Diabetes Mellitus

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Diabetes Mellitus
Fisiopatologia DM-2:
· Resistência insulínica: como não vai captar glicose em vários órgãos como musculo, fígado, adipócitos, vai sobrar glicose na periferia e aumentar a glicemia do paciente. 
· Quando a insulina encontra o receptor na célula, recebe uma série de sinalizações para a célula avisando, fosforilando o AA chamado tirosina, o qual avisa o GLUT-4 que tem insulina (e se tem insulina, tem glicose), este vai para a periferia e a glicose que estava sobrando na circulação, entra na célula. 
· No paciente com resistência a insulina, NÃO FALTA insulina, inclusive sobra, esta se liga ao receptor porem quando faz isso a sinalização dela tem certo defeito devido à citocinas inflamatórias e ao invés de fosforilar à tirosina, ela fosforila em serina, deixando o GLUT-4 atordoado, sem saber o que fazer, deixando a glicose na periferia e sem entrar na célula. 
· Como aumenta a resistência à ação da insulina, o fígado começa a aumentar a produção de glicose pelo fígado e o tecido adiposo lança mão de fazer lipólise, quebrando ácido graxo e lançando na circulação (fator associado à dislipidemia). 
· Outro fator que acontece é a diminuição dos hormônios incretinicos GLP-1 e GIP, aqueles hormônios produzidos no intestino que avisam o organismo quando tem alimento (tem glicose) para pessoa parar de ter fome e sinalizar as células betas para se preparem para receber o alimento. Como tem falha nisso, o paciente fica com menos saciedade, tendo efeito no SNC também. Além disso, como falta essa sinalização adequada para o pâncreas, este não entende que tem alimento e continua produzindo glucagon. O glucagon é responsável por quebrar o glicogênio hepático, logo, aumenta ainda mais a glicose no sangue. 
· Aumenta também a reabsorção tubular de glicose, ou seja, quando o individuo normal come muito açúcar, a glicose aumenta transitoriamente e quando passa de 180 a pessoa começa a urinar açúcar para elimina-la. No paciente diabético o limiar é um pouco mais alto, 200/220, ficando com glicose no sangue e eliminando menos açúcar pela urina.
· Todos esses fatores juntos levam a disfunção das células beta e são conhecidos como Octeto Ominoso (DeFronzo). 
GLUT:
· GLUT-4 é mais abundante nas membranas celulares como músculo esquelético, coração, tecido adiposo e serve para mediar à insulina para colocar glicose para dentro. Já os outros GLUT não precisam dessa mediação pela insulina, colocam glicose para dentro sem precisar, são células especiais que tem esse GLUT, como as da hemácia, placenta e feto, assim como nas células beta pancreática, na entrada de glicose nos neurônios (GLUT-3). 
Fisiopatologia DM-1:
· Indivíduo tem o HLA (antígeno de histocompatibilidade, ou seja, tem tendência a ter) e este HLA começa a apresentar anticorpos contra as células beta do pâncreas, como IA2, IA2b, Anti insulina, Anti ilhota, Anti-GAD65, Anti Zbt8. Até certo ponto há um equilíbrio, os anticorpos estão lá, mas não estão levando a disfunção pancreática. Até que surge algum fator de risco que descompense isso, como infecções, coxsackie B, rubéola, CMV, toxinas, alterações nutricionais, metais pesados. Ai essa descompensação leva as células beta a serem atacadas por esses anticorpos e isso as levando a ter uma disfunção importante e até mesmo uma cetoacidose diabética. O indivíduo vai ao médico, recebe tto para essa condição e as células betas voltam a funcionar transitoriamente (período de lua de mel), porém dura menos de 6 meses e as células beta voltam a entrar em falência levando o paciente entrar numa DM propriamente dita. 
Rastreamento:
Rastreamento DM-2 (lembrar-se do *GPS):
· > 45 anos 
· Pós DM Gestacional
· Obesidade (IMC > 25) / sobrepeso + 01: dislipidemia (gordura no sangue); parente primeiro grau com DM2; sedentarismo; doença de grandes vasos (IAM, AVC); hipertensão arterial (pressão alta); condições associadas à redução da sensibilidade a insulina (resistência). 
*Condições associadas à redução da sensibilidade a insulina (resistência): infecções crônicas – hepatite C, HIV; medicamentos – corticoide, imunossupressores; lipodistrofia (redução da gordura subcutânea, aumentando a gordura visceral); acantose nigricans; síndrome dos ovários policísticos (SOP). 
Rastreamento crianças:
· 10 anos ou início de puberdade ou sobrepeso + DOIS fatores adicionais:
· Todos os fatores dos adultos
· DM Gestacional na gravidez do paciente
· Baixo peso ao nascer (PIg)
· DM2 em familiares de primeiro ou segundo grau
Critérios diagnósticos:
· Glicemia de jejum (mg/dL)
· Glicemia capilar (dextro, HGT) não tem valor diagnóstico.
· Teste oral de tolerância à glicose (fazer uma glicemia de jejum e depois de 2h tomar 75g de dextrose e avaliar a glicemia)
· Hemoglobina glicada (%)
Obs.: problema dela é que pode ser falsamente alta em anemias carenciais, esplenectomia, insuficiência renal. Ou pode ser falsamente baixa quando tem maior depuração dessa hemoglobina (tirando muito rápido ela da circulação), como em anemias hemolíticas, transfusão de sangue auto-hemoterapia, hemorragias, gravidez. 
Critérios diagnósticos:
Alterações devem ser confirmadas, como?
· Repetir o mesmo teste
· Repetir outro teste
· Outro teste na mesma coleta
Exceto:
· SINTOMAS (poliúria, polidipsia, perda de peso) + Glicemia ao acaso ≥ 200. 
Classificação DM-1 x DM-2:
· Autoimune – Diabetes autoimune latente do adulto (LADA) e DM1. No LADA costuma acometer pacientes > 35 anos e tem tempo de lua de mel mais prolongado (meses a anos) e presença do Anti-GAD65 quase em 100% dos pacientes. 
· DM2 - Resistência insulínica
· Gestacional – GO
· Outros tipos – monogênico (MODY) o qual ocorre por defeitos na formação das células beta, insuficiência pancreática, hemocromatose. 
DM-2:
· Resistência à ação da insulina que faz com que o pâncreas produza um pouco mais de insulina inicialmente a qual leva a alguns marcadores como Acantose nigricans, acrocordons, paciente pode ficar acima do peso, ter esteatose hepática. 
DM-1:
· Aqui há produção de Autoanticorpos que destroem o pâncreas e faz ele entrar em falência, diminuindo a produção da insulina e tendo sinais de insulinopenia. Ressalva: existe DM-1 sem anticorpos, sendo conhecida como DM1b, acontecendo mais frequentemente quando o paciente tem ascendência africana ou asiática. 
Uma coisa que dá para ser feita para avaliar o quanto o pâncreas está funcionando, é dosando o peptídeo C, o qual é secretado junto com a insulina nas células beta do pâncreas. Por que não dosamos insulina? No DM1 voce está dando insulina pro paciente, se você medir, vai dar insulina positiva e a insulina não é um bom marcador de função pancreática, pois ele vai jogar na circulação portal, passar pelo fígado e quase toda a insulina vai ficar no fígado, sendo depurada ali, ficando só o peptídeo C que é absorvido muito pouco na circulação portal, ficando a maior parte na periferia, logo, melhor para ser dosado. Quando alto mais compatível com resistência à insulina e quando baixo mais condizente com DM1, tendo falência pancreática. 
É mais comum a cetoacidose diabética porque precisa ter a ausência completa de insulina no DM1 enquanto no DM2 é mais rara, só se o paciente tiver muito tempo de DM, for insulinopenico e tiver um estresse metabólico (como internação, infecção). 
No DM2 o paciente é mais obeso, tem mais doença cardiovascular (IAM, AVC), enquanto no DM1 o paciente tem mais doenças autoimunes, sendo recomendação de rastreio: doença celíaca (após 2 e 5 anos de diagnóstico) e doença de Hashimoto (ao diagnóstico e a cada 1 a 2 anos). 
Todas tem predisposição genética. A aglomeração familiar, onde 5% no geral e 50% gêmeos univitelinos tem a chance de ter no DM1 (logo tem componente ambiental também), já no DM2 75% de chance de ter. 
Classificação – outros tipos de DM:
· Resistência à ação da insulina x Defeitos na secreção de insulina
Resistência à ação da insulina:
· Levam a inflamação no fígado, fazendo com que ele não sinta que tem glicose no sangue, produzindo cada vez mais, em excesso. Assim se podem ter infecções crônicascomo a Hepatite C, o HIV, a cirrose, medicamentos como corticoides e imunossupressores também podem causar essa resistência. Além disso, existem endocrinopatias como a acromegalia (aumenta GH o qual é um hormônio contrarregulador), Cushing (aumento do cortisol o qual aumenta glicose), hipertireoidismo (T3 e T4 aumenta glicose) e hiperaldosteronismo (aumenta aldosterona de forma inapropriada e aumenta resistência também). 
Defeitos na secreção de insulina:
· Diabetes monogênico – tem um gene que determina a doença (diferente: lembrar que o DM2 é poligênico e o DM1 também). MODY (maturity-onset diabetes of the Young) – diabetes do adulto que se apresenta no jovem/criança. Lembrar que o paciente é jovem, < 25 anos, e tem mais 2 ou mais gerações na família que tem também. Esse MODY ocorre por defeito na sinalização das células beta, tendo defeito na secreção. 
· Outro tipo de DM monogênico é o neonatal que há certa variação do MODY que ocorre de forma mais precoce, as vezes antes dos 6 meses. 
· Lembrar que existem + de 10 tipos de MODY, mas sempre se lembrar de 3: MODY 2 (GCK) o qual não requer tratamento, tem uma hiperglicemia leve (110, por exemplo), não leva a complicações crônicas; o MODY neonatal; MODY 1 (HNF4a) e 3 (HNF1a). Respondem a sulfonilureia, logo, pacientes respondem muito bem a medicação via oral. 
· Outro tipo de defeito na secreção de insulina é em pancreatectomia total, pois se não tem pâncreas, não tem células beta. 
· A pancreatite crônica e fibrose cística são exemplos também. Lembrar que qualquer coisa que leva insuficiência pancreática, primeiro leva a falência exócrina (de PTNs) por isso se faz cultura nas fezes, pois se positivar se pensa na falência pancreática. Depois se manifesta com falência endócrina. 
· Por último tem a hemocromatose que é o excesso de ferro, que pode se depositar no pâncreas, pode ter cirrose por causa dessa deposição no fígado, pode ter hipogonadismo tendo ferro na hipófise, pode ter no testículo, logo, outras endocrinopatias associadas. 
Diabetes Mellitus
 
 
Fisiopatologia DM
-
2:
 
·
 
Resistência 
insulínica
:
 
como 
não
 
vai captar glicose em vários 
órgãos
 
como musculo, 
fígado
,
 
adipócitos
,
 
vai sobrar glicose na periferia e aumentar a glicemia do paciente. 
 
·
 
Quando a insulina encontra o
 
receptor na célula, recebe uma série de sinalizações para a célula 
avisando, fosforilando o AA chamado tirosina, o qual avisa o GLUT
-
4 que tem insulina (e se tem insulina, 
tem glicose), este vai para a periferia e a glicose que estava sobrando na 
circulação
,
 
entra na célula. 
 
·
 
No 
paciente
 
com 
resistência
 
a insulina, NÃO FALTA insulina, inclusive sobra, esta se liga ao receptor 
porem quando faz isso a sinalização dela tem 
certo
 
defeito devido 
à
 
citocinas inflamatórias e ao
 
invés
 
de 
fosforilar 
à
 
ti
rosina, ela fosforila em serina, deixando o GLUT
-
4 
atordoado
, sem saber o que fazer, 
deixando a glicose na periferia e sem entrar na célula. 
 
·
 
Como aumenta a resistência 
à
 
ação da insulina, o fígado começa a aumentar a produção de glicose pelo 
fígado e o tecido adiposo
 
lança mão de fazer 
lipólise
,
 
quebrando ácido graxo e lançando na circulação 
(fato
r associado 
à
 
dislipidemia
). 
 
·
 
Outro fator que acontece é a 
diminuição
 
dos hor
mônios incretinicos GLP
-
1 e GIP, aqueles 
hormônios
 
produzidos no intestino que avisam o organismo quando tem alimento (tem glico
se) para pessoa parar 
de ter fome e sinalizar 
as células betas
 
para se preparem para receber o alimento. 
Como tem falha nisso, 
o paciente fica com menos saciedade, tendo efeito no SNC também. Além disso, como fa
lta essa 
sinalização adequada para o pâncreas, este 
não
 
entende que tem al
imento e continua produzindo 
glucagon. O 
glucagon
 
é responsável por quebrar o glicogênio hepático, logo, 
aumenta
 
ainda mais a 
glicose no sangue. 
 
·
 
A
umenta também a reabsorção tubular de glicose, ou seja, quando o individuo normal come muito 
açúcar
,
 
a gl
icose aumenta transitoriamente e quando passa de 180 a pessoa começa a urinar 
açúcar
 
para elimina
-
la. No paciente diabético o limiar é um pouco mais alto, 200/220, ficando com glicose no 
sangue e eliminando menos 
açúcar
 
pela urina.
 
·
 
Todos esses fatores juntos levam a disfunção das células beta e são conhecidos como
 
Octeto Om
inoso
 
(
DeFronzo
). 
 
 
GLUT:
 
·
 
GLUT
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4 
é mais abundante nas me
mbranas celulares como músculo esquelético, coração, tecido adiposo 
e serve para mediar 
à
 
insulina para colocar glicose para dentro. Já os outros GLUT não precisam dessa 
mediação
 
pela insulina, colocam glicose para dentro 
sem precisar
, são células especiais que tem esse 
GLUT, como 
as da hemácia, placenta e f
eto, a
ssim como 
n
as células 
beta pancreática
, na entrada de 
glicose nos neurônios
 
(GLUT
-
3)
. 
 
 
Fisiopatologia DM
-
1:
 
·
 
Indivíduo tem o 
HLA
 
(antígeno de 
histo
compatibilidade
, ou seja, tem tendência a ter
)
 
e este HLA 
começa a apresentar anticorpos contra as células beta do 
pâncreas
,
 
c
omo IA2, IA2b, Anti insulina, Anti 
ilhota, Anti
-
GAD65, Anti Zbt8. Até certo ponto 
há
 
um 
equilíbrio
,
 
os anticorpos estão lá
, mas
 
não estão 
levando a disfunção pancreática. Até que surge algum fator de risco que descompense isso, como 
infecções, c
oxsackie B, rubéola, CMV, to
xinas, alterações nutricionais, 
metais pesados. 
Ai essa 
descompensação leva as células beta a serem atacadas por esses anticorpos e isso 
as levando
 
a ter uma 
di
sfunção importante e até mesmo uma cetoacidose diabética
. O 
indivíduo
 
vai ao médico, recebe tto 
para essa condição e as células betas 
voltam
 
a funcionar transitoriamente
 
(período de lua de mel)
, 
porém dura menos de 6 meses e as c
élulas beta voltam a entrar em falência levando o paciente entrar 
numa DM propriamente dita. 
 
 
Rastreamento
:
 
 
Rastreamento DM
-
2
 
(
lembrar
-
se do
 
*GPS
)
:
 
·
 
> 45 anos 
 
·
 
Pós D
M
 
G
estacional
 
·
 
Obesidade
 
(IMC > 25)
 
/ sobrepeso + 
01
: disli
pidemia
 
(
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ordura no sangue)
;
 
parente 
p
rimeiro
 
grau com 
DM2
; 
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randes vasos
 
(IAM, AVC)
; hipertensão arterial (
p
ressão alta); 
condições associadas 
à
 
redução da 
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ensibilidade a insulina (resistência). 
 
*
Condições associadas 
à
 
redução da sensibilidade a insulina (resistência)
: infecções crônicas 
–
 
hepatite 
C, HIV; 
medicamentos 
–
 
corticoide, 
imunossupressores
; lipodistrofia
 
(redução da gordura 
subcutânea
,
 
aumentando a 
gordura visceral)
; acantose nigricans; síndrome dos ovári
os policísticos (SOP). 
 
Diabetes Mellitus 
 
Fisiopatologia DM-2: 
 Resistência insulínica: como não vai captar glicose em vários órgãos como musculo, fígado, adipócitos, 
vai sobrar glicose na periferia e aumentar a glicemia do paciente. 
 Quando a insulina encontra o receptor na célula, recebe uma série de sinalizações para a célula 
avisando, fosforilando o AA chamado tirosina, o qual avisa o GLUT-4 que tem insulina (e se tem insulina, 
tem glicose), este vai para a periferia e a glicose que estava sobrando na circulação, entra na célula. 
 No paciente com resistência a insulina, NÃO FALTA insulina, inclusive sobra, esta se liga ao receptor 
porem quando faz isso a sinalização dela tem certo defeito devido à citocinas inflamatórias e ao invés de 
fosforilar à tirosina, ela fosforila em serina, deixando o GLUT-4 atordoado, sem saber o que fazer, 
deixando a glicose na periferia e sem entrar na célula. 
 Como aumenta a resistência à ação da insulina, o fígado começa a aumentar a produção de glicose pelo 
fígado e o tecido adiposo lança mão de fazer lipólise, quebrando ácido graxo e lançando na circulação(fator associado à dislipidemia). 
 Outro fator que acontece é a diminuição dos hormônios incretinicos GLP-1 e GIP, aqueles hormônios 
produzidos no intestino que avisam o organismo quando tem alimento (tem glicose) para pessoa parar 
de ter fome e sinalizar as células betas para se preparem para receber o alimento. Como tem falha nisso, 
o paciente fica com menos saciedade, tendo efeito no SNC também. Além disso, como falta essa 
sinalização adequada para o pâncreas, este não entende que tem alimento e continua produzindo 
glucagon. O glucagon é responsável por quebrar o glicogênio hepático, logo, aumenta ainda mais a 
glicose no sangue. 
 Aumenta também a reabsorção tubular de glicose, ou seja, quando o individuo normal come muito 
açúcar, a glicose aumenta transitoriamente e quando passa de 180 a pessoa começa a urinar açúcar 
para elimina-la. No paciente diabético o limiar é um pouco mais alto, 200/220, ficando com glicose no 
sangue e eliminando menos açúcar pela urina. 
 Todos esses fatores juntos levam a disfunção das células beta e são conhecidos como Octeto Ominoso 
(DeFronzo). 
 
GLUT: 
 GLUT-4 é mais abundante nas membranas celulares como músculo esquelético, coração, tecido adiposo 
e serve para mediar à insulina para colocar glicose para dentro. Já os outros GLUT não precisam dessa 
mediação pela insulina, colocam glicose para dentro sem precisar, são células especiais que tem esse 
GLUT, como as da hemácia, placenta e feto, assim como nas células beta pancreática, na entrada de 
glicose nos neurônios (GLUT-3). 
 
Fisiopatologia DM-1: 
 Indivíduo tem o HLA (antígeno de histocompatibilidade, ou seja, tem tendência a ter) e este HLA 
começa a apresentar anticorpos contra as células beta do pâncreas, como IA2, IA2b, Anti insulina, Anti 
ilhota, Anti-GAD65, Anti Zbt8. Até certo ponto há um equilíbrio, os anticorpos estão lá, mas não estão 
levando a disfunção pancreática. Até que surge algum fator de risco que descompense isso, como 
infecções, coxsackie B, rubéola, CMV, toxinas, alterações nutricionais, metais pesados. Ai essa 
descompensação leva as células beta a serem atacadas por esses anticorpos e isso as levando a ter uma 
disfunção importante e até mesmo uma cetoacidose diabética. O indivíduo vai ao médico, recebe tto 
para essa condição e as células betas voltam a funcionar transitoriamente (período de lua de mel), 
porém dura menos de 6 meses e as células beta voltam a entrar em falência levando o paciente entrar 
numa DM propriamente dita. 
 
Rastreamento: 
 
Rastreamento DM-2 (lembrar-se do *GPS): 
 > 45 anos 
 Pós DM Gestacional 
 Obesidade (IMC > 25) / sobrepeso + 01: dislipidemia (gordura no sangue); parente primeiro grau com 
DM2; sedentarismo; doença de grandes vasos (IAM, AVC); hipertensão arterial (pressão alta); 
condições associadas à redução da sensibilidade a insulina (resistência). 
*Condições associadas à redução da sensibilidade a insulina (resistência): infecções crônicas – hepatite C, HIV; 
medicamentos – corticoide, imunossupressores; lipodistrofia (redução da gordura subcutânea, aumentando a 
gordura visceral); acantose nigricans; síndrome dos ovários policísticos (SOP).