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apg 23 - roteiro

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Apg 23 – “O toque do bem” 
MORFOFISIOLOGIA DA PROSTATA
Anatomia 
A próstata é um órgão glandular fibromuscular localizado logo abaixo da bexiga. Apresenta formato de cone invertido, possuindo, aproximadamente, 3 cm de comprimento, 4 cm de largura e 2 cm de profundidade, sendo do tamanho de uma noz, de consistência firme e localizada ao redor da uretra prostática. 
Ela secreta um líquido alcalino leitoso fino, que contém ácido cítrico, cálcio, fosfato ácido, uma enzima coagulante e uma profibrinolisina. Durante a ejaculação, a cápsula da próstata contrai-se e o líquido liberado aumenta o volume do sêmen. A composição alcalina das secreções prostáticas é essencial ao sucesso da fecundação do óvulo.
A próstata também elimina urina através de uma seção apropriada da uretra (uretra prostática). Essa região da próstata consiste em uma cápsula fibrosa fina, que circunda as fibras musculares lisas orientadas circunferencialmente, e o tecido colágeno, que envolve a uretra na área de comunicação com a bexiga. 
A uretra prostática atravessa a glândula prostática, onde é revestida por uma camada longitudinal final de músculo liso, que se encontra em continuidade com a parede da bexiga. O músculo liso, que cerca a glândula prostática, origina-se principalmente da musculatura longitudinal da bexiga. 
Como a próstata circunda a uretra, o crescimento da glândula pode causar obstrução urinária.
A próstata é constituída por glândulas secretórias dispostas em três áreas concêntricas que circundam a uretra prostática, na qual se abrem. Essas glândulas incluem:
· As diminutas glândulas mucosas associadas à mucosa uretral; 
· As glândulas submucosas intermediárias que se localizam na periferia das glândulas mucosas 
· As glândulas prostáticas principais maiores, situadas perto da superfície externa da glândula.
A HPB nos idosos é causada pela proliferação excessiva das glândulas mucosas.
A próstata é composta por várias glândulas independentes, aproximadamente 30 a 50 glândulas tubuloalveolares, que circundam a parede uretral, a qual é perfurada por seus ductos. Essas glândulas estão distribuídas em três regiões da próstata e, por esta razão, são classificadas como no grupo interno, estão as glândulas mucosas e as submucosas e, no externo, as glândulas externas ou prostáticas propriamente ditas. 
Há ainda uma outra designação topográfica em três zonas. A zona de transição corresponde à região que envolve a uretra proximal; a zona central, à porção que acompanha os ductos ejaculadores; a zona periférica (maior), à parte que envolve a uretra distal e que corresponde à região posterior da próstata. A divisão em zonas é a mais utilizada no estudo ultrassonográfico da próstata.
A maioria das lesões hiperplásicas surge na região mais interna da zona de transição, ao passo que a maioria dos carcinomas (entre 70-80%) surge nas zonas periféricas
Histologia 
A próstata normal contém glândulas com duas camadas de células: uma camada de célula basal plana e uma sobrejacente de célula secretora colunar. 
O estroma que envolve a próstata contém uma mistura de músculo liso e tecido fibroso. Ela é acometida por distúrbios infecciosos, inflamatórios, hiperplásicos e neoplásicos, dos quais o câncer de próstata é, de longe, o mais importante clinicamente. O estroma tem importante função na regulação da proliferação e diferenciação do epitélio glandular por meio da produção e liberação de diferentes polipeptídeos: fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), fator de crescimento de fibroblastos (FGF), fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e fator de crescimento transformante (TGF)
As glândulas prostáticas são constituídas de ácinos e ductos excretores revestidos por células cúbicas ou cilíndricas altas. Os núcleos dessas células são basais, e o citoplasma mostra, à imuno-histoquímica, forte positividade para o antígeno específico da próstata (PSA). 
Fisiologia
A próstata está sob influência hormonal. O hormônio luteinizante (LH), produzido na adeno-hipófise por ação do hormônio liberador do LH (LHRH) sintetizado no hipotálamo, estimula as células de Leydig do testículo a produzir testosterona (T). 
O epitélio glandular prostático responde à ação da di-hidrotestosterona (DHT), que resulta da ação da enzima 5α-redutase sobre a testosterona nas células estromais. A testosterona tem função na libido e na potência sexual, enquanto a di-hidrotestosterona atua na proliferação e na função do epitélio glandular da próstata.
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição observada em homens, cuja próstata apresenta aumento de volume, todavia não canceroso. A HPB também é denominada hipertrofia prostática benigna ou obstrução prostática benigna. 
A próstata passa por dois períodos de crescimento, ao longo da vida do homem. 
· O primeiro ocorre no início da puberdade, quando seu tamanho duplica.
· A segunda fase do crescimento tem início aos 25 anos e continua pelo resto da vida. Durante a segunda fase de crescimento, à medida que a próstata aumenta de volume, a glândula afeta a uretra, obstruindo o fluxo de urina. Ocorre o espessamento da parede da bexiga que, enfim, pode se tornar mais enfraquecida e perder a capacidade de esvaziar completamente, causando o acúmulo de uma pequena quantidade de urina no seu interior.
A HPB é caracterizada pela formação de lesões grandes e discretas na região periuretral da próstata, e não nas zonas periféricas, comumente afetadas pelo câncer de próstata 
Epidemiologia
A HPB é uma das doenças mais comuns dos homens de idade avançada. Segundo relatos, mais de 75% dos homens com mais de 80 anos de idade apresentam HPB 
O desenvolvimento do quadro é incomum em homens com menos de 40 anos de idade.
Etiologia e fatores de risco
Genética; histórico familiar de HPB;
Envelhecimento: 40 anos de idade ou mais; À medida que envelhecem, a quantidade de testosterona ativa no sangue diminui, resultando em uma proporção maior de estrogênio. Estudos sugeriram que a HPB é resultado dessa maior proporção de estrogênio, a qual promove o crescimento prostático
Condições clínicas como obesidade, doença cardiovascular e diabetes tipo 2; falta de exercícios físicos; 
Alterações hormonais: a di-hidrotestosterona (DHT é um hormônio masculino envolvido no desenvolvimento e no crescimento da próstata. Pesquisas sobre a DHT sugerem que, mesmo com o declínio nos níveis séricos de testosterona associados ao envelhecimento, os homens continuam a produzir e acumular níveis altos de DHT na próstata; e esse acúmulo de DHT pode ser responsável pelo crescimento contínuo do órgão. 
Inflamações 
Fisiopatologia
Existem dois componentes prostáticos nas propriedades obstrutivas da HPB e no desenvolvimento dos sintomas do trato urinário inferior: dinâmico e estático
O componente estático da HPB está relacionado a um aumento do tamanho da próstata e ocasiona sintomas como jato urinário fraco, gotejamento pós-micção, alterações na frequência da micção e noctúria. 
O componente dinâmico está relacionado ao tônus do músculo liso prostático. Os receptores alfa1-adrenérgicos são os principais receptores do componente muscular liso da próstata. 
Componente vesical: a instabilidade do músculo detrusor e o comprometimento da contratilidade vesical pode contribuir para os sintomas de HPB, independentemente da obstrução da saída ocasionada pelo aumento de volume da próstata
A próstata afetada fica aumentada, pesa tipicamente 60-100g e contém muitos nódulos bem circunscritos que causam protrusão na superfície de corte. A uretra é geralmente comprimida pelos nódulos hiperplásicos, que deixam apenas uma estreita fenda de passagem.
Manifestações clínicas 
Os sintomas do trato urinário inferior sugestivos de HPB podem ser subdivididos em sintomas de Armazenamento, de Esvaziamento e Pós-miccionais e podem incluir: 
· Alterações na frequência da micção (ocorrendo oito ou mais vezes/dia); 
· Urgência na micção (incapacidade de adiar a micção; problemas para iniciar a micção; jato de urina fraco ou com interrupções);· Gotejamento ao final da micção; 
· Noctúria (micção frequente durante os períodos de sono); 
· Retenção urinária; incontinência urinária (escape acidental de urina); 
· Hesitação e Esforço miccional 
· Dor após a ejaculação ou durante a micção; 
· Urina com cor ou odor anormal.
Os sintomas de HPB originam-se mais usualmente do bloqueio uretral ou do esforço vesical decorrente das tentativas de eliminar urina através do bloqueio.
Alguns homens com próstatas muito aumentadas apresentam pouco bloqueio ou poucos sintomas, enquanto outros homens com próstatas minimamente aumentadas apresentam um bloqueio maior e mais sintomas. 
Menos da metade de todos os homens com HPB apresenta sintomas do trato urinário inferior. Em alguns casos, os homens podem não ter ciência do seu bloqueio até que absolutamente não consigam urinar, uma condição denominada retenção urinária aguda. 
Diagnóstico 
Clinico 
Toque retal: utilizado para examinar a superfície externa da próstata. O aumento de volume do órgão consequente à HPB geralmente torna a próstata grande e palpável, com superfície lisa e consistência de borracha. Áreas enrijecidas na próstata são sugestivas de câncer e devem ser objeto da coleta de amostras para biopsia.
Exame e cultura de urina: A urinálise é realizada para detectar bactérias, leucócitos ou hematúria microscópica na presença de infecção e inflamação
PSA - antígeno sérico prostático específico: O PSA é uma glicoproteína secretada no citoplasma de células prostáticas benignas e malignas, a qual está ausente em outros tecidos normais ou tumores. Usado na triagem do câncer de próstata.
A ultrassonografia diagnóstica transabdominal ou transretal pode ser utilizada para a avaliação dos rins, ureteres e bexiga. 
A uretrocistoscopia é indicada em homens com histórico de hematúria, estenose, lesão uretral ou cirurgia anterior em trato urinário inferior. É utilizada para avaliar o comprimento e o diâmetro da uretra, o tamanho e a configuração da próstata, e a capacidade da bexiga.
Tratamento 
Conservador: redução na ingestão de líquidos, especialmente antes de deitar; evitar ou reduzir a ingestão de bebidas com cafeína e álcool; evitar ou monitorar o uso de medicamentos como descongestionantes, anti-histamínicos, antidepressivos e diuréticos; treinar a bexiga para reter mais urina por períodos mais longos; exercitar os músculos do assoalho pélvico; e prevenir ou tratar a constipação intestinal.
Alfa bloqueadores: para aliviar a obstrução prostática e aumentar o fluxo urinário. Primeira escolha
Inibidores de 5-alfa-redutase (p. ex., finasterida, dutasterida) é utilizada para o tratamento da HPB. A enzima 5-alfa-redutase está envolvida na transformação metabólica de diversos esteroides endógenos, e os inibidores dessa redutase impedem a conversão da testosterona em DHT, que é mais potente.
Ressecção transuretal da próstata: um instrumento é introduzido pela uretra, e o tecido prostático é removido com auxílio de ressectoscópio e eletrocautério. 
CARCINOMA PROSTÁTICO
Adenocarcinoma é a neoplasia maligna constituída pela proliferação de células epiteliais dos ácinos e/ou ductos prostáticos.
Epidemiologia
Depois do câncer de pele, o câncer de próstata é o mais comum nos EUA e está em terceiro lugar (após os cânceres de pulmão e colorretal) como causa de morte por câncer em homens norte-americanos.
Acredita-se que o aumento nos casos diagnosticados reflete o diagnóstico mais precoce, em consequência do uso difundido do exame de PSA. 
Há uma acentuada variabilidade na incidência do câncer de próstata entre países diferentes, bem como entre as raças em um mesmo país. Homens afro-americanos e caribenhos apresentam as maiores taxas de incidência de câncer de próstata relatadas, em todas as faixas etárias. Asiáticos e nativos americanos apresentam as menores taxas. 
O câncer de próstata também é uma doença do envelhecimento e sua incidência aumenta rapidamente após os 50 anos de idade. De fato, mais de 85% de todos os cânceres de próstata são diagnosticados em homens com mais de 65 anos de idade.
Etiologia
A causa exata de câncer de próstata não está clara. Assim como outros tipos de câncer, aparentemente o desenvolvimento do câncer de próstata é um processo que ocorre em diversas etapas, com envolvimento de genes que controlam a diferenciação e o crescimento celular.
Basicamente podemos dividir os cânceres de próstata em dois grupos: os de origem epitelial e os de os de origem estromal (não-epitelial). Quanto aos de origem epitelial podemos falar em adenocarcinoma acinar e não-acinar. Entre os adenocarcinomas não acinares temos o adenocarcinoma ductal, o qual apresenta um pior prognóstico. 
O adenocarcinoma multifocal corresponde a 95% dos cânceres de próstata, enquanto os outros 5% correspondem a sarcomas, linfomas e carcinomas uroteliais. O tumor de próstata mais agressivo, no entanto, é o tumor de pequenas células. 
Fatores de risco 
Idade 
Etnia 
Histórico familiar
Genético: Estudos têm identificado várias variantes genéticas que estão associadas ao risco aumentado, incluindo uma variante próxima do oncogene MYC no cromossomo 8q24, que aparenta ser responsável pela incidência aumentada do câncer da próstata em homens afro-descendentes. Similarmente, em homens brancos dos Estados Unidos, o desenvolvimento do câncer da próstata tem estado ligado a um lócus de suscetibilidade no cromossomo iq24-q25
Dieta rica em gordura: alterar a produção de hormônios sexuais e fatores do crescimento, aumentando assim o risco de câncer de próstata
Hormônios: androgênios desempenhem um papel na patogênese do câncer de próstata. As evidências que favorecem uma influência hormonal incluem a presença de receptores esteroides na próstata, a necessidade de hormônios sexuais para o crescimento e o desenvolvimento prostáticos normais, e o fato de o câncer de próstata quase nunca se desenvolver em homens castrados.
Inflamação: Pacientes que desenvolvem prostatites parecem ter maior propensão ao desenvolvimento da neoplasia;
Faltam evidências suficientes para indicar a existência de uma relação entre condição socioeconômica, agentes infecciosos, tabagismo, vasectomia, comportamento sexual ou HPB e a patogênese do câncer de próstata.
Fisiopatologia
Os adenocarcinomas prostáticos, responsáveis por 98% de todos os cânceres de próstata primários, em geral são multicêntricos e localizados nas zonas periféricas do órgão
A alta frequência de invasão da cápsula prostática pelo adenocarcinoma está relacionada à sua localização subcapsular. 
A invasão da bexiga é menos frequente e ocorre em um momento posterior na evolução clínica. 
A metástase pulmonar reflete a disseminação linfática pelo ducto torácico e a disseminação a partir do plexo venoso prostático até a veia cava inferior. 
As metástases ósseas, em particular na coluna vertebral, nas costelas e na pelve, produzem uma dor que usualmente se manifesta como o primeiro sinal da doença.
O câncer de próstata é graduado e estadiado. O adenocarcinoma prostático comumente é classificado aplicando-se o sistema de GRADUAÇÃO DE GLEASON, que atribui os graus de acordo com um continuum de agressividade do câncer de próstata, em que a faixa de variação inferior (1 e 2) é a menos agressiva. À medida que a pontuação de Gleason aumenta, há indicação de uma maior agressividade do câncer de próstata.  
· Os tumores em estágio primário (T1) são assintomáticos e descobertos ao exame histológico de amostras do tecido prostático; 
· Os tumores T2 são palpáveis ao exame de toque retal, mas estão confinados à próstata; 
· os tumores T3 se estenderam além dos limites da próstata; 
· e os tumores T4 se disseminaram além dos limites da próstata e envolveram as estruturas adjacentes 
· O envolvimento de linfonodos regionais (N) e as metástases a distância (M) são descritos como Nx ou Mx (não podem ser avaliados), N0 ou M0 (au.sentes), e N1 ou M1 (presentes)
A maioria dos carcinomas detectados clinicamente não é visível a olho nu. As lesões mais avançadas se apresentam como lesões firmes e branco-acinzentadas,com margens maldefinidas que se infiltram na glândula adjacente
Manifestações clínicas 
A maioria dos homens com câncer de próstata em estágio inicial é assintomática. A presença de sintomas costuma sugerir doença localmente avançada ou metastática. 
Dependendo do tamanho e da localização do câncer de próstata no momento do diagnóstico, pode haver alterações associadas ao padrão de micção semelhante àquelas observadas na HPB. Estas incluem:
· Urgência na micção
· Alterações na frequência da micção,
· Noctúria
· Hesitação
· Disúria
· Hematúria ou presença de sangue no ejaculado. 
· Incontinência urinária 
· Dor óssea: A metástase óssea é caracterizada por dor na parte inferior das costas, podendo haver fraturas patológicas no sítio de metástases
· Disfunção erétil 
· Perda de peso
· Edema 
· Anemia 
Diagnóstico 
O diagnóstico do câncer de próstata é baseado no histórico e no exame físico, sendo confirmado por meio de métodos de biopsia. 
Toque retal: Ao realizar o exame, o médico tenta definir algumas características da próstata: tamanho, consistência, superfície, forma, limites e sensibilidade. Isso permite que ele defina se há algum problema e estabeleça o próximo passo
PSA: nem todo homem que apresenta elevação do PSA necessariamente será afetado por um câncer de próstata (eleva em inflamações e HPB), assim como nem todo paciente com diagnóstico de câncer de próstata comprovado por biopsia apresentará elevação do PSA. 
Ultrassonografia transretal: utilizada para guiar a agulha de biopsia e documentar a localização exata do tecido da amostra. Também é utilizada para fornecer informações a respeito do estadiamento
Tratamento 
Prosatectomia radical (PR)
Radioterapia 
Terapia hormonal 
ARTIGO:Câncer de próstata: uma breve revisão atualizada. Visão Acadêmica, 2018.
Roteiro do apg 23
MORFOFISIOLOGIA DA PROSTATA
Anatomia 
1. Zona anterior muscular
1. Zona central
1. Zona periférica
1. Zona de transição
Histologia 
1. Glândulas mucosa, submucosa e externa
Fisiologia
1. Hormonios luterilizante, testosterona e di-hidrotestosterona (DHT),
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Epidemiologia
1. 75% dos homens com mais de 80 anos de idade apresentam HPB 
Etiologia e fatores de risco
1. Genética
1. Envelhecimento 
1. Alterações hormonais 
1. Inflamações 
1. Síndrome metabólica
Fisiopatologia
1. Mecânica – tamanho 
1. Dinâmica - tônus muscular 
1. Vesical - contratilidade
Manifestações clínicas 
1. De armazenamento, esvaziamento e pós mccional como: Polaciúria; Noctúria; Incontinência urinária; Jato fraco; Hesitação 
1. Urgência e Gotejamento pós-micção 
Diagnóstico 
1. Clinico 
1. Toque retal 
1. Exame e cultura de urina
1. Nível de antígeno
1. PSA sérico total
Tratamento 
1. Conservador 
1. Alfa bloqueadores
1. Inibidores de 5-alfa-redutase
1. Cirurgia aberta
1. Ressecção transuretal da próstata
CARCINOMA PROSTÁTICO
Epidemiologia
1. Terceiro lugar como causa de morte por câncer em homens norte-americanos.
Etiologia
1. Epitelial e Não epitelial (estromal)
Fatores de risco 
1. Idade 
1. Etnia 
1. Histórico familiar
1. Genético
1. Dieta 
Fisiopatologia
1. Estado inicial
1. Valor de PSA
1. Grau de Gleason
1. metastases
Manifestações clínicas 
1. Obstrução 
1. Hemospermia 
1. Hematúria macroscópica 
1. Dor óssea
1. Disfunção erétil 
1. Incontinência urinária 
1. Perda de peso e anemia
1. Edema 
Diagnóstico 
1. Toque retal 
1. PSA
1. Biópsia 
1. Marcador urinário PCA3
1. Ultrassonografia transretal
Tratamento 
1. Prosatectomia radical (PR)
1. Radioterapia 
1. Terapia hormonal

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