Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

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1 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) | Larissa Gomes de Oliveira. 
 
É um processo inflamatório agudo (em 
questão de horas a dias), está relacionado a 
infecções virais, bacterianas ou fúngicas. E é 
adquirida fora do hospital ou até 48 horas 
da admissão. 
EPIDEMIOLOGIA 
Cerca de 8% dos pacientes que internam 
com PAC, morrem durante a internação. 
Outro ponto importante é que esses 
pacientes custam ao SUS por internação, 
em torno de 1000 reais. E cerca de 630.352 
pacientes são internados por ano. Dessas 
internações, metade não é pneumonia e 
sim outras etiologias. 
ETIOLOGIA 
O microrganismo causador mais comum em 
todas as faixas etárias, exceto em crianças 
pequenas, é o streptococo pneumoniae, na 
sequencia vem o mycoplasma pneomoniae, 
dps o clamídia pneomoniae. É importante 
conhecer o agente, para auxiliar no plano 
terapêutico. 
Além disso, a incidência vem aumentando a 
respeito das infecções virais, em que 
começa com infecções de vias aéreas 
superiores e depois evolui para pneumonia. 
O hemofilos influenza é um deles. 
A medida que o paciente fica mais grave e 
continua adquirindo a infecção na 
comunidade, os germes começam a mudar 
um pouco. Há o surgimento da Legionella 
SP, que é um dos atípicos dessa pneumonia. 
E conforme aumenta a gravidade desse 
paciente com PAC, surge além dos já 
citados, barcilos gran negativos (BGN) e 
staphilococos aureus. 
FISIOPATOLOGIA 
O primeiro mecanismo mais comum que 
leva a PAC, é a colonização da orofaringe, ou 
seja, a bactéria ou vírus chegam até essa 
região por microaspiração e gruda nas vias 
aéreas superiores. Depois disso, há o 
mecanismo de microaspiração de secreções 
o tempo todo. 
Com isso, ele chega até o parênquima 
pulmonar, as vezes ele consegue ser 
eliminado, e quando ele não é eliminado e 
atinge o parênquima, ele causa infecção 
DISBIOSE, que é a mudança dos agentes que 
estão dentro do pulmão. (o pulmão tem 
bactérias, fungos... que fazem parte da 
microbiota natural, e o que acontece na 
pneumonia é um desequilíbrio desses 
agentes). 
O outro mecanismo, é por macroaspiração, 
em que há falhas no reflexo de fechamento 
da glote e no reflexo da tosse (pode 
acontecer em pessoas alcoolizadas, por 
exemplo, em que essas acabam por vomitar 
e depois dormem, esse paciente tem uma 
lentificação no reflexo da glote e aspira 
grandes quantidades de conteúdo 
gastroesfagico para dentro do pulmão. 
Esses pacientes primeiro tem uma fase de 
pneumonite química, e depois pode evoluir 
ou não para uma pneumonia bacteriana). 
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MECANISMOS DE DEFESA. 
Existe basicamente 4 mecanismos de defesa 
nesse processo. 
O primeiro é a divisão dicotômica, em que 
nossas vias aéreas são todas bifurcadas e se 
divide em 2, à medida que há essa divisão 
em 2, o microrganismo acaba sendo 
aglomerado nas “quinas” entre as 
bifurcações, e com isso, nosso aparelho 
mucociliar faz a limpeza desses 
microrganismos acumulados ali. 
E há também os mecanismos imunológicos 
próprios da via aérea, que produz 
imunoglobulinas e ajudam a combater esse 
processo infeccioso. Além disso, o reflexo 
da tosse e espirro também é um 
mecanismo de defesa, em que o ato de 
tossir e espirrar ajuda na eliminação de 
partículas infecciosas. 
QUADRO CLÍNICO 
O achado mais comum é tosse, na 
sequencia vem falta de ar (dispneia devido 
ao preenchimento alveolar com liquido, que 
acaba alterando o sistema de ventilação e 
perfusão), febre, dor torácica 
particularmente quando esse paciente tem 
derrame pleural. 
OBS: Nos extremos de idade (pessoas em 
que o sistema imunológico ou não está 
maduro ou já está envelhecendo) o quadro 
pneumônico pode ser muito diferente. Os 
idosos, por exemplo, podem evoluir sem 
febre e o que acontece e que ajuda no 
diagnóstico é que ele fica alterado e meio 
confuso, com mudanças comportamentais, 
principalmente no final do dia. 
E a depender do agente etiológico e da 
idade, o paciente pode cursar com dor 
abdominal, com quadros de diarreia (muito 
comum na legionella). 
Além disso, no ponto de vista semiológico, 
pode ser encontrado alguns sinais, tais 
como: 
▪ Na palpação o Frêmito toracovocal 
(FTV) pode estar aumentado, 
podendo indicar consolidação. 
▪ Na percussão pode ser percebido a 
presença de macicez ou sub-
macicez. 
▪ Na ausculta pode ser percebido 
murmúrio vesicular (MV) 
diminuídos, particularmente 
naquele paciente que tem derrame 
pleural. Pode ser percebido 
crepitações (o mais comum) ou 
estertores. Pode também ter o 
sopro tubário que é aquele som 
próximo de vias aéreas centrais 
(como a traqueia), mas o medico 
está auscultando é a periferia do 
pulmão. 
Outro achado comum é a broncofonia 
(quando o medico pede para o paciente 
falar 33 e na ausculta ele escuta exatamente 
o paciente falando o 33. Isso não é o normal 
e é chamado de broncofonia. O normal seria 
ao paciente falar 33, o medico escutar na 
ausculta um som abafado). Comum em 
pacientes com consolidação. 
Além disso, pode ser percebido egofonia, o 
paciente durante a ausculta ao falar i, o 
medico escuta E, uma voz um pouco 
caprina, importante no derrame pleural e 
na consolidação da pneumonia. 
E pode ser percebido também a 
pectoriloquia afônica, em que o paciente 
sussurra 33, e o medico escuta na ausculta, 
claramente o 33 (isso ocorre pelo mesmo 
mecanismo da broncofonia, o correto seria 
o medico escutar um som abafado e não 
claro). Sinal de consolidação. 
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QUADRO CLÍNICO TÍPICO E ATÍPICO. 
O quadro clínico clássico da pneumonia 
comunitária “típica” é representado pela 
pneumonia pneumocócica. A doença se 
apresenta de forma hiperaguda (2-3 dias), 
com uma história de calafrios com 
tremores, seguidos de febre alta (39-40 o C), 
dor torácica pleurítica e tosse produtiva 
com expectoração purulenta (esverdeada). 
O exame físico pode revelar prostração, 
taquipneia (FR > 24 ipm), taquicardia (FC > 
100 bpm) e hipertermia (Tax > 38o C). 
Os achados positivos no exame do aparelho 
respiratório podem variar desde simples 
estertores inspiratórios até uma síndrome 
de consolidação e de derrame pleural. 
▪ Síndrome de consolidação: é 
caracterizada pela presença do som 
bronquial (“sopro tubário”), 
aumento do frêmito toracovocal, 
submacicez, broncofonia. 
▪ Síndrome do derrame pleural: é 
identificada pela supressão do 
murmúrio vesicular e do frêmito 
toracovocal, submacicez e 
egofonia. 
Os exames laboratoriais inespecíficos 
geralmente revelam uma leucocitose 
neutrofílica entre 15.000-35.000/mm3, 
com desvio para esquerda (que pode ta 
indicando um processo infeccioso agudo 
ali). 
A ativação dos neutrófilos pode ser notada 
na hematoscopia pela presença de 
granulações grosseiras no citoplasma e/ou 
corpúsculos de Dohle. O hematócrito, os 
índices de hemacias e de plaquetas 
costumam estar normais no início do 
quadro. A leucopenia pode ocorrer e é 
considerada um importante sinal de mau 
prognóstico. 
A bioquímica na maioria das vezes está 
normal, mas pode mostrar hiponatremia 
leve a moderada em alguns casos (que é a 
diminuição do índice de sódio no sangue). A 
hiponatremia grave e a elevação das 
enzimas hepáticas são mais comuns na 
pneumonia por Legionella pneumophila. 
A gasometria arterial depende da 
gravidade e extensão da pneumonia e da 
reserva cardiopulmonar prévia do paciente. 
Os achados mais frequentes são a 
hipoxemia e a alcalose respiratória. O 
encontro de hipoxemia grave (PaO2 < 60 
mmHg), acidose metabólica ou respiratória 
são importantes sinais de mau prognóstico. 
O quadro clínico atípico de pneumonia se 
parece com uma virose respiratória 
prolongada. O principal agente é o 
Mycoplasma pneumoniae, incidindo 
geralmente numa faixa etária jovem, acima 
dos cinco anose abaixo dos quarenta anos 
de idade. 
Ao contrário da pneumonia bacteriana 
“típica”, a instalação é subaguda (tempo de 
início médio dos sintomas = 10 dias), 
abrindo com sintomas gerais de uma 
“síndrome gripal”: dor de garganta; mal-
estar; mialgia; cefaleia; tosse seca; febre 
entre 38- 39o C. A tosse costuma piorar 
após a primeira semana, passando a ser o 
principal sintoma; às vezes persiste por 
várias semanas. Costuma ser uma tosse 
seca, que atrapalha o sono do paciente, mas 
também pode mostrar-se produtiva. Neste 
caso, a expectoração geralmente é branca, 
mas em 30-50% dos casos é descrita como 
purulenta. 
O laboratório só mostra leucocitose 
neutrofílica em 20% dos casos, o que difere 
da pneumonia bacteriana “típica” que tem 
leucocitose com desvio para esquerda, é a 
regra. 
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A pneumonia por Chlamydia pneumoniae 
se manifesta de forma muito semelhante à 
pneumonia por micoplasma, porém 
predomina numa faixa etária mais velha, 
geralmente entre 65-80 anos. É o segundo 
agente mais comum de pneumonia 
“atípica”. 
Embora a pneumonia por Legionella 
pneumophila (legionelose) seja considerada 
uma causa de pneumonia “atípica”, o 
motivo certamente não é o quadro clínico 
semelhante à pneumonia por micoplasma e 
clamídia, mas sim o fato de esta bactéria 
não ser identificada com facilidade no Gram 
de escarro, não crescer em cultura para 
germes comuns e não responder aos 
antibióticos betalactâmicos. Na verdade, a 
legionelose é uma doença bastante grave, 
muito mais do que a infecção 
pneumocócica, e de início agudo, com febre 
alta e evolução para grandes áreas de 
condensação pulmonar de pneumonia 
lobar 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é feito com o quadro clinico 
compatível e alteração radiológica de tórax. 
 
É importante saber identificar as regiões 
anatômicas na radiografia, para saber o 
lado e qual o lobo que a pneumonia está 
ocorrendo. 
 Diagnóstico com raio X de tórax. 
 
Esse paciente tem uma alteração de 
transparência no lobo inferior direito. 
 Diagnostico com tomografia. 
 
Na tomografia fica claro de ver uma área 
branca de consolidação. Se houver duvida 
no raio X, pede a tomografia. 
→ Exames complementares: 
o Exame de escarro, todo paciente 
que interna com problemas 
respiratorios no hospital é 
importante que seja feito o exame 
de escarro, porque as vezes quando 
é encontrado uma consolidação no 
lobo superior e o paciente diz que 
tem uns 10 dias de evolução, 
acende um alerta para tuberculose. 
 5 Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) | Larissa Gomes de Oliveira. 
o Hemocultura, para observar se há 
presença de microrganismo na 
corrente sanguínea. 
o Aspirado e lavado broncoalveolar. 
Se o paciente entra em insuficiência 
respiratória, é importante que seja 
feito. 
o Testes sorológicos, para definir a 
etiologia da infecção. 
o Antígenos urinários, em que hoje, 
há disponível para detecção do 
penumococo e da legionella. 
o Métodos moleculares, que foram 
métodos importantes para a 
detecção de vírus como etiologia. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Existe o CURB 65, desenvolvido na 
Inglaterra e também utilizado no Brasil, em 
que se o paciente tiver algum desses sinais, 
pontua 1 ponto: 
C: Confusão mental 
U: ureia maior que 50 
R: se a frequência respiratória tiver maior 
que 30 ipm. 
B: Baixa pressão. Com a sistólica menor que 
90, e a diastólica menor que 60. 
65: se a idade for maior que 65 anos, 
também pontua. 
Os pacientes que não tem nenhum desses 
critérios, tem uma doença menos grave. Os 
que tem todos esses sinais, tem uma 
doença mais grave. 
CONDUTA 
Para saber qual melhor conduta tomar, é 
importante aplicar a ferramenta de 
estratificação. Se o CURBS-65 for menor 
que 2, ele pode ser tratado em casa mesmo 
e retorna depois para avaliação. 
Já aquele paciente que tem o CURBS65 de 
3, ele precisa ser internado em enfermaria, 
nem que seja uma internação curta. 
Já o paciente que tem o CURB65 > 3, ele 
precisa ir para UTI porque a chance de óbito 
é maior se não tratado corretamente. 
Essa estratificação ajuda a conduta e 
escolha correta do tratamento. 
TRATAMENTO 
→ O paciente que tem CURB-65 de 3 pra 
cima, que está internado, se tratado na 
enfermaria, é usado um macrolídeo + 
beta-lactâmico ou quinolona 
respiratória. 
 
→ O paciente que tem o CURB-65 mais 
alto e foi para UTI, é usado beta-
lactâmico + macrolídeo ou beta-
lactâmicos + quinolona. 
Pacientes que tem risco para 
pseudomonas, que adoram pulmão já com 
problemas como DPOC, sequelas de 
tuberculose... nesses casos, é importante 
associar beta-lactâmicos + quinolonas. 
→ No caso de ambulatorial, se o 
paciente for hígido e não tiver 
comorbidades, é usado macrolídeo ou 
da um beta-lactâmico. 
→ No caso de nível ambulatorial, mas 
que o paciente tem comorbidades, o 
indicado é o uso de macrolídeo + 
beta-lactâmico e uma outra 
alternativa é a quinolona respiratória. 
OBS: Algumas das prevenções são: deixar de fumar, 
beber socialmente, ter uma alimentação saudável 
com um ideal IMC, além de evitar muito contato 
com criança (é preciso vacinar a criança e o adulto), 
fazer uma boa higienização oral, e, ter vacinação 
completa (influenza/pneumococo). 
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