Lúpus eritematoso sistêmico brait pdf

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INTRODUÇÃO 
A palavra vêm do latin e significa lobo = doença que roía a carne 
e era imprevisível / agressiva. O eritematoso vêm porque a 
doença causa lesões eritematosas e o sistêmico porque acomete 
vários órgãos. 
DEFINIÇÃO 
“Doença inflamatória crônica, autoimune, de etiologia 
incerta, caracterizado por produção de auto anticorpos e 
períodos intermitentes de atividade e remissão” 
2 TIPOS 
CUTÂNEO 
• Somente restrito a pele (sem acometimento sistêmico) 
• Apenas manchas na pele, geralmente avermelhadas 
ou eritematosas 
• Principalmente nas áreas que ficam expostas à luz 
solar (rostos, orelhas, colo (“V” do decote) e nos 
braços) 
Ou seja, o fator UVB vai fazer uma alteração nos queratinóticos 
e os pacientes que tem uma predisposição irão reagir a essa 
exposição a luz e desencadear as lesões de pele. 
SISTÊMICO: 
• Tem obrigatoriamente acometimento de algum órgão 
interno (1 ou mais) 
• Não fica somente restrito a pele. 
Um LES cutâneo pode evoluir para um LES sistêmico, porém é 
raro! O cutâneo quem trata é o dermatologista e o sistêmico 
quem trata é o reumatologista. São doenças distintas. 
EPIDEMIOLOGIA 
• 40 a 50 casos por 100 mil habitantes 
• 9M: 1H – predominante em mulheres; 
• Pior prognóstico em negros e pobres. 
ETIOPATOGENIA: 
• Genéticas: já tem uma predisposição para a doença 
• Ambientais: principalmente exposição a luz solar. 
• Hormonal: estrógeno, por isso mulher é mais 
acometida (fator de gatilho) 
• Imunológicos: participação de auto anticorpos 
(anticorpo começa atacar o tecido saudável) 
QUANDO PENSAR EM LES? 
Toda MULHER, principalmente JOVENS, que iniciem quadros 
clínicos diferente do que estamos acostumados, devemos 
pensar em LES 
• Mulheres 
• Jovens 
• Negras 
• Baixa condição social 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
CUTÂNEO-MUCOSAS 
 
Essa lesão é indolor. Ainda, 
conseguimos observar o rash 
malar que não fica só quando 
o indivíduo está exposto ao 
sol, ele fica principalmente no 
período da noite, sem 
desaparecer (é infiltrativo) 
 
 
Rash malar com 
aspecto 
infiltrativo 
 
 
 
RASH EM ASA DE BORBOLETA – poupa a região do sulco 
nasolabial 
 
LESÕES ANULARES: centro mais claro e bordas mais 
eritematosas. Essa paciente iniciou com quadro agudo, 
apareceram lesões em tronco – a princípio ela ficou com 
diagnóstico de lúpus cutâneo. 
 
VASCULITES DE MMII: 
lesões vasculíticas na pele 
 
 
 
 
 
 
ALOPÉCIA: é uma 
alopécia não 
cicatricial (naõ deixa 
cicatriz), 
principalmente na 
região frontal, atrás 
da orelha. A alopécia 
sara quando ocorre 
a melhora clínica. 
 
 
FENÔMENO DE RAYNAUD: temos 3 cores: palidez (por 
acometer a microcirculação) – o vaso vai estreitando (pois 
está inflamando) → em seguida tem cianose → a todo 
momento o organismo tenta vencer essas áreas de 
isquemia → lança mão de várias citocinas par abrir a luz 
do vaso (e consegue por um tempo) → hiperemia reflexa 
Precisa ter as 3 fases? Não! Apenas duas fases já 
caracterizam esse fenômeno. Costuma acontecer mais no 
frio (porém nada impede que ele ocorra no calor). Temos 
que pedir para as pacientes usarem luvas, pois se não pode 
começar a necrosar a ponta dos dedos. 
 
 Lesão indolor de palato 
duro: é uma vasculite 
que esses pacientes 
fazem. SEMPRE OLHAR 
A CAVIDADE ORAL 
 
 
 
 
 
LESÕES AFTOSAS: na cavidade bucal: também indolores. 
ACOMETIMENTO ARTICULAR 
• Acometimento articular: artrite não erosiva, 
periférica, intermitente, por vezes migratória e com 
rigidez matinal < 30 minutos 
 
(1) JACCOUD: flexão dos dedos com aparência de 
deformidade – mas volta ao normal 
Pode apresentar Jaccoud: é uma frouxidão do tendão e 
começa a fazer deformidade no dedo (pensamos que o 
dedo está torto, mas não – ele volta ao normal) 
 
PULMONAR 
• Pleurite ou derrame pleural 
• Mais comum fazer derrame pleural (pleurite) – 
costuma ser bilateral, pequenos e são exsudativos. 
 
Paciente fazendo derrame pleural temos que ter bom senso e 
excluir causas infecciosas. Por isso, paciente em quadro lúpico, 
quando entra em atividade da doença, precisa ser feito 
diagnóstico diferencial. Paciente lúpico pode fazer infecções de 
repetição e não ter atividade da doença, necessitando apenas 
de tratamento da infecção. 
O tratamento para a atividade da doença é totalmente 
diferente, se tiver infecção e tratar a atividade da doença, você 
pode acabar piorando essa infecção. 
RENAL 
• Acometimento renal: 75% dos pacientes em algum 
momento da doença 
• Biópsia: 100% 
• Sd. Nefrítica 
• Sd. Nefrótica 
• Acidose tubular renal 
Quando temos dúvidas sobre o acometimento renal → pois o 
paciente que tem LES pode fazer acometimento renal por várias 
causas, até causas que não envolvam o LES (como trambos de 
artéria renal). 
O ideal é fazer biópsia em TODOS os pacientes, pois geralmente 
já são pacientes cheios de comorbidades, como por exemplo, o 
DM. 
 
• Classe I e II: alteração leve (muitas vezes não 
precisamos intervir) 
• Classe III: já é glomerulonefrite focal (começa a ser 
uma classe que precisamos intervir) 
• Classe IV: já vai ser uma glomerulonefrite difusa – 
precisamos fazer tratamento rápido e agressivo (se 
não perde função renal). 
• Classe V: já vai ser uma glomerulonefrite membranosa 
– porém ainda temos boa resposta ao tratamento 
• Classe VI: já vai ser uma glomerulonefrite 
esclerosante - tratamento pesado e mesmo assim eles 
evoluem para IRC e vão para uso de diálise 
Se tivermos biópsia renal conseguimos ver o quanto de atividade 
ou cronicidade renal. Se eu pego no início esse paciente vai ter 
muito mais atividade do que cronicidade (então conseguimos 
tratar com boa resposta). Se já pegarmos na fase de 
cronicidade, geralmente não iremos ter uma boa resposta ao 
tratamento. Além disso, devemos saber que um paciente pode 
evoluir sua classe ao longo da doença 
CARDÍACO 
• Pode acometer as 3 camadas (PANCARDITE) → 
pericárdio, endocárdio e miocárdio. 
• Pericárdio + acometido 
► Pericardite/derrame pericárdico 
► Risco de tamponamento 
O pericárdio é o local mais acometido que pode fazer uma 
pericardite, derrame pericárdico. É muito comum o paciente 
abrir o lúpus com um derrame pericárdico que geralmente é 
pequeno, mas existe um risco de tamponamento nos casos não 
tratados → costuma ser um derrame pericárdico mais 
LAMINAR 
• Pacientes podem cursar com miocardite e fazer 
distúrbios de condução 
• Endocardite de Libman Sacks → endocardite por 
vegetação asséptica 
► Vegetação asséptica 
► Associado a anticorpos antifosfolípides (50%) 
► Incidência 11% 
► Valva mitral 
Paciente não tem foco infeccioso ali, está muito associado a 
anticorpos antifosfolípides, 11% dos pacientes com lúpus podem 
fazer essa endocardite, e acomete mais a valva mitral 
HEMATOLÓGICO 
• Anemia de doença crônica (+ comum) 
• Anemia 2º a def. Ferro 
• Anemia Hemolítica 
• Plaquetopenia 
► SAF*** → sindrome do anticorpo 
antifosfolípide 
► PTT → púrpura trombocitopênica 
• Leucopenia e linfopenia → fazer diagnóstico 
diferencial com infecção 
NEUROPSIQUIÁTRICOS 
• Cefaleias refratárias 
• Distúrbios cognitivos 
• Convulsão 
• Psicose 
► Alucinação visualmente é orgânica 
► Ilusão 
 Associado Ac. Anti-P ribossomal (“p” de 
psicose) 
Primeiro SEMPRE temos que descartar a presença de infecção 
para depois considerar a psicose pela atividade de doença 
autoimune. 
 
 
Dificilmente veremos um “lupinho” → ele acomente sistemas, 
caso contrário será lúpus cutâneo. Pode acometer pulmões, rim, 
coração, sangue, músculo e ligamentos. 
Toda vez que nos depararmos com mulheres jovens, negras, que 
ficam fazendo essas alterações descritas (que não são comuns 
em pacientes jovens) – temos que pensar que pode ser alteração 
autoimune por LES 
PESQUISA DE AUTO-ANTICORPOS – FAN 
• FAN HOMOGÊNO 
► Anti-DNA 
► Anti-Histona 
• FAN PONTILHADOGROSSO 
► Anti-Sm 
► Anti-RNP 
• NUCLEAR PONTILHADO FINO DENSO: muito comum 
em pacientes saudáveis com FAN positivos!!! 
Atualmente, para dar diagnóstico é imprescindível a 
presença de pelo menos 1 anticorpo. 
FAN: temos que tomar cuidado; ele é um anticorpo que 
não é lido por uma máquina e sim por uma pessoa. Assim, 
esse FAN pode mudar de um laboratório para o outro (e é 
super difícil fazer a leitura). 
Existem milhares de variações dele. O título é o quanto 
consequimos ver que essa célula contínua corando → toda 
vez que for um FAN 1:80 já é um FAN positivo. 
FAN HOMOGÊNO X FAN PONTILHADO GROSSO → 
podemos pensar que tem anticorpos envolvidos. 
• FAN homogêneo → podemos inferir que o anti-DNA e 
o anti-Histona está presente. 
• FAN pontilhado grosso → podemos inferir que o anti-
Sm e o anti-RNP podem estar positivos 
O padrão nuclear pontilhado fino denso: (é o que não 
podemos esquecer) pode vir positivo em pessoas 
saudáveis sem Lúpus. 10% da população vai ter FAN 
positivo sem doença autoimune – por isso não saimos 
dosando FAN em todo mundo. 
ANTICORPOS E ASSOCIAÇÕES CLÍNICAS 
• ANTI-DNA NATIVO (DUPLA HÉLICE) – 70-75% 
► Mais característio 
► Nefrite lúpica (principalmente classe IV) 
O anti-DNA dupla-hélice é bastante específico para LES (E= 95%) 
e possui importante relação com a atividade da doença e com a 
nefrite lúpica. Está presente em 70-75% dos pacientes. Altos 
títulos correlacionam-se com a forma grave da nefrite lúpica 
(classe IV), sendo o acompanhamento de seus níveis importante 
para avaliar reposta terapêutica. 
• ANTI-Sm (10-30%) 
► Mais específico (para prova) – Lúpus SIM 
► É tão específico quando o anti-dsDNA 
► Nefrite membranosa? 
Anti-Sm: O antígeno Sm (Smith) é uma proteína que se encontra 
complexada a pequenas partículas de RNA nuclear, formando o 
snRNP (Ribonucleoproteína Nuclear Pequena – sn = small 
nuclear). É altamente específico para o LES, sendo considerado 
por alguns autores o autoan-ticorpo mais específico da doença 
(E = 99%). Contudo só está presente em 30%dos casos. Ao 
contrário do anti-DNA, seus níveis não se alte- ram com 
mudanças na atividade de doença. 
• ANTI-RNP (U1 RNP) – 30-40% 
► Característico da doença mista tecido 
conjuntivo (DMTC) 
Anti-RNP: O antígeno RNP (Ribonucleoproteína), de forma 
semelhante ao Sm, é encontrado complexado a pequenas 
partículas de RNA nuclear, também formando o snRNP. A 
presença de altos títulos deste anticorpo está associada à 
Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) e às síndromes de 
overlap com a esclerodermia e a polimiosite. Está presente em 
40% dos casos de LES. 
• ANTI-P RIBOSSOMAL (10%) 
► Psicose 
Anti-P: O antígeno P é uma proteína ligada aos ribossomos, 
estruturas citoplasmáticas que contêm RNA (RNA ribossômico). 
Estão presentes em 20% dos casos de LES e correlacionam-se 
com psicose lúpica e depressão. Não confunda o anti-P com o 
anti-RNP!! 
 
• ANTI-HISTONA (50-60%) 
► LES induzido por drogas 
 Procainamida 
 Hidralazina 
 Penicilamina 
Anti-Histonas: São autoanticorpos voltados contra os diversos 
tipos de histona – proteínas estruturais do núcleo que se ligam 
às cadeias de DNA dupla hélice. Existem os tipos H1, H2, H3 e 
H4. Estes anticorpos estão bastante relacionados ao lúpus 
induzido por drogas (procainamida e quinidina – anti-H2; 
hidralazina e clorpromazina – anti-H1, H3, H4), presentes em 95-
100% desses pacientes. No LES idiopático, sua prevalência é de 
70%. 
• ANTI-RO (SSA) – 30% 
► LES neonatal 
► Bloqueio cardíaco congênito 
► LES cutâneo subagudo 
► Fotossensibilidade (UV estimula produção de 
anti-Ro!!!) 
► Associação com Sd, Sjogren 
► LES idoso 
► Pneumonite aguda 
 
Paciente com Lúpus na gestação: temos que rastrear 
todos os anticorpos nesse paciente, pois o obstetra terá 
que ser avisado para ficar de olho nas complicações 
cardíacas. 
Toda vez que eles tem RO + as lesões de pele se tornam 
muito mais agressivas, de difícil tratamento, eles possuem 
muito mais fotossensibilidade. 
• ANTI-LA (SBB) – 10-15% 
► Sd. Sjogren 
► LES neonatal/bloqueio cardíaco 
Anti-Ro (SS-A) e Anti-La (SS-B): O antígeno Ro e o antígeno La 
são fosfoproteínas complexadas a fragmentos de RNA nuclear. 
Esses autoanticorpos geralmente aparecem em conjunto. O 
anti-Ro (SS-A) está presente em 30% dos casos de LES, enquanto 
o anti-La (SS-B) encontra-se em apenas 10%. Os dois anticorpos 
reagem à mesma estrutura, porém, cada um ataca um epítopo 
diferente. Ambos estão associados à síndrome seca (Sjögren), 
frequentemente relacionada ao LES. O anti-Ro (SS-A) também se 
relaciona ao lúpus cutâneo subagudo, à fotossensibilidade, à 
vasculite cutânea e à doença pulmonar intersticial. As gestantes 
lúpicas anti-Ro positivas têm chance aumentada de parirem 
filhos com bloqueio cardíaco congênito ou lúpus neonatal, ao 
transmitirem esses anticorpos para o feto através da placenta. 
Esse autoanticorpo quase sempre está presente nos raros casos 
de LES com FAN negativo. Ambos têm correlação negativa com 
a nefrite lúpica, isto é, paciente anti-Ro/anti-La positivo têm 
menos chance de nefrite. 
• AC. ANTI-FOSFOLÍPIDES: 
► Anticardiolipina (aCL) 
► Anticoagulante lúpico (LAC) 
► Anti-beta2 glicoproteína 1 (Ab2gp1) 
► Associado a abortos e tromboses (síndrome do 
anticorpo antifosfolípide) 
Antifosfolipídio: O grupo de anticorpos anti- fosfolipídios é 
composto por três elementos: (1) anticoagulante lúpico; (2) 
anticardiolipina; (3) Anti-β2 Glicoproteína 1. A presença desses 
anticorpos é o marco laboratorial da síndrome antifosfolipídio, 
que será abordada com detalhes no capítulo a seguir. Pelo 
menos um dos três é encontrado em cerca de 50% dos pacientes 
com LES. 
• ANTI-NUCLEOSSOMO 
► Nefrite lúpica 
► Cuidado: ele isolado não faz o diagnóstico 
Sempre temos que dosar os Ac. Anti-fosfolípides sob um 
diagóstico de LES → pois a síndrome anti-fosfolipide pode 
ser a responsável por causar LES . Ainda, eles podem ter 
esses anticorpos positivos sem ter a síndrome SAF. 
CRITÉRIOS CLASSIFICAÇATÓRIOS ANTIGOS 
 
 
*Artralgia = tem dor articular mas não tem derrame articular, 
ou seja, não tem artrite. 
*FAN + = para classificar como lúpus, hoje obrigatoriamente o 
FAN tem que ser +!! 
*Frações de C3, C4 e CH50 = acompanhar atividade da doença. 
Quando feito o diagnóstico da doença, já tem os anticorpos e já 
tem os critérios clínicos. Para acompanhar, solicita o Anti-DNA, 
C3, C4 e, quando o serviço tiver, pedir o CH50. Porque quando 
começar a reduzir complemento e aumentar anti-DNA, ficar 
atendo porque esse paciente pode entrar em atividade da 
doença. Ou muitas vezes esses pacientes podem cursar com 
complementos reduzidos crônicos e eles ficam ali e não 
melhoram nunca não significando que eles não entraram em 
atividade da doença. 
 
NOVOS CRITÉRIOS 
 
Os critérios foram renovados e surgiu um critério novo. O 
que mudou? Agora esses critérios são por pontuação, 
então tem as mesmas características clínicas do outro, só 
que agora essas alterações clínicas recebem pontuação. 
Ex: se o paciente tem artrite e fez uma sinovite ou 
artralgia, ele já recebe 6 pontos, se fez lesão 
hematológica, se for uma leucopenia ele tem 3 pontos, se 
plaquetopenia 4 pontos, uma anemia hemolítica 4 pontos. 
Ou seja, vai pontuando a parte clínica do paciente e 
pontuando os anticorpos também. 
O FAN nem entra porque ele já é obrigatório para 
diagnóstico. Além disso, também pode ter associados os 
critérios de anticorpos. FAN > 1/80 já é +. 
Nesses critérios estão aumentados a especificidade e 
sensibilidade do método. 
*Para ser paciente lúpico: tem que atingir 10 pontos! 
*Classe renal III ou IV: pacientes que já atingem 10 
pontos. Então só a biópsia positiva para lesão renal, não 
há necessidade das outras pontuações 
PROGNÓSTICO 
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO 
• Sexo feminino 
• Etnia: não brancos• Apresentação precoce: quando abre um LES jovem, o 
sistema imunológico está muito mais ativo – e com o 
passar dos anos esse sistema imune vai ficando mais 
inativo 
• Nível socioeconômico: devido ao atraso no 
diagnóstico e no tratamento 
• Acometimento renal e neurológico: toda vez que eles 
abrem o quadro com alt. Renal → você trata → ele 
entra em remissão → e quando ele abrir a doença 
novamente, vai abrir com acometimento no mesmo 
orgão! 
MEDIDAS GERAIS 
• Fotoproteção 
► UV-B → o raio solar faz quebra de queratinócios 
e causa lesão tecidual → estimula o sistema 
imunológico → começa a ter lesões em orgãos 
alvos 
► São fornecidos pelo alto custo 
• Cessar tabagismo 
► Aterosclerose 
► Diminuição do efeito cloroquina 
• Controle de comorbidades 
► O risco cardiovascular desse paciente já é maior 
por ele ser um indivíduo autoimune 
• Vacinação 
► Pois o sistema imunológico deles não pode ficar 
trabalhando para combater a infecção, se não a 
doença volta 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
• Individualizado: nenhum paciente é igual ao outro 
• Compartilhado 
• Gravidade e órgão / sistema acometido 
• Hidroxicloroquina = sempre usar se possível 
► Ao menos que o paciente tenha 
contraindicação ao uso dessa medicação. 
► Droga usada a mais de 70 anos e tem todos os 
efeitos colaterais muito bem descritos. 
► Dose: 5mg/kg/dia → NUNCA DAR SOBREDOSE. 
► Tem como efeito colateral fazer deposição na 
retina (acompanhamento pelo menos anual 
com oftalmo) → Em 5 anos tem 1% de chance, 
em 10 anos 2%, em 20 anos ai aumenta 20% 
mesmo assim, ainda é baixa para a segurança 
da droga. 
► Medicação reduz flares do paciente. 
► Melhora o perfil lipídico. 
► Melhora a alteração plaquetária. 
► Droga que modula o sistema imunológico, ela 
não é imunossupressora, então pode-se usá-la 
em pacientes gestantes, em pacientes que está 
infectado. 
• Corticoide: Saber quanto e quando entrar!! 
► Tomar cuidado com os pacientes que fazem 
infecção porque não podem fazer pulso. 
► Pacientes com alteração renal é feito pulso de 
corticoide que consiste em doses elevadas de 
corticoide. Ex: doses de 1g por 3 dias 
► Ex.: infecção + pulso 
Na maioria das vezes não costuma evoluir: se ele é mais 
brando ele vai permancer assim. Porém isso não é regra. 
ÓRGÃO ESPECÍFICO: 
• Avaliar qual órgão eventualmente está sendo 
acometido e a partir disso avaliar quais 
imunossupressores podem ser usados. 
• Exemplos de imunossupressores usados no lúpus: 
► Azatioprina 
► Micofenolato de mofetil (ótimo principalmente 
para controle da parte renal) 
► Ciclofosfamida (medicação que se consegue no 
alto custo fácil) 
► Metotrexato (nos casos de maior 
acometimento articular) 
BIOLÓGICOS: 
• Rituximab: medicação que ajuda muito o flare da 
doença. 
Quando já usou a ciclofosfamida e ele entra em atividade 
novamente e não responde a ciclofosfamida → tenta o 
Rituximabe nesses pacientes 
• Belimumabe: medicação que ajuda muito na parte de 
pele e articular, não tem indicação para a parte renal. 
LEMBRAR SEMPRE 
• MULHER JOVEM + 
• Fazendo poliartralgias inflamatórias; 
• Que tem febre sem causa; 
• Emagrecimento sem causa; 
• HAS dentro e fora da gestação, angina/IAM, 
convulsão/AVC; 
• Fotossensibilidade e/ou lesão cutânea eritematosa; 
• Alopecia; 
• Fazendo fenômeno de Raynaud; 
• Hematúria sem história de litíase renal ou ITU.