tempo ao receptor SUR – 
resulta em pico de secreção de insulina mais 
precoce e intenso e de menor duração estimula a 
secreção aguda e rápida do hormônio, 
melhorando os picos hiperglicêmicos pós-prandiais 
NÃO AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA (ANTI-
HIPERGLICEMIANTES) 
• Risco reduzido de hipoglicemia 
• Inibidores de alfaglicosidase – Acarbose 
• Biguanidas – Metformina 
• Tiazolidinedionas ou Glitazonas - Pioglizatona 
Inibidores da Alfaglicosidase 
 
• Reduz velocidade de absorção intestinal de glicose 
– maior quantidade de glicose no lúmen intestinal 
– efeitos adversos (meteorismo, flatulência e 
diarreia osmótica) 
Biguanidas – Metformina 
• Efeito anti-hiperglicemiante – reduz produção 
hepática de glicose, e possui ação sensibilizadora 
periférica mais discreta 
• Primeira opção de tratamento quando paciente 
não apresenta contraindicação 
 
 
Glitazonas 
 
 
• Melhora desempenho da insulina endógena 
 
 
• Sintomas adrenérgicos – denotando hipoglicemia 
 
• Aumentam a secreção de insulina de maneira 
dependente de glicose, além de promover a 
secreção do glucagon 
Efeitos incretínicos 
GLP-1 – Análogos e Miméticos 
 
• Toda classe é de aplicação subcutânea 
Inibidores da Dipeptidil Peptidase 4 (DPP-4) - 
Gliptinas 
 
• Reduz velocidade de esvaziamento gástrico 
PROMOVEM GLICOSÚRIA 
• Inibidores do contratransporte sódio/glicose 2 
 
• Inibição da recaptação de glicose nos túbulos 
proximais – promovendo glicosúria 
• Controlam glicemia independente da secreção e 
ação da insulina 
Inibidores da SGLT2 
• Redução da PA sistólica (4 a 6 mmHg) 
 
• Risco aos hipotensos! 
 
 
 
• Visando perda ponderal e melhora do controle 
pressórico 
COMO ESCOLHER O AGENTE 
ANTIDIABÉTICO 
 
INSULINA 
• Liberação fisiológica de insulina 
• Para manter a euglicemia, a insulina é secretada 
em pequena quantidade continuamente – 
secreção basal – ou em grandes quantidades em 
ciclos de curta duração secundários a estímulos 
como a ingestão de nutrientes mediado pelo 
sistema intretínico gastro-intestinal – 
prandial/bolus prandial 
• Secreção de insulina basal acontece durante o 
jejum e no estado pós-absortivo com a finalidade 
de inibir a glicogenólise, cetogênese e 
gliconeogênese – representa em torno de 60% da 
produção total diária de insulina 
• Secreção de insulina em bolus ocorre quando a 
glicemia ultrapassa 80 mg/dL, principalmente no 
período pós-prandial – visando restaurar a 
euglicemia, promovendo a captação periférica de 
glicose e seu armazenamento 
Insulinoterapia 
• Evolui significativamente desde 1922 quando foi 
utilizada pela 1ª vez 
• Até 1980, as formulações eram de origem animal, 
extraídas do pâncreas bovino ou suíno com grande 
potencial imunogênico – alergias, lipodistrofias, 
resistência à insulina mediada por anticorpos e 
variabilidade farmacológica 
• Avanços nas técnicas de purificação e de DNA 
recombinante possibilitaram ação biológica mais 
consistente e produtos de melhor qualidade 
• Reproduzir da forma mais fisiológica o perfil 
normal de secreção e ação de insulina 
• Orientar pacientes e familiares sobre: 
o Diferentes tipos de insulina 
o Técnicas de aplicação 
o Sintomas de hipoglicemia – causas, 
prevenção e tratamento 
Cenário Típico 1 
• Paciente em uso de 2, 3 drogas orais 
• Não consegue atingir as metas glicêmicas 
• Introdução de insulina basal noturna – bad 
time (0,1 a 0,2 UI/kg/dia) 
• Geralmente reduzir dose de insulina melhora – 
demais drogas agem commais eficiência 
 
Cenário típico 2 – Excesso de Perda de Peso e 
Cetonúria 
• Pacientes com hiperglicemia > 300 mg/dL + 
manifestações graves 
• Insulinoterapia imediata (0,5 a 1,5 UI/kg/dia) 
• Insulinização plena ou insulina basal bolus – 
insulina basal + 3 ou 4 doses de insulina prandial 
• Pode acarretar ganho de peso e maior risco de 
hipoglicemia 
 
 
 
• Paciente com descompensação aguda 
Perfil de Ação das Insulinas 
 
• Ação prolongada – maior duração do efeito 
terapêutico e ausência de pico de ação – menores 
riscos de hipoglicemia 
• Ação intermediária – possuem pico de ação e 
duração inferior – paciente corre risco de 
hipoglicemia 
 
• Ultrarrápidas possuem início de ação e picos mais 
precoces do que os de ação rápida – utilizadas 
para o bolus prandial (utilizadas nas refeições), 
menor risco de hipoglicemia 
 
AFREZZA 
• Insulina inalatória aprovada em 2019 
• Absorvida rapidamente pela corrente sanguínea 
• Início de ação em 10 minutos 
• Pico em 15 minutos 
• Efeito com duração de 2 a 3 horas 
• Contraindicações – asma, DPOC, fibrose pulmonar, 
fumantes, <18 anos 
REDUÇÃO DE HBA1C 
 
• A insulina é mais efetiva medicação 
hipoglicemiante 
• Pode reduzir a HbA1c aos níveis de controle 
desejáveis 
• Não existe dose máxima 
 
 
• Glargina – análogo de longa duração, não faz pico 
– menor chance de desenvolvimento de 
hipoglicemia 
• Análogos tem ação mais precoce – diminui 
possibilidade de hipoglicemia quando comparados 
à insulina regular 
QUAL INSULINA AJUSTAR 
• Basal 
 
• Prandial 
 
RECOMENDAÇÕES GERAIS 
• Diagnóstico de DM 1 – insulinização plena – dose 
diária 0,5 a 1,0 U/kg/dia 
• Diagnóstico DM 2 – metformina 
o Em pacientes assintomáticos e HbA1c > 
8,5% - considerar terapia combinada – 
metformina + segundo agente 
Um Paciente Pode Comparecer à Primeira Consulta 
• No início da evolução do DM2 – predomínio da 
resistência insulínica 
• Após muitos anos da evolução – predomínio da 
insulinopenia 
• A melhor terapia dependerá da capacidade 
secretória do pâncreas 
 
• A escolha dos fármacos mais indicados dependerá 
da experiência profissional de cada médico + 
condições clínicas de cada paciente – sempre 
individualizar o tratamento 
• Evitar inércia terapêutica