RESUMO SOBRE DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO - PRÉ-ECLÂMPSIA ECLÂMPSIA SD HELLP

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RESUMO SOBRE DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA/SD HELLP)
A DHEG desenvolve-se a partir da 20a semana de gestação, sendo FR os extremos de idade, antecedente pessoal de HAS, diabetes, obesidade, doença renal, HF de DHEG, nulíparas, gestação múltipla, doença trofoblástica gestacional, doenças do colágeno e tormbofilias.
As principais complicações envolvem convulsão (eclâmpsia), hemorragia do SNC, coma ou ainda comprometimento da função hepática e do sistema de coagulação (síndrome HELLP); situações de elevada mortalidade materna e fetal. 
O diagnóstico deve ser suspeitado em gestantes com queixa de cefaleia, dor no hipocôndrio direito, dificuldade respiratória, distúrbios visuais, escotomas, náusea e vômitos. Nessa situação, o diagnóstico é corroborado pelos achados clínicos de edema, níveis pressóricos >140 por 90 mmHg, taquicardia, taquipneia, estertores pulmonares, confusão mental.
O diagnóstico de pré-eclâmpsia é feito quando a hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidropsia fetal) é acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas.
A pré-eclâmpsia é considerada grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios:
· PADiastólica igual/maior que 110 mmHg.
· Proteinúria igual/maior que 2,0 g em 24 horas ou 2+ em fita urinária.
· Oligúria (< 500 mL/dia, ou 25 mL/hora).
· Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dL.
· Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais).
· Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito.
· Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia.
· Plaquetopenia (< 100.000/mm3).
· Aumento de enzimas hepáticas (AST, ALT, DHL) e de bilirrubinas.
· Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico.
A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato. As complicações maternas mais frequentemente associadas à eclâmpsia são: hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmões, insuficiência respiratória ou renal e coagulopatia.
Conduta clínica na PE: O tratamento adequado visa a diminuir a incidência de complicações maternas, como AVC, e a morbimortalidade por eclâmpsia. Embora o tratamento definitivo seja o parto, o controle da doença pelo tratamento conservador permite reduzir as taxas de prematuridade e o tempo de permanência do recém-nascido no berçário.
Exames para avaliação laboratorial e sua justificativa para gestantes que desenvolvem hipertensão após a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertensão prévia (manual técnico MS 2010).
Hb e Ht: A hemoconcentração apoia o diagnóstico de PE e é um indicador de gravidade. Os valores podem estar diminuídos, entretanto, se a doença se acompanha de hemólise. 
Contagem de plaquetas: A trombocitopenia sugere PE. 
Quantificação da excreção de proteína na urina: Hipertensão na gravidez com proteinúria deve ser considerada PE (pura ou sobreposta) até prova em contrário. 
Nível sérico de creatinina: Níveis anormais ou em elevação da creatinina, especialmente com oligúria, sugerem PE grave. 
Nível sérico de ácido úrico: Níveis séricos aumentados sugerem o diagnóstico de PE e correlacionam-se com RCIU. 
Níveis séricos de transaminases: Níveis séricos elevados sugerem PE grave com envolvimento hepático. 
Nível sérico de albumina, desidrogenase lática (DHL), esfregaço sanguíneo e perfil de coagulação (TAP, KPTT ou coagulograma): Em gestantes com doença grave, estes exames indicam a extensão da lesão endotelial (hipoalbuminemia), a presença de hemólise e possível coagulopatia, incluindo trombocitopenia.
Medidas não farmacológicas: Repouso e dieta hipossódica
Repouso: DLE (aumenta o fluxo plasmático renal, intensifica a natriurese diminuindo a PA e melhora o fluxo uteroplacentário). Fazer 1h de manhã e a tarde, ou 2h após o almoço. Se grave, fazer na internação.
Dieta hipossódica: utilizar no máx. 2 a 3 g de sal/dia. A redução da oferta de sal acarreta queda dos níveis séricos de sódio, com diminuição da reatividade vascular e queda da PA. (evitar, enlatados, molhos e temperos prontos...).
Medidas farmacológicas: Sedação, hipotensores.
Sedação: gestantes portadoras de DHEG apresentam resposta vascular lábil perante as alterações emocionais. Assim, para diminuir as oscilações pressóricas, recomenda-se a sedação. 
Formas leves em acompanhamento ambulatorial pode-se utilizar BZD (diazepam 5 a 10mg 12/12h).
Formas graves em internação prefere-se a levomepromazina na dose de 3 mg (3 gotas da solução oral de levomepromazina a 4%) a cada 8 horas.
Hipotensores: iniciar quando as medidas citadas foram insuficientes e a PAD for =/> 100mmHg. Reduzir 20 – 30% da PAD inicial. Quando iniciar o TTO o retorno deve ser semanal ou entre 3 a 4 dias SN. Caso grave internar. Somente associa-se uma nova droga quando se chega à dose máxima das drogas que já estão em uso. No máximo, associam-se três drogas hipotensoras na dose máxima.
1ª opção: METILDOPA: dose inicial: 250 mg VO, 2X/dia, com > 250 a 500 mg/dia, até controle pressórico adequado (dose máx 2 g/dia). EA: hipotensão postural e, eventualmente, aumento sérico das enzimas hepáticas (TGO e TGP). 
2ª opção: BCC - ANLODIPINO 5 a 10mg/dia VO - iniciar 5mg/dia 12/12h (> 10mg/dia - offlabel)
 NIFEDIPINO 20 a 60mg/dia VO em apresentação de liberação lenta, em duas a três tomadas ao dia.
3ª opção: BB - Metoprolol 25-100mg/dia – uma tomada diária ou Carvedilol 12,5 a 50mg/dia em 1 - 2x/dia.
 Vasodilatador: Hidralazina 50 a 150mg 2-3X/dia VO. 
Tratamento das complicações hipertensivas agudas: caracterizam-se por PA muito elevada, acompanhada de sintomas, com necessidade de avaliação clínica adequada, incluindo exame físico detalhado e exame de fundo de olho. Em clínica médica, são divididas em urgências hipertensivas (elevação da PA com e sem comprometimento de órgãos-alvo).
Emergência hipertensiva na gestação está presente com níveis pressóricos em geral > 110 mmHg de PAD (eventualmente, mais baixos), associados a cefaleia, distúrbios visuais, edema agudo de pulmões ou cianose ou, ainda, presença de sinais de insuficiência coronariana ou dissecção de aorta. Objetivo: reduzir 20 a 30% os níveis pressóricos. 
Deve-se prover assistência respiratória com cateter de oxigênio, acesso venoso adequado, mas com reposição volêmica cuidadosa pelo risco de edema pulmonar e cerebral. A ocorrência de vômitos favorece aspiração de conteúdo gástrico. A paciente deve ser transportada em DLE. 
Medicamentos que podem ser utilizados no controle inicial da crise hipertensiva incluem hidralazina 5 a 10 mg parenteral a cada 20 minutos, até dose máxima de 40 mg.
As crises convulsivas costumam ser autolimitadas, limitando o emprego de benzodiazepínico parenteral para controle dessa crise. O tratamento adequado é a administração de sulfato de Mg, que deverá ser realizada em amb. hospitalar.
Agentes recomendados para o tratamento da crise hipertensiva em gestantes
	Agente
	Dose inicial
	Repetir, se necessário
	Dose máxima
	Hidralazina ampola de 20 mg/mL (amp de 1ml)
Diluir 1 amp em 19 ml de AD = 1mg/mL
	5 mg, via IV
	5 mg, a cada 15 ou 20 min
	30 - 40 mg
	Nifedipino - Comprimido de 10 mg
	10 mg, VO
	10 mg, a cada 20-30 minutos (VO)
	30 mg
	Nitroprussiato de sódio - Ampola 50 mg/2 mL
Diluir 1 amp em 248 ml de SG5% = 200 mcg/mL
	0,5 a 10 mcg/kg/min, infusão intravenosa contínua
	#
Esquema de infusão recomendado para o nitroprussiato de sódio
	Dose desejada
(mcg/kg/min)
	0,5
	1,0
	2,0
	3,0
	4,0
	5,0
	
	Peso da paciente
	50 kg
	7,5
	15,0
	30,0
	60,0
	90,0
	120,0
	Velocidadede infusão (mL/h)
	
	60 kg
	9,0
	18,0
	36,0
	72,0
	108,0
	144,0
	
	
	70 kg
	10,0
	21,0
	42,0
	84,0
	126,0
	168,0
	
	
	80 kg
	12,0
	24,0
	48,0
	96,0
	144,0
	192,0
	
	
	90 kg
	14,0
	27,0
	54,0
	108,0
	162,0
	216,0
	
	
	100 kg
	15,0
	30,0
	60,0
	120,0
	180,0
	240,0
	
Esquemas do MgSO4 para prevenção e tratamento da eclâmpsia
	Esquema do sulfato de magnésio
	Dose inicial
	Dose de manutenção
	Esquema de Pritchard
IV e IM
	4 g por via IV (bolus), administrados lentamente + 10 g IM (5 g em cada nádega) 
(utilizar 10ml da amp de MgSO4, 50%)
	5 g por via IM profunda a cada 4 horas 
(utilizar 5ml da amp de MgSO4, 50%)
	Esquema de Zuspan
INTRAVENOSO EXCLUSIVO
	4 g por via IV (bolus). 
 Diluir 8 mL de MgSO4, 50% (4 g) em 12 mL de AD ou SF0,9% = 4 g/20 mL. Infundir a solução por via IV lentamente (15-20 minutos).
OU: diluir 8 mL em 100 mL de SF0,9%. Infundir em BIC a 300 mL/h (infusão total em torno de 20 min).
	1 g por via intravenosa por hora em BIC c
(diluir 10 mL de MgSO4 50% em 490 mL de SF 0,9%. Concentração de 1g/100 mL. Infundir via IV 100 mL/hora.
 
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.024+-+REV1+S%C3%8DNDROMES+HIPERTENSIVAS+NA+GESTA%C3%87%C3%83O.pdf/64d3a61a-401d-4e95-8742-1a9edf598dde 
HELLP: É o quadro clínico caracterizado por hemólise (H), elevação de enzimas hepáticas (EL) e plaquetopenia (LP). Embora acompanhe outras doenças, em Obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de PE.
Classificação da síndrome HELLP e diagnóstico - completa se todos os critérios abaixo estiverem presentes.
· Completa:
–   < 100.000 plaquetas/mL.
–   DHL ≥ 600 UI/L e/ou bilirrubina > 1,2 mg/dL e/ou esquizócitos.
–   TGO ≥ 70 UI/L.
· Incompleta:
–   Apenas um ou dois acima presentes.
QC: As MC são geralmente múltiplas e imprecisas e superpõem-se às da PE sendo comuns as queixas de cefaleia, dor epigástrica e/ou no HD, perda de apetite, náuseas e vômitos, escotomas e níveis pressóricos elevados. Nos casos mais graves, como na iminência de eclâmpsia e na eclâmpsia, as pacientes apresentam-se com alteração do estado de consciência.
Tratamento clínico: O tratamento inicial é o mesmo utilizado para as formas graves de hipertensão arterial, ou seja, estabilização das condições clínicas maternas, profilaxia da convulsão (quando indicada), terapia anti-hipertensiva e avaliação da vitalidade fetal. Na presença de CIVD e/ou contagem de plaquetas < 70.000/mm3 com iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia, o sulfato de magnésio deve ser feito IV – esquema de Sibai.
 
Referências:
Marcelo Zugaib, Rossana Pulcineli Vieira Francisco. Zugaib obstetrícia 4a ed. Editora Manole, 2019. 
Sérgio, M. Rotinas em Obstetrícia. Grupo A, 2016.
al.]., ITV .. [. Medicina de emergência: abordagem prática 14a ed. Editora Manole, 2020.
https://bibliodigital.unijui.edu.br:8443/xmlui/bitstream/handle/123456789/5338/gestacao_alto_risco.pdf?sequence=1&isAllowed=y GESTAÇÃO DE ALTO RISCO MINISTÉRIO DA SAÚDE 2010.
http://www2.ebserh.gov.br/documents/215335/4407336/Protocolo+Hipertensao+Arterial+-+Pre+Eclampsia+Hipertensao+Gestacional.pdf/6ae51d56-7f22-42f1-bf6f-cfdd6a27498d fluxogramas PRÉ-ECLAMPSIA / HIPERTENSÃO GESTACIONAL - UFB