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Pneumonias na Pediatria

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Pneumonias na Pediatria 
Introdução 
As infecções respiratórias agudas acometem mais as crianças 
de até 5 anos, com cerca de 4-8 episódios/ano. A pneumonia 
é a condição mais grave, de modo que esta é mais frequente 
5-10x em países subdesenvolvidos. 
Definição 
As pneumonias são processos inflamatórios de natureza 
infecciosa ou não, que comprometem o parênquima 
pulmonar ou o interstício pulmonar ou ambos. 
É uma condição mais comum com 2-3 anos e principalmente 
em meses de inverno. 
De acordo com a estrutura envolvida podem ser: 
- Alveolares: infiltrado no interior dos alveolos; 
- Intersticiais: infiltrado predominantemente no tecido 
conjuntivo peri-bronquico, perivascular e interstício alveolar; 
- Mistas: infiltrado inflamatório nos alveolos e no interstício  
aumenta a gravidade e mortalidade. 
 
Fisiopatologia 
Os agentes infecciosos podem chegar ao parênquima 
pulmonar: 
- Através das vias aéreas: 
 Propagação por contiguidade; 
 Aspiração de secreção das vias aéreas superiores; 
 Inalação de aerossóis de partículas infectantes. 
- Por via hematogênica, a partir de focos sépticos de outros 
locais do corpo; 
- Através da extensão a partir de focos sépticos vizinhos, por 
exemplo, da parede torácica ou abdome. 
Os mecanismos de defesa do pulmão são: 
- Ações mecânicas e imunológicas: 
 Tosse; 
 Bifurcação dos brônquios que promovem um fluxo 
aéreo turbulento; 
 Aparelho muco-cilicar, fazendo uma limpeza do 
muco, varredura pelos cílios; 
 Macrófagos alveolares; 
 Granulócitos e polimorfonucleares, sistema 
complemento e imunidade específica humoral e 
celular. 
OBS: O que pode alterar os mecanismos de defesa? 
Destruição dos cílios e alteração do seu código genético (os 
vírus respiratórios reduzem a mobilidade ciliar e 
consequentemente sua efetividade de limpeza, o uso de 
antitussígenos ou expectorantes, desnutrição que reduz os 
niveis de imunoglobulina A, responsáveis por impedir 
aderências), déficit de IgG e baixos niveis de anticorpos 
contra polissacarídeos pneumocócicos em lactentes. 
Fatores predisponentes 
Os fatores de risco são: 
- Aglomeração; 
- Baixa cobertura vacinal e baixo nível socioeconômico; 
- Baixo peso ao nascer; 
- Desmame precoce; 
- Desnutrição; 
- Tabagismo passivo. 
Etiologias 
Streptococcus pneumoniae: 
É uma bactéria com capsula, o que permite uma maior 
resistência à fagocitose. É a causa mais comum de 
pneumonia bacteriana em criança. 
É o mais comum de pneumonia comunitária em todas as 
faixas etárias após o período neonatal. 
Mycoplasma pneumoniae: 
É uma bactéria que adere ao epitélio respiratório. 
Virus: 
Representa cerca de 60% dos casos, principalmente nos 
primeiros anos de vida, de modo que sua multiplicação nas 
células ciliadas leva ao dano por ação citopática, gerando 
inflamação com lesão e necrose de brônquios e bronquíolos. 
- Vírus sincicial respiratório  maior responsável pelos casos de 
pneumonia em lactentes; 
- Influenza; 
- Adenovírus. 
Haemofilus não encapsulado: 
Possuem fimbrias que favorecem a aderência ao epitélio 
respiratório. 
Haemofilus encapsulado tipo B: 
Possui capacidade de invadir e produzir infecções sistêmicas. 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
OBS: Pneumonia em menores de 2 meses são sempre 
importantes, de modo que em RN a indicação é 
internamento, uma vez que pode passar pela placenta. 
OBS1: Em casos de derrame pleural pequenos na infância as 
principais causas são hemófilus, Staphylococcus e 
pneumococo. Já para derrame grande com toxemia, 
desnutrição ou em internamento a principal causa é o 
Staphylococcus. 
 
 
Manifestações clínicas 
As manifestações clínicas variam de acordo com a idade, 
estado nutricional, agente etiológico e doenças de base. 
Quadro base: 
- Febre; 
- Tosse; 
- Taquipneia. 
Outros sinais: 
- Alteração da ausculta; 
- Tiragem intercostal; 
- Batimentos da asa do nariz; 
- Gemência; 
- Cianose; 
- Sinais sistêmicos; 
- Sintomas extra respiratórios: 
 Irritabilidade, cefaleia, vômitos e anorexia; 
 Menigismo; 
 Dor torácica; 
 Dor abdominal. 
No exame físico iremos encontrar: 
- Estertores crepitantes; 
- Macicez à percussão; 
- Aumento dos MV. 
Diagnóstico 
As técnicas diagnósticas são de baixa sensibilidade e custo 
elevado. Portanto, podemos utilizar os critérios clínicos: 
- Tosse e/ou dificuldade respiratória  critério de entrada; 
- FR elevada com taquipneia: 
 < 2 meses: > 60 ipm; 
 2-11 meses: > 50 ipm; 
 1-4 anos: > 40 ipm. 
OBS: Crianças com menos de 2 meses com tosse ou 
dificuldade para respirar, mas que não apresentam tiragem e 
FR < 60 ipm  não é pneumonia. Em contrapartida, se tiver 
presença de tiragem e FR > 60 ipm, considera-se uma 
pneumonia grave. 
OBS1: Crianças de 2 meses -5 anos com tosse ou dificuldade 
respiratória, mas sem tiragem e FR < 50 não é pneumonia, 
contudo, se não tiver tiragem e FR > 40 ou 50, é considerado 
pneumonia, fazendo tratamento em ambulatório. Já se tiver 
tiragem e FR >40 ou 50 é considerado pneumonia grave, 
indicando internamento. 
Porém, qual o problema de só se utilizar os critérios clínicos? O 
que ocorre é que 30% são falso-positivos e há um uso 
excessivo de antibióticos. Dessa forma, iremos analisar a 
sazonalidade, questionar asma, avaliar a idade da criança, 
fazer ausculta e solicitar histórico de radiografia de tórax. 
Critérios de gravidade: 
- Grave: 
 Batimento da asa do nariz; 
 Toxemia; 
 Distensão abdominal, vômitos; 
 Recusa de líquidos; 
 Prostração ou agitação atenuadas; 
 Cianose e palidez; 
 Desidratação. 
- Muito grave  internamento. 
 Convulsões; 
 Sonolência; 
 Estridor em repouso; 
 Febre ou hipotermia; 
 Baixa ingesta alimentar; 
 Gemido. 
Exames complementares: 
- Laboratoriais: 
 Leucograma; 
 Proteína C reativa; 
 
3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
 Procalcitonina; 
 Interleucina 6. 
 Hemocultura: recomendada em pacientes 
internados; 
 Líquido pleural: sempre que presente deve ser 
puncionado; 
 Cultura de escarro: não tem tanta utilidade; 
 Punção pulmonar: muito boa para diagnostico, 
porém é muito invasivo; 
 Sorologias: 
 Mycoplasma, Clamydia e C.pneumoniae; 
 VSR, Adenovirus, influenza e parainfluenza. 
 Detecção de antígenos: 
 Antígenos bacterianos: através de líquido 
pleural ou amostra de urina; 
 Detecção viral; 
 PCR: para Mycoplasma, C.trachomatis, C. 
pneumoniae, S. aureus, S. pertussis, M.tuberculosis. 
- Imagem: Confirma diagnóstico, avalia extensão, além de 
identificar complicações. Além disso, permite diferenciar se 
pneumonia viral ou bacteriana. 
 Radiografia de tórax: o diagnóstico não precisa 
desse exame; 
 Ultrassonografia de tórax: pode estimar o volume de 
efusão da pleura e estabelecer se o derrame é livre 
ou loculado, determinar a ecogenidade do fluido, 
diferenciar espessamento pleural de derrames 
loculados e guiar a inserção do dreno torácico ou a 
toracocentese; 
 TC: é utilizada para avaliar as complicações do 
derrame parapneumônicos: extensão da 
pneumonia, necrose pulmonar, Pneumatoceles, 
abscesso pulmonar e fístula broncopleural. 
Tratamento 
Critérios de internamento: 
- Idade < 2 meses; 
- Tiragem, gemido ou apneia intermitente; 
- Sonolência ou convulsões; 
- Estridor em repouso; 
- Desnutrição grave; 
- Ausência de ingesta de líquidos; 
- Sinais de hipoxemia: SAT < 93% ou cianose; 
- Presença de comorbidades: cardiopatias, pneumopatias 
crônica, doença falciforme, desidratação grave; 
- Complicações radiológicas: derrame pleural, pneumatocele 
(distensão alveolar, levando ao aparecendo de cistos no 
parênquima pulmonar) e abscesso pulmonar; 
- Falha da terapêutica ambulatorial. 
Tratamento básico: 
- Alimentação adequada e hidratação; 
- Oxigenioterapia; 
- Tratar os distúrbios hidroeletrolíticos; 
- Desobstruir VAS; 
- Broncodilataçãose necessário. 
Tratamento ambulatorial: 
- Amoxicilina, 50 mg/kg/dia, em 12/12 horas  Reavaliar em 
48 horas, se melhorar manter por 7-10 dias, se houver piora, 
iremos instituir amoxicilina com clavulonato ou Ceuforoxima; 
- Macrolídeos: eritromicina (todas as idades), Claritromicina 
oral (> 6 meses) e venoso (> 12 anos), Azitromicina oral (> 6 
meses) e venoso (> 16 anos)  Em casos de pneumonia 
atípica. 
- Importante reavaliar após 48-72 horas do início do 
tratamento ou a qualquer momento se houver piora clínica. 
Caso apresente melhora, o tratamento deve ser mantido até 
completar 7 dias. 
Tratamento hospitalar: 
- Pneumonia sem tiragem: Amoxicilina VO, 50 mg/kg/dia 2 ou 
3x por dia durante 7 dias; 
- Pneumonia grave: Ampicilina parenteral, 50 mg/kg/dose, de 
6/6 horas ou Penicilina cristalina 150.000 UI/Kg/dia a cada 6 
horas. A gentamicina 7,5 mg/kg/dia 12/12 horas deve ser 
associada em crianças menores de 2 meses; 
- A associação de Amoxicilina com clavulonato ou Sulbactam 
ou Cefuroxima podem ser utilizadas como 2ª opção por via 
oral ou parenteral; 
- Pneumonia atípica: Azitromicina 10 mg/kg/dia dose única 
por 5 dias ou Claritromicina 7,5 mg/kg/dose, 12/12 horas por 
10 dias. 
OBS: AIDPI (Atenção integrada às doenças prevalentes na 
infância): aborda doenças de maior prevalência na infância, 
o acolhimento da criança e da família, a compreensão do 
problema e procedimentos eficazes. Na pneumonia, os 
critérios de entrada são: tosse e/ou dificuldade para respirar. 
A criança possuindo também taquipneia, consideramos 
pneumonia (sinal clínico de maior sensibilidade e 
especificidade).

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