APG S5P1 - HEPATITES

Prévia do material em texto

Kamilla Galiza / APG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
1. Identificar a etiologia e os fatores de risco 
das hepatites virais. 
2. Compreender a fisiopatologia das HV 
3. Destacar as manifestações clinicas e as 
complicações das HV 
4. Relatar os diagnósticos e as condutas 
terapêuticas das HV. 
 
Introdução 
Embora vários microrganismos – vírus, bactérias e 
protozoários – possam causar inflamação hepática, 
rigorosamente a expressão “hepatites virais” indica 
a inflamação do fígado resultante do processo 
infeccioso cujos agentes etiológicos são vírus 
hepatotrópicos designados pelas letras A, B, C, D e 
E que, apesar de existirem semelhanças clínicas 
entre eles, diferem nos aspectos epidemiológicos e 
terapêuticos. 
 
Fundamentalmente, todos eles são capazes de 
produzir lesão no fígado (alterações degenerativas 
nos hepatócitos e a consequente reação 
inflamatória mesenquimal), ao mesmo tempo em 
que podem determinar comprometimento 
sistémico eventual. Podem ainda ser responsáveis 
por quadros evolutivos agudos benignos ou graves, 
crônicos com prognóstico variável e alguns até 
possuidores de poder carcinogênico no órgão-alvo. 
 
Considerações gerais 
A hepatite é, portanto, um processo inflamatório do 
fígado com necrose dos hepatócitos, podendo ser 
causada por agentes infecciosos, substâncias 
tóxicas, drogas, etc. Dentre os principais agentes 
etiológicos, destacamos os vírus HAV, HBV, 
HCV, D, HEV, G, TTV e SEN-V, além de outros 
(citomegalovírus, Epstein Barr, Herpes simplex, 
etc.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os mais importantes tipos de hepatites virais são A, 
B, C, D e E. Cada um apresenta características 
clínicas particulares, como por exemplo, a forma de 
transmissão e a progressão da doença. As hepatites 
A e E são transmitidas por via fecal-oral, através da 
água e alimentos contaminados. As hepatites B, C 
e D, diferentemente das anteriores, são 
caracterizadas por apresentarem um quadro mais 
crônico e por serem transmitidas pela via sexual e 
parenteral. O quadro clássico de basicamente todas 
as hepatites são a icterícia e a colúria (urina escura). 
As principais pistas para se obter o diagnóstico das 
hepatites são: 
• Pródromos: anorexia, náuseas, vômitos, mal-
estar, sintomas de infecção de vias aéreas 
superiores (IVAS), aversão a cigarros; 
• Febre, fígado sensível, icterícia; 
• Leucócitos normais ou diminuídos, provas de 
função hepática alteradas; 
• Biópsia hepática mostra necrose hepatocelular 
e infiltrado mononuclear. 
 
Hepatite A 
O agente etiológico da hepatite A é o vírus da 
hepatite A (HAV), do tipo RNA e da família 
Picornaviridae, medindo entre 27 a 30 nm sem 
envelope. 
 
O homem é o principal reservatório da doença, 
sendo sua eliminação realizada pelas fezes. O HAV 
possui grande estabilidade, sendo dotado das 
seguintes características: 
• Resiste ao aquecimento de 60ºC por 60 
minutos; 
• Resiste a variações do pH e da umidade 
relativa do ar; 
• Inativado por aquecimento a 100º C por 1 
minuto; 
hepatites hepatites 
virais 
Kamilla Galiza / APG 
 
• Sua infectividade não se altera em 
temperaturas baixas (-70º C); 
• Inativado em água clorada (1mg/l) durante 30 
minutos. 
Meios de transmissão 
O HAV apresenta os seguintes modos de 
transmissão: 
• Fecal-oral (eliminação pelas fezes e ingestão 
de água e alimentos contaminados); 
• Sexual (homossexuais); 
• Más condições de higiene; 
• Consumo de ostras cruas. 
 
Patogenia 
Os seguintes mecanismos auxiliam na patogenia do 
HAV: o vírus apresenta resistência ao pH ácido; 
apresenta capacidade de replicação no trato 
digestivo; os picos de viremia e eliminação viral 
nas fezes ocorrem antes do desenvolvimento dos 
sintomas, o que facilita a disseminação da doença. 
 
A infecção pelo HAV começa após sua ingestão 
com alimentos e/ou água contaminados 
(transmissão fecal-oral) e segue um possível ciclo 
entero-hepático do HAV. Após ser ingerido, o 
vírus resiste ao pH ácido do estômago e chega ao 
epitélio intestinal, onde é absorvido e ganha a 
circulação mesentérica, alcançando o fígado pelo 
sistema porta. Ao parasitar os hepatócitos, o vírus 
pode ser secretado junto à bile para o intestino, 
onde sofrerá excreção nas fezes ou será 
reabsorvido, dando continuidade ao ciclo entero-
hepático. 
 
Parasita preferencialmente os hepatócitos, onde sua 
replicação é observada; a viremia acompanha-se de 
eliminação fecal do vírus. O vírus penetra nas 
células do hospedeiro por interação de receptores e 
de provável endocitose, adentra no citoplasma 
perdendo seu capsídeo, libera o RNA e passa a 
funcionar como RNA mensageiro na síntese de 
seus constituintes (processo de replicação). 
 
O vírus promove, portanto, uma disseminação para 
o fígado, causando: Infiltração de células linfóides; 
necrose das células do parênquima hepático; 
Proliferação das células de Kupffer. Estes três 
fenômenos caracterizam a agressão ao fígado. 
Contudo, na hepatite A, este processo é reversível 
em 99% dos casos (apenas 1% pode evoluir para a 
forma fulminante da doença, que é a insuficiência 
hepática aguda fulminante). As manifestações 
clínicas decorrem de mecanismos de imunidade 
celular, que leva à destruição de hepatócitos 
infectados pelo HAV. 
Obs.: O HAV, além das fezes, pode estar presente 
no soro e na saliva, em menor quantidade. Na urina, 
sua concentração é mínima e, praticamente, 
desprezível. 
 
 
 
 
Quadro clinico 
A infecção pelo HAV é de evolução limitada, sem 
cronificar, mas podendo prolongar-se por mais de 
seis meses em situações inusitadas (hepatite A 
prolongada), mormente quando acomete adultos. 
Não se pode esquecer, contudo, da possibilidade de 
cursar com gravidade extrema, talvez em 1% dos 
doentes, crianças ou adultos (é a chamada forma 
fulminante da hepatite A) e ter prognóstico 
sombrio. 
As principais características clínicas da hepatite A 
são: 
• Período de incubação: 28 dias (maior 
infectividade da doença, quando há excreção 
máxima dos vírus pelas fezes); 
• Sintomas iniciais: febre baixa, náuseas, 
vômitos, fadiga e anorexia (duração de 5 a 7 
dias); 
• Forma clássica: colúria, icterícia, hipo ou 
acolia fecal. 
 
Cerca de 70% das crianças (geralmente pequenas, 
entre 0 e 8 anos) se mostram doença 
oligoassintomática anictérica, sendo geralmente 
confundida com um quadro efêmero de virose 
banal – inclusive estados gripais. A hepatite A é 
uma doença benigna, de curta duração, que não 
evolui para cronicidade e raramente é fatal (a taxa 
de mortalidade da hepatite A Ä menor que 0,1% e 
geralmente relacionada com a forma fulminante). 
As outras formas de evolução clínica da hepatite A 
são: 
• Colestática: mais observada em adultos, com 
duração que pode ultrapassar três meses e tem 
características semelhantes às obstruções 
Kamilla Galiza / APG 
 
biliares (icterícia intensa, colúria evidente, 
hipocolia ou acolia fecal etc.). 
• Recidivante (recorrente): após recuperação 
clinicolaboratorial, alguns pacientes 
apresentam recaída da doença. Geralmente é 
acompanhada de artrite e vasculite. 
• Fulminante: embora rara, pode acometer 
crianças e adultos. Sua marca fundamental é o 
rápido progresso para insuficiência hepática 
decorrente de necrose importante e extensa dos 
hepatócitos. Pode, contudo, evoluir para cura. 
• Prolongada: a hepatite não tem tendência a 
cronificar, mas na forma prologada, as 
transaminases podem permanecer alteradas 
por mais de 6 meses. 
• Hepatite auto-imune. 
• Púrpura, aplasia medular. 
• Insuficiência Renal Aguda 
 
 
 
Diagnostico laboratorial 
A ajuda laboratorial para o diagnóstico de hepatite 
A, assim como nas demais formas de hepatite, 
conta com alguns exames inespecíficos, mas que 
podem ser valiosos, principalmente quando há 
evidências clínicas do quadro infeccioso viral e do 
comprometimento hepatocitário. Desta forma, 
temos: 
• Hemograma: leucograma normal ou 
leucopenia com linfocitose (podendo haver 
atipia), o que estaria compatível com virose. 
Contudo, vale lembrara possibilidade de 
leucocitose com neutrofilia, nos casos de lesão 
hepática mais extensa, como as observadas na 
hepatite fulminante. 
• Aminotransferases (AST/TGO e ALT/TGP): 
servem como marcadores que, quando 
aumentados, traduzem lesão do parênquima 
hepático. Valores de 300 até mais de 1000 
unidades são habituais na hepatite A (pelo 
menos 10 vezes maiores que os valores 
normais). Desta forma, temos: 
- ALT > AST (formas benignas); 
- AST > ALT (maior dano celular e necrose); 
- Forma fulminante: queda rápida dos níveis de 
AST e ALT. 
• Tempo e atividade da protrombina (TAP) e 
albumina: responsáveis por verificar a função 
hepática. As alterações da TAP podem ser 
encontradas na forma colestática e na 
insuficiência hepática grave por hepatite A 
fulminante. 
• Fosfatase alcalina e Gama GT: são enzimas 
que, quando aumentadas, indicam lesão de via 
biliar e servem, portanto, para o diagnóstico 
diferencial com coledocolitíase. 
• Bilirrubinas: aumentadas às custas da 
bilirrubina direta. 
• Anti-HAV: serve como meio diagnóstico 
específico. A pesquisa de anticorpos antivírus 
A da classe IgM (anti-HAV IgM) pela técnica 
imunoenzimática (ELISA) é a rotina 
diagnóstica na prática médica diária. Aparece 
no período inicial da infecção, indicando 
infecção aguda, permanecendo por meses 
(quatro a oito), para declinar em seguida. Os 
anticorpos anti-A da classe G (antiHAV IgG) 
também surgem no período de estado da 
doença, mas persistem com títulos elevados, 
constituindo-se na evidência de imunidade 
permanente conferida pela doença. 
Obs.: Os indivíduos vacinados contra o vírus A e 
os que tiverem infecção natural deverão apresentar 
anti-HAV IgG indefinidamente. 
 
 
 
Tratamento 
Persistentemente, não existe fármaco eficaz e 
seguro que possa ser prescrito contra o HAV. 
Portanto, o tratamento deve ter, como base, as 
seguintes medidas: 
• Sintomático; 
• Repouso e dieta; 
• Corticosteróides (uso controverso e 
excepcional); 
• Colestiramina (prurido); 
Kamilla Galiza / APG 
 
• Internação em caso de DHE, prostração e/ou 
presença de complicações. 
 
Profilaxia 
• Medidas Gerais: 
- Saneamento básico; 
- Higiene pessoal adequada; 
- Consumo da água e alimentos tratados. 
• Imunização Passiva: 
- Imunoglobulina – proteção por 2 a 6 meses; 
- Indicações: nos casos de surtos em 
localidades com frequência alta de visitantes, 
como asilos e creches. 
• Imunização Ativa: disponível apenas em 
clínicas privadas e em Centros de Referência 
Imunobiológica, fornecendo-a para pacientes 
imunodeprimidos, nefropatas crônicos, 
esplenectomizados, etc. Entretanto, a vacina 
não está disponível na rede pública. 
- HAVRIX e VAQTA para maiores de 2 anos 
– 2 doses; 
- TWINRIX vacina combinada A e B 0, 1 e 6 
meses. 
 
Critérios de cura 
• Remissão completa dos sintomas; 
• Desaparecimento total da icterícia; 
• Normalização das Bilirrubinas e provas de 
síntese hepática (TP e eletroforese de 
proteínas); 
• Normalização dos níveis de transaminases. 
 
Hepatite B 
 
 
 
A hepatite B tem os seguintes termos como 
sinonímia: hepatite por soro-homólogo; hepatite 
sérica; Hepatite MS2; Hepatite SH; Hepatite de 
inoculação. Em resumo, a hepatite B, 
diferentemente da hepatite A, é uma doença 
sexualmente transmissível que cronifica. 
Geralmente, o paciente é portador assintomático 
(apresenta um período de incubação mais longo 
que o da hepatite A) e passa a transmitir o vírus 
indeterminadamente. 
 
O vírus da hepatite B (HBV) faz parte da família 
Hepadnaviridae, gênero Orthohepadnavirus, 
possuindo DNA de fita parcialmente dupla. No 
indivúduo infectado, o HBV pode apresentar-se de 
três formas diferentes: partículas esféricas 
completas (infectantes) com aproximadamente 
42nm de diâmetro, chamadas de partícula de Dane 
ou vírion B; partículas esféricas incompletas (não-
infectantes); e partículas filamentosas incompletas 
(também não-infectantes). As duas últimas são 
compostas pelo antígeno de superfície da hepatite 
B (HBsAg), que no vírion corresponde ao envelope 
externo protéico do vírus. Portanto, podemos 
destacar as seguintes estruturas do HBV: 
• Antígeno de superfície (HBsAg) com seu 
envoltório lipídico: são partículas não-
infecciosas que são produzidas em grande 
quantidade durante a infecção. 
• Partículas de Dane (vírion): são estruturas 
esféricas com 42nm de diâmetro. Constituem 
o vírus completo, o que inclui o HBsAg e o 
HBcAg. Além destes, a partícula de Dane 
apresenta o ácido nucléico viral (DNA-VHB) 
e o HBeAg. Em resumo, temos: 
- DNA-VHB e HBsAG: indicam a presença 
do vírus (e, portanto, a infecção pelo agente 
etiológico). 
- HBcAg: este consiste na proteína interna do 
core, que induz a formação de anticorpos 
específicos: antiHBcAg. Ele não é secretado e 
dificilmente detectado no sangue, mas é 
encontrado nos hepatócitos pela técnica de 
imunoperoxidase nas formas aguda e crônica. 
Sua importância está na formação do antiHBc-
IgM (indicando infecção aguda) e do anti-
HBc-IgG (indicando infecção crônica), ambos 
dosados no sangue. 
- HBeAg: está presente na parte central do 
vírus e é comumente secretado (está presente 
no sangue). Sua dosagem associa-se ë 
replicação e infectividade. Também induz ë 
formação de anticorpos específicos (anti-
HBeAg) que, quando presente, indica a parada 
da replicação viral. 
 
 
 
Kamilla Galiza / APG 
 
Obs.: As concentrações do HBV são altas no 
sangue e no soro e/ou moderadas no sêmen, 
secreção vaginal e saliva, o que prova a transmissão 
por via sexual e por acidentes com perfuro-
cortantes deste vírus. Ele pode ser detectível 
também na urina, nas fezes, no suor, lágrimas, leite 
materno. 
 
Patogenia 
O HBV promove a infecção em duas fases 
distintas: (1) a fase imunotolerante e (2) a fase 
imunoativa. A fase imunotolerante é caracterizada 
pela normalidade das transaminases e bilirrubinas, 
além da ausência de sintomas e da replicação viral. 
A fase imunoativa, por sua vez, caracteriza-se pela 
presença de uma resposta imunológica do 
hospedeiro. Este período pode durar por 6 meses, o 
que caracteriza a cronificação do quadro. Estima-
se que 90 a 95% dos pacientes com hepatite B 
evoluem para a cura (diferentemente da hepatite C, 
em que 90% dos pacientes cronificam), enquanto 
que 5 a 10% evoluem para a cronicidade. 
 
A história natural da infecção pelo vírus B é um 
processo dinâmico de fases replicativa e não-
replicativa, resultando da interação parasita x 
hospedeiro, verificada em todos os indivíduos 
infectados. Em geral, considera-se que as presenças 
de HBsAg, do HbeAg e do DNA do HBV em altos 
títulos séricos identificam uma fase 
imunotolerante, em que os sinais e sintomas estão 
ausentes e a TGP, normal ou levemente aumentada. 
E, em outro momento, ao contrário, e por motivos 
ainda não bem conhecidos, o indivíduo entra na 
fase imunoativa, com queda nos títulos séricos do 
DNA viral, aumento considerável da transaminase 
pirúvica e de grande atividade histológica hepática, 
caracterizando agressão imunomediada aos 
hepatócitos infectados. Nessa fase a participação 
dos linfócitos citotóxicos CD8, natural killers (NK) 
e a amplificação por linfócitos auxiliares (CD4) 
têm sido comprovada na lesão celular. 
• Ativação de células T citotóxicas: 
- Produção de Ac neutralizantes: limitam a 
reinfecção das células hepáticas pelos vírus 
circulantes; 
- Complexo formado por proteínas do core e 
proteínas da classe I do HLA (Antígeno 
Linfocitário Humano): é o maior determinante 
de lise dos hepatócitos. Quando este 
mecanismo é totalmente eficiente, leva à 
recuperação da infecção. 
• Resposta Imune celular e Humoral 
- Citocinas: liberadas pelas células 
linfomononucleares: Interleucinas (produzem 
um estado de alerta antiviral no fígado, 
reduzindo a replicação), Fator de necrose 
tumoral (FNT) (pode levar à morte dos 
hepatócitos infectados ou sãos), Interferon 
gama (produz um estado de alerta antiviral no 
fígado, reduzindo a replicação) e induz a 
expressão das glicoproteínasda classe I do 
complexo maior de histocompatibilidade 
(MHC). 
- Ativação das NK: migram para o fígado e 
destroem os hepatócitos infectados. 
A lise imunológica dos hepatócitos constitui a base 
histopatológica da enfermidade crônica produzida 
pelo VHB. O indivíduo pode desenvolver HVB 
crônica quando não ocorrer a expressão da classe I 
do HLA; quando os linfócitos citotóxicos não 
foram estimulados apropriadamente; ou por outros 
mecanismos não conhecidos. 
 
Histopatologia 
A Classificação Anatomopatológica para Hepatites 
Virais pode ser feita da seguinte maneira: 
• Hepatites Virais Agudas: doença 
necroinflamatória difusa que envolve, 
primariamente, o parênquima lobular e que 
duram menos de 6 meses. Produzem: 
- Degeneração hepatocelular; 
- Inflamação difusa; 
- Regenerações hepatocelulares. 
• Hepatites Virais Crônicas: 
- Leve atividade com fibrose leve ou 
moderada; 
- Moderada atividade com fibrose leve, 
moderada ou intensa; 
- Intensa atividade com fibrose leve, moderada 
ou intensa; 
- Hepatite crônica com atividade mínima ou 
leve e fibrose leve; 
- Hepatite crônica com atividade leve, 
moderada ou intensa, sem fibrose. 
 
Quadro clínico 
Dada a contaminação do indivíduo pelo HBV e, 
após um período de incubação que vai de 40 a 180 
dias (média 75), a maioria irá apresentar quadro 
clínico inicial, prodrômico, incaracterístico, de 
duração variável entre uma e três semanas de 
fraqueza, anorexia, mal-estar geral, dores 
abdominais, etc. A seguir, 30 a 40% dos indivíduos 
entram no período de estado da doença (período 
ictérico) e, embora rara, pode acontecer a forma 
fulminante, com rápida evolução para insuficiência 
hepática e desenvolvimento de encefalopatia em 
duas a oito semanas. Desta forma, temos: 
Kamilla Galiza / APG 
 
• Período de Incubação: 50 a 180 dias (média de 
75 dias); 
• Período Prodrômico: Fraqueza, anorexia e 
mal-estar geral; Dor abdominal difusa, 
náuseas, intolerância a vários alimentos, 
distúrbios gustativos, desconforto abdominal e 
vômitos; Artrites, artralgias e mialgias (10 a 
20% dos pacientes); Exantemas cutâneos 
rubeoliformes ou urticariformes; 
Hepatomegalia. 
• Período Ictérico: Icterícia, colúria e acolia 
fecal. Acomete 20% dos pacientes e dura 20 
dias ou mais e às vezes ocorre prurido cutâneo. 
• Período de Convalescença: dura em média 20 
a 30 dias. 
 
Doenças associadas à hepatite b 
• Síndrome semelhante à Doença do soro; 
• Poliartrite; 
• Glomerulonefrite; 
• Polimialgia reumática; 
• Crioglobulinemia; 
• Pericardite; 
• Pleurite com derrame pleural; 
• Síndrome de Guillain-Barré; 
• Sinais e sintomas neurológicos: paralisia 
facial; ataxias; arreflexias; meningites, 
meningoencefalites, mielites e mononeurites 
de nervos periféricos; 
• Anemia aplástica; 
• Púrpura de Henoch-Schönlein; 
• Acrodermatite papular das crianças: Rash 
eritematopapular na face e membros. 
 
Diagnóstico laboratorial 
Para todas as hepatites, devemos solicitar exames 
inespecíficos (como o hemograma, as 
aminotransferases, bilirrubinemia, etc.) e exames 
mais específicos para o tipo de vírus que acomete o 
fígado. 
• Hemograma: Leucócitos normais ou 
diminuídos, com linfocitose relativa, podendo 
ocorrer atipia linfocitária. Nas hepatites 
fulminantes, geralmente aparece leucocitose 
com neutrofilia e desvio à esquerda. 
• Aminotransferases (ALT e AST): dosagem 
acima de 500UI/L. A persistência da elevação 
acima de 6 meses é indicativa de cronificação. 
• Bilirrubinas: aumento das Bb totais às custas 
da fração direta. 
• Gama-GT e albumina: podem estar 
aumentadas. 
• Eletroforese das proteínas: aumento da 
gamaglobulina. 
• Atividade de protrombina. 
• Biópsia hepática: restrita para os casos 
crônicos com indicações específicas. 
• Marcadores sorológicos: na suspeita de 
doença aguda, devemos solicitar a pesquisa do 
antígeno (HBsAg) e o anti-HBc IgM. Durante 
o acompanhamento, o HBeAg pode ser 
solicitado para avaliação da replicação viral. 
- HBsAg: primeiro marcador a aparecer no 
soro precedendo a sintomatologia e desaparece 
na cura. A persistência por mais de 6 meses 
indica cronicidade. 
- IgM anti-HBc: associada à presença do 
HBsAg indica infecção aguda recente. 
- IgG anti-HBc: associado ao anti-HBsAg 
indica desenvolvimento de imunidade ao 
VHB. 
- HBeAg: marcador de replicação viral ativa e 
de infectividade. 
- Anti-HBeAg: Indica evolução para cura, com 
parada da replicação viral. 
- Anti-HBsAg: Associado à cura e ao 
desenvolvimento de imunidade (vacina); 
Quando presente isoladamente, indica 
desenvolvimento de imunidade vacinal. 
 
Formas clínicas e evolução 
• Hepatite Aguda Benigna: 
- Assintomática; 
- Anictérica; 
- Ictérica; 
- Recorrente; 
- Recrudescente; 
- Colestática; 
- Prolongada. 
• Formas Agudas Graves: 
- Hepatite fulminante; 
- Hepatite subaguda; 
• Formas Crônicas: 
- Hepatite crônica ativa; 
- Hepatite crônica persistente; 
- Hepatite crônica lobular 
- Portador sadio. 
 
Tratamento da fase aguda 
Até o momento, nenhuma droga é indicada para 
tratar hepatite B com evolução menor de seis 
meses. Como praticamente 90% dos infectados 
fora do período perinatal (gravidez, trabalho de 
parto e recém-nascido) que apresentam a doença 
aguda vão recuperar-se com eliminação posterior 
do vírus, somente orientações dietéticas nos 
ictéricos (principalmente com colestase), repouso 
relativo, abstinência de drogas hepatotóxicas como 
o álcool e alguns sintomáticos (analgésicos, 
Kamilla Galiza / APG 
 
antieméticos, etc.) são prescritos na hepatite B 
aguda. Recomendam-se determinações semanais 
de aminotransferases das bilirrubinas, do tempo e 
atividade protrombínico no manejo clínico dos 
doentes, objetivando a detecção precoce de 
qualquer indício de gravidade. 
 
Tratamento da fase crônica 
O tratamento para os pacientes que persistem com 
a dosagem positiva de HBsAg por mais de seis 
meses tem o objetivo de interromper ou atenuar a 
evolução da doença hepática. Para isso, devemos 
considerar a possibilidade de tratamento para 
pacientes com replicação viral e com índices 
bioquímicos e histológicos de lesão hepática. Em 
infecções por cepas mutantes, o HBeAg é negativo 
sendo mais confiável o VHB-DNA, ALT e anti-
HBc IgM; As principais medicações utilizadas são: 
• Análogos de Nucleosídeos: incorpora-se ao 
genoma viral, interferindo na replicação do 
vírus. Utiliza-se a Lamivudina na dose de 
100mg/dia. 
• Interferon – alfa. 
 
Transmissão vertical da hepatite b 
A transmissão vertical da hepatite B é mais comum 
de acontecer durante o parto. Em 90% dos casos, 
ocorre a contaminação, contudo, a maioria das 
crianças não desenvolve a doença, mas não produz 
anticorpo contra o HBsAg, tornando-se portadores 
crônicos. A profilaxia consiste no uso de 
Imunoglobulina específica (HBIG) e Vacina ao 
nascer para todas as crianças. A profilaxia com 
imunoglobilina deve ser efetiva, uma vez que, com 
até 5 anos de idade, a evolução para óbito na 
hepatopatia crônica é muito alta. 
 
Conduta no acidente ocupacional 
Nos casos de acidente ocupacional, como nos casos 
de lesões por perfuro-cortantes possivelmente 
contaminados, devemos considerar os seguintes 
cuidados: 
• Imunoglobulina: 0,6 ml/kg IM em dose única; 
• Vacina 
 
HEPATITE D 
O vírus da hepatite D (ou antígeno delta), descrito 
em 1977 pela primeira vez na Itália, é o único 
representante da família Deltaviridae, gênero 
Deltavírus. Em humanos, é incapaz de causar 
infecção por si próprio por ser um vírus defectivo, 
isto é: necessita de uma estrutura do HBV para 
exercer sua função; tal estrutura é o envoltório 
externo do vírus B, ou seja, o antígeno de superfície 
(HBsAg). 
 
Portanto, a hepatite D ocorre apenas em pacientes 
com Hepatite B pré-existente, acometendo 
pacientes do mesmo grupo de risco da Hepatite B. 
Pode estar associada à Hepatite fulminante ou à 
rápida progressão da Hepatite B crônica. 
 
Quadro clínico 
Basicamente, duas possibilidades de infecção 
podem ocorrer: (1) co-infecção, na qualo indivíduo 
contamina-se simultaneamente pelos dois agentes 
– HBV + HDV; (2) superinfecção, de modo que o 
portador prévio do HBV (sintomático ou 
assintomático) contrai o HDV. 
• Na infecção simultânea, isto é, a hepatite B e 
D simultâneas, a maior tendência é para 
evolução aguda benigna em 96% dos casos 
(semelhante à hepatite B aguda, exceto pela 
maior necrose). 
• Na superinfecção delta, que ocorre em 
indivíduos com Hepatite B, os hepatócitos já 
parasitados pelo vírus B podem – com a 
chegada do HDV – experimentar intensa 
degeneração levando à forma fulminante ou à 
cronicidade (75% das vezes). A taxa de ábito 
Ä de 20%. 
 
Tratamento 
O uso de interferon-alfa (INF-α) em altas doses 
(9000000 UI), três vezes por semana, durante 18 
meses ou mais é discutível pelos resultados pouco 
alentadores. Para a profilaxia são recomendadas as 
mesmas medidas utilizadas na prevenção do vírus 
B. 
 
Hepatite C 
O vírus da hepatite C, isolado em 1989, é o 
responsável por aproximadamente 90% das 
hepatites virais não-A, não-B, não-D e não-E. 
Consequentemente, existem 10% de hepatites 
causadas por outros vírus (G, TTV, F?), mas são 
necessárias maiores evidências no futuro. O vírus 
C, um vírus de RNA com 30 a 38 nm de diâmetro, 
está classificado como pertencente à família 
Flaviviridae e gênero Hepacivirus. à considerado 
como um agente com alto teor de mutação, o que 
torna o desenvolvimento de uma vacina difícil. 
Caracteriza-se pelos seguintes aspectos: 
• Proteínas estruturais: core, E1 e E2; 
• Proteínas não estruturais ou NS (1 a 5) – 
responsáveis pela replicação viral 
Kamilla Galiza / APG 
 
• Possui 6 genótipos (1 a 6) subdivididos em 
grupos a,b,c 
• Quase-espécies (quasispecies): grupo 
heterogêneo de vírus capaz de se transformar 
rapidamente, o que impede a formação de 
vacinas. 
O vírus C causa uma das mais importantes causas 
de doença crônica do fígado (90 a 95% dos casos 
cronificam, diferentemente da hepatite B). Estima-
se que 3% da população mundial contaminada, o 
que corresponde a um grave problema de saúde 
pública devido ë sua cronicidade, sofre evolução 
para cirrose e hepatocarcinoma. É a principal causa 
de transplante hepático. 
 
Transmissão 
• Responsável por 90% das Hepatites pás-
transfusionais; 
• Agulhas e seringas contaminadas; 
• Inalação de drogas – espelhos e canudos 
contaminados; 
• Procedimentos médicos, odontológicos, 
acupuntura ou tatuagem; 
• Materiais cortantes ou perfurantes: alicates de 
unha; lâminas de barbear; escovas de dentes 
compartilhadas; 
• Contato sexual – 6 a 10%; 
• Transmissão materno-fetal – momento do 
parto; 
 
Patogênese 
Os mecanismos responsáveis pela persistência da 
infecção ainda não foram elucidados, mas o fato de 
o vírus ser classificado como um Quasispecies 
prova o fato de sua grande capacidade mutagênica. 
Cerca de 85% dos infectados evoluem para a 
cronicidade. As lesões hepáticas se relacionam a 
mecanismos imunomediados. Os linfócitos TCD4 
apresentam 2 tipos de resposta imunolágica: 
• Th1 – secretam interleucinas 2 e interferon 
gama – estimulando a resposta anti-viral do 
hospedeiro; 
• Th2 – produzem interleucinas 4 e 10 – 
estimulam a formação de Ac e inibem a 
resposta Th1; 
A proteína CD81 funciona como receptor, ligando-
se à fração E2 – encontrada em hepatócitos e 
linfócitos periféricos. A lesão hepatocelular se faz 
pelo reconhecimento imunológico da célula 
infectada e sua destruição. O processo inflamatório 
contínuo e ineficiente, em termos de eliminação 
total do vírus, constitui o principal responsável pela 
fibrogênese, o que predispõe à cronicidade do 
quadro. 
O vírus da hepatite C apresenta pelo menos 6 
genótipos diferentes. O genótipo mais frequente e 
relacionado com pior resposta terapêutica é o 1b. 
Daí a importância de se realizar a genotipagem 
viral além da quantificação de carga viral, no 
intuito de descobrir se o paciente vai apresentar boa 
resposta ao tratamento. A progressão da lesão 
hepática pode estar relacionada a fatores do 
hospedeiro: 
• Sexo – progressão mais rápida no sexo 
masculino; 
• Idade – idade da contaminação acima dos 40 
anos; 
• Uso de álcool; 
• Concomitância com outros vírus: HIV e 
Hepatite B; 
• Estado imunológico do hospedeiro – 15% 
podem eliminar o vírus. 
 
Quadro clínico 
Tem um período de incubação longo (mais longo 
que a hepatite B) de 1 a 13 meses (média de 8 
meses), apresentando como marcador pás-infecção 
o RNA-VHC. Os anticorpos surgem após 4 a 20 
semanas do contágio. 
 
A hepatite C apresenta manifestações clínicas 
menos patentes do que as hepatites A e B, exibindo 
uma forma aguda com icterícia, colúria, náusea, 
vômitos, dor abdominal, cuja evolução pode durar 
três a seis semanas. O enorme contingente de 
infectantes – 75 a 85% - tornar-se-á portador 
crônico do vírus. 
 
Como o vírus também parasita outras células além 
dos hepatócitos, manifestações extra-hepáticas são 
frequentes e, quase sempre, decorrentes de 
complicações à distância. Vários órgãos podem ser 
atingidos: pele, rins, sistema nervoso central, 
pulmões e tecido linfático. Em resumo, temos: 
• Hepatite C aguda em 5-10% dos casos: 
índices de aminotransferases e bilirrubinas 
menos proeminentes; 
• 90 a 95% evolui para formas crônicas: 
- Cansaço fácil e adinamia são os sintomas 
mais encontrados; 
- Aminotransferases oscilantes ou pouco 
elevadas, intercaladas com períodos de 
normalidade; 
- Sinais e sintomas relacionados a disfunção 
hepática: icterícia evidente, ascite, varizes de 
esôfago e sangramento digestivo alto; medidas 
de albumina sérica e atividade de protrombina 
indicam alterações de síntese hepática. 
 
Kamilla Galiza / APG 
 
Diagnóstico laboratorial 
Exames inespecíficos auxiliares na demonstração 
do quadro compatível com hepatite viral incluem: 
leucograma na fase aguda, normal ou leucopenia 
com linfocitose (a atipia reforçaria a etiologia 
viral); nos raros casos da fromação aguda grave 
(fulminante), leucocitose com neutrofilia são 
esperados. As aminotransferases (ALT/AST) 
elevam-se habitualmente, muito embora seus 
níveis sejam inferiores aos das hepatites A e B (mas 
quando estão elevadas por mais de 6 meses, tem-se 
cronicidade). 
 
Quando houver comprometimento da função 
hepática, são frequentes a diminuição da atividade 
protrombônica e hipoalbuminemia. No que 
concerne ao diagnóstico específico de hepatite C, 
há dois grupos de testes disponíveis: 
• Os que detectam anticorpos contra 
componentes do vírus: através de métodos 
imunoenzimáticos (ELISA) identificam-se 
anti-HCV; por ser simples, rápido e barato, é 
considerado o exame de triagem, com 
especificidade e sensibilidade superiores a 
95%. Sua limitação está em poder ser falso-
negativo no início da infecção e em 
imunodeprimido, e preconiza-se a repetição da 
sorologia. Se, nas duas ocasiões, o resultado 
for positivo, devemos confirmar o diagnóstico 
através da PCR (descrita logo adiante). 
• Os que detectam RNA-HCV: uma das técnicas 
mais utilizadas Ä a reação em cadeia da 
polimerase (PCR) que pode ser qualitativa e 
quantitativa. O RNA-HCV qualitativo revela 
qual genótipo Ä causar do processo, enquanto 
que o quantitativo (carga viral circulante) 
serve para monitorizar o tratamento. A 
presença do RNA-HCV indica infecção 
recente, enquanto que a ausência a ausência do 
RNA-HCV (se associada à presença do anti-
HCV) indica infecção tardia ou contato prévio 
com o HCV. As vantagens destes testes são: 
- Antes do início do tratamento; 
- Juntamente com a determinação do genótipo 
para definir-se a duração do tratamento; 
- Monitorização da resposta terapêutica; 
- Acompanhamento de casos não tratados. 
Podemos lançar mão ainda dos seguintes testes: 
• Imunoblot: útil no descarte de falso positivos; 
• Teste imunoenzimáticos para detecção do 
antígeno do core 
• Biápsia hepática 
• Indicada nos casos de marcadores virais 
positivos para VHC e aumentos de ALT 
• ALT normais – monitorizar a cada 3 meses 
• Indica-se o uso de antiviraisnos casos de 
fibrose em evolução e atividade inflamatória 
moderada ou intensa. 
 
Manifestações extra-hepáticas 
• Crioglobulinemia Mista: 
- IgM monoclonal – tipo I; 
- Tipo II – IgM monoclonal, Fator reumatóide 
e IgG policlonal; 
- Tipo III – IgM policlonal, FR, IgG policlonal; 
- Fraqueza, artralgia e púrpura 
- Outras condições: Fenômeno de Raynaud, 
glomerulonefrite membranoproliferativa, 
neuropatia periférica; 
- Vasculite secundária por deposição de 
imunocomplexos; 
• Disfunções Tireoidianas: 
- Anticorpos antitireóide presentes em 10% 
dos casos; 
- Tireoidite de Hashimoto com 
hipotireoidismo secundário; 
- Principalmente em mulheres; 
• Porfiria cutânea tardia: disfunção causada pela 
redução de uroporfirinogênio descarboxilase 
hepático ativado; 
• Líquen Plano; 
• Síndrome de Sjogren: Xerostomia e disfunção 
das glândulas lacrimais (síndrome sicca). 
 
Tratamento 
Os objetivos do tratamento da hepatite C são: 
• Deter a progressão da doença hepática pela 
inibição da replicação viral; 
• Reduzir a atividade inflamatória; 
• Impedir a evolução para cirrose e carcinoma 
hepatocelular; 
• Melhora da qualidade de vida dos pacientes. 
 
Atualmente, duas substâncias estão sendo 
largamente utilizadas por especialistas dedicados 
ao tratamento das hepatites por vírus: o Interferon-
alfa (INF-α) e a Ribavirina. Contudo, mostraram 
efeitos colaterais importantes, tempo prolongado 
de tratamento e alto custo. 
As indicações Terapêuticas: 
• A hepatite C aguda, particularmente aquela 
com sintomas e icterícia, apresenta grande 
probabilidade de evoluir para as formas 
crônicas; 
• O uso isolado do interferon: eficiência de 50%, 
que aumenta com a associação à Ribavirina; 
• Aceita-se postergar o tratamento até 3 a 6 
meses após o início dos sintomas. 
Kamilla Galiza / APG 
 
A presença de marcadores do VHC por tempo 
superior a 6 meses, sem concomitante aumento das 
transaminases ou história sugestiva de hepatite 
aguda, não caracteriza hepatite crônica. Não se 
indica biópsia ou tratamento aos pacientes com 
níveis persistentemente normais de ALT. Os casos 
clássicos de hepatite crônica, com atividade 
histológica moderada/intensa, constitui a 
população-alvo a ser tratada. 
 
Esquemas terapêuticos. 
• Eficácia Terapêutica – melhor parâmetro é o 
RNAHCV: 
- Resposta completa: avaliada logo ao final do 
tratamento; 
- Normalização bioquímica e/ou negativação 
do RNA-VHC; 
- Não-resposta: Persistência de ALT elevada 
e/ou a presença do RNA-VHC; 
- Resposta sustentada: Manutenção de resposta 
completa durante período maior do que 6 
meses após interrupção do tratamento; 
• Falha Terapêutica: Não-resposta; Recaída – 
ressurgimento da infecção após uma resposta 
completa. 
• Interferon: dose de 3 MU 3vezes por semana; 
• Ribavirina: 1 a 1,2g/ dia durante 12 meses. 
• Interferon peguilado (Peg): 
- Possui meia-vida prolongada; 
- Injeções semanais. 
 
Hepatite E 
O vírus da hepatite E (HEV) foi isolado em 1990, 
até então considerado responsável pela hepatite não 
– A, não – B de transmissão fecal-oral. É um vírus 
RNA de fita positiva, não-envelopada, esférica, 
com estrutura super indefinida, intermediária entre 
o agente Norwalk (família Caliciviridae) e os vírus 
da família Piconaviridae, e que produz inflamação 
e necrose no fígado. 
 
Ocorre em epidemias, principalmente após 
calamidades (enchentes, terremotos), por 
contaminação de alimentos ou de reservatórios 
d’água, sobretudo em países em desenvolvimento, 
uma vez que ela está relacionada com más 
condições higiênico-sanitárias. Não evolui para 
cronificação, mas pode ocorrer evolução 
fulminante (raramente) 
 
Diagnóstico 
• Virologia: HEV mede entre 27 e 32nm, 
superfície esférica com pontas visíveis e não 
dispõe de invólucro. É um vírus RNA. 
• Diagnóstico: difere da hepatite A pela maior 
taxa de morbimortalidade e acometimento de 
faixa etária mais avançada. Os testes 
sorológicos para detectar HEV-RNA e seus 
anticorpos (IgA, IgG ou IgM) são muito 
utilizados. 
• Diagnóstico Clínico: 
- Em áreas não-endêmicas, excluir outras 
etiologias; 
- Procedência de viagens a regiões endêmicas; 
- Acomete principalmente adultos jovens, 
entre 15 e 40 anos; 
- 20% das grávidas no segundo ou terceiro 
trimestre da gravidez; 
- Maior taxa de evolução para HF 0,5 a 4%. 
 
Quadro clínico 
• Quadro Clínico: 
- Período de Incubação: duas a quatro semanas 
(média de seis); 
- Período prodrômico: astenia, febre, anorexia, 
náuseas, vômitos e desconforto abdominal. 
Cerca de uma semana; 
- Período ictérico- icterícia, colúria e hipocolia 
fecal. Uma semana; 
- Período de convalescença; 
• Diagnóstico Laboratorial: 
- Alterações bioquímicas- grandes elevações 
da aminotransferases e bilirrubinas; 
- Identificação de partículas virais nas fezes 
imunomicroscopia eletrônica; 
- De antígenos em hepatócitos – HEVAg; 
- HEV-RNA nas fezes ou no soro PCR; 
- Anticorpos séricos contra o HVE – ELISA e 
Western-blot. (Anti-HVE IgM: infecção aguda 
/ Anti-HVE IgG: infecção crônica) 
 
PROFILAXIA E TRATAMENTO 
• Medidas Gerais: repouso; dieta (proibição do 
consumo de bebidas alcoólicas); sintomáticos; 
Hidratação venosa. 
• Tratamento precoce nos casos de falência 
hepática: rigorosos cuidados de UTI e 
encaminhamento a centros especializados em 
transplante; 
• Cuidados universais que evitem a transmissão 
fecal-oral: como media profilática 
 
Referencias 
1. MINISTÉRIO DA SAÚDE BRASÍLIA/DF o 
Brasil está atento Hepatites Virais: 2ª edição o 
Brasil está atento o Brasil está atento o Brasil 
está atento o Brasil está atento o Brasil está 
atento o Brasil está atento 2ª edição 2ª edição 
Kamilla Galiza / APG 
 
BRASÍLIA / DF BRASILIA / DF. Is.l: s.n.]. 
Disponível em: 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ 
hepatites virais brasil_atento.paf 
2. SALETE DE PAULA,VA Et al. MANUAL 
DE HEPATITES VIRAIS. s.I: s.n.. Disponível 
em: 
https://www.rsirius.uerj.br/pdfs/manualhepatit
es virais.pdf 
3. NUNES, Heloisa Marceliano et al . As 
hepatites virais: aspectos epidemiológicos, 
clínicos e de prevenção em municípios da 
Microrregião de Parauapebas, sudeste do 
estado do Pará, Brasil. Rev Pan-Amaz Saude, 
Ananindeua , v. 8, n. 2, p. 29- 35, jun. 2017. 
4. ENG-KIONG, Teo; ANNA, Lok. 
Epidemiology, transmission and prevention of 
hepatitis B virus infection. Updated (serial 
online] 2009 Mar: http: www. uptodate. 
com/patients, 2013. 
5. LAI, Michelle; CHOPRA, Sanjiv. Hepatitis A 
virus infection in adults: Epidemiology, 
clinical manifestations, and diagnosis. U: 
UpToDate, Baron EL ed. UpToDate [Internet]. 
Waltham, MA: UpToDate, 2019. 
6. Brasil. Ministério da Saúde. A, B, C, D, E de 
hepatites para comunicadores / Ministério da 
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Departamento de Vigilância Epidemiológica. 
– Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 24 p. 
 
 
 
 
 
182 | CAPÍTULO 13 - HEPATITES VIRAIS
H
EP
A
TI
TE
S 
V
IR
A
IS
H
EP
A
TI
TE
 A
C
ar
ac
te
rí
st
ic
as
: 
p
ic
o
rn
av
ír
u
s,
 
n
ão
 c
ro
n
ifi
ca
Tr
an
sm
is
sã
o
 
fe
ca
l-
o
ra
l
E
p
id
em
io
lo
g
ia
: 
re
la
ci
o
n
ad
a 
a 
b
ai
xa
s 
co
n
d
iç
õ
es
 
d
e 
sa
n
ea
m
en
to
 b
ás
ic
o
C
lín
ic
a
H
ep
at
it
e 
fu
lm
in
an
te
: 
ra
ra
 (
<
 1
%
)
D
ia
g
n
ó
st
ic
o
: 
an
ti
-H
A
V
 Ig
M
 –
 
h
ep
at
it
e 
A
 a
g
u
d
a;
 
an
ti
-H
A
V
 Ig
G
 –
 
p
ro
te
çã
o
 d
e 
d
o
en
ça
 p
ré
vi
a
Tr
at
am
en
to
: 
si
n
to
m
át
ic
o
s
P
re
ve
n
çã
o
: v
ac
in
a 
– 
1 
d
o
se
 n
o
 c
al
en
d
ár
io
 
d
e 
va
ci
n
aç
ão
 d
o
 
M
in
is
té
ri
o
 d
a 
S
aú
d
e.
 
E
vi
ta
r 
al
im
en
to
s 
n
ão
 h
ig
ie
n
iz
ad
o
s
C
ri
an
ça
s:
 
fo
rm
a 
an
ic
té
ri
ca
. 
P
o
u
co
s 
si
n
to
m
as
 –
 
fe
b
re
, m
al
-e
st
ar
A
d
u
lt
o
s:
 
fo
rm
a 
ic
té
ri
ca
 –
 
ic
te
rí
ci
a,
 c
o
lú
ri
a,
 
ac
o
lia
Fa
se
s
P
ro
d
rô
m
ic
a:
 
fe
b
re
, 
m
al
-e
st
ar
Ic
té
ri
ca
: 
ic
te
rí
ci
a,
 
colú
ri
a,
 a
co
lia
C
o
nv
al
es
cê
n
ci
a:
 
re
g
re
ss
ão
 d
a 
ic
te
rí
ci
a,
 a
d
in
am
ia
H
EP
A
TI
TE
 B
C
ar
ac
te
rí
st
ic
as
: 
H
ep
ad
n
av
ír
u
s 
(ú
n
ic
o
 D
N
A
).
 
R
es
o
lu
çã
o
 d
a 
in
fe
cç
ão
 >
 9
0
%
 
Tr
an
sm
is
sã
o
: 
se
xu
al
 (
p
ri
n
ci
p
al
),
 
p
ar
en
te
ra
l, 
ve
rt
ic
al
Fo
rm
as
 
cl
ín
ic
as
A
g
u
d
a:
 ic
te
rí
ci
a,
 
ad
in
am
ia
. 
C
es
sa
 s
in
to
m
as
 
em
 3
0
 d
ia
s.
 
Te
m
 q
u
e 
m
el
h
o
ra
r 
at
é 
6
 m
es
es
C
rô
ni
ca
: p
er
si
st
ên
ci
a 
H
B
sA
g
 >
 6
 m
es
es
 
(s
ó
 5
 a
 1
0
%
 
cr
o
ni
fi
ca
m
).
 
F
o
rm
as
:
H
B
V
 c
rô
n
ic
o
 
co
m
 H
B
eA
g
 
p
o
si
ti
vo
H
B
V
 c
rô
n
ic
o
 
co
m
 H
B
eA
g
 
p
o
si
ti
vo
 e
 
A
LT
 a
lt
er
ad
a
H
B
V
 c
rô
n
ic
o
 
co
m
 H
B
eA
g
 
n
eg
at
iv
o
 e
 
ca
rg
a 
vi
ra
l 
co
n
tr
o
la
d
a
H
B
V
 c
rô
n
ic
o
 
co
m
 H
B
eA
g
 
n
eg
at
iv
o
 e
 
ca
rg
a 
vi
ra
l a
lt
a
H
B
sA
g
 n
eg
at
iv
o
 
e 
an
ti
-H
B
c 
p
o
si
ti
vo
 p
ar
a 
o
 
re
st
o
 d
a 
vi
d
a 
(“
cu
ra
”)
P
re
ve
n
çã
o
: 
va
ci
n
a 
H
B
V
, 
3
 d
o
se
s 
D
ia
g
nó
st
ic
o
Tr
at
am
en
to
H
B
sA
g
: 
p
ri
m
ei
ro
 
m
ar
ca
d
o
r 
a 
ap
ar
ec
er
; 
in
d
ic
a 
p
re
se
n
ça
 d
e 
ví
ru
s 
se
 p
o
si
ti
vo
A
n
ti
-H
B
s:
 
in
d
ic
a 
p
ro
te
çã
o
, 
p
ó
s-
va
ci
n
a 
o
u
 c
u
ra
A
n
ti
-H
B
c:
 
p
re
se
n
ça
 d
e 
H
B
V
 n
o
 
h
ep
at
ó
ci
to
. 
P
o
si
ti
vo
 
m
es
m
o
 
ap
ó
s 
cu
ra
 
co
m
 p
re
se
n
ça
 
d
e 
an
ti
-H
B
s
H
B
eA
g
: 
in
d
ic
a 
re
p
lic
aç
ão
 
A
n
ti
-H
B
e:
 
in
d
ic
a 
p
ar
ad
a 
d
e 
re
p
lic
aç
ão
Te
n
o
fo
vi
r:
 
d
ro
g
a 
p
re
fe
re
n
ci
al
E
n
te
ca
vi
r:
 
em
 in
su
fi
ci
ên
ci
a 
re
n
al
 c
rô
n
ic
a 
e 
ci
rr
ó
ti
co
s
In
te
rf
er
o
n
a:
 
p
o
u
co
 u
sa
d
a,
 
p
o
is
 p
o
ss
u
i 
m
u
it
o
s 
ef
ei
to
s 
co
la
te
ra
is
Q
u
em
 d
ev
e 
se
 t
ra
ta
r?
 
H
B
V
 c
rô
n
ic
o
, 
co
m
 H
B
eA
g
 
p
o
si
ti
vo
, 
A
LT
 a
lt
er
ad
a,
 
P
C
R
 a
ci
m
a 
d
e 
2.
0
0
0
, 
>
 3
0
 a
n
o
s,
 c
as
o
s 
d
e 
h
ep
at
o
ca
rc
in
o
m
a 
n
a 
fa
m
íli
a,
 c
o
in
fe
cç
ão
 
H
IV
 o
u
 H
C
V
INFECTOLOGIA | 183
H
EP
A
TI
TE
 C
C
ar
ac
te
rí
st
ic
as
: 
R
N
A
 v
ír
u
s/
F
la
v
iv
ir
id
a
e
. 
8
5
%
 d
o
s 
ca
so
s 
cr
o
n
ifi
ca
m
Tr
an
sm
is
sã
o
: 
p
ar
en
te
ra
l 
(p
ri
n
ci
p
al
),
 
se
xu
al
, v
er
ti
ca
l
E
vo
lu
çã
o
: 
le
n
ta
, 2
0
 a
 3
0
 a
n
o
s,
 
si
le
n
ci
o
sa
M
an
if
es
ta
çõ
es
 
ex
tr
a-
h
ep
át
ic
as
: 
p
o
rfi
ri
a,
 lí
q
u
en
 p
la
n
o
, 
cr
io
g
lo
b
u
lin
em
ia
, p
o
lia
rt
er
it
e,
 
p
ú
rp
u
ra
 
tr
o
m
b
o
ci
to
p
ên
ic
a 
id
io
p
át
ic
a,
 
in
su
fi
ci
ên
ci
a 
re
n
al
 c
rô
n
ic
a
E
xa
m
es
 
d
ia
g
nó
st
ic
o
s
A
n
ti
-H
C
V
: 
p
o
si
ti
vo
 m
es
m
o
 
em
 q
u
em
 
cu
ro
u
 H
C
V
P
C
R
 q
u
an
ti
ta
ti
vo
 
H
C
V
: f
az
 
d
ia
g
n
ó
st
ic
o
 
fi
n
al
 d
e 
H
C
V
G
en
o
ti
p
ag
em
 H
C
V
: 
d
et
er
m
in
a 
q
u
al
 
d
o
s 
6
 g
en
ó
ti
p
o
s 
p
ar
a 
tr
at
am
en
to
A
va
lia
çã
o
 d
e 
d
an
o
 h
ep
át
ic
o
: 
b
ió
p
si
a 
o
u
 
el
as
to
g
ra
fi
a
A
P
R
I e
 F
IB
4
: 
cá
lc
u
lo
s 
p
ar
a 
id
en
ti
fi
ca
r 
p
ac
ie
n
te
s 
ci
rr
ó
ti
co
s
Tr
at
am
en
to
: t
o
d
o
s 
o
s 
p
ac
ie
nt
es
 t
ra
ta
m
 
at
ua
lm
en
te
, b
as
ta
nd
o
 
te
r 
d
ia
g
nó
st
ic
o
M
el
h
o
r 
g
en
ó
ti
p
o
 
p
ar
a 
tr
at
am
en
to
: 
g
en
ó
ti
p
o
 1
 (
ta
m
b
ém
 
é 
o
 m
ai
s 
co
m
u
m
)
P
io
r 
g
en
ó
ti
p
o
 
p
ar
a 
tr
at
am
en
to
: 
g
en
ó
ti
p
o
 3
 (
se
g
u
n
d
o
 
m
ai
s 
co
m
u
m
)
R
is
co
 m
ai
o
r 
d
e 
fa
lh
a 
n
o
 t
ra
ta
m
en
to
: 
g
en
ó
ti
p
o
 3
, c
o
in
fe
cç
ão
 
co
m
 H
IV
, c
ir
ro
se
, o
b
es
o
s
E
sq
u
em
as
 p
an
g
en
o
tí
p
ic
o
s:
 
so
fo
sb
u
vi
r 
+
 d
ac
la
ta
sv
ir
; 
so
fo
sb
u
vi
r 
+
 v
el
p
at
as
vi
r;
 
g
le
ca
p
re
vi
r 
+
 p
ib
re
n
ta
sv
ir
H
EP
A
TI
TE
 D
C
ar
ac
te
rí
st
ic
as
: 
ví
ru
s 
d
ef
ec
ti
vo
. 
D
ep
en
d
e 
d
a 
co
in
fe
cç
ão
 c
o
m
 H
B
V
 
E
p
id
em
io
lo
g
ia
: 
re
g
iã
o
 a
m
az
ô
n
ic
a
Tr
at
am
en
to
: 
m
es
m
o
 d
o
 H
B
V
C
o
n
tr
o
le
 d
o
 H
D
V
: 
va
ci
n
ar
 c
o
n
tr
a 
H
B
V
, 
im
p
ed
e 
in
fe
cç
ão
 p
o
r 
H
D
V