Diagnostico em endodontia

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Diagnostico em endodontia por Wandersson Saraiva
Pulpite Reversivel
É por definição uma leve alteração inflamatória da polpa, em fase inicial, em que a reparação tecidual advém, uma vez removido o agente desencadeador do processo. Se os agentes irritantes persistem ou aumentam, a inflamação pulpar torna-se de intensidade moderada a grave, o que caracteriza a pulpite irreversível, com ulterior progresso para necrose pulpar. Inspeção
Pelo exame visual se detecta restauração ou lesão de cárie extensa. Não há ainda exposição pulpar. Entretanto, deve-se ter em mente que em alguns casos, mesmo antes de haver exposição da polpa, pode haver o desenvolvimento de uma pulpite irreversível. Teste Termicos, calor: Em casos de normalidade pulpar, o paciente acusa dor tardia à aplicação inicial do estímulo. Frio: A aplicação de frio, por meio de bastões de gelo, neve carbônica ou gelo seco (–78oC) ou spray refrigerante, como o tetrafluoretano ou o diclorodifluormetano (Endo-Ice, a -30oC), evoca dor aguda,
rápida, localizada, que passa logo ou poucos segundos após a remoção da fonte estimuladora. Percussão e palpação – Esses testes apresentam resultado negativo na pulpite reversível, uma vez que não há comprometimento dos tecidos perirradiculares. Achados radiográficos Radiograficamente, verifica-se a presença de lesões cariosas ou restaurações extensas, próximas à câmara pulpar. Tratamento O tratamento da pulpite reversível consiste, basicamente, na remoção de cárie ou da restauração defeituosa (e/ou extensa) e aplicação de um curativo à base de óxido de zinco-eugenol, o qual é dotado de efeito analgésico e anti-inflamatório.
Pulpite irreversível
Acometida por um processo inflamatório de caráter irreversível, a polpa invariavelmente progride para necrose, a qual pode dar-se lenta ou rapidamente. Pulpite irreversível sintomática: dor aguda, espontânea, intensa, localizada, pulsátil, sem ser aliviada por analgésicos. A dor persiste por um longo período após a remoção do estimulo. Nos casos mais avançados de pulpite irreversível sintomática, o frio alivia a dor, devido a vaso constrição e seu efeito analgésico, enquanto o calor exarcerbar a dor. Percussão pode ou não ser sentida. Inspeção Pelo exame clínico visual geralmente se observa a presença de cáries ou restaurações extensas. Testes pulpares Térmico Calor – O resultado do teste é positivo. Nos casos sintomáticos, a aplicação de calor exacerba a dor. Isso ocorre porque o calor causa vasodilatação, potencializando a pressão tecidual. Frio – Nos estágios iniciais da pulpite pode haver resposta positiva. Entretanto, nos estágios mais avançados da inflamação pulpar geralmente não há resposta positiva devido à perda de atividade por hipoxia e degeneração das fibras A-δ. Nos casos sintomáticos, o frio pode causar alívio da dor, graças ao seu efeito vasoconstrictor e anestésico. Pacientes acometidos por pulpite irreversível sintomática comumente procuram o auxílio do profissional portando uma bolsa de gelo ou relatam o seu uso para alívio dos sintomas. Testes perirradiculares Percussão – Usualmente negativo, pois a resposta inflamatória normalmente é localizada e restrita à polpa. Achados radiográficos Pela radiografia podem ser detectadas lesões cariosas e/ou restaurações extensas, geralmente sugerindo exposição pulpar. O espaço do ligamento periodontal (ELP) apresenta-se normal ou, algumas vezes, ligeiramente espessado. Tratamento O tratamento consiste na remoção do tecido pulpar, total (tratamento endodôntico convencional) ou parcial (tratamento conservador pulpar).
Necrose pulpar
A necrose é caracterizada pelo somatório de alterações morfológicas que acompanham a morte celular
em um tecido. Diagnóstico Sinais e sintomas A necrose pulpar geralmente é assintomática, com
o paciente podendo relatar episódio prévio de dor. Entretanto, dependendo do status dos tecidos perirradiculares, a dor pode estar presente, como nos casos de periodontite apical aguda ou abscesso perirradicular agudo. Inspeção Pelo exame clínico-visual detecta-se a presença de cáries e/ou restaurações extensas que alcançaram a polpa. Em outras situações, quando a causa de necrose foi traumática, a coroa dentária pode estar hígida. A necrose pulpar também pode promover o escurecimento da coroa.
Testes pulpares Térmico Calor – A aplicação de calor, na grande maioria das vezes, não evoca dor. Frio – A resposta à aplicação de frio é sempre negativa. Esse é um dos testes mais confiáveis para determinar
a necrose pulpar. Testes perirradiculares Percussão e palpação – Podem evocar resposta positiva ou negativa, dependendo do status dos tecidos perirradiculares. Achados radiográficos Pela radiografia de diagnóstico observa-se a presença de cárie, coroa fraturada e/ou restaurações extensas. Se a causa de necrose foi traumática, a coroa dentária pode apresentar-se hígida ou com pequenas restaurações. O ELP pode apresentar-se normal, espessado, ou uma lesão perirradicular caracterizada por reabsorção óssea pode estar presente. Tratamento O tratamento da necrose pulpar consiste na remoção de todo o tecido necrosado e possivelmente infectado, medicação intracanal e obturação do sistema de canais radiculares.
Patologia perirradicular 
Periodontite apical aguda
Se a agressão causada por bactérias protraindo pelo forame apical é de alta intensidade, há o desenvolvimento de uma resposta inflamatória aguda no ligamento periodontal, denominada de periodontite apical aguda, a qual é caracterizada por aumento de permeabilidade vascular, com consequente edema, que causa elevação da pressão hidrostática tecidual. Como resultado, fibras nervosas são comprimidas gerando dor. Diagnóstico Sinais e sintomas O paciente geralmente se queixa de dor intensa, espontânea e localizada. Pode também relatar extrema sensibilidade ao toque do dente e a sensação de ele estar “crescido”. Isso está relacionado com a ligeira extrusão dentária, visando a acomodar o edema inflamatório formado no ligamento periodontal apical. A mastigação usualmente provoca ou a exacerba. Testes pulpares Os resultados dos testes pulpares são negativos, uma vez que a periodontite apical aguda está associada, usualmente, à necrose pulpar. Nos raros casos em que essa patologia perirradicular estiver associada à inflamação pulpar irreversível, os resultados dos testes serão similares aos da pulpite irreversível. Testes perirradiculares Percussão – A resposta a esse teste é sempre positiva, podendo, por vezes, ser extremamente dolorosa ao paciente. Assim, quando se suspeita de periodontite apical aguda com base nos achados do exame subjetivo, o teste de percussão, se necessário, deve ser apenas realizado por meio de leve pressão vertical, em direção apical, exercida pela polpa digital do dedo indicador sobre o dente suspeito. Palpação – Pode revelar sensibilidade ou não, dependendo da extensão da resposta inflamatória. Achados radiográficos Na grande maioria das vezes, a radiografia revela espessamento do ELP apical (Fig. 2-37), o que se deve à leve extrusão do dente no alvéolo para comportar o edema formado. Uma vez que o processo é rápido, não houve ainda tempo disponível para que ocorresse a reabsorção óssea perirradicular. Tratamento consiste na eliminação do agente agressor por meio da instrumentação, irrigação e medicação do canal, seguindo-se a obturação em sessão posterior. Para alívio da sintomatologia, o dente deve ser retirado de oclusão (por desgaste orientado por fita de carbono) e um analgésico/anti-inflamatório deve ser receitado.
Periodontite apical crônica
Quando a resposta inflamatória associada à periodontite apical aguda é eficaz na redução da intensidade
da agressão, a resposta cronifica. Diagnóstico Sinais e sintomas Ausentes, sendo que o paciente pode relatar apenas episódio prévio de dor. Inspeção Verifica-se a presença de cárie profunda ou de restauração
extensa associada ou não à cárie recidivante. Testes pulpares Apresentam resultados negativos, desde que a polpa encontre-se necrosada. Na grande maioria das vezes em que se detectaa necrose pulpar associada à ausência de sintomatologia e de sinais radiográficos, pressupõe-se que, na grande maioria das vezes, se está perante um quadro de periodontite apical crônica. Testes perirradiculares Percussão e palpação – Também resultam em respostas negativas. Achados radiográficos O ELP encontra-se normal ou espessado na radiografia. A causa da necrose pulpar também pode ser detectada radiograficamente (cárie e/ou restaurações extensas etc.). Tratamento O tratamento consiste na eliminação do agente agressor por meio da limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares, seguidas pela obturação em sessão posterior à aplicação de uma medicação intracanal.
Abscesso periradicular agudo 
Em resposta à agressão, células inflamatórias, principalmente neutrófilos PMNs e macrófagos, são
atraídas para o local, visando à eliminação de bactérias invadindo os tecidos perirradiculares. Se a resposta inflamatória não consegue eliminar o agente agressor ou reduzir a intensidade da injúria, há exacerbação, caracterizada por inflamação purulenta. Diagnóstico Sinais e sintomas O paciente queixa-se de dor espontânea, pulsátil, lancinante e localizada, podendo ou não apresentar evidências de envolvimento sistêmico, tais como linfadenite regional, febre e mal-estar. A dor é pronunciada quando o abscesso ainda está intraósseo ou já se localiza de maneira subperiosteal; nesse caso, por causa da rica inervação do periósteo155. Um dramático alívio da dor ocorre após a ruptura do periósteo pelo exsudato purulento, atingindo os tecidos moles supraperiosteais. Inspeção Verifica-se tumefação intra e/ou extraoral, flutuante
ou não, o que dependerá do estágio de evolução do abscesso (Fig. 2-39). Nas fases iniciais, quando a
inflamação aguda purulenta está confinada apenas ao ligamento periodontal apical, pode não haver tumefação. Em determinados casos verifica-se a presença de mobilidade dentária e de ligeira extrusão dentária. Testes pulpares O normal seria todos os testes pulpares apresentarem resultados negativos, uma vez que a polpa encontra-se necrosada. Entretanto, em raras ocasiões, os testes de calor e elétrico podem oferecer falsos resultados, devido à presença de líquido no canal, oriundo da necrose de liquefação. Os testes do frio e de cavidade são os mais seguros. Testes perirradiculares Percussão – Esse teste apresenta resultado positivo,
devendo, assim como nos casos de periodontite apical aguda, ser realizado com extrema cautela, pois a
sensibilidade pode ser exagerada. Palpação – O resultado é geralmente positivo. Achados radiográficos
Quando o abscesso se desenvolve pela agudização de um granuloma ou cisto preexistente, observa-se
a presença de destruição óssea perirradicular (área radiolúcida). Quando o processo supurativo desenvolvesse como extensão direta da necrose e infecção pulpar, verifica-se apenas a presença de um espessamento do ELP apical, como resultado do edema que extrui o dente no alvéolo. Tratamento O tratamento imediato deve ser direcionado para a drenagem da coleção purulenta e eliminação
do agente agressor. Se o profissional é bem-sucedido nesse intento, advém a remissão dos sintomas. A drenagem do exsudato purulento pode ser obtida via canal radicular, por incisão da mucosa ou ambos. O
canal deve ser limpo e desinfetado, preferencialmente na consulta de emergência. Em sessão ulterior, após
medicação intracanal, obtura-se o canal. Analgésicos/anti-inflamatórios devem ser prescritos. O emprego de
antibióticos apenas está indicado em condições especiais. 
Abscesso perirradicular crônico
Um outro tipo de lesão perirradicular de origem inflamatória é o abscesso perirradicular crônico, também
conhecido como periodontite apical supurativa. Essa patologia resulta do egresso gradual de irritantes do
canal radicular para os tecidos perirradiculares, com consequente formação de exsudato purulento no interior de um granuloma. Essa lesão também pode se originar da cronificação do abscesso perirradicular
agudo. 	Diagnóstico Sinais e sintomas Geralmente assintomático, o abscesso crônico se encontra associado a uma drenagem intermitente ou contínua por meio de fístula, a qual pode ser intraoral ou extraoral (Fig. 2-54). Inspeção Verifica-se a presença de cárie e/ou restauração extensa. Uma fístula, ativa ou não, usualmente localizada ao nível da mucosa alveolar, é observada. Seu trajeto pode ser rastreado pela introdução de um cone de guta-percha em sua luz, seguido por constatação radiográfica (Fig. 2-55). O cone percorre o trajeto e alcança o ponto de origem do processo, isto é, o dente envolvido. Esse procedimento, denominado de rastreamento da fístula, é de grande utilidade para a detecção do dente afetado, uma vez que a fístula nem sempre se encontra próxima a ele. Testes pulpares Resultam em respostas negativas, uma vez que a polpa se encontra em estado de necrose. Testes perirradiculares Percussão e palpação – Usualmente negativos, não devendo ser descartada a hipótese de haver uma ligeira sensibilidade em resposta a eles. Achados radiográficos Observa-se, assim como para o granuloma e o cisto, uma área de destruição óssea perirradicular, indistinguível dessas outras duas entidades patológicas (Fig. 2-56). Todavia, os limites da área radiolúcida podem não ser bem definidos, como o são para o granuloma e o cisto. Cáries e/ou estaurações profundas também podem ser detectadas radiograficamente. Tratamento Consiste, assim como nas outras entidades patológicas perirradiculares, basicamente, na eliminação da fonte de irritantes situada no interior do sistema de canais radiculares. Se o canal radicular é tratado convenientemente, a lesão e a fístula regridem. O profissional deveria utilizar a fístula como indicador biológico de que o tratamento foi eficaz para eliminar a fonte de infecção. O desaparecimento da fístula, que usualmente ocorre entre 7 e 30 dias, indica que os procedimentos endodônticos foram realizados de forma satisfatória. Entretanto, se na sessão marcada para a obturação a fístula persistir, há fortes indícios de que irritantes permanecem no canal. O prognóstico do tratamento, quando se obtura o canal nessas circunstâncias, é sombrio116. É aconselhável, então, recapitular a instrumentação, a irrigação e a medicação intracanal, apenas obturando após o desaparecimento do trato fistuloso.
Abscesso fênix 
Se este quadro clínico não for resolvido, com o tempo se torna um abscesso crônico, caracterizado por um processo supurativo instalado na região do periápice dental. Normalmente, é assintomático e pode evoluir para uma exacerbação aguda, se não tratado a tempo e/ou adequadamente, tal como o abscesso fênix. Esta última condição patológica dos abscessos (abscesso fênix), segundo De Deus (1992), é caracterizada pela sua localização no ápice radicular em dentes com lesão periapical crônica. Trata-se de uma condição clínica muito comum e geralmente ocorre pela agudização de uma lesão periapical crônica. É mais comum em dentes inferiores, devido à maior espessura e resistência da cortical óssea vestibular, podendo ocorrer devido ao desequilíbrio da resistência orgânica do hospedeiro, com prevalência dos agentes agressores (bactérias). O paciente apresenta dor severa e ausência de edema intra ou extraoral. A ausência de tumefação indica que o exsudato purulento não perfurou a cortical óssea do processo alveolar, o que provoca aumento de pressão local, dor intensa, contínua e presença de lesão periapical, que é observada no exame radiográfico (Gutmann & Harrison, 1994).
Além disso, o Abscesso Apical Agudo pode desenvolver-se como agudização da Periodontite Apical Crônica, Abscesso Apical Crônico e Granuloma de dentes mortificados, sem ou com tratamento endodôntico prévio, infecção primária (Fig. 1) ou secundária (Fig. 2), respectivamente, recebendo a nomenclatura de Abscesso Fenix(o que ressurgiu). Radiograficamente apresenta rarefação óssea periapical difusa ou circunscrita, clinicamente apresenta como sinal a presença de edema intra ou extraoral e com sintomas dolorososcaracterísticos do Abscesso Apical Agudo.