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DIABETES MELLITUS 16/02/2022 • DM1 e DM2 estão associados à complicações graves consequentes das flutuações agudas da glicemia e da hiperglicemia crônica • Hiperglicemia crônica gera complicações específicas na retina, glomérulo renal e nervos periféricos, além de doença macrovascular aterosclerótica – atinge artérias que irrigam o coração, o cérebro e extremidades inferiores • Objetivo do tratamento é a prevenção das complicações da doença – através da obtenção de metas métricas relacionadas ao controle glicêmico • Importante controle intensivo desde o início da doença MÉTODOS DE AFERIÇÃO GLICÊMICA Convencional • Glicemia de jejum • Glicemia pós-prandial • HbA1c • Glicemia capilar Novas Formas • Melhores resultados glicêmicos • Tempo no alvo • Desvio-padrão • Coeficiente de variação GLICEMIA PÓS-PRANDIAL • Paciente é orientado a se alimentar e comparecer ao laboratório para coleta da glicemia plasmática duas horas após o início da refeição • É possível avaliar quanto uma refeição específica altera os valores glicêmicos GLICEMIA CAPILAR • Permite que paciente entenda os determinantes de sua glicemia aos correlacionar resultados em tempo real • Favorece estratégias a fim de tratar ou evitar glicemias fora do alvo • Diminui os riscos de complicações agudas – cetoacidose e hipoglicemia • Importante para ajustes da insulina e da ingestão de carboidratos • A frequência de monitorização está associada a melhora da HbA1c Como aferir • Realizada no mínimo 4 vezes ao dia • Antes das refeições principais e ao deitar • Idealmente associadas a duas horas após as refeições • Uma vez no mês, realizar a medida de madrugada – entre 3 e 4 horas da manhã • 3 dias antes da consulta – intensificar as medidas capilares para que se obtenham mais dados • DM1 – 6 aferições ao dia • Dm2 – pouca evidência sobre a quantidade de testes necessários NOVAS FORMAS DE AFERIÇÃO GLICÊMICA • Obtidas a partir de dados obtidos nos glicosímeros • Tempo no alvo ou Time in range (TIR) – indica por quanto tempo o paciente permaneceu com as glicemias entre 70 e 180 mg/dL • Desvio-padrão – Idealmente < 50 mg/dL ou, de no máximo, 1/3 da média das glicemias • Quanto maior o desvio padrão, mais instável é a glicemia • Coeficiente de variação – valores > 36% estão associados a maior risco de hipoglicemia e maior variabilidade glicêmica Monitorização Contínua de Glicose • CGM – sensor posicionado no interstício com leitura a cada 5 minutos • Útil em pacientes que apresentam hipoglicemia assintomática • Lag time – média de 10 minutos entre a medida da glicemia capilar e intersticial METAS GLICÊMICAS • Hemoglobina glicada • Individualizar o tratamento! • HbA1c de 7% - corresponde a uma glicemia média estimada de 154 mg/dl (varia de 122 a 184 mg/dl) • Em adultos estáveis, sugere-se duas medidas de HbA1c ao ano TRATAMENTO • Educação em saúde • Alimentação • Atividade física • Medicação Escolha dos Fármacos • Mecanismos de resistência insulínica • Falência progressiva das células beta • Múltiplos transtornos metabólicos • Repercussões micro e macrovasculares Benefícios do Exercício Físico no Diabético • Preconiza-se drogas com diferentes mecanismos de ação – correção das diferentes alterações fisiopatológicas do DM2 • Não foi possível, até o momento, estabelecer um esquema preconizado universalmente – devido as características clínicas dos pacientes e limitações individuais relacionadas aos efeitos colaterais Antidiabéticos Orais • Quatro categorias: o Aumentam a secreção de insulina – hipoglicemiantes o Não aumentam a secreção de insulina – anti-hipoglicemiantes o Aumentam a secreção de insulina de maneira dependente de glicose, além de promover a secreção do glucagon o Promovem glicosúria AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA • Sulfonilureias – agem estimulando a secreção pancreática de insulina – ligando-se ao receptor SUR nos canais de potássio ATP sensíveis presentes nas células beta – irão levar ao fechamento desses canais desencadeando a despolarização – influxo de cálcio secundário a despolarização causa a liberação de insulina – estimulam a secreção, e não a síntese de insulina – necessitam de células funcionantes para que atuem • Metiglinidas • Se ligam por menor tempo ao receptor SUR – resulta em pico de secreção de insulina mais precoce e intenso e de menor duração estimula a secreção aguda e rápida do hormônio, melhorando os picos hiperglicêmicos pós-prandiais NÃO AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA (ANTI- HIPERGLICEMIANTES) • Risco reduzido de hipoglicemia • Inibidores de alfaglicosidase – Acarbose • Biguanidas – Metformina • Tiazolidinedionas ou Glitazonas - Pioglizatona Inibidores da Alfaglicosidase • Reduz velocidade de absorção intestinal de glicose – maior quantidade de glicose no lúmen intestinal – efeitos adversos (meteorismo, flatulência e diarreia osmótica) Biguanidas – Metformina • Efeito anti-hiperglicemiante – reduz produção hepática de glicose, e possui ação sensibilizadora periférica mais discreta • Primeira opção de tratamento quando paciente não apresenta contraindicação Glitazonas • Melhora desempenho da insulina endógena • Sintomas adrenérgicos – denotando hipoglicemia • Aumentam a secreção de insulina de maneira dependente de glicose, além de promover a secreção do glucagon Efeitos incretínicos GLP-1 – Análogos e Miméticos • Toda classe é de aplicação subcutânea Inibidores da Dipeptidil Peptidase 4 (DPP-4) - Gliptinas • Reduz velocidade de esvaziamento gástrico PROMOVEM GLICOSÚRIA • Inibidores do contratransporte sódio/glicose 2 • Inibição da recaptação de glicose nos túbulos proximais – promovendo glicosúria • Controlam glicemia independente da secreção e ação da insulina Inibidores da SGLT2 • Redução da PA sistólica (4 a 6 mmHg) • Risco aos hipotensos! • Visando perda ponderal e melhora do controle pressórico COMO ESCOLHER O AGENTE ANTIDIABÉTICO INSULINA • Liberação fisiológica de insulina • Para manter a euglicemia, a insulina é secretada em pequena quantidade continuamente – secreção basal – ou em grandes quantidades em ciclos de curta duração secundários a estímulos como a ingestão de nutrientes mediado pelo sistema intretínico gastro-intestinal – prandial/bolus prandial • Secreção de insulina basal acontece durante o jejum e no estado pós-absortivo com a finalidade de inibir a glicogenólise, cetogênese e gliconeogênese – representa em torno de 60% da produção total diária de insulina • Secreção de insulina em bolus ocorre quando a glicemia ultrapassa 80 mg/dL, principalmente no período pós-prandial – visando restaurar a euglicemia, promovendo a captação periférica de glicose e seu armazenamento Insulinoterapia • Evolui significativamente desde 1922 quando foi utilizada pela 1ª vez • Até 1980, as formulações eram de origem animal, extraídas do pâncreas bovino ou suíno com grande potencial imunogênico – alergias, lipodistrofias, resistência à insulina mediada por anticorpos e variabilidade farmacológica • Avanços nas técnicas de purificação e de DNA recombinante possibilitaram ação biológica mais consistente e produtos de melhor qualidade • Reproduzir da forma mais fisiológica o perfil normal de secreção e ação de insulina • Orientar pacientes e familiares sobre: o Diferentes tipos de insulina o Técnicas de aplicação o Sintomas de hipoglicemia – causas, prevenção e tratamento Cenário Típico 1 • Paciente em uso de 2, 3 drogas orais • Não consegue atingir as metas glicêmicas • Introdução de insulina basal noturna – bad time (0,1 a 0,2 UI/kg/dia) • Geralmente reduzir dose de insulina melhora – demais drogas agem commais eficiência Cenário típico 2 – Excesso de Perda de Peso e Cetonúria • Pacientes com hiperglicemia > 300 mg/dL + manifestações graves • Insulinoterapia imediata (0,5 a 1,5 UI/kg/dia) • Insulinização plena ou insulina basal bolus – insulina basal + 3 ou 4 doses de insulina prandial • Pode acarretar ganho de peso e maior risco de hipoglicemia • Paciente com descompensação aguda Perfil de Ação das Insulinas • Ação prolongada – maior duração do efeito terapêutico e ausência de pico de ação – menores riscos de hipoglicemia • Ação intermediária – possuem pico de ação e duração inferior – paciente corre risco de hipoglicemia • Ultrarrápidas possuem início de ação e picos mais precoces do que os de ação rápida – utilizadas para o bolus prandial (utilizadas nas refeições), menor risco de hipoglicemia AFREZZA • Insulina inalatória aprovada em 2019 • Absorvida rapidamente pela corrente sanguínea • Início de ação em 10 minutos • Pico em 15 minutos • Efeito com duração de 2 a 3 horas • Contraindicações – asma, DPOC, fibrose pulmonar, fumantes, <18 anos REDUÇÃO DE HBA1C • A insulina é mais efetiva medicação hipoglicemiante • Pode reduzir a HbA1c aos níveis de controle desejáveis • Não existe dose máxima • Glargina – análogo de longa duração, não faz pico – menor chance de desenvolvimento de hipoglicemia • Análogos tem ação mais precoce – diminui possibilidade de hipoglicemia quando comparados à insulina regular QUAL INSULINA AJUSTAR • Basal • Prandial RECOMENDAÇÕES GERAIS • Diagnóstico de DM 1 – insulinização plena – dose diária 0,5 a 1,0 U/kg/dia • Diagnóstico DM 2 – metformina o Em pacientes assintomáticos e HbA1c > 8,5% - considerar terapia combinada – metformina + segundo agente Um Paciente Pode Comparecer à Primeira Consulta • No início da evolução do DM2 – predomínio da resistência insulínica • Após muitos anos da evolução – predomínio da insulinopenia • A melhor terapia dependerá da capacidade secretória do pâncreas • A escolha dos fármacos mais indicados dependerá da experiência profissional de cada médico + condições clínicas de cada paciente – sempre individualizar o tratamento • Evitar inércia terapêutica
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