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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP Doença Trofoblástica Gestacional Definição A doença Trofoblástica gestacional é uma anomalia proliferativa que acomete as células que compõem o tecido trofoblástico placentário. O que ocorre basicamente é que o tecido prolifera muito na placenta. Fisiologia A fecundação ocorre nas trompas e o zigoto segue para a cavidade uterina, na qual no momento da nidação já se encontra na forma de blastocisto. Na nidação, há um conjunto celular (que na imagem encontra-se em roxo mais escuro) que passa a se aprofundar ao tecido uterino. Esse conjunto celular é chamado de Sinciciotrofoblasto. O Sinciciotrofoblasto tem intensa multiplicação, indo em busca de nutrição dos vasos para o crescimento. Essas células são as responsáveis por produzir o HCG (hormônio gonadotrofina coriônica), de modo que, quanto mais células, mais HCG. Já o citotrofoblasto representam as células mais no interior (que na imagem está em azul), que não produzem HCG, a exemplo das do citotrofoblasto. Essas células não possuem capacidade de multiplicação e produzem o hormônio lactogenico placentário. Vilosidades coriônicas: Representam as células do Sinciciotrofoblasto (em rosa na imagem) e as células do citotrofoblasto (em azul na imagem). - Vilosidade primária ou coriais: ausência de vasos ainda; - Vilosidade secundária: interposição de alguns vasos no interior; - Vilosidade terciária: vasos bem estabelecidos. Processo de diferenciação de troca placentária materno-fetal, na qual o interior possui estruturas fetais recobertas pelo citotrofoblasto e Sinciciotrofoblasto. Origem da doença Trofoblástica A explicação para essa causa é genética. O que ocorre é a existência de óvulos “vazios”, sem conteúdo genético materno. Dessa forma, todo o conteúdo do zigoto é paterno, situação denominada de mola completa ou parcial. - Mola completa: é uma aberração com impossibilidade de formação do feto. Óvulo vazio fecundado por 1 espermatozoide Diploide XX; Óvulo vazio fecundado por 2 espermatozoide Diploide XX ou XY. - Mola parcial: há presença de conteúdo fetal. Óvulo parcial é aquele fecundado por 2 espermatozoide triploide XXX ou XXY. OBS: Lembre-se que os pacientes com essa doença com Rh negativo devem receber imunoglobulinas se pai Rh positivo. Anatomia patológica da Doença Trofoblástica O erro genético envia um comando errôneo para o Sinciciotrofoblasto, que acabam por funcionar de forma desordenada, sem conseguir formar uma estrutura histológica esperada. As vilosidades funcionam erradamente, permitindo a entrada de água, fazendo com que a região de tronco fique hidrópico, as chamadas vilosidades hidrópicas. Na macroscopia, para diferenciar o abortamento da doença Trofoblástica é que as vilosidades coriônicas simples e outra com vilosidades coriônicas hidrópicas, as quais serão representadas por vesículas. 2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP Quadro Clínico O quadro clínico é variável a depender do poder de multiplicação das vesículas formadas. Dessa forma, a mola parcial possui menos manifestações clínicas do que a mola completa (esta possui mais sincício, mais vesículas, mais produção hormonal e, portanto, mais sintomas). Os sintomas são: - Aumento do volume uterino; - Excesso de HCG; - Náuseas e vômitos, que coincide com pico do HCG; - Sangramento intestinal intermitente: a oxigenação vem das arteríolas espiraladas das bordas, então as regiões mais centrais ficam sem oxigenação, o que acaba necrosando e empurrando esse conteúdo; - Útero em sanfona: quando o centro é eliminado, o útero reduz e vai aumentando com as novas formações celulares, assim ele cresce e decresce; - Tireotoxicose gestacional: excesso de estímulo à tireoide pela porção alfa do Beta-HCG; - Cistos tecaluteínicos: por retroalimentação exagerada do corpo lúteo. Tratamento: Conservador: retirada do estímulo do HCG; Cirurgia: torção. Diagnóstico O diagnóstico é feito através: - Quadro clínico: sinais e sintomas, bem como exame físico; - Exames adicionais: USG: Beta-HCG; Anatomia patológica; Evolução após tratamento. Diagnóstico diferencial: Abortamento Prenhez Ectópica Doença Trofoblástica Sangramento genital ++ ++ Também abdominal ++ Dor ++ Tipo cólica +++ Difusa + Útero aumentado - Reduzido ++ Classificação Subtipos: - Benignas: ambas são situações com muitas mitoses, o que pode levar a evolução para malignidade. Mola completa; Mola parcial. - Malignas: definida quando não respeita os limites da decídua ou quando há metástase, a chamada neoplasia Trofoblástica. Mola invasora: mesma vilosidade, porém que invade a musculatura; Coriocarcinoma: tem pouca vilosidade, porém composto de células indiferenciadas, pequenas e primitivas, as quais se reproduzem rapidamente. São capazes de gerar necrose, mais sangramento, mais HCG e ser mais agressivo; Tumor trofoblástico do sítio de implantação placentário: único derivado das células do citotrofoblasto, ou seja, possui baixa reprodução e sem HCG. Ele nasce e permanece no sítio de implantação, porém enraíza e se adere tanto a musculatura que precisa ser retirado por histerectomia. 3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP OBS: Os principais sítios de metástase são pulmão e parte externa da vagina, ou seja, metástase hematogênica e não por contiguidade. Na clínica observamos metástase por meio da: invasão (doppler- buscar no miométrio se há turbilhão vascular que avança/ RM- demonstrando invasão do miométrio). Podemos ainda observar RX de tórax ou TC para ver o pulmão (iremos visualizar nódulos e áreas de necrose), fazer o exame especular para ver a vagina (iremos visualizar lesão arroxeada, hipervascularizada e friável), bem como USG de abdome superior e TC para fígado e SNC. Tratamento Benignas: Por se tratar de doença localizada, a conduta será: - Esvaziamento: Curetagem: precisa de permeabilidade do colo para realizar a raspagem; AMIU: aspiração da cavidade uterina, de modo que o vácuo auxilia na retirada do conteúdo e o transfere a uma seringa; Aspiração: o aspirador seria conectado a um sistema coletor maior, sendo indicado para volume uterino grande. - Histerectomia: para mães em idade avançada, para certeza de retirada de toda e qualquer célula. O seguimento é feito através de acompanhamento semanal, em torno de 6 semanas, até o HCG zerar. - Mola hidatiforme parcial: após 1 mês, mensurar novamente; - Mola hidatiforme completa: seguir semanalmente até zerar, após isso realizar o beta mensal até os 6 meses. Se há resposta positiva do beta após o tratamento, significa que o material não estava todo na cavidade intrauterina. Nesse caso, entende-se que houve progressão para malignidade. OBS: Em 2018 a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia vem indicando profilaxia com quimioterapia (Metotrexato) para redução de recidiva para pacientes com dificuldades de seguimento pós-esvaziamento (pacientes que não podem fazer seguimento com análises do Beta) e para pacientes com risco clínico alto (beta permanece alto após esvaziamento). Malignas: Para os casos de mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico de sítio de implantação placentário: - Quimioterapia; - Cirurgia. Após o diagnóstico da Neoplasia Trofoblástica gestacional é preciso estadiar a doença. Estágio (FIGO) Descrição I Tumor estritamente confinado ao corpo uterino II Tumor que se estende para anexo ou vacina, mas limitada a estrutura genital III Tumor estendendo a pulmões, com ou sem envolvimento genital IV Todos os outros sítios de metástase. OBS: Score prognóstico da FIGO: dá uma ideia da resposta a quimioterapia OBS1: Quimioterapia:Escore Tratamento 0-4 Droga única: Actinomicina ou Metotrexato 5-6 Combinações: Metotrexato + Actinomicina (fazer 2 ciclos a mais após zerar o beta) 7-12 Poliquimioterapia: EMA-CO - Etoposide; - Actinomicina; - Ciclosporina; - Vincristina. 13 Quimioterapia de salvamento com cautela (risco maior de sangramento severo, acidose metabólica, mielosupressão, septicemia e falência de múltiplos órgãos). 4 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP OBS2: Se tiver lesão de SNC utilizar Metotrexato em dose aumentada ou intra-tecal e radioterapia. O seguimento é feito com acompanhamento semanal até zerar, em torno de 6 semanas. - Mola hidatiforme parcial: após 1 mês mensurar novamente; - Mola hidatiforme completa: seguir semanal até zerar, após isso realizar beta mensal até os 6 meses; - Neoplasia: seguir semanalmente até 6 meses, após isso realizar beta mensal até 12 meses. Azul- Benigna/ Vermelho- Maligno.
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