SINDROMES FEBRIS

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Joëlle Moreira - Medicina UFPE
Infectologia
SÍNDROMES FEBRIS 
ARBOVIROSES .
	Diagnóstico diferencial
	SÍNDROMES FEBRIS "PURAS"
	
	DENGUE
	CHIKUNG.
	ZIKA
	FEBRE
	Alta > 38oC
	Ausente ou baixa 
Até 38oC
	RASH
	Menos frequente: 2-4o dias
	Mais frequente: 1-2o dias
	"DICA"
	Mialgia + dor retro-orbitária
	Dor ou inflamação articular
	Rash + conjuntivite não purulenta
	PROVA
	Mais letal 
(choque)
	Mais mórbida
(artropatia deformante)
	Síndrome congênita
SGB
Transmissão sexual
DENGUE .
Agente etiológico: flavivírus (vírus RNA) – 5 sorotipos:
· DENV-1: + comum
· DENV-2: ++ grave
· DENV-3: grave
· DENV-4: voltou a circular em 2010
· DENV-5: ainda não existe no Brasil (isolado na Ásia) e não há certeza sobre a patogenicidade
Quando faz uma infecção por qualquer um desses sorotipos, adquire uma imunidade duradoura a esse subtipo (no Brasil, só pode ter dengue 4x). Isso explica o porque que a 2a dengue geralmente é mais grave – já há uma imunidade montada e, na presença de um novo sorotipo, tem uma reação imune exacerbada (estado inflamatório grave ⤍ forma grave da doença) - teoria de Halstead.
Vetor: Aedes aegypti
Período de inoculação: 3-15 dias (epidemiologia +)
Clínica:
Caso suspeito de dengue:
Febre de até 7 dias (aguda) + ≥ 2 entre: PROBLEMAS
· Petéquia (plaquetopenia)/prova do laço
· Rash (exantemas) - 2-4o dias após o início da febre
· Dor retro-OrBital
· Leucopenia (neutropenia)
· Emese (vômitos)
· Mialgia intensa - "febre quebra-ossos"
· Artralgia
· "S"efaleia
Melhora da febre entre o 3-4o dia (período que o paciente costuma agravar).
⇒ Sempre suspeitar de dengue quando o paciente esteve em local com epidemiologia positiva, tendo uma febre sem foco infeccioso identificado.
Dengue com sinais de alarme: Janela de oportunidade
⇒ Sepse viral: comprometimento de vasos e plaquetas
Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal de alarme:
· Extravasamento plasmático (principal causa de morte - choque hipovolêmico)
· ⇡hematócrito
· Lipotímia (hipotensão postural) - avaliação obrigatória
· Ascite, derrame pleural e pericárdico
· Disfunção orgânica leve (gastrointestinal + SNC)
· Dor abdominal contínua/à palpação - avaliação obrigatória
· Vômitos persistentes
· Hepatomegalia > 2 cm do rebordo costal direito
· Letargia/irritabilidade
· Plaquetopenia: sangramento de mucosas (epistaxe e gengivorragia) 
Sinal de alarme = INTERNAR!!
Dengue grave:
Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal de alarme:
· Extravasamento plasmático - choque hipovolêmico - "3Ps" (diagnóstico ainda na emergência)
· Pressão: ⇣PA (hipotensão)/pressão convergente/pinçada (diferença entre PAs e PAd < 20 mmHg) 
· Pulso: fino e rápido (filiforme)
· Periferia: TEC > 2s, extremidades frias
· Disfunção orgânica grave (diagnóstico retrospectivo): Encefalite, miocardite e hepatite
· Sangramento grave: hemorragia digestiva ou SNC
Classificação:
	Classificação da dengue - MS
	GRUPO A
	GRUPO B
	GRUPO C
	GRUPO D
	Sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativo), sem sinais de alarme, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades
	Com sangramento de pele espontâneo ou induzido, ou condição clínica especial ou risco social ou comorbidades e sem sinal de alarme
	Presença de algum sinal de alarme. Manifestações hemorrágicas presente ou ausente.
	Com sinais de choque. Desconforto respiratório, hemorragia grave, disfunção grave de órgãos. 
Manifestações hemorrágicas presente ou ausente.
Diagnóstico: 
Diagnóstico específico
Viremia (até 5o dia): 
· Isolamento viral
· Antígeno NS1 (melhor até o 3o dia)
Após soroconversão (a partir do 6o dia):
· Sorologia: ELISA IgM (aguda)
Quando solicitar:
· Em epidemias: nos grupos C e D
· Sem epidemia: todos os casos suspeitos
Prova do laço
Serve para avaliar a chance do paciente ter sérios extravasamentos plasmáticos ⤍ risco de agravamento.
1. Aferir a pressão
2. Fazer a média da PA: PAs + PAd / 2
3. Insuflar novamente o manguito até o valor encontrado na médica e deixar nessa pressão por 5 min em adultos (ou 3 min em crianças) - avalia grau de fragilidade vascular nessa pressão específica
4. Fazer um quadrado de 2,5 x 2,5 centímetros (no local com maior concentração de petéquias)
5. Contar quantas petéquias aparecem no quadradinho 
6. Prova positiva: adulto ≥ 20 petéquias; criança ≥ 10 petéquias
Tratamento:
Sintomáticos:
· Paracetamol ou dipirona
· NÃO usar AINE (antiplaquetários!!!!!!)
Suporte: Hidratação
	Tratamento de suporte segundo a classificação da dengue - MS
	GRUPO A
	GRUPO B
	GRUPO C
	GRUPO D
	Não é B, C e D
	Sangramento de pele, risco social, comorbidade ou gestante
	
Presença de ≥ 1 sinal de alarme
	
Presença de ≥ 1 sinal de gravidade
	Ambulatorial
	Avaliação com hemograma (UBS)
	Enfermaria
	Terapia intensiva
	60ml/kg/dia VO (SRO 1/3 + líquidos 2/3)
Até 48h afebril
	
= grupo A
	Fase de ataque 
20 ml/kg IV em 2h
Até 3x
	Fase de ataque 
20 ml/kg IV em 20 min
Até 3x
	Em 48h/alarme: reavaliação
	Hematócrito normal = grupo A
Hematócrito aumentado = grupo C
	Fase de manutenção
Melhorou: 25ml/kg em 6h
Não melhorou: Grupo D
	Fase de manutenção
Melhorou: Grupo C (ataque)
Não melhorou: Nora/albumina
CHIKUNGUNYA .
Agente etiológico: Togaviridae/alphavirus (vírus DNA)
Vetor: Aedes aegypti
Área endêmica: Fortaleza - CE
Clínica:
Fase aguda: 1 a 12 dias após a picada
· Febre alta (40ºC)
· Intensa POLIARTRALGIA (mãos, punhos, tornozelo)
· Edema periarticular
· Derrame sinovial
· 30 a 50%: acometimento do esqueleto axial
· A partir do 3º dia: rash maculopapular (pode ou não ser pruriginoso)
Fase subaguda: até 3 meses
· Dor, edema e rigidez matinal nas articulações
· Curso contínuo ou intermitente
· Tenossinovite hipertrófica → túnel do carpo
Fase crônica: até 3 anos
· Artropatia crônica (pode ser destrutiva) – sinovite proliferativa, pannus, erosões osteoarticulares
· Fenômeno de Raynaud (20%)
· Manifestações gerais: fadiga, cefaleia, prurido alopecia, alteração do sono, depressão
Fatores de risco para entrar em fase crônica:
· Mulher
· Idade > 45 anos no momento da infecção
· Doença articular prévia
· Fase aguda com manifestações articulares mais intensa
Complicações (raras): Meningoencefalite, miocardite, hepatite, nefrite e óbito.
Maior chance de complicações em extremos de idade, gestantes, usuários de AINES e comorbidades.
NÃO há relato de efeitos teratogênicos, mas a transmissão periparto causa doença grave no concepto
NÃO há relato de transmissão pelo aleitamento
Laboratório:
· Leuco e plaquetopenia
· ⇡PCR e VHS
· Crioglobulinas (fase subaguda/crônica)
Diagnóstico:
Coletar na 1ª semana após início dos sintomas: RT-PCR + ELISA IgM/IgG anti CHIKV. 
Repetir a sorologia após 14-45 dias - soroconversão
Doença de notificação compulsória IMEDIATA (em até 24hs). 
Pode haver co-infecção entre zika, chikungunya e dengue.
Tratamento: 
	FASE
	CLÍNICA
	DIAGNÓSTICO
	CONDUTA
	Aguda 
3-10 dias
	"Febre articular"
Artralgia/artrite simétrica e distal em mãos, pés e punhos
	Sorologia + PCR
(linfopenia)
	Repouso (menos chance de cronificar)
Analgesia (paracetamol ou dipirona) e crioterapia (8/8h)
Refratários: opióides (tramadol)
Fisioterapia
	Subaguda
Até 3 meses
	Artralgia (mantém ou volta)
	Sorologia
	Prednisona
	Crônica
> 3 meses
	Dor e deformidade
	
	Hidroxicloroquina ou metotrexato (impede a destruição articular)
Até a fase aguda, o quadro decorre da presença do vírus no organismo. Nas fases subaguda e crônica, a clínica decorre da resposta imunológica do paciente.
NÃO usar AINE ou AAS pelo risco de coinfecção com a dengue.
ZIKA .
Agente etiológico: zikav (flavivírus)
Vetor: Aedes aegypti
Outras formas de transmissão: vertical, sexual, transfusão, transplante, acidente ocupacional. 
⇒ Saliva e leite materno: o vírus está presente nesses fluidos, mas não ocorre transmissão
Clínica: Maioria assintomático(80%)
Sintomáticos: curta duração (3 - 7 dias)
· Febre baixa (< 38,5ºC)
· Conjuntivite não purulenta
· Rash maculopapular pruriginoso (inicia em face e desce para os membros)
· Fadiga, cefaleia, dor retro-orbital
· Artralgia (mãos e pés) – pode persistir por 1 mês
· Dor abdominal, diarréia
· Úlcera em cavidade oral
Problema: NEUROTROPISMO (raro)
Microcefalia congênita: ZIKAV cruza a barreira placentária ⤍ invasão de neurônios primitivos ⤍ necrose e bloqueio de migração e maturação dessas células
​​O zika é TERATOGÊNICO durante todo o período gestacional, inclusive no periparto. Período mais crítico: 1º trimestre (organogênese)
Síndrome de Guillain-Barré:
· Incidência: aumentou durante o período de maior circulação do Zika; Incubação: 6 dias
· Eletroneuromiografia:
· Zika: neuropatia axonal motora aguda – toxicidade direta do vírus
· Na doença habitual: desmielinização auto-imune
Diagnóstico: 
Escolha: RT-PCR
· Positivo no sangue até 7º dia
· Positivo na urina até 14º dia
MAC-ELISA (IgM anti-zika):
· Positiva da 2-12 semanas
· Indicação: quando RT-PCR for negativo e a suspeita clínica for grande, ou quando quiser fazer diagnóstico retrospectivo (após 21 dias)
· Os kits disponíveis ainda não têm boa especificidade. ⇡chance de reação cruzada ⤍ confirmar com o PRNT
MS recomenda que se não for gestante ou se não tiver alterações neurológicas, não precisa de exame para confirmar.
Tratamento: 
Zika aguda: sintomáticos (evitar AINE) – porque pode ser dengue (sintomas parecidos) ou co-infecção
Zika congênita:
· Programa de estimulação precoce
· Reabilitação individualizada
FEBRE AMARELA .
Agente etiológico: Flavivírus
Vetor: 
· Silvestre: Haemagogus ⤍ homem é hospedeiro acidental (o macaco é o real hospedeiro)
· Urbana: Aedes aegypti ⤍ NÃO TEM no Brasil desde 1942 (mas existe RISCO)
Clínica: Síndrome febril aguda - dura 12 dias
· 90%: autolimitado/leve – febre alta, cefaleia, mialgia, sinal de Faget (epidemio. de ecoturismo)
	Sinal de Faget 
Dissociação pulso x temperatura: pulso normal ou baixo diante do aumento da temperatura - normal: taquicardia
Presente em: Legionella, febre amarela e febre tifóide:
· 10%: forma grave – letalidade alta (50%): febre + necrose hepática + lesão renal
· Hematêmese, gengivorragia e epistaxe
· Insuficiência hepática: icterícia (⇡BD), ⇡TGO e TGP (AST> ALT)
· Injúria renal aguda (albuminúria)
· Oligúria
Diagnóstico:
Viremia (até 5o dia): 
· Isolamento viral (caro): restrito a pesquisas
Após soroconversão (a partir do 6o dia):
· Sorologia: ELISA IgM (aguda)
Conduta:
· Notificação compulsória
· Suporte: anticoagulantes, diálise…
Profilaxia: 
Vacina antiamarílica:
· Paciente residente de área endêmica (áreas recomendadas) – aos 9 meses e 4 anos
· Visitante: fazer até 10 dias antes. Se tem a vacina tomada em algum momento, não precisa tomar novamente (NÃO tem prazo de validade)
Controle de vetores: não há como controlar o Haemagogus no ciclo silvestre, mas o Aedes aegypti pode ser erradicado (e foi).
BACTERIANA .
LEPTOSPIROSE .
Agente etiológico: Leptospira interrogans (espiroqueta)
Reservatório: rim de rato e camundongos (urina)
Transmissão: enchente ou esgoto
Incubação: 1-30 dias (média 5-14 dias)
Fisiopatologia: Contato ⤍ penetra na pele/mucosa ⤍ leptospiras na corrente sanguínea ⤍ multiplicação e disseminação pelos órgãos (fase de leptospiremia) ⤍ lesão direta do endotélio capilar (vasculite infecciosa) e adesão à membrana celular (disfunção celular/orgânica com pouca ou nenhuma inflamação) ⤍ extravasamento de líquido para o 3o espaço e fenômenos hemorrágicos ⤍ surgimento de anticorpos (fase imune) ⤍ eliminação da opsonização de quase todos os órgãos, exceto meningite, olhos e rins
Da fase leptospirêmica o paciente pode evoluir para a fase imune ou para a forma íctero-hemorrágica
(forma grave)
Clínica: Vasculite infecciosa
Forma leve: anictérica (90%) – precoce:
Fase leptospirêmica (até 7 dias):
· Sufusão conjuntival (vasculite infecciosa)
· Síndrome febril
· Mialgia de panturrilhas (por onde entra)
· Leucocitose com desvio à esquerda
Fase imune (≥ 7 dias):
· Manutenção da febre
· Meningite asséptica (+ comum)
· Uveíte
Forma grave: Íctero-hemorrágica - Doença de Weil (4-9 dias) - síndrome pulmão-rim
· Icterícia RUBÍNICA (alaranjada): o sangue ao passa pelo vaso inflamado, faz icterícia (sem destruição do hepatócito) - ⇡BD, FA e GGT 
· Piora da febre
· Hemorragia (vasculite): pulmonar (hemoptise) - principal causa de morte
· Injúria renal aguda (nefrite intersticial alérgica) + ⇣K+ 
· Miocardite (alterações no ECG)
· Letalidade de 10-40%
Diagnóstico: 
Inespecífico: ⇡CPK + plaquetopenia
Específico: microaglutinação 
Tratamento: 
Casos leves:
· Suporte
· Antibiótico: doxiciclina ou amoxicilina
Casos graves:
· Pulmão: suporte
· Renal: diálise
· Antibiótico: penicilina cristalina ou cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone)
PROTOZOOSES .
MALÁRIA .
Agente etiológico: Plasmodium spp. 
· P. vivax: + comum - febre terçã
· P. falciparum: + grave - febre terçã
· P. malariae: + raro (síndrome nefrótica) - febre quartã
Vetor: Anopheles darlingi
Pode ser transmitida também por hemotransfusão, agulhas, transplante e congênito
Área endêmica: Bacia amazônica - região Norte
Ciclo do parasita: Picada do mosquito ⤍ protozoários (esporozoítos) ⤍ circulação ⤍ fígado ⤍ reprodução assexuada ⤍ incubação (7-16 dias) ⤍ liberam merozoítos na circulação ⤍ infecta as hemácias ⤍ se multiplicam 
Cada hemácia rompida libera milhares de merozoítas, dando prosseguimento ao ciclo. O hipnozoíta (forma latente do P. vivax) é responsável pelos episódios de recidiva da doença
Epidemiologia:
Anemia Falciforme: redução de parasitemia ⤍ forma branda da doença. 
RN de áreas hiperendêmicas são naturalmente protegidos contra a infecção, pela passagem transplacentária de anticorpos da mãe. Os bebês raramente adoecem, mas entre 3 meses a 5 anos, pode-se observar formas graves e fatais
Pacientes mais propensos à infecção: crianças de 3 meses a 5 anos, gestantes e migrantes.
Clínica: febre em crise/paroxística + anemia hemolítica (icterícia com ⇡BI) 
P. vivax:
· Febre terçã benigna (48/48hs) - período de frio, período de calor e período de sudorese
· Hepatoesplenomegalia
· Anemia normo normo com leucopenia
· Hipnozoítas: recaídas da doença
P. falciparum:
· Febre terça maligna + alteração do estado mental
· Trombocitopenia
· Malária cerebral: bloqueio microvascular - cefaléia intensa, confusão mental, convulsões, torpor e coma.
· Malária renal: IRA por hipovolemia e vasoconstrição
· Malária hepática: icterícia
· Malária pulmonar: edema agudo pulmonar
P. malariae:
· Febre quartã (72/72hs)
· Complicação mais temida: síndrome nefrótica
Diagnóstico: Exame da gota espessa (área endêmicas) ou teste rápido (áreas não endêmicas) 
Tratamento: Notificação
P. vivax: cloroquina por 3 dias + primaquina (hipnozoíta) por 7 dias. Gestante = só cloroquina até o fim da gestação
P. falciparum: artemeter + lumefantrina
Quadro grave (qualquer espécie): artesunato 6 dias + clindamicina 7 dias
· Disfunção renal (⇡Cr/Ur) + acidose láctica 
	Diagnóstico diferencial
	SÍNDROMES FEBRIS ICTÉRICAS
	
	FEBRE AMARELA
	LEPTOSP.
	MALÁRIA
	DICAS
	Faget e ecoturismo
	Sufusão conjuntival
Enchente
	Febre em crise
Região amazônica
	HEMOGRAMA
	Leucopenia
	Leucocitose
	Anemia
	⇡BILIRRUBINA 
	Direta
	Indireta
	BIOQUÍMICA
	⇡AST/ALT 
	⇡FA e GGT 
	⇡LDH 
LEISHMANIOSE VISCERAL .
Agente etiológico: Leishmania chagasi (⇣patogênese) 
Vetor: lutzomyia longipalpis (mosquito palha)
Reservatório: cão, marsupiais, raposas ⤍ Se a pessoa tiver calazar, TEM que investigar se tem cachorro e se ele ta doente. O MS manda fazer eutanásia do cachorro.
Clínica: Patogenicidade baixa– a maioria NÃO adoece
Forma aguda: ⇣imunidade celular (criança desnutrida) – invasão do sistema reticuloendotelial (fígado, baço e medula óssea)
· Febre alta e arrastada
· Hepatoesplenomegalia - baço passando da cicatriz umbilical
· Pancitopenia
· ⇡VHS e PCR
· Hipergamaglobulinemia + hipoalbuminemia
Forma crônica: + comum crianças < 10 anos e imunodeprimidos
· Febre alta persistente ou intermitente
· Abdome volumoso (hepatoesplenomegalia de grande monta) e desconforto abdominal
· Agravo da pancitopenia ⤍ infecções bacterianas, sepse, sangramentos, insuficiência cardíaca
Diagnóstico:
Parasitológico (formas amastigotas):
· Aspirado de MO (mais usado): exame direto ou cultura em meio NNN
· Punção esplênica (mais sensível): é um exame invasivo com risco de sangramento
Sorológico: ELISA, teste rápido, rK39, imunofluorescência indireta (IFI) 
Reação de Montenegro: mede a memória imunológica adquirida após a exposição ao parasita. É sempre negativo durante a fase ativa da doença. Não é usado para diagnóstico, e sim como vigilância epidemiológica.
Conduta:
Notificação
1ª escolha: antimonial pentavalente (Glucantime) - barato, mas alarga o intervalo QT (risco de arritmia maligna)
2ª escolha: anfotericina B lipossomal por 5 a 7 dias – é um remédio caro (usar com MUITO critério). Usar se:
· Extremos de idade (<1 ano ou > 50)
· Graves, HIV, gestantes
· Alargamento do QT > 450ms (glucantime pode alargar mais)
· Insuficiências cardíaca, renal ou hepática
· Imunossuprimidos
· CI ou falha do antimonial