Doença Renal Crônica

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(Doença Renal Crônica) 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
O termo insuficiência renal crônica foi 
substituído pelo termo doença renal crônica (DRC), 
que designa tanto condições nas quais: 
© há perda insidiosa da função renal; 
© há lesão renal com função ainda 
preservada. 
 
Diversas doenças sistêmicas e primárias 
renais culminam em agressão lenta do parênquima 
renal, o qual acaba sendo substituído por tecido 
fibroso, lesão esta irreversível. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Definição de DRC 
A DRC é definida pelos seguintes critérios: 
1. Lesão renal ≥ três meses definida por 
anormalidades estruturais ou funcionais com 
ou sem diminuição no RFG (ritmo de filtração 
glomerular), manifestadas por: 
© Anormalidades histopatológicas 
renais; 
© Marcadores de lesão renal, como 
anormalidades urinárias 
(proteinúria); anormalidades 
 
sanguíneas (síndromes tubulares 
renais); alterações em exames de 
imagem (hidronefrose). 
2. RFG < 60mL/min/1,73m2 por ≥ três meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
© A DRC tornou-se um problema de Saúde 
Pública, com um aumento significativo em 
prevalência e incidência. 
© Alto custo para o sistema de saúde – devido 
a evolução para insuficiência renal e 
necessitar de diálise, hemodiálise ou 
transplante. 
© O gasto com o programa de diálise e 
transplante renal no Brasil situa-se ao redor 
de 1,4 bilhões de reais ao ano. 
© Maior predominância no sexo masculino 
© Sendo mais prevalente na raça branca 
(39,6%) 
 
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE DRC: 
© Obesidade 
(Anatomia) 
 
PARENQUIMA RENAL = CÓRTEX + MEDULA 
 
 
 
(TFG/ RFG) 
 
A taxa de filtração glomerular (TFG) é a medida 
da depuração de uma substância que é filtrada 
livremente pelos glomérulos e não sofre reabsorção 
ou secreção tubular, por isso é comumente usada 
como a medida padrão da avaliação da função 
renal. 
 
É um indicador importante para detecção, 
avaliação e tratamento da doença renal crônica 
(DRC) e, na prática clínica, a investigação de rotina 
ocorre através da determinação das concentrações 
de CREATININA SÉRICA, urinária e da CISTATINA C. 
 
ATENÇÃO: os valores de creatinina se ajustam 
para idade, gênero, superfície corpórea e etnia. 
 
 
 
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© Diabetes melito 
© Hipertensão arterial sistêmica (HAS) 
© Tabagismo 
© Sedentarismo 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação da DRC 
 
 
Atenção 
Quando não tratada a DRC pode evoluir para uma 
INSUFICIÊNCIA RENAL TERMINAL – acarretando 
morbimortalidade elevada, principalmente pelo alto 
risco cardiovascular levando a piora da qualidade de 
vida do paciente. 
 
Etiologia 
Diversas doenças podem causar DRC. Essas 
doenças podem ser classificadas em: 
1. PRIMÁRIAS (glomerulonefrites, doenças 
císticas renais, doenças tubulointersticiais, 
etc.) ou SECUNDÁRIAS (diabetes melito, HAS, 
lúpus eritematoso sistêmico, hepatite B, C, 
HIV, etc.). 
2. Localização anatômica: patologias 
glomerulares, tubulointersticiais, vasculares, 
obstrutivas ou tumorais. 
3. Adquiridas ou hereditárias. 
 
Como já foi dito, entre todas as causas, a 
nefropatia diabética, a nefropatia hipertensiva, as 
glomerulonefrites crônicas e a doença renal 
policística são as etiologias mais frequentes. 
Causas de Doença Renal Crônica 
 
 
O diagnóstico de DRC requer PRIMEIRAMENTE a 
confirmação da natureza crônica da doença, 
descartando-se, portanto, a presença de qualquer 
componente agudo, potencialmente reversível. 
 
Em seguida, é fundamental o estabelecimento da 
etiologia da DRC, passo este comumente 
negligenciado. 
 
Fisiopatologia 
A função primária do rim em manter constante a 
composição do meio extracelular é bem preservada 
até que haja perda significativa da massa renal. 
 
Quando a perda de massa renal acontece seja ela 
por (doença ou ablação cirúrgica) os NÉFRONS 
REMANESCENTES entram em ação – 
fisiologicamente eles sofrem hipertrofia e hiperfluxo 
compensatório. 
 
Devido a essa perda de massa renal outras 
estruturas também passam por alterações: os 
túbulos responsáveis pelo ajuste fino na excreção de 
água, eletrólitos, ácidos e produtos do catabolismo 
proteico – sofrem alterações. 
 
HIPERFLUXO COMPENSATÓRIO: a principio 
vantajoso, no entanto acarreta uma série de 
alterações patogênicas, que podem resultar em 
glomeruloesclerose, fibrose tubulointersticial e, 
portanto, perda progressiva da função renal. 
 
 
 
 
No Brasil, a primeira causa de DRC é a 
hipertensão arterial sistêmica, a 
segunda é o diabetes, seguido pela 
glomerulonefrite crônica. 
 
Essa LESÃO DE NATUREZA HEMODINÂMICA é 
considerada o principal mecanismo patogênico nas 
nefropatia crônicas em geral. 
 
 
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A lesão hemodinâmica não atua unicamente por 
meio de lesão mecânica, mas também por ativação 
contínua de uma série de mediadores inflamatórios. 
Esse processo inflamatório crônico resulta em 
glomeruloesclerose e fibrose tubulointersticial. 
 
 
 
Precisamos nos atentar que em varias doenças a 
lesão hemodinâmica não é a principal forma de 
agressão. Em muitas glomerulonefrites, a AGRESSÃO 
IMUNOLÓGICA é predominante. No entanto, uma vez 
iniciado o insulto e ocorrendo lesão significativa do 
parênquima, a lesão hemodinâmica passa a ter 
importância pela sobrecarga e hipertensão 
intraglomerular em néfrons remanescentes. 
 
Proteinúria 
A proteinúria, antes vista apenas como um 
marcador de nefropatia crônica, tem um papel 
importante na fisiopatologia da DRC. 
 
A presença contínua de proteína em quantidade 
anormal na luz tubular ativa as vias inflamatórias 
peritubulares. Essa ativação resulta em fibrose 
tubulointersticial. 
 
Assim, nos últimos anos, a proteinúria emergiu 
não apenas como um bom marcador de gravidade 
da doença, influenciado decisões terapêuticas, mas 
também como um parâmetro clínico de resposta a 
tratamento. 
 
Achados clínicos 
A doença renal crônica se manifesta de forma 
insidiosa e seus sinais e sintomas se apresentam de 
forma lenta e progressiva, tendo como o seu marco 
final a DRC terminal, que pode se manifestar desde 
sinais e sintomas inespecíficos como: 
© Náuseas; 
© Vômito 
© Até emergências clínicas como edema 
pulmonar agudo. 
 
A falência renal se apresenta clinicamente 
quando o RFG cai abaixo de 30 mL/min/1,73m2, ou 
seja, nos estágios 4 e 5 da DRC. Nessa fase, as 
alterações hematológicas, endócrinas, neurológicas, 
gastrintestinais, dermatológicas e hidroeletrolíticas 
são mais evidentes. 
 
SINTOMAS E SINAIS DA DRC 
 
 
Com a progressão do distúrbio, surgem uma 
série de sinais e sintomas decorrentes de: 
© Edema; 
© Congestão; 
© Alterações hidroeletrolíticas; 
© Distúrbios do equilíbrio acidobásico; 
© Toxicidade de produtos de catabolismo 
proteico e lipoproteico, como ureia e 
amônia. 
 
Os sintomas mais comuns são: 
© Fadiga; 
© Náusea (principalmente pela manha); 
© Vômitos; 
© Alterações na memória e no padrão de 
sono*; 
 
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© Lentificação*; 
© Perda de peso pode ser exuberante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipertensão 
© Cerca de 50 a 70% dos pacientes com DRC 
estágios 3 a 5 são hipertensos. 
© O controle adequado da HAS é de suma 
importância no retardo da progressão da 
DRC. 
 
Dislipidemia 
© Pacientes com DRC a partir do estádio 3 
apresentam alterações no metabolismo das 
lipoproteínas e triglicérides. O paciente vai 
apresentar altos níveis sanguíneos de 
triglicérides e baixo de HDL. 
© O tratamento da dislipidemia é importante no 
retardo da progressão da DRC. 
 
DRC e risco cardiovascular 
A DRC confere alto risco cardiovascular, sendo 
esta principal causa de óbito tanto nos pacientes 
pré-dialíticos quanto naqueles já em terapia renal 
substitutiva. 
 
Isso acontece devido a presença de fatores de 
risco em comum + intensificação da aterosclerose 
depois do surgimento da DRC. 
 
Esses pacientes apresentam incidência e 
prevalência elevadas de doença coronariana e de 
insuficiência cardíaca. 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES 
 
 
AlteraçõesHematológicas 
A anemia da doença renal crônica é multifatorial 
e tem como fator mais importante a deficiência na 
produção de eritropoietina. 
 
Tem como característica ser normocítica e 
normocrômica com redução da massa eritrocitária. 
Outros fatores que contribuem para anemia são 
deficiência de ferro, diminuição do tempo de meia-
vida das hemácias ocasionado por produtos 
urêmicos, hemólise e perda crônica ocasionados 
durante o procedimento dialítico, além de perdas 
insensíveis no trato gastrointestinal. 
 
A anemia acomete cerca de 15% no estádio 3 da 
DRC e 50 a 70% nos estádios 4 e 5. A anemia 
associa-se a um aumento no risco cardiovascular e 
de morte. 
 
Exames complementares 
Medidas laboratoriais de função renal 
A principal forma de medição da função do rim é 
a medida do ritmo de filtração glomerular (RGF). 
 
 
 
 
 
 
O uso da creatinina sérica como marcador isolado 
de função renal é usual pela sua simplicidade, mas 
deve ser feito com muito critério. A creatinina sérica 
 ATENÇÃO! 
Em idosos, estes sintomas podem 
não ser valorizados, atrasando 
ainda mais o diagnóstico 
 
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tem relação exponencial com o RFG e seus valores 
apenas se alteram significativamente quando a 
perda na função do órgão já é de aproximadamente 
50%. 
 
 
 
 
 
Além disso, a creatinina é produzida 
endogenamente a partir de catabolismo muscular e 
varia imensamente de acordo com a massa muscular 
(dependendo do sexo do indivíduo, idade, grau de 
atividade física, estado nutricional e eventual 
presença de amputações). Assim, o mesmo valor de 
creatinina sérica de 1mg/dL pode refletir um RFG de 
120mL/min num jovem do sexo masculino, como de 
40mL/min numa senhora de 80 anos desnutrida ou 
até mesmo um RGF de 10mL/min num neonato. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
c 
 
Exames complementares diagnóstico 
São exames úteis na avaliação etiológica da DRC 
dentre eles temos: 
© EXAME DE URINA: revelar a presença de 
proteinúria, hematúria com ou sem 
dismofirmo eritrocitário, glicosúria e entre 
outras alterações. 
© PROTEINÚRIA DE 24 HORAS 
© MICROALBUMINÚRIO: exame bastante 
sensível, mas pouco específico no 
diagnóstico etiológico da DRC 
© ULTRASSONOGRAFIA DE RINS E VIAS 
URINÁRIAS 
 
Exames complementares úteis na avaliação 
de distúrbios secundários à DRC 
© DOSAGEM DE SÓDIO E POTÁSSIO: avaliar a 
presença de hiponatremia e hipercalemia. 
© DOSAGEM DE CÁLCIO, FÓSFORO, VITAMINA D 
e PTH: quando o RFG cai abaixo de 60, 
alguns pacientes já começam a apresentar 
distúrbios no metabolismo de cálcio, fósforo, 
vitamina de PTH, agravando-se de acordo 
com o estádio da DRC. 
© GASOMETRIA VENOSA: verificação de 
acidose metabólica. 
© HEMOGRAMA: avaliação da anemia. 
 
Tratamento 
Antigamente a DRC não tinha nenhuma 
possibilidade de reversão ou estabilização. 
 
No entanto, hoje temos disponíveis drogas, 
controle clínico rigoroso, tratamento de 
comorbidades, prevenção de novas agressões 
nefrotóxicas, identificação de causa potencialmente 
tratáveis e diálise e transplante renal – são métodos 
utilizados hoje em dia que visam buscar uma 
melhorar no quadro do paciente. 
(Cistatina C) 
A cistatina C é uma produzida por todas as células 
nucleadas do corpo. É produzida e destruída em uma 
velocidade constante, e é encontrada em líquidos 
corporais como o sangue, o líquido cefalorraquiano e o 
leite. 
 
A cistatina C é filtrada do sangue pelos glomérulos, 
como os níveis sanguíneos de cistatina C variam com 
alterações da taxa de filtração glomerular, há interesse 
em usá-la como um método de avaliação da função renal. 
 
A cistatina C, ao contrário da creatinina, não é afetada 
de modo significativo por massa muscular, gênero, idade 
ou etnia. 
 
Quando a função renal está normal, os níveis 
sanguíneos de cistatina C são estáveis. Quando a função 
renal diminui, os níveis sanguíneos de cistatina C 
aumentam. 
 
Recentemente, a medida da proteína de baixo peso 
molecular cistatina C, sintetizada em ritmo constante e 
catabolizada por filtração glomerular, foi proposta como 
uma alternativa à medida de creatinina para a avaliação 
do RFG. 
 
No entanto, o custo mais elevado, a pouca 
disponibilidade de sua determinação em rotina, além da 
necessidade de uma melhor avaliação na prática clínica, 
ainda inviabiliza seu uso no lugar da creatinina. 
 
O valor normal de creatinina deve estar entre 0,7 e 
1,3mg/dl (homens) e entre 0,6 e 1,2mg/dl (mulheres). 
 
 
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