TUTORIA 1

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NEUROLOGIA – LARISSA MENEZES 
 
TUTORIA I: MIGRÂNEA COM AURA, 
CRÔNICA E CEFALEIA SECUNDÁRIA (AO 
USO DE MEDICAMENTOS) 
 
◊ Migrânea: cefaleia primaria comum e 
incapacitante 
◊ Migrânea com aura: sintomas neurológicos 
focais transitórios que habitualmente 
precedem ou, às vezes, acompanham a 
cefaleia 
▪ Enxaqueca clássica, enxaqueca oftálmica, 
hemiparestésica, hemiplégica ou afásica; 
enxaqueca acompanhada; enxaqueca 
complicada 
▪ Crises recorrentes, com duração de 
minutos, de sintomas completamente 
reversíveis unilateral visuais, sensoriais ou 
outros sintomas oriundos do SNC, que 
geralmente se desenvolvem gradualmente 
e são habitualmente seguidos por cefaleia 
e sintomas migranosos associados 
▪ Critérios diagnósticos: 
A. Ao menos duas crises preenchendo os 
critérios B e C 
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de 
aura plenamente reversíveis: 
1. Visual 
2. Sensorial 
3. Fala e/ou linguagem 
4. Motor 
5. Tronco cerebral 
6. Retiniano 
C. Ao menos três das seis seguintes 
características: 
1. Ao menos um sintoma de aura alastra-
se gradualmente por ≥ 5 minutos 
2. Dois ou mais sintomas de aura ocorrem 
em sucessão 
3. Cada sintoma de aura individual dura 5-
60 minutos → Quando, por exemplo, 
três sintomas ocorrerem durante a 
aura, a duração máxima é 3x60 
minutos. Sintomas motores podem 
durar até 72 horas 
 
4. Ao menos um sintoma de aura é 
unilateral → A afasia é sempre 
considerada um sintoma unilateral, já a 
disartria pode ou não ser 
5. Ao menos um sintoma de aura é 
positivo → Cintilações e sensação de 
agulhadas (parestesias) são sintomas 
positivos de aura 
6. A aura é acompanhada ou seguida 
dentro de 60 minutos, por cefaleia 
D. Não melhor explicada por outro 
diagnostico da ICHD-3 
◊ Migrânea crônica: 
▪ Cefaleia que ocorre em 15 ou mais 
dias/mês por mais que 3 meses, a qual, em 
ao menos oito dias/mês, possui 
características de cefaleia migranosa 
▪ Critérios diagnósticos: 
A. Cefaleia em ≥ 15 dias por mês por >3 
meses, e preenchendo os critérios B e C 
B. Ocorrendo em um paciente que tenha 
apresentado ao menos cinco crises 
preenchendo os critérios B-D para 
migrânea sem aura e/ou critérios B e C 
para migrânea com aura 
C. Em ≥ 8 dias/mês por >3 meses, 
preenchendo qualquer dos seguintes: 
1. Critérios C e D para migrânea sem aura 
2. Critérios B e C para migrânea com aura 
3. Interpretada pelo paciente como sendo 
migrânea no inicio e aliviada por um 
triptano ou derivado do ergot 
D. Não melhor explicada por outro 
diagnostico da ICHD-3 
 
PACIENTE: Migrânea com aura típica, subtipo aura 
típica com cefaleia → Migrânea crônica 
 
 
 
NEUROLOGIA – LARISSA MENEZES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
◊ Inúmeras 
 
CLÍNICA 
◊ Pródromo: 
• Sintomas afetivos ou vegetativos 24 a 48h 
antes do inicio da dor 
◊ Aura da enxaqueca: 
• Sintomas neurológicos focais 
• Pode preceder ou vir junto com a dor 
• Desenvolvimento gradual, duração não 
superior a uma hora, uma mistura de 
características positivas e negativas e 
reversibilidade completa 
• Visuais, sensoriais, verbais ou motores 
• Se desenvolve gradualmente ao longo de 
mais de 5 minutos, geralmente 
◊ Cefaleia da enxaqueca: 
• Maioria das vezes unilateral, latejante ou 
pulsátil, aumentando a intensidade 
• Pode ter náuseas e/ou vômitos 
• Foto ou fonofobia 
◊ Pósdromo da enxaqueca: 
• O movimento súbito da cabeça causa 
transitoriamente dor no local da cefaleia 
antecedente 
• Pacientes podem se sentir esgotados ou 
exaustos ou eufóricos 
 
FATORES PRECIPITANTES E 
EXARCEBANTES 
◊ Estresse 
◊ Hormônios 
◊ Não comer 
◊ Clima 
◊ Sono 
◊ Odores 
◊ Dor no pescoço 
◊ Luzes 
◊ Álcool 
◊ Fumaça 
◊ Dormir tarde 
◊ Calor 
◊ Comida 
◊ Exercício 
◊ Atividade sexual 
 
COMPLICAÇÕES 
◊ Status migrainosus 
◊ Aura persistente sem infarto: sintomas 
persistem por 1 semana ou mais sem evidencia 
de infarto em neuroirmagem 
◊ Infarto migranoso: um ou mais sintomas de 
aura persistem por mais de uma hora e a 
neuroimagem mostra um infarto em uma área 
cerebral relevante, normalmente no lobo 
occipital 
◊ Convulsão desencadeada pela aura da 
enxaqueca 
 
DIAGNÓSTICO 
◊ Características clinicas que parecem ser mais 
preditivas da enxaqueca: 
• Náusea 
• Foto e fonofobia 
• Exacerbação por atividade física 
• Gatilhos alimentares 
◊ Critérios diagnósticos do ICHD-3 
• Os critérios da ICHD-3 para enxaqueca 
com aura típica requerem ataques que 
preencham os critérios para enxaqueca 
com aura, e auras consistindo em sintomas 
visuais, sensoriais e/ou de fala/linguagem, 
mas sem sintomas motores, do tronco 
cerebral ou da retina. Quando a aura inclui 
fraqueza motora, o distúrbio é 
diagnosticado como enxaqueca 
hemiplégica. Quando os sintomas de aura 
surgem do tronco cerebral, o distúrbio é 
diagnosticado como enxaqueca com aura 
de tronco cerebral. Quando a aura envolve 
fenômenos visuais monoculares 
documentados (documentados por exame 
clínico de campo visual ou desenho do 
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paciente de um defeito de campo 
monocular), o distúrbio é diagnosticado 
como enxaqueca retiniana. 
◊ Neuroimagem se: 
• Pacientes com achado anormal 
inexplicável no exame neurológico 
• Pacientes com características atípicas de 
cefaleia ou cefaleia que não preencham 
definição escrita de enxaqueca ou outro 
transtorno de cefaleia primaria (ou tem 
algum fator de risco adicional, como 
deficiência imunológica) 
• Pacientes com cefaleia súbita e intensa 
(por suspeita de HSA) 
◊ SNOOP 
◊ Situações clinicas que justificam 
neuroimagem: 
• A "primeira ou pior" dor de cabeça 
• Mudança significativa recente no padrão, 
frequência ou gravidade das dores de 
cabeça 
• Sintomas ou sinais neurológicos novos ou 
inexplicáveis 
• Dor de cabeça sempre do mesmo lado 
• Dores de cabeça que não respondem ao 
tratamento (tratamento) 
• Cefaleias de início recente após os 50 anos 
• Cefaleias de início recente em pacientes 
com câncer ou infecção por HIV 
• Sintomas e sinais associados, como febre, 
rigidez de nuca, papiledema, 
comprometimento cognitivo ou alteração 
de personalidade 
◊ TC sem contraste é suficiente na maioria dos 
casos 
◊ RM se suspeita de lesões da fossa posterior ou 
vazamento de LCR 
◊ AngioRM e Venografia por RM se lesões 
arteriais ou venosas, respectivamente, são 
consideradas no DDX 
 
DDX 
◊ AIT: 
• Sintomas tipicamente negativos, 
intensidade máxima no inicio, consciência 
geralmente preservada (na enxaqueca 
evolui gradualmente e o inicio é mais lento; 
geralmente sintomas positivos seguidos do 
negativo se presente e da dor de cabeça) 
• Os sintomas de AIT e enxaqueca são 
totalmente reversíveis, e a neuroimagem 
geralmente não é reveladora em ambas as 
condições. No entanto, tanto um AIT 
quanto um AVC isquêmico geralmente 
apresentam um início súbito dos sintomas, 
em vez de uma disseminação progressiva 
gradual de um sintoma de aura após o 
outro. Eventos isquêmicos também são 
menos propensos a ter sintomas positivos, 
como cintilações visuais ou parestesia, e 
são menos propensos a ter sintomas de 
enxaqueca, como náusea, vômito, 
fotofobia e fonofobia. 
◊ Dissecção da artéria cervical: disseminação 
progressiva dos sintomas e algumas 
características da enxaqueca 
◊ TAG 
◊ Migrânea retiniana 
◊ AVC: Trombose venosa cerebral (TC com 
contraste) 
◊ AIT 
◊ Dissecção de artéria cervical 
◊ Compressão cervical 
 
TRATAMENTO 
◊ Recomendações gerais para o tto agudo: 
• Educar os sofredores de enxaqueca sobre 
sua condição e seu tratamento e encorajá-
los a participar de sua própria gestão. 
• Use agentes específicos para enxaqueca 
(por exemplo, triptanos, antagonistas de 
CGRP, lasmiditano , diidroergotamina ) 
para pacientes com enxaqueca mais grave 
e naqueles cujas dores de cabeça 
respondem mal a AINEs ou analgésicos 
combinados. 
• Selecione uma via de administração não 
oral parapacientes cujas enxaquecas se 
apresentam precocemente com náuseas 
ou vômitos significativos. 
• Considere um medicamento de resgate 
autoadministrado para pacientes com 
enxaquecas graves que não respondem 
bem a outros tratamentos. 
• Proteja-se contra a cefaleia por uso 
excessivo de medicamentos, educando os 
pacientes sobre o risco e usando 
medicamentos profiláticos em pacientes 
com dores de cabeça frequentes 
◊ Ataques leves a moderados: 
https://www.uptodate.com/contents/lasmiditan-drug-information?search=migranea+com+aura&topicRef=3347&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/dihydroergotamine-drug-information?search=migranea+com+aura&topicRef=3347&source=see_link
NEUROLOGIA – LARISSA MENEZES 
 
• Não associados a vômitos ou náuseas 
graves → Analgésicos simples (AINEs) ou 
analgésicos combinados → Se não 
responder faz AINE + Triptano 
• Se assoviados a vômitos ou náuseas graves 
→ Antiemético em conjunto com 
analgésicos simples ou combinados 
◊ Ataques moderados a graves: 
• Não associados a vômitos ou náuseas 
graves → Triptanos orais, antagonista do 
CGRP 
• Se vômitos ou náuseas → Antiemético ou 
medicamentos não orais específicos para 
enxaqueca (Sumatriptano SC OU NASAL) 
 
CEFALEIA POR USO EXCESSIVO 
DE MEDICAMENTOS OU 
CEFALEIA DE REBOTE 
ANALGÉSICO 
◊ O risco parece ser maior com opioides, 
analgésicos combinados contendo butalbital e 
combinações aspirina-acetaminofeno-cafeina 
◊ Até os triptanos oferecem riscos e devem ser 
usados por menos de 10 dias por mês 
◊ AINES parecem ter efeito protetor contra o 
desenvolvimento de enxaqueca crônica e tem 
menor risco 
◊ Para prevenir, a maioria das medicações 
agudas deve ser limitada a menos de 10 dias 
por mês e terapia preventiva ser usada como 
base do tto 
◊ Cefaléia por uso excessivo de medicamentos: 
é a segunda causa que mais causa cefaléia no 
mundo atualmente! 
• “Cefaléia ocorrendo em 15 ou mais dias 
por mês por mais de 3 meses – crônica – 
em um paciente com uma cefaléia primária 
pré-existente e se desenvolve como 
consequência do uso regular e excessivo 
de medicação aguda ou sintomática para 
cefaléia (em ≥ 10 dias ou ≥ 15 dias/mês) 
por mais de 3 meses”. 
• Ou seja: tinha uma cefaléia antes! O uso da 
medicação está excessivo quando usa por 
10 ou 15 dias por mês por mais de 3 meses. 
A diferença dos dias usados se dá pela 
classe: 
• ≥ 10 dias por mês por mais de 3 meses: 
✓ Ergotamínicos. 
✓ Triptanos. 
✓ Opióides. 
✓ Associação de analgésicos. 
✓ Múltiplas classes. 
• ≥ 15 dias por mês por mais de 3 meses: 
✓ Analgésicos simples: paracetamol, 
dipirona, AAS, AINEs. 
◊ Para ser uso excessivo, conta-se os dias de uso! 
Se usou 3 dipironas em um dia, conta-se 
apenas um dia. 
◊ Precisa retirar a medicação que está sendo 
usada com excesso e iniciar um tratamento 
profilático para a cefaléia primária. 
 
CONDUTA 
◊ MEV 
◊ Diário de cefaleia 
◊ Trocar o método contraceptivo (associação 
enxaqueca com aura, AVCi e AC hormonal – 
aumenta risco para infarto migranoso) 
◊ Suspender Dipirona e Paracetamol 
◊ Tratamento: 
• Triptano 
◊ Tratamento profilático: 
• Tricíclicos (Amitriptilina pela ansiedade e 
sono) ou Topiramato – reavaliar após 8 
semanas – manter no mínimo por 6 meses, 
nas como é crônica ideal que no mínimo 
seja 1 ano 
• Toxina botulínica se não responder aos 
medicamentos 
◊ Orientar sobre nova dor, sintomas novos ou 
mudança, voltar ao consultório 
imediatamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
NEUROLOGIA – LARISSA MENEZES