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1 Camila Carminate – 7 FASE Pré – Natal De Baixo Risco Você pode suspeitar de gravidez durante a anamnese e no exame físico, e pelo exame complementar vai ter a confirmação. As alterações endócrinas e anatômicas que acompanham a gravidez, muitas vezes vão causar sintomas e alterações no exame físico e que vão favorecer e fazer a gente pensar na possibilidade de diagnóstico. SINTOMAS Primeiro deles é o atraso menstrual, e se tiver, a primeira hipótese vai ser gravidez. Se estiver em idade reprodutiva e atraso de uma semana no mínimo, tem que pensar. Pode ter também náusea e vômito, mamas sensíveis, urinando muitas vezes, fadiga excessiva, sonolência, cansada, alteração do humor, azia, dor lombar, congestão nasal. O que chama atenção é que ela está com o atraso, tem um pouco de cólica, mama dolorida, acha que a menstruação ta vindo, mas na verdade nem é menstruação. Temos que pensar em diagnóstico precoce. Toda paciente em idade reprodutiva, que teve um atraso menstrual de pelo menos uma semana, tem que pensar na possibilidade de gravidez, inclusive nas que usam contraceptivo. Pode acontecer um sangramento de implantação. Às vezes a paciente fala que menstruou, mas quando se investiga, não foi isso, foi outro tipo de sangramento. Esse sangramento geralmente é de menor intensidade, de menor duração e não está acompanhado de dor (característica de spotting). Então quando perguntar sobre a DUM, não esquecer de averiguar como foi o último ciclo, porque as vezes ela vai dizer que foi diferente (sangrei pouco, durou só um dia). Então não pode considerar esse sangramento como sendo a DUM, se não vai calcular errado a IG. Pode ter aumento da mama, fica dolorosa, com formigamento, coisa que pode acontecer antes da menstruação. Aumento da frequência urinária é muito comum. Fadiga é comum no 1º trimestre, depois tende a melhorar. Então a paciente às vezes relata tonteira, cansaço, sonolência, que não vão te fazer pensar de cara em gravidez mas é bom perguntar. Outras coisas que são relatadas: desejo (alteração do hábito alimentar, pode ter aversão do que tinha costume de comer e querer coisas diferentes), alteração do humor (é muito comum durante a gravidez toda), vertigem, distensão abdominal (flatulência, constipação), azia, dor lombar, congestão nasal. EXAME FÍSICO Exame da mama é muito importante. Primeira coisa que chama atenção é a aréola primitiva e os tubérculos de Montgomery, que são as glândulas sebáceas que ficam hipertrofiadas. Em paciente que já teve gestação isso pode permanecer, por isso tem que ter cuidado. Tem também a hiperpigmentação da aréola primária (escurece no decorrer da gestação) e geralmente permanece. Tem aumento da circulação venosa (Rede de Haller) - na 16º semana, vasos ficam proeminentes. Aparecimento da aréola secundária (Sinal de Hunter) – 20ª semana: pigmentação um pouco mais difusa ao redor da aréola primária. Aumento do tamanho uterino: ocorre geralmente após 4 a 6 semanas, cresce em média 1cm por semana. Na 12ª semana, em média, o útero vai ser palpável acima da pelve. Com 16 semanas ele está entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica. Chegou ao nível da cicatriz umbilical: 20-22 semanas. Com 40 semanas está próximo ao apêndice xifoide. O vestíbulo da paciente e a parede vaginal anterior, terão uma coloração mais violácea (Sinal de Jacquemier ou Chadwick). O colo do útero tem uma coloração mais arroxeada (Sinal de Kluge). 2 Camila Carminate – 7 FASE Ambos são precoces, já estão presentes na 8ª semana. Há um amolecimento do colo do útero (Sinal de Goodell). Existe um amolecimento do istmo uterino (Sinal de Hegar) e do corpo uterino (Sinal de Holzanpfel). Todos também são muito precoces, na 8ª semana. É possível fletir o corpo do útero contra o colo de uma forma muito fácil numa gestante por causa do amolecimento (Sinal de Mcdonald: flexão do corpo uterino contra o colo). Geralmente, no lugar onde a gravidez se implanta, o útero tem uma expansão maior, então, no início pode ter assimetria do corpo uterino (Sinal de Piskacek ou Brum) Durante o toque vaginal do saco pode perceber o pulso das artérias vaginais, devido ao aumento do fluxo sanguíneo. (8ª semana). Sensação de rechaço (Sinal de Puzos): quando toca, como tem uma proporção de líquido muito maior, o feto flutua lá dentro, parece com Piparote, ele sobe e depois desce e o liquido bate– 14ª semana. Gravidez mais adiantada, com dilatação do colo uterino, é muito fácil perceber isso. Toda vez que for escutar FC fetal, deve-se pegar o pulso da mãe, para ter certeza que não está escutando o pulso materno, principalmente se a paciente estiver taquicardia. Com o sonar dá pra auscultar com 10-12 sem., com 10 é difícil porque o feto ainda está na pelve, preciso tocar a paciente e elevar o útero para cima. A partir de 12 é mais fácil, depois de 14 não tem dificuldade. Com o pinar a ausculta é prevista a partir 16ª semana, na prática é melhor a partir da 20ª semana. O som que representa a placenta está relacionado com a FC materna, cordão umbilical é FC fetal, são sons muito parecidos, o que distingue é a frequência, então compara com o pulso da mãe pra diferenciar. O som do cordão umbilical é soproso e o da placenta é mais abafado. Algumas coisas podem dificultar a auscultado BCF: obesidade, edema de parede abdominal, polidrâmnio (muito liquido afasta o feto da ausculta), ou seja, tudo o que aumentar a distância entre o aparelho e o que vai auscultar aumenta a dificuldade. Se tem uma implantação placentária anterior (a placenta vai fazer som na frente, então é preciso distinguir aquele som de um som mais ao fundo do feto). Posição do feto, vai auscultar o BCF mais facilmente no dorso, mas se o dorso estiver mais posterior, vai estar mais longe e vai ser mais difícil. Se a paciente estiver contraindo, a contração muscular vai interferir. DIAGNOSTICO Diagnóstico por urina: conveniente Exame de sangue: esse exame pode avaliar qualitativamente, ou seja, positivo ou negativo, ou quantitativamente esse BHCG (o de urina é só qualitativo). Ultrassom: consegue localizara gravidez (dentro do útero ou fora do útero), se tem mais de um embrião, se tem embrião, avalia a morfologia do embrião, define a IG e depois confere se está batendo com a DUM. O US endovaginal consegue visualizar a gravidez que tem entre 1500 e 2000 de BHCG. BHCG acima desses valores sem gravidez intraútero, é ectópica. Ultrassom tem vantagens sobre o BHCG mas não o substitui: um exame de BHCG só da suspeita de gravidez ectópica, e um USG já confirma, ou mostra que é gestação múltipla. A primeira coisa vista é o saco gestacional, em torno de 4 semanas. Em torno de 5-6 semanas, embrião já tem 2mm, já se consegue ver o embrião (disco embrionário) e já consegue auscultar o batimento cardíaco embrionário. Diâmetro médio do saco (DMSG) tem margem de erro de ± 5 a 7 dias. Depois de 6 3 Camila Carminate – 7 FASE semanas, começa a fazer o comprimento cabeça-nádega, método mais preciso para datar a gravidez. • Cálculo da IG pela DUM: pegar a DUM, somar todos os dias até o dia daquela determinada consulta e dividir por 7, pois se calculam semanas. Se tiver um erro na DUM e estiver usando o US, o médico deve calcular da DUM até o dia do US dividir por 7 e comparar com a IG do US. Cálculo da DPP: ocorrerá 280 dias depois da menstruação, ou seja, uma gravidez a termo, com 40 sem, são 280 dias. Mas isso não é uma coisa muito fácil de fazer. Então existe uma regra, mas regra tem exceção, tem margem de erro. Dependendo do mês tem até 2 dias de diferença, então não deve fazer o contrário pra ver se a conta está certa. Regra: somar 7 dias ao primeiro dia da última menstruação. E subtrai 3 meses ao mês da DUM (se for entre abril e dezembro) ou soma 9 (se for entre janeiroe março). MARCOS: - Em 12 semanas, palpo na sínfise púbica. Se tiver na cicatriz umbilical, 20 semanas. Se estiver no meio do caminho, 16 semanas. Depois de 20 semanas, correlaciona com a idade gestacional. Paciente mais obesa isso pode mudar, se tiver mioma importante. Numa situação de urgência, esse marco pode nortear os médicos, pra ajudar na conduta. ULTRASSONOGRAFIA: - Mesmo que a paciente tenha certeza da DUM, se tiver um ultrassom, a precisão é maior, mas não quer dizer que precisa para todas. ANAMNESE A primeira consulta é aquele momento em que se realiza uma anamnese bem criteriosa, para que tenhamos uma visão ampla do que se passa naquela gravidez. Identificação: idade, estado civil, profissão. QP: motivo da consulta. As vezes não tem queixa, as vezes é só rotina de pre natal. HMA: detalhes sobre a QP. Uma das coisas interessante, é que a grávida não está necessariamente doente para ir a consulta, logo o que seria mais apropriado do que HMA é a HGA (Historia da gravidez atual). HMA é a história da gestação, pode esta correndo sem nenhuma complicação, mas a pct pode ter alguma duvida e devemos esclarecer . O que saber na HMA: Gravidez foi planejada e bem aceita? Como está a alimentação, habito intestinal e urinário ( comum a pcte relatar polaciúria, mas devemos sempre esclarecer se está associado a disúria), pois tudo isso pode ser alterado pela gestação. Relatar se tem náusea, cefaleia .Ver se ela percebe movimento fetal, se perdeu algum líquido ou sangue. Saber se esta tomando algum medicamento, se teve alguma internação ou dor e teve que tomar algum medicamento por algum motivo. Deixa a paciente falar sobre essas coisas, vacinação. História ginecológica e obstétrica, e daí o que eu preciso saber: Historia menstrual (menarca, ciclos regulares ou não e qual a duração do fluxo, tem historia de sangramento anormal, dismenorreia ou não, se tem sintomas pré-menstrual), inicio da atividade sexual, numero de parceiros, se tem ou não dor na relação, libido, orgasmo, o que é usado como contracepção ou o que já usou, histórias de infecção genital, corrimento, candidíase de repetição, DST, se á tratou DST, como foi feito o diagnostico, se o parceiro(s) foi tratado, saber se já teve DIP, antecedentes ginecológicos, se já fez alguma cirurgia ginecológica e quando, teve complicação, quando foi feita a última colpocitologia oncótica e qual o resultado, tem histórico de infertilidade, já fez alguma técnica, antecedentes obstétricos, se já teve algum parto , se vaginal ou cesárea ,se foi preciso usar fórceps, porque foi cesárea, se foi a termo ou não, prematuro, pós termo, saber peso, se já teve algum abortamento, foi espontâneo ou provocado,(causa), se foi realizado curetagem, saber se teve intercorrências nas gestações anteriores, se teve algum problema durante o parto ou pós –parto, se amamentou e por quanto tempo o fez. Gravidez ectópica, Mola hidatiforme, teve DM, eclampsia, como foi o puerpério, teve problema, mastite, dificuldade para amamentar, tempo que amamentou. 4 Camila Carminate – 7 FASE ISDAS / HPP/ HF/ HS Exame Físico: Peso, altura, IMC, avalia os dados vitais, pele, mucosa, texturas e outros. Faz o exame completo e depois faz avaliação cardiovascular, respiratório, palpação tireoide, do abdome, exame das mamas paciente sentado faz palpação de linfonodos e depois vai para a parte de exame ginecológico e obstétrico. Exame das mamas: importante ser feito anualmente, se paciente faz preventivo todo ano, imagina-se que fez também a palpação. Palpação: Paciente sentado, palpa linfonodos (cervicais, supra e infra claviculares e axilares) de frente para paciente, se for palpar axila d , com a mão D você apóia o braço/cotovelo dela, para ficar relaxado, pois se estiver muito tenso não consegue palpar e com a mão E realiza palpação e depois o lado E. É bom que esteja de luva, devido o calor, não deixar a paciente descoberta. Depois, faz a inspeção (ele já faz com a paciente deitada e não faz a inspeção dinâmica, mãos atrás da cabeça) estática: tamanho, forma, simetria, se tem abaulamento, retração, como é o mamilo do paciente, fala a favor ou não da amamentaçãoÉ importante diagnosticar mamilo plano, invertido, se muito invertido pode ser uma barreira para amamentação, você pode se preparar e antever para isso. Depois vamos fazer a palpação, sempre da região externa para a interna, sempre da periferia pra centro, e ir acompanhando o sentido dos canalículos, depois vai para a palpação profunda, que é palpação de glândulas e essas coisas. Sempre a mama toda. Palpação obstétrica: vamos delimitar o fundo do útero, identificar a situação e apresentação fetal. Paciente deve estar com bexiga vazia, decúbito dorsal (cuidado com a hipotensão, vai acontecer devido a posição, não deixar muito tempo nessa posição) e abdome descoberto. Primeira manobra – Leopold: delimitar o fundo do útero, com as mãos encurvadas. Segunda manobra: escorrega as mãos, uma de cada lado, tentar palpar o dorso, mãos para regiões laterais da barriga e com mãos espalmadas. Terceira manobra: Uma mão. Tentar ver a mobilidade do colo e apresentação fetal, com o polegar e indicador e faz um movimento para a lateral. Final da gravidez. Quarta manobra: de costas para pct, não é feita de rotina, nela tem-se que introduzir a mão na pelve para ver a apresentação, problema: é muito dolorosa, o bebe já está encaixado, só de tocar a sínfise púbica a paciente já sento dor, quanto mais introduzir a mão na pelve da paciente. Medida da altura uterina: bexiga vazia, isso serve para estimar o crescimento do útero, tomar cuidado, porque ali pode estar: feto, liquido, abdome, mioma e outros. Da para estimar bem o tamanho do feto pela altura uterina. Ela é feita fixando a fita na borda superior da sínfise, a fita vai estar entre o dedo médio e o indicador, até o fundo do útero, sempre com a mão perpendicular. Ausculta do batimento cardiofetal: Comparar com o pulso da mãe. tomar cuidado, pois as vezes pegamos o cartão de pré natal e onde esta escrito BCF ta preenchido com uma cruzinha( dizendo que esta positivo, presente), sendo que o que tem que escrever lá é a frequência, ser só positivo não me fala muita coisa, não me diz a freqüência e nem o ritmo. Sonar ou pinar dentro da idade gestacional. Exame dos órgãos genitais externos: não tem que fazer em todo paciente, se ela tem exame ginecológico recente e não tem queixa não precisa fazer. Inspeção estática: traciona os grandes lábios, um pouco posteriormente e lateralmente, expondo pequenos lábios, clitóris, vestíbulo vaginal, meato uretral. Evitar ficar palpando demais. Órgãos genitais internos: Exame especular: conduz o especulo, direcionando mais posteriormente e colhe a colpocitologia oncótica. O câncer mais freqüente durante gravidez é o de colo 5 Camila Carminate – 7 FASE de útero, pois é o que é mais comum de aparecer nessa faixa- etaria mais jovem. A colpocitologia na gravidez é um rastreamento de oportunidade, não é a melhor hora para fazer, a amostra não é da mesma qualidade, mas se for uma necessidade (se não esta com o preventivo em dia), deve-se colher. É seguro em qualquer fase da gestação. Como colhe: espátula e escova endocervical. Se necessário, fazer o toque vaginal. Em algumas situações é necessário, se no início da gravidez, vamos fazer um toque bi- digital e bi-manual, vai palpar, ver tamanho do útero, ver se identifica alguma massa no anexo, depois direciona os dedos lateralmente, palpando os anexos. 10 PASSOS DA ASSISTÊNCIA PRE NATAL DE QUALIDADE 1. Captação precoce (iniciar pre natal até no máximo 12 semanas). Conseguimos isso através de uma discussão permanente com as pacientes em um planejamento familiar, está usando MAC? qual a programação da gravidez? Quando a pacientedeseja engravidar, já se inicia as orientações. 2. Recursos físico, material, profissional. Recurso humano (medico generalista ou obstetra não tem diferença no desfecho da assistência pre natal de baixo risco), o generalista tem que saber conduzir o pre natal e saber identificar qq anormalidade para encaminhar ao especialista. Tem que saber qual a referência do pre natal de alto risco, para onde vou encaminhar. 3. Promover escuta ativa para paciente e acompanhante (Humanização). Abordar a paciente como um todo, entender a história de vida da paciente, planejamento da gestação, se foi planejada, se foi aceita, relação com a família. 4. Dialogo, preciso ter conhecimento técnico, mas preciso ter sensibilidade, colocar mais no lugar da paciente. 5. Rede cegonha (transporte público e necessário para paciente deslocar para consultas ou até mesmo para maternidade). 6. Direito do parceiro em se cuidar (importante o pai acompanhar as consultas de pre natal, sempre que possível). 7. Acesso a unidade de referência. 8. Estimular e informar os benefícios do parto fisiológico incluindo elaboração de um plano de parto, mais polêmico, tipo de parto, não podemos deixar que nosso desejo sobressaia sobre as evidencias e a política de saúde existente, política de saúde é oferecer para paciente aquilo que traz menos riscos para ela. Indicações absolutas de cesariana: se não tem passagem , só vou descobrir no trabalho de parto; cicatriz corporal anterior ( cicatriz da cesariana longitudinal), risco de rotura uterina; posição transversa do neném ; herpes genital ativa no momento do parto; prolapso de cordão ( rompeu a bolsa e o cordão saiu antes, não tem como prosseguir com parto normal, porque comprime cordão , acaba suprimento de oxigênio e o bebe vai a óbito), só vê na hora; placenta previa(não tem como a placenta nascer antes do neném, placenta na frente da apresentação); morte materna. Indicações relativas: estado tranquilizador; HIV + com carga viral > 1000; descolamento prematuro de placenta depende do estágio; apresentação pélvica relativo; gravidez gemelar(depende da apresentação entre os fetos) ; cesariana previa; psicopatia(parto fobia); macrossomia fetal; 9. Toda gestante tem o direito de conhecer e visitar previamente a maternidade de referência. 10. Garantia de direitos especiais por lei. EXAMES COMPLEMENTARES Numa paciente hígida, jovem e assintomática, os exames são para rastreamento. DIABETES MELITUS: todas as mulheres devem realizar a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação. Tem que fazer a basal para diferenciar se é gestacional ou se tinha antes e não era diagnosticada. Todas as gestantes com glicemia de jejum inferior a 92 mg/dL devem realizar o TOTG com 75g de glicose de 24 a 28 semanas. Se chegar pra gente depois dessa idade gestacional, já vai pedir o teste de uma vez. - Glicemia de jejum: fez a GJ e veio menor de 92, ela está normal e vai repetir em 24-28 semanas o TOTG. Se tiver entre 92 e 6 Camila Carminate – 7 FASE 125, considera que tem diabetes gestacional. Se tiver maior ou igual a 126, considero DM prévia. - TOTG: glicemia de jejum uma a duas horas após 75g de dextrosol. Se ela tem GJ de 126 e pós 2h de 200 é DM prévia. Se ta entre 92 e 125, na primeira hora ≥ 180 mg/dL ou 2ªhora entre 153 a 199 é DMG. Se tem GJ < 92, 1ª hora < 180 e 2ª hora < 153, está normal. HEMOGRAMA: quer saber sobre anemia, complicação muito comum. Deve ser solicitado o mais precocemente possível (no diagnóstico de gestação, no pré natal) e com 28 semanas pede de novo a todas as gestantes. Se tiver Hb menor que 11 é normal; se vier entre 8 e 10,9 é anemia leve a moderada e menor que 8 anemia grave. ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: pedido na primeira consulta. Se ela tiver HbAA é normal; HbAS é heterozigose para hemoglobina S ou traço falciforme OU HbA com variante qualquer. Se ela tiver HbSS ou HbSC, ela tem doença falciforme e devem ser encaminhadas ao serviço de referência. TIPO SANGUÍNEO E FATOR RH : pedido na primeira consulta para todas as gestantes, principalmente fator Rh. COOMBS INDIRETO: Se a paciente for Rh negativo e o parceiro for desconhecido ou com fator Rh positivo ou antecedente de hidropsia fetal ou neonatal (independentemente do Rh), tem que pedir o coombs indireto. Se o coombs vier negativo repetir a cada 4 semanas, a partir da 24ª semana. Se for positivo, referenciar. URINA TIPO 1: Pedir para todas as gestantes na primeira consulta e no terceiro trimestre. -Leucocitúria: presença acima de 10.000 células por ml ou cinco (ou mais) células por campo. -Hematúria: presença acima de 10.000 células por ml ou de três a cinco hemácias por campo. -Proteinúria: alterado > 10 mg/dl -Se tiver essas manifestações, deve realizar urocultura para confirmar se há ITU. -Cilindrúria: É necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco. -Hematúria sem ITU ou se tiver sangramento genital: É necessário referir a gestante para consulta especializada, nesse caso vai para o urologista. -Hematúria com piúria associada: Considere ITU -Proteinúria: é complicado, tem uma perda maior na gravida. Na presença de traços de proteinúria, tem que repetir em 15 dias; caso se mantenha, encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco. UROCULTURA E ANTIBIOGRAMA: Bacteriúria assintomática em gravida tem grandes chances de complicar para pielonefrite. Então tem que rastrear na primeira consulta e no terceiro trimestre. Urocultura negativa não tem o que fazer. O Antibiograma vai indicar os antibióticos que podem ser utilizados no tratamento. TESTE RÁPIDO DE PROTEINÚRIA: São fitas que tem locais colorimétricos com substância, e ele muda de cor, indicando em cruzes, pra comparar com a fita controle. Indicado para A presença de proteinúria 1+ ou mais é considerada positiva, e deve ser seguida de uma determinação de proteinúria de 24 horas, sendo um dos sinais para diagnóstico de pré-eclâmpsia. TESTE RÁPIDO PARA SIFILIS OU VDRL: É recomendado na primeira consulta e no terceiro trimestre do pré natal e no momento do parto e em caso de abortamento. Se for positivo, trata para tentar evitar a transmissão materno fetal. -Teste rápido não reagente e VDRL não reagente: Repetir no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento. -Teste rápido reagente: Colete amostra sanguínea para realização do VDRL e teste parceiros sexuais. -VDRL positivo, trata a gestante e o parceiro TESTE RÁPIDO PARA HIV OU SOROLOGIA ANTI HIV: primeira consulta e no terceiro trimestre, porque as intervenções podem reduzir a transmissão materno-fetal. SOROLOGIA HEPATITE B (HBsAg): tem que pedir, importante ver se tem o vírus circulante ou não e condição de transmissão do vírus. TOXOPLASMOSE IgG e IgM: sempre na primeira consulta, e se for susceptível faz no terceiro trimestre. 7 Camila Carminate – 7 FASE RUBEOLA: tem um tempo que não tem campanha do governo, mas apesar de não ter nada a se fazer na gravidez, o objetivo é ver a falta de vacinação. MALÁRIA: região endêmica. PARASITOLOGICO DE FEZES: não faz parte da rotina. Pede para quem tem anemia e suspeita de parasitose como causa. COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA: do ponto de vista rastreamento, não é a melhor hora pra fazer, mas é uma oportunidade. Se a paciente se enquadra na faixa etária e está no momento, aproveita a oportunidade. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: se tem uma paciente que não tem risco aumentado, que está toda normal, é muito controverso o beneficio para essa paciente ficar fazendo ultrassom de série (NO RASTREAMENTO). O importante é ser o transvaginal, é a via mais próxima, ve mais detalhe. 2 TRIMESTRE: aumenta a taxa de detecção de malformações. Se tiver uma atresia de esôfago, vai ter polidramnio e vouver. Se faz USG tem mais chance de detectar. 3 TRIMESTRE: depois de 24 semanas em baixo risco, não traz beneficio no rastreamento. Fazer usg de rotina para avaliar peso, postura, não vai levar em nada o desfecho. Tem que tomar cuidado nos exames de 3 trimestre. - Se for solicitada, sem indicações específicas a época ideal é de 16 a 20 semanas, pois consegue ver melhor malformações fetais e calcular a IG. O ideal é garantir o direito para as pacientes de um ultrassom. ASPECTOS CLINICOS A primeira coisa a fazer depois que tem o diagnóstico da gravidez, é fazer o cadastro da gestante, as pacientes recebem um número do SIS pré-natal. Registrar todas as informações não só no prontuário, mas também no cartão da gestante que é um documento essencial, pois mostra a qualidade da assistência e é o documento que ela tem durante toda a gestação Realizar e interpretar a anamnese, exame físico geral e obstétrico, solicitar os exames complementares, avaliá-los, e tomar as devidas providências. Realizar os testes rápidos de HIV e VDRL (tem que saber fazer e interpretar). Verificar a vacinação e orientar como irá fazer para atualizar, caso seja necessário, e quais vacinas ela deve tomar durante a gestação. Prescrever suplementação de sulfato ferroso e, se necessário de ácido fólico, para a profilaxia de anemia. Fazer avaliação do risco gestacional, e caso necessário encaminhar ao alto risco. Em toda consulta tem que ver se a classificação não mudou. Orientar a paciente da importância do pré-natal e informar que existem grupos educativos e que a mesma tem direito a visita domiciliar. Quando encaminhar a gestante ao pré-natal de alto risco, devemos ter um acompanhamento da gestante (referência/contra referência), se ela está com consultas em dia. Ela não recebe alta da atenção primaria. Ela faz o acompanhamento no alto risco, mas ela tem que ser acompanhada pela equipe para garantirmos que tudo está sendo feito. Acompanhamento nutricional: A inadequação ou excesso ou redução do ganho de peso pode ter um impacto sobre o crescimento e desenvolvimento do RN. Tem que ser diferenciada para manter o crescimento fetal. O prognostico da gestação é influenciado pelo estado nutricional materno antes e durante a gravidez.. No primeiro trimestre o ganho de peso é menor. Se ela tem baixo peso, considera que ganha 0,5kg por mês. Se ela é obesa, espera que ela ganhe 200g. Qual a recomendação? No primeiro trimestre considera 0,5-2kg. Uma paciente obesa, com IMC maior que 30 no início, qual a perspectiva pra ela? Entre 5-9kg. Precisa deixar isso claro e acompanhar na consulta. O inicio no máximo ganha 2kg, então não tem tanto problema não ganhar ou ganhar pouco. Controle da PA: recomendada a medida da PA em toda consulta pré-natal. Orientar MEV e alimentação saudável. Só trata PAs>160 ou PAd>110. Medida da altura uterina: faz o acompanhamento fazendo a medida para ver o crescimento e detectar alguma alteração que possa acontecer. 8 Camila Carminate – 7 FASE Ausculta dos batimentos: constatação da vida. Olhar o ritmo, frequência, se tem alguma alteração. Se não for audível com o Pinnard, quando idade for igual ou maior que 24 semanas é um sinal de problema, verificar erro na idade gestacional. Edema: é comum o edema. Vacinação: - dT: indicada na gestante para o tétano acidental ou para o tétano neonatal. - dTpa: objetivo é fazer um reforço no sistema imunológico da mãe, para produzir uma quantidade maior de anticorpo. Paciente não vacinada ou não sabe se já recebeu a imunização, tem que receber o esquema completo com as 3 doses, devendo ser iniciado o mais rápido possível e o intervalo entre as doses é de 60 dias, mas o intervalo mínimo deve ser de 30 dias. Deve ser aplicado uma dose de dT independentemente da idade gestacional. A segunda dose de dT 60 dias após ou então pelo menos 30 dias após a primeira dose e a terceira dose de dTpa também 60 dias, ou no mínimo 30 dias da segunda dose, sendo que preferencialmente a dose de dTpa deve ser aplicada entre a 27 e 36 semanas de gestação. - Influenza: todas as gestantes vão receber, independente da IG, porém, no período sazonal. - Hepatite B: a transmissão vertical traz risco de cronicidade muito maior. Deve vacinar todas as gestantes depois do primeiro trimestre independente da faixa etária. Se não tem comprovante, vacina. O esquema é 0, 30, 180 dias. - Raiva: se a paciente se expôs a uma situação de risco, ela pode ser vacinada normalmente de acordo com os protocolos, gravidez não é contraindicação. Suplementação alimentar: Prescrever de ferro e folato, pois diminuem a incidência de anemia no parto e puerpério. Ingerir ferro 1 hora antes das refeições por causa da absorção, com suco cítrico. Começa entre 16-20 semanas e mantem até 3 meses pós-parto ou pós-aborto. Ácido fólico 400mcg até o final da gestação para prevenção de anemia; se for o de 5mg nem precisa dar pois não vai fazer diferença, a não ser que ela tem anemia e seja por ácido fólico, mas aí deixa de ser suplementação e passa a ser tratamento. - Cálcio: benéfico em situações em que paciente tem risco de hipertensão e que tem baixa ingesta de cálcio. A suplementação diminui a incidência de pré eclampsia. - Proteína: paciente que tem baixa ingesta ou é deficiente (desnutrida) é recomendado fazer uma suplementação, mas de rotina não é recomendado. Peso adequado e ingesta adequada, não precisa suplementar. ATIVIDADE FÍSICA O exercício aeróbico regular durante a gravidez parece melhorar ou manter a capacidade física e a boa imagem corporal. O yoga e a hidroginástica são atividades bem recomendadas para mulheres grávidas e que não tinham histórico de prática regular de atividade física, pois são atividades de baixo impacto e que podem melhorar a condição cardiorrespiratória. Recomenda-se a prática de exercícios moderados por 30 minutos, diariamente. Dez Passos Para Uma Alimentação Saudável 1. Fazer pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis por dia, evitando ficar mais de três horas sem comer, lembrando que são pequenas porções. Entre as refeições beber pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de água por dia. 2. Incluir diariamente nas refeições seis porções do grupo de cereais (arroz, milho, pães e alimentos feitos com farinha de trigo e milho), tubérculos como as batatas e raízes como a mandioca/ macaxeira/aipim. 3. Consumir diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras como parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas, substituindo o doce e lanches. 4. Comer feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. 5. Consumir diariamente três porções de leite e derivados e uma porção de carnes, aves, peixes ou ovos. 6. Diminuir o consumo de gorduras. 7. Evitar refrigerantes e sucos industrializados, biscoitos recheados e outras guloseimas no dia a dia. 9 Camila Carminate – 7 FASE 8. Diminuir a quantidade de sal na comida. 9. Consumir diariamente alimentos fontes de ferro como: carnes, vísceras, feijão, lentilha, grão-de-bico, soja, folhas verde- escuras, grãos integrais, castanhas e outros. Consumir junto desses alimentos aquelas fontes de vitamina C como: acerola, laranja, caju, limão e outros 10. Manter o ganho de peso gestacional dentro de limites saudáveis. Praticar, seguindo orientação de um profissional de saúde, alguma atividade física e evitar as bebidas alcoólicas e o fumo. Exames do 2° trimestre: solicitar na 24° a 28° semana - teste de tolerância oral com 75g de dextrosol (jejum, 1° hora e 2° hora), se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco - combs indireto se RH negativo e repetir de 4/4 semanas Exames no 3° trimestre: solicitar na 30° semana - hemograma - glicemia de jejum- combs indireto de 4/4 semanas se RH negativo - VDRL ou teste rápido para sífilis - anti-HIV - sorologia para hepatite B (HBsAg) - sorologia pra toxoplasmose, se IgG não for reagente - urina rotina/EAS e urocultura - Bacterioscopia de secreção vaginal (> 37 semanas de gestação)
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