Amenorreia: Causas e Diagnóstico

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A M E N O R R E I A S
LAYANE SILVA 
Prevalência: 3 a 4% em populações na idade reprodutiva.
Diagnóstico diferencial: realizado com base nas necessidades para a geração
de ciclos menstruais normais.
Amenorreia é diagnosticada em mulheres (1) que ainda não tenham menstruado
aos 14 anos e sem sinais de desenvolvimento puberal; (2) que não tenham
menstruado aos 16 anos, mesmo com outros sinais de puberdade; ou (3) que já
menstruaram, mas estão sem menstruar por 3 ciclos prévios ou 6 meses. Além
disso, pode ser definida como primária (nenhuma menstruação anterior) ou
secundária (cessação da menstruação).
se houver gravidez, o corpo lúteo é “salvo” pela hCG secretada por células
do sinciciotrofoblasto, assumindo o papel de manutenção do corpo lúteo
no início da gestação.
se a gravidez não se concretizar, a secreção de progesterona e de
estrogênio é interrompida, resultando em descamação endometrial,
causando um sangramento por falta de progesterona.
Para produção do padrão de sangramento uterino cíclico e controlado há
necessidade de regulação temporal e quantitativa dos hormônios
reprodutivos, inicialmente, o hipotálamo libera pulsos de GnRH na circulação
portal hipotalâmica-hipofisária, este estimula a síntese e a secreção das
gonadotrofinas (LH e FSH) pelas células gonadotróficas da adeno-hipófise.
As gonadotrofinas entram na circulação periférica e atuam no ovário para
estimular desenvolvimento folicular e produção de hormônios ovarianos
(hormônio esteroides - estrogênio, progesterona e androgênios; e hormônio
peptídeo inibina, que bloqueia a síntese e secreção de FSH).
Os esteroides gonadais tem ação inibitória na hipófise e hipotálamo, mas o
desenvolvimento de folículos maduros resulta em elevação rápida nos níveis
de estrogênio, que atuam positivamente na hipófise para gerar pico de
liberação de LH no meio do ciclo - os estrogênios circulantes estimulam
desenvolvimento de revestimento endometrial proliferativo espesso.
Após a ovulação, o LH estimula luteinização das células foliculares da
granulosa e das células tecais circunvizinhas, formando o corpo lúteo, que
secreta níveis elevados de progesterona, esta converte o endométrio para
padrão secretor.
Amenorreia é normal antes da puberdade, durante a gravidez e a lactação e
após a menopausa.
AMENORREIA PRIMÁRIA: FREQUÊNCIA DE ETIOLOGIAS
AMENORREIA SECUNDÁRIA: FREQUÊNCIA DE ETIOLOGIAS
CICLO MENSTRUAL NORMAL
Amenorreia pode se seguir ao rompimento dessas alterações hormonais cíclicas
esperadas ou em razão da presença de anormalidades anatômicas.
As amenorreias divide as causas de amenorreia em etiologias anatômicas e
hormonais, com subdivisão em distúrbios herdados e adquiridos.
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO
a menstruação normal exige produção ovariana adequada de hormônios
esteroides, assim, a redução da função ovariana (hipogonadismo) resulta de
ausência de estimulação pelas gonadotrofinas (hipogonadismo
hipogonadotrófico) ou de insuficiência ovariana primária (hipogonadismo
hipergonadotrófico).
há distúrbios associados a níveis normais de LH e FSH (eugonadotróficos),
porém com perda da ciclicidade apropriada.
LAYANE SILVA 
DISTÚRBIOS ANATÔMICOS
Anormalidades anatômicas que potencialmente se apresentam na forma de
amenorreia podem ser: distúrbios herdados ou adquiridos do trato de saída
(útero, colo, vagina e introito).
Quadro clínico: amenorreia nos casos com fibrose intrauterina extensiva -
em casos menos graves, há hipomenorreia ou perdas recorrentes de
gravidez causadas por placentação anormal.
Causas: curetagens vigorosas no pós-aborto ou pós-parto (dano
endometrial), cirurgias uterinas (metroplastia, miomectomia ou parto
cesariano), infecções relacionadas ao uso de DIU ou endometrite
tuberculosa (comum em países em desenvolvimento).
Diagnóstico: histerossalpingografia identifica falhas de enchimento
irregulares e anguladas no interior da cavidade uterina, USG transvaginal
(com ou sem infusão salina), ou histeroscopia.
Tratamento: lise histeroscópica de aderências, que permite a seção precisa
das bandas fibróticas - pode ser usada a laparoscopia para direcionar a
excisão nos casos mais graves, a fim de reduzir o risco de perfuração
uterina e lesão intraperitoneal.
Causa frequente de amenorreia em adolescentes, visto que a anatomia pélvica
é anormal em 15% das mulheres com amenorreia primária.
HERDADOS
Anormalidades: hímen imperfurado (1 em 2.000 mulheres), septo vaginal
transverso (1 em 70.000 mulheres) ou atresia isolada de vagina.
Quadro clínico: sintomas pré-menstruais (sensibilidade nas mamas, desejos
alimentares e mudanças no estado de humor) em função dos níveis
elevados de progesterona, dor abdominal cíclica pelo acúmulo do sangue
menstrual obstruído, desenvolvimento de endometriose e complicações
associadas (dor crônica e infertilidade) pela grande menstruação retrógada.
Nesses casos, as pacientes tem cariótipo 46,XX, características sexuais
secundárias femininas e função ovariana normal, ou seja, o volume de
sangramento uterino é normal, mas as vias normais para eliminação do sangue
estão obstruídas ou ausentes. 
I. OBSTRUÇÃO DISTAL DO TRATO GENITAL
Em algumas pacientes, os lábios vaginais podem estar fortemente aderidos
levando à obstrução e amenorreia.
Agenesia mülleriana pode ser parcial ou total.
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: agenesia mülleriana total, não
há desenvolvimento de nenhuma estrutura mülleriana e há uma pequena
depressão vaginal.
No desenvolvimento embrionário, os ductos müllerianos dão origem à parte
superior da vagina, ao colo, corpo uterino e tubas uterinas, assim, a
amenorreia pode resultar de obstrução do trato de saída ou ausência de
endométrio nos casos que envolvam agenesia uterina.
II. MALFORMAÇÕES MÜLLERIANAS
ADQUIRIDOS
Causas: procedimento de dilatação e curetagem, excisão eletrocirúrgica
por alça diatérmica, infecção e neoplasia.
Quadro clínico: impossibilidade de introduzir o dilatador na cavidade
uterina, e, se a obstrução for total, palpa-se e útero aumentado e de
consistência macia. 
Manejo: dilatação cervical e exclusão de neoplasia.
Em geral, envolve o orifício interno, e os sintomas nas mulheres que
menstruam incluem amenorreia, sangramento anormal, dismenorreia e
infertilidade, já, nas mulheres pós-menopáusicas é assintomática até que haja
acúmulo de líquido (hidrometra), exsudato (piometra) ou sangue (hematometra).
I. ESTENOSE DO COLO UTERINO
a destruição do endométrio basal
impede que haja espessamento
endometrial em resposta aos esteroides
ovarianos, assim, não há produção de
tecido e nem o descolamento por queda
hormonal ao final da fase lútea.
Ou aderências uterinas, quando
sintomáticas, causam a síndrome de
Asherman, caracterizada por fibrose com
aderências finas, bandas densas ou
obstrução total da cavidade uterina.
II. SINÉQUIAS INTRAUTERINAS
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS
Definição: perda de oócitos e das células de apoio circunvizinhas antes da
idade de 40 anos, cujo diagnóstico é determinado por 2 dosagens séricas
de FSH > 40 mUI/mL com intervalo de 1 mês.
Incidência: 1 em cada 1.000 mulheres com < 30 anos e de 1 em cada 100
mulheres com < 40 anos.
Ou insuficiência ovariana prematura, se refere a qualquer processo no qual (1) a
função ovariana esteja reduzida ou ausente (hipogonadismo) e (2) as
gonadotrofinas, pela ausência de feedback negativo, LH e FSH, estão
aumentadas no soro (hipergonadotrófico). Assim, implica disfunção primária ao
nível do ovário, provocando menopausa precoce ou insuficiência ovariana
prematura (IOP).
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO
A causa mais frequente é a
disgenesia gonadal, na qual há
complemento normal de células
germinativas na fase inicial de
formação do ovário fetal, mas os
oócitos sofrem atresia acelerada,
e o ovário é substituído por uma
estria fibrosa (gônada em fita) - o
quadro clínico varia de acordo
com o cariótipo (normal ou
anormal) da paciente.
I. DISTÚRBIOS CROMOSSÔMICOSGÔNADA EM FITA NA LAPAROSCOPIA
- Deleção de um cromossomo X: 2/3 dos casos de disgenesia gonadal, definida
como síndrome de Turner, 50% dos pacientes tem cariótipo 45,X apresentando
defeitos somáticos (baixa estatura, pescoço alado, linha capilar baixa, tórax
em forma de escudo e malformações cardiovasculares).
SINAIS CARACTERÍSTICOS: SÍNDROME DE TURNER
Deleções no braço curto do
cromossomo X (Xp): baixa
estatura e anormalidades
somáticas.
Deleções no braço longo do
cromossomo X: baixa estatura
ou corpo eunucoide.
Constituição eunucoide:
níveis baixos de estrogênio
levam ao retardo do
fechamento das epífises dos
ossos longos, resultando em
pernas e braços longos em
relação ao torso. 
- Moisacismo cromossômico: a
forma mais comum é o cariótipo
45,X/46,XX.
90% das mulheres com disgenesia gonadal pela perda de material genético do
cromossomo X nunca menstruam, as 10% restantes têm folículos residuais
suficientes para menstruar e raramente ficam grávidas - mas a vida menstrual
e reprodutiva dessas mulheres é invariavelmente curta.
Disgenesia gonadal com cromossomo Y (45, X/46, XY): poucas pacientes tem
sinais de excesso de androgênios, e 25% delas desenvolverão tumores
malignos de células germinativas caso não retire as gônadas em fita.
Disgenesia gonadal com cariótipo normal (46,XX/46,XY): disgenesia gonadal
“pura”, assim, indivíduos com genótipo 46,XY e disgenesia gonadal
(síndrome de Swyer) são fenotipicamente do sexo feminino em razão da
ausência de secreção de testosterona e do hormônio antimülleriano (AMH)
pelos testículos disgênicos.
II. DEFEITOS GENÉTICOS ESPECÍFICOS
LAYANE SILVA 
Pré-mutação: indivíduos com a (50-200 repetições) tem risco aumentado
para a síndrome de tremor/ataxia associada ao X frágil (FXTAS), e 13 a
26% de evoluir para IOP.
pode levar a aumento na secreção do ACTH estimulando a secreção de
mineralocorticoides, que resulta em hipopotassemia e HAS.
Complicações: morte neonatal, ataxia neurológica, incapacidade cognitiva e
catarata.
- Síndrome do X frágil: causada por mutação com sequência tripla repetida no
gene FMR1 ligado ao X (deficiência mental por X frágil), quando expandida (>
200 repetições CGG) causa deficiência mental e autismo, essa sequência é
hipermetilada, causando silenciamento da expressão do gene.
- Mutação do gene CyP17: redução na atividade 17a-hidroxilase e 17,20-liase,
evitando a produção de cortisol, androgênios e estrogênios, causando
infantilismo sexual (sem desenvolvimento de mamas, ausência de pelos
pubianos e axilares e útero pequeno) e amenorreia primária pela ausência de
secreção estrogênica.
- Mutações nos receptores de LH e FSH: impedem resposta normal às
gonadotrofinas circulantes (síndrome do ovário resistente).
- Galactosemia: distúrbio autossômico recessivo que leva a metabolismo
anormal da galactose pela deficiência da galactose-1-fosfato uridil-
transferase, codificada pelo gene GALT.
Doenças autoimunes: insuficiência poliglandular autoimune da hipófise
acompanhando hipotireoidismo e insuficiência suprarrenal, lúpus
eritematoso, miastenia grave, púrpura trombocitopênica idiopática, artrite
reumatoide, vitiligo e anemia hemolítica autoimune.
IOP iatrogênica: pacientes submetidas à remoção cirúrgica total dos
ovários em razão de cistos recorrentes, endometriose ou DIP, pacientes
que podem evoluir com amenorreia após radioterapia na pelve para
tratamento de câncer, como doença de Hodgkin.
a IOP pode se seguir à quimioterapia para tratamentos de câncer ou de
doenças autoimunes graves.
várias toxinas ambientais produzem efeitos danosos evidentes sobre a
saúde folicular (tabagismo, metais pesados, solventes, pesticidas e
produtos químicos industriais).
O hipogonadismo hipergonadotrófico pode ser adquirido por infecções
(principalmente ooforite por caxumba), doenças autoimunes (40% dos casos de
IOP), tratamentos medicamentosos ou outras causas.
III. ANORMALIDADES ADQUIRIDAS
Indica anormalidade primária no eixo hipotálamo-hipófise, assim, a redução na
estimulação dos ovários pelas gonadotrofinas leva a perdas na foliculogênese
ovariana, níveis de LH e FSH estão < 5 mUI/mL, há desenvolvimento anormal
ou lesão hipofisária grave - pode ser visto como um quadro de disfunção lútea,
oligomenorreia e, nos casos mais graves, amenorreia.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
Distúrbio ligado ao X: mutação no gene KAL1 no braço curto do
cromossomo X, expresso durante o desenvolvimento fetal, codifica uma
proteína de adesão (anosmina 1), essencial para migração normal do GnRH
e de neurônios olfativos, causando déficits auditivos e reprodutivos.
Quadro clínico: anomalias na linha média da face, como fenda palatina,
agenesia renal unilateral, ataxia cerebelar, epilepsia, perda auditiva
neurossensorial e sincinesia (movimentos espelhados das mãos).
Causa comum de hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático (HHI), há
defeitos associados à capacidade olfativa (hiposmia ou anosmia), pacientes
são portadores da síndrome de Kallman (distúrbio ligado ao X, autossômico
dominante, ou autossômico recessivo).
I. ANORMALIDADES HEREDITÁRIAS DO HIPOTÁLAMO
A deficiência de gonadotrofinas levando à anovulação crônica tem origem em
distúrbios funcionais do hipotálamo ou de centros nervosos mais elevados,
cujo diagnóstico está associado a transtornos alimentares, excesso de
exercícios e estresse.
II. DISTÚRBIOS FUNCIONAIS OU AMENORREIA
HIPOTALÂMICA
a leptina é produzida pelo tecido adiposo e promove uma ligação entre 
 balanço energético e reprodução, além de estimular o neuropeptídeo Y
(NPy), que estimula o apetite e altera a pulsatilidade do GnRH.
Anorexia nervosa: está associada a restrições calóricas graves, perda de
peso, indução ao vômito, uso excessivo de laxantes e exercícios
compulsivos - a disfunção hipotalâmica é grave na anorexia e pode afetar
outros eixos hipotalâmicos-hipofisários.
exercícios foram associados a aumento nos níveis de opiáceos endógenos
(b-endorfinas), produzindo o “estado eufórico dos corredores” e alterando
a pulsatilidade do GnRH.
como parte da resposta ao estresse, há aumento da liberação do hormônio
liberador da corticotrofina (CRH) pelo hipotálamo que resulta na secreção
de cortisol pela suprarrenal. O CRH altera o padrão da secreção pulsátil de
GnRH, enquanto o cortisol age direta ou indiretamente para interromper a
função neuronal do GnRH.
nota-se alterações na frequência de pulsos de LH, elevação nos níveis
séricos dos androgênios, níveis aumentando de prolactina (galactorreia) e
inibição da secreção do hormônio do crescimento.
está associado a tumores como craniofaringiomas, germinomas, tumores
de seio endodérmico, granuloma eosinofílico (síndrome de Hand-Schuller-
Christian) e gliomas, assim como lesões metastáticas.
pode estar relacionado a infecções (tuberculose) e a doenças infiltrativas
(sarcoidose) - além de trauma ou irradiação do hipotálamo.
- Transtornos alimentares: anorexia e bulimia, podem impactar a função
ovulatória por meio de fatores hormonais (insulina, glucagon e leptina).
- Amenorreia induzida por exercícios: comum em mulheres cujo regime de
exercício esteja associado à perda significativa de gordura, como balé,
ginástica e corridas de longa distância, assim, há uma variabilidade em
intervalo e duração da menstruação em função da redução na função
hormonal, incluindo fases lúteas curtas.
- Amenorreia induzida por estresse: pode estar associada a eventos traumáticos
da vida cotidiana, como morte de um membro da família ou divórcio.
- Pseudociese: considerado em qualquer mulher que se apresente com
amenorreia e sintomas de gravidez, consiste na capacidade da mente de
controlar processos fisiológicos, assim, as pacientes acreditam que estão
grávidas e apresentam sinais e sintomas de gravidez, incluindo amenorreia.
- Destruição anatômica: qualquer processo que destrua o hipotálamo pode
comprometer a secreção de GnRH, assim, os neurônios de GnRH podem atuar
indiretamente alterando a atividadedos neurônios moduladores.
- Anormalidades hereditárias da adeno-hipófise: displasia septo-ótica com
mutação no gene PROP1 (combinações de deficiência de hormônios
hipofisários e malformações na parte central da face e/ou neurológicas
causadas por defeitos de fusão na linha média), mutação em genes que codificam
o LH ou subunidades b de FSH ou receptor de GnRH.
III. DISTÚRBIOS DA ADENO-HIPÓFISE
Grande parte das disfunções hipofisárias é adquirida após a menarca,
causando amenorreia secundária - em casos raros, esses distúrbios se iniciam
antes da puberdade, resultando em desenvolvimento puberal retardado e
amenorreia primária.
- Adenomas hipofisários: provocam secreção excessiva de hormônios de origem
hipofisária pode resultar em amenorreia, principalmente prolactina (síndrome
galactorreia-amenorreia), assim, níveis elevados de prolactina retroalimentam
e aumentam reflexo na produção central de dopamina a fim de reduzir a
concentração de prolactina, alterando a função neuronal do GnRH.
- Tumores hipofisários: alteram indiretamente a função gonadotrófica por meio
de um efeito de massa, pois o crescimento do tumor pode comprimir os
gonadotrofos circunvizinhos ou danificar o pedículo hipofisário, prejudicando
IV. DISFUNÇÃO HIPOFISÁRIA ADQUIRIDA
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também observa-se perda de função da adeno-hipófise logo após
tratamento cirúrgico ou radiológico de adenomas hipofisário.
pacientes com danos em outros tipos de células hipofisárias podem se
apresentar com insuficiência láctica, perda de pelos pubianos e axilares e
manifestações de hipotireoidismo e insuficiência suprarrenal.
a inibição dopaminérgica da secreção de prolactina.
- Processo inflamatório (hipofisite linfocítica periparto), doença infiltrativa
(sarcoidose e hemocromatose) ou lesões metastáticas prejudicam a função
hipofisária.
- Síndrome de Sheehan: pan-hipopituitarismo, ocorre após hemorragia massiva
pós-parto com hipotensão associada, esta leva à isquemia e necrose da
hipófise - em sua forma mais grave, as pacientes evoluem com choque e
acidente vascular hipofisário, já, nas formas menos graves, há perda de
atividade gonadotrófica que resulta em anovulação e amenorreia.
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA
AMENORREIA EUGONATRÓFICA
Em mulheres com níveis gonadotróficos normais (portadoras de anovulação
crônica com estrogênio presente), a secreção crônica de esteroide sexual
interfere com a retroalimentação normal entre ovário e eixo hipotálamo-
hipofisário, assim, a ausência de ciclicidade interfere na maturação normal de
oócitos e na ovulação, impedindo a ocorrência de menstruação.
ANAMNESE
Tumor no SNC ou na hipófise: cefaleias de início recente ou alteração visual.
Tumores hipofisários: podem comprimir o quiasma óptico e causar
hemianopsia bitemporal (perda dos campos visuais externos).
Hiperprolactinemia: galactorreia bilateral espontânea.
Doença da tireoide: intolerância ao calor ou ao frio, alterações de peso ou
do sono.
Hipogonadismo hipergonadotrófico: fogachos e ressecamento vaginal.
SOP ou HSRC: hirsutismo e acne.
Obstrução do trato genital inferior: dor pélvica cíclica.
A investigação das anormalidades menstruais deve-se iniciar com perguntas
sobre o desenvolvimento puberal (início e progressão da puberdade,
ciclicidade menstrual, intervalo e duração do ciclo, e quantidade de fluxo
menstrual), determinar quando se deu a alteração nesse padrão (gradual ou
abrupta), se o desenvolvimento da amenorreia foi associado à infecção
pélvica, cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou outra doença, investigar
história cirúrgica (procedimentos pélvicos anteriores, principalmente
dilatação e curetagem), identificar complicações associadas às cirurgias
realizadas (infecções) e revisão dos sintomas.
Deve-se questionar sobre os antecedentes familiares sobre cessação precoce
da menstruação, histórico de doença autoimune (doença da tireoide),
irregularidade menstrual ou sinais de produção excessiva de androgênios
(SOP), casos de morte súbita neonatal em membros de famílias com mutações
no gene CYP21 (HSRC). Já, na história social, deve-se investigar exposição a
toxinas ambientais (cigarros) e medicamentos em uso (antipsicóticos).
Doenças crônicas: doença renal em estágio final (aumento de prolactina e
leptina), doença hepática não alcoólica crônica (níveis baixos de
gonadotrofinas), câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida e
síndromes de má-absorção causada por doença celíaca (deficiência de
zinco e selênio provocam menarca retardada, amenorreia secundária e
menopausa precoce).
V. OUTRAS CAUSAS
em alguns casos, a amenorreia pode ser causada pela capacidade do
aumento dos androgênios de atrofiar o endométrio.
pode haver menometrorragia secundária à estimulação estrogênica
endometrial sem oposição, visto que no interior do endométrio instável,
espessado em fase proliferativa, episódios de colapso estromal com
descolamento levam a sangramento irregular - este pode ser intenso caso
os vasos estejam aumentados no endométrio anovulatório.
Inicialmente, há amenorreia total seguindo-se à anovulação, assim, não há
progesterona e sem a queda súbita de progesterona não há fluxo menstrual.
I. SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO (SOP)
pacientes com mutações brandas são assintomáticas até a adrenarca,
quando há necessidade de aumento da esteroidogênese suprarrenal.
Quadro de hiperandrogenismo e ciclos menstruais irregulares, causado por
uma mutação no gene CYP21, que codifica a enzima 21-hidroxilase, assim,
níveis androgênicos elevados dificultam a maturação de oócitos e resultam em
anovulação e amenorreia.
II. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÊNITA COM
INÍCIO NA VIDA ADULTA (HSRC)
Anovulação crônica com estrogênio presente ocorre em casos com tumor
ovariano produtor de estrogênios ou de androgênios (Ex.: tumores das células
da granulosa, tumores das células da teca e teratomas císticos maduros).
III. TUMOR OVARIANO
HIPERPROLACTINEMIA: níveis séricos elevados de prolactina em geral são
causados por um tumor hipofisário (adenoma secretor de prolactina), mas
podem estar associados a medicamentos (antipsicóticos) e fitoterápicos que
prejudiquem a ciclicidade menstrual.
IV. HIPERPROLACTINEMIA E HIPOTIREOIDISMO
HIPOTIREOIDISMO: a
redução primária nos níveis
circulantes de hormônio da
tireoide provoca aumento
compensatório no TRH, este
aumenta o TSH estimulando
os tireotrofos hipofisários e
liga-se aos lactotrofos,
aumentando a secreção de
prolactina. Assim, há
aumento compensatório da
dopamina central (inibidor
da secreção de prolactina),
alterando a secreção de
GnRH, rompendo a secreção gonadotrófica cíclica e impedindo a ovulação.
O hormônio da tireoide também aumenta os níveis de globulina de ligação a
hormônios sexuais, alterando os níveis de esteroides ovarianos livres ativos -
além disso, há receptores de prolactina no ovário e no endométrio.
EXAME FÍSICO
Observar a aparência geral; IMC baixo + desgaste do esmalte dos dentes
resultante de vômitos recorrentes (transtornos alimentares); sinais de
síndrome de Turner (baixa estatura, pescoço alado ou tórax em forma de
escudo); defeitos na linha facial média (fenda palatina) que se associam a
defeito no desenvolvimento hipotalâmico ou hipofisário; HAS (mutações no
gene CYP17 com desvio da via esteroidogênica para produção de aldosterona);
alterações no campo visual (hemianopsia bitemporal). 
Posteriormente, deve-se inspecionar a pele, atentando-se para acantose
nigricante, hirsutismo ou acne (SOP, hiperinsulinemia ou hiperandrogenismo);
gordura supra-clavicular e estrias abdominais com HAS (síndrome de
Cushing); aumento no volume da glândula tireoide, reflexos retardados e
bradicardia (hipotireoidismo). 
No exame das mamas, avaliar galactorreia bilateral (hiperprolactinemia), e no
exame da genitália, verificar padrão de distribuição do pelos pubianos, se
ausentes ou esparsos (ausência de adrenarca ou SIA) ou se há padrão
masculino (aumento de androgênios), buscar por sinais de virilização(clitoromegalia), engrossamento da voz e padrão masculino de calvície - a
produção estrogênica se evidencia por vagina úmida e rosada e muco cervical.
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O toque retal ou vaginal identifica a presença de útero acima de obstrução ao
nível do introito vaginal ou na vagina - a presença de hematocolpos indica
função ovariana e endometrial normal. Níveis normais altos ou elevações discretas: SOP.
Níveis elevados: > 700 mg/dL indica RM ou TC das suprarrenais.
Diagnóstico de exclusão: amenorreia hipotalâmica funcional causada por
estresse, exercícios ou transtornos alimentares.
pacientes portadoras da síndrome de Kallmann apresentam falhas no
desenvolvimento dos bulbos olfativos e dos sulcos rinencefálicos.
Suspeita de transtornos alimentares: avaliação imediata dos eletrólitos.
Pacientes portadoras de doenças mais graves: eletrocardiograma.
Pacientes com amenorreia hipotalâmica funcional: há elevação de tri-
iodotironina (T3) reversa.
Portadoras de SOP: rastrear resistência à insulina e dislipidemias, em
função do risco aumentado de diabetes e doença cardiovascular.
a descoberta de linhagem de células Y determina ooforectomia bilateral
em razão de risco elevado de tumores ovarianos.
há associação estreita entre estatura e anormalidades no cromossomo X
SULFATO DE DESIDROEPIANDROSTERONA (SDHEA): é secretado pela
glândula suprarrenal.
A dosagem da 17-hidroxiprogesterona (17-OH-P) busca identificar pacientes
com HSRC de início tardio - pode haver necessidade de estimulação da
suprarrenal com ACTH.
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA: deve-se utilizar exame de imagem do cérebro e
da glândula hipófise com RM ou TC para afastar anormalidade anatômica em
pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico, identificando distúrbios
destrutivos (tumores ou doenças infiltrativas no hipotálamo ou hipófise)
OUTROS TESTES SÉRICOS:
ANÁLISE CROMOSSÔMICA: a cariotipagem deve ser realizada em pacientes
com disgenesia gonadal (Ex.: síndrome de Turner) ou com história familiar de
insuficiência ovariana prematura.
TESTES LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS
se houver sangramento, a paciente produz estrogênio, seu endométrio está
desenvolvido e o trato genital inferior patente.
se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio
seguido por progesterona - se ainda não houver sangramento, pressupõe-se
uma anormalidade anatômica.
EXCLUSÃO DE GRAVIDEZ: deve ser realizada em todas as mulheres em idade
reprodutiva com amenorreia através da dosagem dos níveis urinário ou sérico
de b-hCG.
RETIRADA DE PROGESTERONA: pacientes são tratadas com progesterona
exógena e monitoradas para verificar a presença de sangramento com a
retirada do medicamento, alguns dias após completar o teste (teste de
provocação com progesterona).
Interpretações incorretas: (1) níveis estrogênicos podem oscilar na amenorreia
hipotalâmica e nos estágios iniciais da insuficiência ovariana, (2) pacientes
com esses distúrbios podem ter pelo menos 1 sangramento após a interrupção
do uso de progesterona.
NÍVEIS HORMONAIS SÉRICOS: dosados quando o exame pélvico está normal.
Níveis normais: defeitos anatômicos ou hipogonadismo eugonadotrófico -
pacientes portadoras de SOP, hiperprolactinemia ou doença da tireoide.
Níveis baixos: disfunção hipotalâmico-hipofisária - há indicação de repetir
o teste acrescentando a dosagem de LH para confirmar hipogonadismo
hipogonadotrófico.
Níveis elevados: insuficiência ovariana prematura (hipogonadismo
hipergonadotrófico), cujo diagnóstico exige 2 dosagens de FSH > 40
mUI/mL obtidas com intervalo mínimo de 1 mês, no qual as pacientes
devem manter um registro do calendário menstrual.
HORMÔNIO FOLÍCULO-ESTIMULANTE: 
- Testes complementares: (1) teste de estimulação com GnRH a partir da injeção
intravenosa em bolo de 100 mg de GnRH, seguida por dosagem de LH e FSH
aos 0, 15, 30, 45 e 60 minutos; (2) dosagem de estradiol; (3) dosagem do
hormônio antimülleriano (AMH) circulante cujos níveis são diretamente
proporcionais a quantidade de folículos em desenvolvimento; (4) dosagem da
inibina B.
hipotireoidismo pode
aumentar a prolactina.
TSH elevado: indica
dosagem da tiroxina livre
(T4 livre) para confirmar
hipotireoidismo.
PROLACTINA E HORMÔNIO
ESTIMULANTE DA TIREOIDE: 
busca avaliar adenomas
secretores de prolactina e
doença da tireoide.
TESTOSTERONA: dosados em qualquer mulher com suspeita de SOP ou com
sinais clínicos de excesso de androgênios para avaliação hormonal - elevações
leves indicam SOP e valores > 200 ng/dL sugerem tumor ovariano que deve
ser investigado por USG pélvica.
DISTÚRBIOS ESPECÍFICOS
Insuficiência ovariana prematura: pode-se presumir causa autoimune.
Distúrbios anatômicos: investigados através de USG (rastreamento inicial em
pacientes com útero aumentado), USG com infusão salina (detecção de
sinéquias intrauterinas ou anomalias de desenvolvimento), RM (delineia
estruturas anatômicas).
Anormalidades anatômicas: correção cirúrgica.
Hipotireoidismo: reposição de hormônio da tireoide com posologia para
levotiroxina sugerida de 1,6 Mg/kg de peso corporal por dia.
Hiperprolactinemia: uso de agonista de dopamina, como bromocriptina ou a
cabergolina.
Macroadenomas: necessidade de cirurgia se houver déficits secundários,
como alterações visuais.
Varia de acordo com a etiologia e objetivos da paciente.
TRATAMENTO
REPOSIÇÃO ESTROGÊNICA
mulheres com útero também necessitam de administração contínua ou
intermitente de progesterona para proteção contra hiperplasia
endometrial ou câncer.
pacientes com transtornos alimentares ou que fazem exercícios em
excesso precisam modificar seu comportamento, no primeiro é essencial a
intervenção psiquiátrica.
Deve ser aplicada em todas as pacientes com hipogonadismo para evitar a
incidência de osteoporose, visto que a perda óssea é acelerada nos primeiros
anos de privação estrogênica.
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO
agentes sensibilizadores insulínicos são indicados para pacientes com DM.
indicam-se ACO e/ou espironolactona para pacientes com
hiperandrogenismo causado por SOP.
mulheres portadoras de HSRC de início tardio devem ser tratadas com
doses baixas de corticosteroides para bloqueio parcial da estimulação
suprarrenal por ACTH, reduzindo produção dos androgênios suprarrenais. 
O tratamento inclui tratamento cíclico com progesterona, COCs, ou outras
formas de tratamento com estrogênio e progesterona.
INFERTILIDADE
se estiverem associadas à infertilidade, as anomalias anatômicas devem
ser corrigidas cirurgicamente - pode ser necessária uma gestante
substituta.
no caso de insuficiência ovariana prematura não pode ser revertida, pode-
se oferecer fertilização in vitro, usando oócito de doadora para concepção.
pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico devem ser encaminhadas
a um especialista para tratamento com GnRH pulsátil ou gonadotrofinas.