Incontinência Urinária

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Incontinência Urinária
Qualquer perda urinária involuntária 
· Esforço: Perda urinária involuntária durante esforço, prática de exercício, ao tossir ou espirrar. 
· Urgência: Perda urinária precedida de urgência miccional, geralmente associada a polaciúria e a noctúria.
Ciclo Miccional Simplificado
1. Enchimento vesical e reservatório de urina
· Acomodação de urina com baixa pressão 
· Competência do mecanismo esfincteriano 
· Relaxamento da musculatura detrusora 
· Sensibilidade vesical adequada
2. Esvaziamento Vesical
· Contração adequada da musculatura lisa 
· Redução concomitante da resistência do aparelho esfincteriano 
· Ausência de obstrução anatômica
Alterações possíveis
Falha em um ou mais dos fatores:
Falha na acomodação de urina com baixa pressão: 
Como déficit de complacência (bexiga endurecida); 
· Complacência é a capacidade de distensibilidade de estruturas elásticas, como a musculatura da bexiga;
· Quando há perda da complacência da bexiga, a fase de enchimento vesical fica comprometida; 
· Doenças que podem resultar em déficit de complacência: tuberculose das vias urinarias, pós radioterapia.
Alteração da sensibilidade vesical: 
Ex.: cistite; 
· O processo de inflamação da mucosa aumenta a sensibilidade da mucosa e faz com que o paciente urine mais, mesmo na presença de um volume urinário reduzido. 
Obstrução infravesical: 
Ex.: hiperplasia prostática benigna (HPB); 
· Para vencer a obstrução que a HPB promove, o músculo da bexiga sofre hipertrofia e acaba alterando a capacidade de enchimento vesical, além de dificultar o esvaziamento vesical; 
· Com o passar do tempo o músculo detrusor pode entrar em estase. 
Falha no relaxamento da musculatura detrusora na fase de enchimento - Ex.: bexiga neurogênica hiperativa. Falha na contração detrusora no esvaziamento - Ex: bexiga neurogênica flácida. 
Mecanismo esfincteriano. - Ex.: incontinência urinária de esforço (genuína).
1- BEXIGA NEUROGÊNICA
No sistema nervoso, existem motoneurônios condutores e o efetuadores; Quando o indivíduo deseja urinar, a informação corre pelo motoneurônio condutor (sai do cérebro) e passa, através de sinapses, para o motoneurônio efetuador na altura do centro da micção (de S2 a S4).
Síndrome do motoneurônio superior: resulta em perda da modulação do movimento; cursa inicialmente com uma fase flácida e, após, cursa com uma fase hipertônica. 
Síndrome do motoneurônio inferior: resulta em perda da capacidade de execução do movimento; cursa desde o início com flacidez. 
1.1. BEXIGA NEUROGÊNICA FLÁCIDA: 
DEFINIÇÃO: 
· A bexiga neurogênica flácida ocorre a partir de um comprometimento do motoneurônio efetuador; 
· O paciente perde a capacidade de contração da bexiga. 
CARACTERÍSTICAS: 
· Pressão no interior da bexiga: baixa; 
· Complacência: alta; - Há alta capacidade de distensão. 
· Volume: alto. A capacidade volumetria é alta, visto que a bexiga não consegue contrair. 
CLÍNICA: 
· Incontinência paradoxal; - mesmo que o paciente perca urina, a bexiga permanece cheia
· O paciente passa a perder urina por transbordamento (o aumento do volume de urina no interior da bexiga resulta em transbordamento).
Causas: DM, sífilis, Radioterapia; Congênita (agenesia sacral); Bexiga senil; Trauma raquimedular (de S2 a S4); Mielites (infeciosas ou não).
Complicações: ITU de repetição, cálculo vesical e Insuficiência renal
Tratamento: Sondagem + ATB profilático
Sondagem: Cateterismo intermitente limpo – sondagem de alívio algumas vezes ao dia.
1.2. BEXIGA URINÁRIA HIPERATIVA (ESPÁSTICA):
Os traumas altos e as lesões de motoneurônio condutor inicialmente resultam em um quadro de choque medular: O motoneurônio efetuador para de receber estímulos do motoneurônio condutor e, com isso, para de exercer suas funções por um período de tempo a bexiga para de contrair por um tempo (a bexiga assume uma característica temporária de bexiga neurogênica flácida por até 5/6 meses).
· Depois desse período, o centro de micção assume a estimulação dos motoneuronios efetuadores, sem comando central
· Os efetuadores voltam a contrair, devido a ausência de controle superior musculatura fica o tempo todo contraída
CLÍNICA: Incontinência urinária por contrações detrusoras; Poliúria e noctúria. sempre com vontade de urinar.
CAUSA: Congênita: mielomeningocele; Trauma medular ou craniano; AVC; Tumor cerebral; DP; lesão cirúrgica e esclerose múltipla.
Complicações: Ureterohidronefrose bilateral
TRATAMENTO:
· Anticolinérgicos (parassimpatolítico): Os receptores muscarínicos/colinérgicos são quem promovem a contração da bexiga inibir esses receptores, visando-se diminuir a contração do musculo detrusor da bexiga. 
· Toxina botulínica: É utilizada nos casos em que o tratamento com anticolinérgicos não foi eficaz;
· Cirurgia (ampliação vesical): último caso. utiliza um seguimento do intestino do paciente, que é moldado em formato de bolsa e suturado junto a bexiga, deixando-a maior; paciente passa a apresentar uma bexiga flácida e, portanto, passa a necessitar de cateterismo e antibioticoprofilaxia. dificilmente feito.
2- INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO OU GENUÍNA OU ESFINCERIANA (UROGINECOLOGIA):
Nos casos de incontinência urinária de esforço ou genuína, o problema se encontra a nível do esfíncter vesical.
TRATAMENTO: 
Casos leves (esforços leves, perda pequena de urina):
O tratamento envolve fisioterapia do assoalho pélvico para promover fortalecimento do assoalho pélvico (neopompoarismo). 
Casos moderados/graves: 
O tratamento nesses casos é feito através da cirurgia de SLING; 
· A uretra é envolvida inferiormente por uma faixa e, após, é tracionada para cima, visando-se “estrangular” a uretra e, assim, reduzir a perda urinária;
· A faixa pode ser puxada para o forame obturatório ou sair na região suprapúbica.
COMO DIFERENCIAR OS PADRÕES DE PERDA URINÁRIA:
A diferenciação dos padrões de perda urinária é feita através do estudo urodinâmico (principal exame). 
Estudo urodinâmico: 
· Consiste em um estudo eletrofisiológico da bexiga; 
· Coloca-se uma sonda na bexiga do paciente, visando-se medir a pressão intravesical, e outra sonda no reto, visando-se medir indiretamente a pressão abdominal;