Tuberculose: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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Thaís Morghana - UFPE-CAA
Tuberculose
INTRODUÇÃO
A tuberculose é causada pelo Mycobacterium
tuberculosis (Bacilo de Koch).
Transmissão → contato com partículas disseminadas
por uma pessoa bacilífera.
PATOGENIA
Primoinfecção → geralmente o primeiro contato
acontece durante a infância no Brasil.
● Até 3 semanas: não há imunidade específica
(período de disseminação).
○ O bacilo atinge o alvéolo pulmonar e os
neutrófilos tentam conter a infecção, mas não
conseguem.
○ O macrófago fagocita o bacilo, mas não
consegue exterminar a bactéria. A partir disso,
o macrófago passa a ser um meio de
replicação.
○ O bacilo consegue sair do alvéolo e atinge
capilares pulmonares e linfáticos (pode se
disseminar para todo o corpo).
● 3-8 semanas: imunidade celular.
○ Macrófagos e linfócitos se organizam ao redor
do bacilo (granuloma) para conter a infecção.
○ O granuloma lança citocinas e proteases contra
a micobactéria.
○ Necrose no centro: granuloma caseoso (parece
com queijo).
○ Radiografia de tórax: o granuloma se expressa
como um nódulo de Ghon.
○ Obs.: o granuloma não consegue eliminar o
bacilo de Koch, ele apenas controla e evita a
infecção (estado de latência).
○ O granuloma tende a involuir e formar uma
calcificação.
● 90% dos casos ficam com infecção latente pelo
resto da vida.
TB primária → paciente que desenvolve a doença no
primeiro contato com o bacilo.
TB pós-primária → paciente adoece anos após a
primoinfecção.
● Reativação: queda transitória da imunidade.
● Reinfecção: novos bacilos desequilibram a
resposta imune formada na infecção anterior..
QUADRO CLÍNICO
TUBERCULOSE PULMONAR
● Responsável por 80-85% dos casos.
● O bacilo de Koch é aeróbico, por isso tem maior
afinidade pelos pulmões.
↠ TB primária ↞
● Mais comum em crianças.
● Doença eminentemente pulmonar, mas em geral
não é grave.
● Pneumonia arrastada: não responsiva a ATB.
○ Tosse seca.
○ Febre.
○ Sintomas gripais.
● Doença autolimitada.
● Radiografia do tórax: adenopatia hilar unilateral.
● As crianças são paucibacilíferas (não transmitem o
bacilo para outras pessoas).
● Procurar adultos contactantes com TB.
● Complicação: TB miliar.
○ Quadro grave.
○ Não é exclusiva dos pulmões.
○ Radiografia de tórax: micronódulos
pulmonares difusos e bilaterais.
○ Acontece em crianças < 2 anos,
imunodeprimidos e não vacinados com BCG.
↠ TB pós-primária ↞
● O granuloma enfraquece e o bacilo começa a
replicação.
● Resposta imune intensa: inflamação na árvore
pulmonar.
● Tosse arrastada ≥ 3 semanas, febre e perda
ponderal.
● Radiografia de tórax: consolidação,
principalmente em lobos superiores; cavitação.
● Pacientes bacilíferos, responsáveis pela
transmissibilidade da doença.
● Complicação: bola fúngica na cavitação (infecção
pelo Aspergillus).
○ Hemoptise.
○ Sinal da lua crescente.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
↠ TB pleural ↞
● É a forma extrapulmonar mais comum no Brasil
(exceto em crianças e PVHIV).
● Febre e sintomas respiratórios arrastados.
● Tosse mais seca do que nos casos pulmonares.
↠ TB meníngea ↞
● Acomete principalmente crianças não vacinadas e
imunodeprimidos.
● Meningite arrastada/subaguda, com acometimento
de par craniano.
● É a forma mais sequelante de TB.
DIAGNÓSTICO
Tríade → Clínica + radiografia de tórax + escarro.
● TB escarro negativo: clínica e radiografia
positivas, mas escarro persistentemente negativo.
○ Começar tratamento.
↠ TB pulmonar ↞
Teste rápido molecular (TRM-TB)
● Busca o DNA do M. tuberculosis.
● Teste de escolha sempre que estiver disponível.
● 1 amostra = fica pronto em 2h.
● Mais sensível do que a baciloscopia.
● Avalia a resistência à rifampicina.
Baciloscopia (BAAR)
● Coloração de Ziehl Neelsen.
● Pelo menos 2 amostras.
Cultura do escarro
● Fica pronta após meses.
● Confirmação retrospectiva do diagnóstico.
● Utilizada em casos de dúvida diagnóstica, casos
positivos e casos de falência terapêutica.
↠ TB em crianças ↞
Parâmetros diagnósticos na criança
Quadro clínico compatível (15 pontos)
Achados no Rx de tórax (15 pontos)
Contato com adulto TB (10 pontos)
Prova tuberculínica (PPD) (5 pontos)
Desnutrição (5 pontos)
≥ 40 pontos: já pode começar o tratamento.
Cultura do lavado gástrico
● Pode ser utilizado para o diagnóstico de crianças.
● Exame de difícil aplicação.
↠ TB pleural ↞
Toracocentese
● Exame para diagnóstico de TB pleural.
● Análise do líquido pleural.
○ Líquido exsudativo (rico em proteínas).
○ Glicose baixa.
○ ADA > 40 U/L (enzima liberada pelos
linfócitos).
○ Primeiros dias: infiltrado polimorfonuclear
(neutrófilos).
○ Após alguns dias: infiltrado linfomononuclear.
○ Sem eosinófilos e células mesoteliais.
Biópsia pleural
● Padrão-ouro para o tratamento da TB pleural.
↠ TB meníngea ↞
Punção lombar
● Exame de escolha para TB meníngea.
● Aumento de proteínas e glicose baixa (< ⅔ da
glicemia).
● Primeiros dias: infiltrado polimorfonuclear.
● Após alguns dias: infiltrado linfomononuclear.
TRATAMENTO
RIPE
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida +
Etambutol
Efeitos adversos:
→ TODOS: intolerância gástrica.
→ Rifampicina - gripe, alergia, suor/urina laranja.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
→ Isoniazida - neuropatia periférica (redução dos
estoques de piridoxina).
→ Pirazinamida - hiperuricemia (pode precipitar
gota).
→ Etambutol: neurite óptica.
→ RIP - lesão hepática (suspender RIPE por até 30
dias se o paciente apresentar icterícia, TGO/TGP >
3x + sintomas ou TGO/TGP > 5x).
- Pirazinamida > Isoniazida > Rifampicina.
- Fazer reintrodução escalonada (do menor ao
maior tóxico) com intervalo de 3-7 dias.
ESQUEMA BÁSICO
● Utilizado em casos de TB pulmonar e na maioria
das TB extrapulmonares.
● Tratamento com duração de 6 meses.
● Fase intensiva: 2 meses de RIPE.
● 4 meses de RI.
● Obs.: em crianças com < 10 anos não prescrever
etambutol.
● Efeito adverso do etambutol: neurite oftálmica.
ESQUEMA PARA TB MENÍNGEA
● Tratamento com duração de 12 meses.
● 2 meses de RIPE e 10 meses de RI.
● Corticóide por 1-3 meses: reduzir sequelas.
FALÊNCIA TERAPÊUTICA OU MULTIDROGA
RESISTENTE (R +I)
● Tratamento com duração de 18 meses.
CLEPT
Capreomicina + Levofloxacino + Etambutol +
Pirazinamida + Terizidona
Efeitos adversos:
→ Levofloxacino - lesão aórtica e ruptura tendínea.
● Após resultado de sensibilidade na cultura: ajustar
as medicações.
ESQUEMA CEL
● Utilizado em pacientes que não conseguem
reintroduzir o esquema RIPE devido a lesão
hepática OU TB grave OU cirrose.
● Tratamento com duração de 12 meses.
CEL
Capreomicina + Etambutol + Levofloxacino
ACOMPANHAMENTO
● Tratamento diretamente observado.
● Baciloscopia mensal (ideal) ou a cada 2 meses
(mínimo).
Critérios de falência terapêutica:
● BAAR positiva ao final do tratamento.
● BAAR (2+/3+) até o 4º mês de tratamento.
● BAAR volta a ficar positiva e se mantém por 2
meses.
● Fazer cultura com teste de sensibilidade.
GESTANTES
● Gestantes têm maior risco de depleção de
piridoxina.
● Fazer esquema RIPE + piridoxina 50 mg/dia.
HIV-TB
● TB é a principal causa de morte em PVHIV.
● PVHIV sem tratamento: começar a tratar primeiro
a TB.
INFECÇÃO LATENTE
● Isoniazida 270 doses (9-12 meses).
● Alternativa: Rifampicina 120 doses (4-6 meses).
○ Preferida em hepatopatas e pessoas com < 10
anos ou > 50 anos.
● 3ª opção: Isoniazida + Rifapentina 12 doses
(1x/semana por 3 meses).
CONTROLE
● Tratamento dos bacilíferos.
● Campanhas de divulgação da TB.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
● Vacinação com BCG: evita as formas graves de
TB.
Cuidados com contactantes
● Anamnese + Exame físico + Radiografia de tórax.
● Pessoa sintomática e/ou Rx alterado:
complementar avaliação com exame do escarro
(TRM-TB/BAAR).
● Pessoa assintomática e Rx normal: investigar
infecção latente (PPD ou IGRA).
Prova tuberculínica (PPD)
1. Administrar o derivado protéico purificado do
bacilo na derme do antebraço do paciente.
2. Avaliar após 48h:
< 5 mm: não reator (pessoa não infectada).
- Repetir em 8 semanas.
≥ 5 mm: reator (pessoa infectada).
- Tratar infecção latente
Situaçõesespeciais
● Profissionais de saúde: fazer PPD anual.
○ Tratar se houver um aumento ≥ 10 mm do PPD
em 1 ano.
● RN contactante de bacilífero: não vacinar com
BCG ao nascer.
○ Tratar com isoniazida ou rifampicina por 3
meses.
○ No 3º mês de vida: fazer PPD.
○ < 5 mm: BCG + suspender medicações.
○ ≥ 5 mm: não vacinar + 3 meses de isoniazida
ou 1 mês de rifampicina.