Tuberculose

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Módulo XIX - D, DT e E Alice Bastos 
Tuberculose 
Características gerais 
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa 
causada por bactérias do complexo Mycobacterium 
tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, 
M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae); 
→ A espécie mais importante é a M. tuberculosis 
(bacilo de Koch); 
• É um bacilo álcool-ácido-resistente 
(BAAR), aeróbio, com parede celular 
rica em lipídios, o que lhe confere 
baixa permeabilidade, reduz a 
efetividade da maioria dos antibióticos 
e facilita sua sobrevida nos 
macrófagos; 
A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação 
de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de 
um doente com tuberculose ativa pulmonar ou 
laríngea; 
→ Outras vias de transmissão (pele e placenta) 
são raras e desprovidas de importância 
epidemiológica; 
Indivíduos com BAAR positivo no escarro são os que 
mais transmitem a doença; 
→ O risco de transmissão perdura enquanto o 
paciente eliminar os bacilos no escarro; 
→ Com o início do tratamento, a transmissão 
tende a diminuir gradativamente e, em geral, 
após 15 dia, ela encontra-se muito reduzida; 
→ Crianças com TB pulmonar, em geral, têm 
baciloscopia negativa e, por isso, pouca 
importância na cadeia de transmissão; 
A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende 
de fatores exógenos como: 
→ Infectividade do caso-fonte; 
→ Duração do contato; 
→ Tipo de ambiente partilhado; 
Os fatores de risco de adoecimento para TB são: 
→ Infecção pelo HIV; 
→ Tempo decorrido da infecção ao 
desenvolvimento de TB ativa (maior risco de 
adoecimento nos primeiros 2 anos após a 
exposição); 
→ Idade menor que 2 anos ou maior que 60 anos; 
→ Presença de determinadas condições clínicas 
(doenças e/ou tratamentos 
imunossupressores); 
O foco de infecção mais comum é o pulmão, porém, a 
tuberculose pode afetar órgãos extrapulmonares, 
como linfonodos, pleura, vias urinárias, ossos, 
meninges etc. 
Patogenia 
Após a inalação das gotículas contendo bacilos, o 
núcleo de Wells (núcleo seco das gotículas) alcança os 
alvéolos pulmonares, nos quais será fagocitado pelos 
macrófagos alveolares residentes; 
As micobactérias se disseminarão, então, por via 
linfática e, a partir dos gânglios regionais, alcançarão 
diferentes órgãos por via hematogênica, produzindo 
lesões secundárias; 
A partir dessa migração de macrófagos infectados e de 
células dendríticas para os linfonodos regionais, inicia-
se a resposta imune específica, com sensibilização de 
linfócitos CD4+ Th1 e produção de IL-2 e de INF-gama 
pelo linfócito sensibilizado; 
→ A sensibilização do linfócito T CD4+ pode ser 
chamada de reação de hipersensibilidade; 
→ A produção de IL-2 e INF-gama pode ser 
chamada de imunidade celular adquirida; 
20 a 40 dias após o desenvolvimento da imunidade 
celular tardia, o linfócito T CD4+ começa a produzir IL-
4, citocina ligada à resposta linfocitária do tipo Th2, 
com intenção de inibir os mecanismos efetores da 
resposta imune mediada por células e assim controlar 
o processo inflamatório; 
Cerca de 90% das pessoas infectadas pelo M. 
tuberculosis não evoluem para TB doença ativa, 
permanecendo assintomáticas com quadro chamado 
de tuberculose infecção latente (TBIL); 
→ O indivíduo com TBIL tem risco de 5% de 
evoluir para TB doença ativa nos 18 meses 
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subsequentes à sua primeira infecção: 
infecção primária; 
Após esse período (citado acima), o indivíduo em 
condições imunológicas normais tem 5% de chances de 
desenvolver TB doença ativa ao longo da vida: TB de 
reativação ou secundária ou pós-primária; 
→ Condições que comprometam a imunidade 
(principalmente a do tipo celular) como a 
infecção pelo HIV ou uma nova exposição ao 
bacilo podem aumentar significativamente a 
chance de desenvolver TB secundária. 
Quadro clínico 
A TB pode manifestar-se sob diferentes apresentações 
clínicas, relacionadas com o órgão acometido; 
As principais formas de apresentação são a forma 
primária, a pós-primária (ou secundária) e a miliar; 
→ Os sintomas clássicos, como tosse persistente 
seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese 
noturna e emagrecimento, podem ocorrer em 
qualquer uma das três apresentações; 
TB pulmonar primária 
Normalmente ocorre em seguida ao primeiro contato 
do indivíduo com o bacilo e, por isso, é mais comum em 
crianças; 
As manifestações clínicas podem ser insidiosas, com o 
paciente apresentando-se irritadiços, com febre baixa, 
sudorese noturna e inapetência; 
Nem sempre a tosse está presente; 
O exame físico pode ser inexpressivo. 
TB pulmonar pós-primária ou secundária 
Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum 
no adolescente e no adulto jovem; 
Sua principal característica é a tosse seca ou produtiva; 
Em casos de tosse produtiva, a expectoração pode ser 
purulenta ou mucoide, com ou sem sangue; 
Sudorese noturna e anorexia são comuns; 
A febre vespertina, sem calafrios, não costuma 
ultrapassar os 38,5°C; 
Ao exame físico: fácies de doença crônica e 
emagrecimento (indivíduos com bom estado geral 
também podem ter TB pulmonar); 
→ A ausculta pulmonar pode apresentar 
diminuição do murmúrio vesicular, sopro 
anfórico ou mesmo ser normal. 
TB miliar 
É um aspecto radiológico pulmonar específico, que 
pode ocorrer tanto na forma primária quanto na forma 
secundária da TB; 
É uma forma grave da doença, que é mais comum em 
pacientes imunocomprometidos; 
A apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, 
com maior frequência em crianças e adultos jovens; 
De maneira incomum, a TB miliar apresenta-se como 
uma doença crônica (idosos) ou mesmo febre de 
origem obscura; 
Sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse 
são comuns; 
Exame físico: hepatomegalia (35%), alterações do 
sistema nervoso (30%) e alterações cutâneas do tipo 
eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas (incomum). 
TB extrapulmonar 
TB pleural: dor torácica do tipo pleurítica, astenia, 
emagrecimento, anorexia, febre e tosse seca; 
→ Pacientes com maior tempo de evolução dos 
sintomas podem apresentar dispneia; 
TB ganglionar periférica: aumento subagudo, indolor e 
assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior 
e posterior, além da supraclavicular; 
→ Em PVHIV, o acometimento ganglionar tende a 
ser bilateral; 
TB meningoencefálica: meningite basal exsudativa é a 
apresentação clínica mais comum; 
→ Na forma subaguda: cefaleia holocraniana, 
irritabilidade, alterações de comportamento, 
sonolência, anorexia, vômitos, fotofobia e 
rigidez de nuca, além de sinais focais; 
→ Na forma crônica: paciente evolui várias 
semanas com cefaleia; 
TB pericárdica: dor torácica, tosse seca e dispneia; 
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→ Pode haver febre, emagrecimento, astenia, 
tontura, edema de membros inferiores, dor no 
hipocôndrio direito e aumento do volume 
abdominal; 
TB óssea: na TB de coluna (mal de Pott), o paciente 
apresenta dor lombar, dor à palpação local e sudorese 
noturna. 
Diagnóstico 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Observar os sinais e sintomas (dependem do tipo de 
apresentação da TB); 
BACILOSCOPIA DIRETA 
A pesquisa do bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR) 
pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais 
utilizada; 
 
É indicada nos seguintes casos: 
→ Sintomático respiratório, durante estratégia 
de busca ativa; 
→ Suspeita clínica e/ou radiológica de TB 
pulmonar, independente do tempo de tosse; 
→ Acompanhamento e controle de cura em casos 
pulmonares com confirmação laboratorial; 
Deve ser realizada em duas amostras: 
1. Primeiro contato com a pessoa que tosse; 
2. Independente do resultado da primeira, no dia 
seguinte, com a coleta do material sendo feita 
preferencialmente ao despertar; 
Em casos de indícios clínicos e radiológicosde suspeita 
de TB e as duas amostras da baciloscopia apresentarem 
resultado negativo, amostras adicionais podem ser 
solicitadas; 
Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com 
TB fecham o diagnóstico e autorizam o início do 
tratamento; 
A baciloscopia de outros materiais biológicos também 
está indicada na suspeição clínica de TB 
extrapulmonar; 
IMPORTANTE! 
Outros microrganismos podem ser evidenciados na 
baciloscopia; 
→ Diagnóstico de certeza bacteriológica só é 
obtido com a cultura (padrão ouro) e/ou testes 
moleculares. 
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB) 
É um teste de amplificação de ácidos nucleicos 
utilizados para detecção de DNA dos bacilos do 
complexo M. tuberculosis e triagem de cepas 
resistentes à rifampicina pela técnica de reação em 
cadeia de polimerase (PCR) em tempo real; 
A sensibilidade em amostras de escarro de adultos é de 
cerca de 90%, sendo superior à da baciloscopia; 
Está indicado nas seguintes situações: 
→ Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e 
laríngea em adultos e adolescentes (sua 
utilização ainda é limitada na infância); 
→ Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e 
laríngea em adultos e adolescentes de 
populações de maior vulnerabilidade; 
→ Diagnóstico de TB extrapulmonar nos 
materiais biológicos já validados; 
→ Triagem de resistência à rifampicina nos casos 
de retratamento; 
→ Triagem de resistência à rifampicina nos casos 
com suspeita de falência ao tratamento da TB; 
Como também pode detectar bacilos mortos ou 
inviáveis, o TRM-TB não deve ser utilizado para 
diagnóstico nos casos de retratamento (reingresso 
após abandono e recidivas); 
O TRM-TB pode ser utilizado para diagnóstico de TB 
extrapulmonar, nas amostras de líquor, gânglios 
linfáticos e outros tecidos; 
→ Nesses casos, a sensibilidade é mais baixa e o 
resultado negativo não exclui tuberculose. 
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Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade 
A cultura é um método de elevada especificidade e 
sensibilidade no diagnóstico da TB; 
Os métodos para cultura de micobactérias utilizam a 
semeadura da amostra em meios de cultura sólidos e 
líquidos; 
→ Os meios de cultura mais comumente 
utilizados são os sólidos à base de ovo, 
Lowenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh; 
O resultado da cultura confirma o diagnóstico de 
micobacteriose, sendo necessária a identificação de 
espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra 
micobactéria. 
Radiografia de tórax 
É o exame de imagem de escolha na avaliação inicial e 
no acompanhamento da TB pulmonar; 
Deve ser solicitada para todo paciente com suspeita 
clínica de TB pulmonar; 
Podem ser observados padrões radiológicos como: 
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo 
intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento do 
mediastino. 
 
 
Tomografia de tórax 
É mais sensível para demonstrar alterações anatômicas 
dos órgãos ou tecidos comprometidos; 
É indicada na suspeita de TB pulmonar quando a 
radiografia inicial é normal, e na diferenciação com 
outras doenças torácicas, especialmente em pacientes 
imunossuprimidos. 
 
Diagnóstico histopatológico 
A avaliação histológica de fragmento de tecido obtido 
por biópsia é um método empregado na investigação 
das formas pulmonares que se apresentam 
radiologicamente como doença difusa e nas formas 
extrapulmonares; 
A identificação histológica de granuloma com necrose 
de caseificação é compatível com o diagnóstico de TB. 
Prova tuberculínica 
É utilizada para diagnóstico de infecção latente pelo M. 
tuberculosis e pode auxiliar o diagnóstico de 
tuberculose ativa em crianças; 
Consiste na inoculação intradérmica de um derivado 
proteico purificado do M. tuberculosis para medir a 
resposta imune celular a esses antígenos; 
Quando reativa, isoladamente, indica apenas a 
presença de infecção e não é suficiente para o 
diagnóstico da tuberculose doença; 
A leitura deve ser realiza 48 a 72 horas após a 
aplicação; 
→ Deve-se medir o maior diâmetro transverso da 
área do endurado palpável; 
→ O resultado deve ser registrado em milímetros, 
inclusive quando não houver enduração; 
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Reações falso-positivas podem ocorrer em indivíduos 
infectados por outras micobactérias ou vacinados com 
a BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) 
após o primeiro ano de vida; 
→ 10 anos após a BCG, apenas 1% das PTs 
positivas pode ser atribuído à BCG; 
As reações falso-negativas podem ocorrer nos 
seguintes casos: 
→ Tuberculose grave ou disseminada; 
→ Imunodepressão avançada; 
→ Vacinação com vírus vivos em período menor 
que 15 dias; 
→ Gravidez; 
→ Desnutrição, diabetes mellitus, insuficiência 
renal e outras condições metabólicas; 
→ Idosos (> 65 anos); 
→ Crianças com menos de 3 meses de vida. 
Tratamento 
Esquema básico para adultos e adolescentes (≥10 anos de idade) 
O esquema básico de tratamento da tuberculose no 
Brasil compreende duas fases: 
→ Intensiva (ou de ataque): tem o objetivo de 
reduzir rapidamente a população bacilar e a 
eliminação dos bacilos com resistência natural 
a algum medicamento; 
• Composta por 4 fármacos: rifampicina 
(R), isoniazida (H), pirazinamina (Z) e 
etambutol (E); 
→ De manutenção: tem o objetivo de eliminar os 
bacilos latentes ou persistentes e a redução da 
possibilidade recidiva da doença; 
• Composta por 2 fármacos: rifampicina 
e isoniazida; 
 
Esse esquema é indicado nos seguintes casos: 
→ Casos novos de tuberculose ou retratamento 
(recidiva e reingresso após abandono que 
apresentem doença ativa) em adultos e 
adolescentes (maior ou igual 10 anos de 
idade); 
→ Todas as apresentações clínicas (pulmonares e 
extrapulmonares); 
• Exceto a forma meningoencefálica e 
osteoarticular. 
Esquema básico para o tratamento da TB meningoencefálica e 
osteoarticular em adultos e adolescentes (≥10 anos de idade) 
 
Esquema básico para crianças (< 10 anos de idade) 
 
 
 
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Esquema básico para tratamento da TB meningoencefálica e 
osteoarticular para crianças (< 10 anos de idade)