Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP Pneumonias na Pediatria Introdução As infecções respiratórias agudas acometem mais as crianças de até 5 anos, com cerca de 4-8 episódios/ano. A pneumonia é a condição mais grave, de modo que esta é mais frequente 5-10x em países subdesenvolvidos. Definição As pneumonias são processos inflamatórios de natureza infecciosa ou não, que comprometem o parênquima pulmonar ou o interstício pulmonar ou ambos. É uma condição mais comum com 2-3 anos e principalmente em meses de inverno. De acordo com a estrutura envolvida podem ser: - Alveolares: infiltrado no interior dos alveolos; - Intersticiais: infiltrado predominantemente no tecido conjuntivo peri-bronquico, perivascular e interstício alveolar; - Mistas: infiltrado inflamatório nos alveolos e no interstício aumenta a gravidade e mortalidade. Fisiopatologia Os agentes infecciosos podem chegar ao parênquima pulmonar: - Através das vias aéreas: Propagação por contiguidade; Aspiração de secreção das vias aéreas superiores; Inalação de aerossóis de partículas infectantes. - Por via hematogênica, a partir de focos sépticos de outros locais do corpo; - Através da extensão a partir de focos sépticos vizinhos, por exemplo, da parede torácica ou abdome. Os mecanismos de defesa do pulmão são: - Ações mecânicas e imunológicas: Tosse; Bifurcação dos brônquios que promovem um fluxo aéreo turbulento; Aparelho muco-cilicar, fazendo uma limpeza do muco, varredura pelos cílios; Macrófagos alveolares; Granulócitos e polimorfonucleares, sistema complemento e imunidade específica humoral e celular. OBS: O que pode alterar os mecanismos de defesa? Destruição dos cílios e alteração do seu código genético (os vírus respiratórios reduzem a mobilidade ciliar e consequentemente sua efetividade de limpeza, o uso de antitussígenos ou expectorantes, desnutrição que reduz os niveis de imunoglobulina A, responsáveis por impedir aderências), déficit de IgG e baixos niveis de anticorpos contra polissacarídeos pneumocócicos em lactentes. Fatores predisponentes Os fatores de risco são: - Aglomeração; - Baixa cobertura vacinal e baixo nível socioeconômico; - Baixo peso ao nascer; - Desmame precoce; - Desnutrição; - Tabagismo passivo. Etiologias Streptococcus pneumoniae: É uma bactéria com capsula, o que permite uma maior resistência à fagocitose. É a causa mais comum de pneumonia bacteriana em criança. É o mais comum de pneumonia comunitária em todas as faixas etárias após o período neonatal. Mycoplasma pneumoniae: É uma bactéria que adere ao epitélio respiratório. Virus: Representa cerca de 60% dos casos, principalmente nos primeiros anos de vida, de modo que sua multiplicação nas células ciliadas leva ao dano por ação citopática, gerando inflamação com lesão e necrose de brônquios e bronquíolos. - Vírus sincicial respiratório maior responsável pelos casos de pneumonia em lactentes; - Influenza; - Adenovírus. Haemofilus não encapsulado: Possuem fimbrias que favorecem a aderência ao epitélio respiratório. Haemofilus encapsulado tipo B: Possui capacidade de invadir e produzir infecções sistêmicas. 2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP OBS: Pneumonia em menores de 2 meses são sempre importantes, de modo que em RN a indicação é internamento, uma vez que pode passar pela placenta. OBS1: Em casos de derrame pleural pequenos na infância as principais causas são hemófilus, Staphylococcus e pneumococo. Já para derrame grande com toxemia, desnutrição ou em internamento a principal causa é o Staphylococcus. Manifestações clínicas As manifestações clínicas variam de acordo com a idade, estado nutricional, agente etiológico e doenças de base. Quadro base: - Febre; - Tosse; - Taquipneia. Outros sinais: - Alteração da ausculta; - Tiragem intercostal; - Batimentos da asa do nariz; - Gemência; - Cianose; - Sinais sistêmicos; - Sintomas extra respiratórios: Irritabilidade, cefaleia, vômitos e anorexia; Menigismo; Dor torácica; Dor abdominal. No exame físico iremos encontrar: - Estertores crepitantes; - Macicez à percussão; - Aumento dos MV. Diagnóstico As técnicas diagnósticas são de baixa sensibilidade e custo elevado. Portanto, podemos utilizar os critérios clínicos: - Tosse e/ou dificuldade respiratória critério de entrada; - FR elevada com taquipneia: < 2 meses: > 60 ipm; 2-11 meses: > 50 ipm; 1-4 anos: > 40 ipm. OBS: Crianças com menos de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar, mas que não apresentam tiragem e FR < 60 ipm não é pneumonia. Em contrapartida, se tiver presença de tiragem e FR > 60 ipm, considera-se uma pneumonia grave. OBS1: Crianças de 2 meses -5 anos com tosse ou dificuldade respiratória, mas sem tiragem e FR < 50 não é pneumonia, contudo, se não tiver tiragem e FR > 40 ou 50, é considerado pneumonia, fazendo tratamento em ambulatório. Já se tiver tiragem e FR >40 ou 50 é considerado pneumonia grave, indicando internamento. Porém, qual o problema de só se utilizar os critérios clínicos? O que ocorre é que 30% são falso-positivos e há um uso excessivo de antibióticos. Dessa forma, iremos analisar a sazonalidade, questionar asma, avaliar a idade da criança, fazer ausculta e solicitar histórico de radiografia de tórax. Critérios de gravidade: - Grave: Batimento da asa do nariz; Toxemia; Distensão abdominal, vômitos; Recusa de líquidos; Prostração ou agitação atenuadas; Cianose e palidez; Desidratação. - Muito grave internamento. Convulsões; Sonolência; Estridor em repouso; Febre ou hipotermia; Baixa ingesta alimentar; Gemido. Exames complementares: - Laboratoriais: Leucograma; Proteína C reativa; 3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP Procalcitonina; Interleucina 6. Hemocultura: recomendada em pacientes internados; Líquido pleural: sempre que presente deve ser puncionado; Cultura de escarro: não tem tanta utilidade; Punção pulmonar: muito boa para diagnostico, porém é muito invasivo; Sorologias: Mycoplasma, Clamydia e C.pneumoniae; VSR, Adenovirus, influenza e parainfluenza. Detecção de antígenos: Antígenos bacterianos: através de líquido pleural ou amostra de urina; Detecção viral; PCR: para Mycoplasma, C.trachomatis, C. pneumoniae, S. aureus, S. pertussis, M.tuberculosis. - Imagem: Confirma diagnóstico, avalia extensão, além de identificar complicações. Além disso, permite diferenciar se pneumonia viral ou bacteriana. Radiografia de tórax: o diagnóstico não precisa desse exame; Ultrassonografia de tórax: pode estimar o volume de efusão da pleura e estabelecer se o derrame é livre ou loculado, determinar a ecogenidade do fluido, diferenciar espessamento pleural de derrames loculados e guiar a inserção do dreno torácico ou a toracocentese; TC: é utilizada para avaliar as complicações do derrame parapneumônicos: extensão da pneumonia, necrose pulmonar, Pneumatoceles, abscesso pulmonar e fístula broncopleural. Tratamento Critérios de internamento: - Idade < 2 meses; - Tiragem, gemido ou apneia intermitente; - Sonolência ou convulsões; - Estridor em repouso; - Desnutrição grave; - Ausência de ingesta de líquidos; - Sinais de hipoxemia: SAT < 93% ou cianose; - Presença de comorbidades: cardiopatias, pneumopatias crônica, doença falciforme, desidratação grave; - Complicações radiológicas: derrame pleural, pneumatocele (distensão alveolar, levando ao aparecendo de cistos no parênquima pulmonar) e abscesso pulmonar; - Falha da terapêutica ambulatorial. Tratamento básico: - Alimentação adequada e hidratação; - Oxigenioterapia; - Tratar os distúrbios hidroeletrolíticos; - Desobstruir VAS; - Broncodilataçãose necessário. Tratamento ambulatorial: - Amoxicilina, 50 mg/kg/dia, em 12/12 horas Reavaliar em 48 horas, se melhorar manter por 7-10 dias, se houver piora, iremos instituir amoxicilina com clavulonato ou Ceuforoxima; - Macrolídeos: eritromicina (todas as idades), Claritromicina oral (> 6 meses) e venoso (> 12 anos), Azitromicina oral (> 6 meses) e venoso (> 16 anos) Em casos de pneumonia atípica. - Importante reavaliar após 48-72 horas do início do tratamento ou a qualquer momento se houver piora clínica. Caso apresente melhora, o tratamento deve ser mantido até completar 7 dias. Tratamento hospitalar: - Pneumonia sem tiragem: Amoxicilina VO, 50 mg/kg/dia 2 ou 3x por dia durante 7 dias; - Pneumonia grave: Ampicilina parenteral, 50 mg/kg/dose, de 6/6 horas ou Penicilina cristalina 150.000 UI/Kg/dia a cada 6 horas. A gentamicina 7,5 mg/kg/dia 12/12 horas deve ser associada em crianças menores de 2 meses; - A associação de Amoxicilina com clavulonato ou Sulbactam ou Cefuroxima podem ser utilizadas como 2ª opção por via oral ou parenteral; - Pneumonia atípica: Azitromicina 10 mg/kg/dia dose única por 5 dias ou Claritromicina 7,5 mg/kg/dose, 12/12 horas por 10 dias. OBS: AIDPI (Atenção integrada às doenças prevalentes na infância): aborda doenças de maior prevalência na infância, o acolhimento da criança e da família, a compreensão do problema e procedimentos eficazes. Na pneumonia, os critérios de entrada são: tosse e/ou dificuldade para respirar. A criança possuindo também taquipneia, consideramos pneumonia (sinal clínico de maior sensibilidade e especificidade).
Compartilhar