Espondilite Anquilosante brait pdf

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INTRODUÇÃO 
• “Espôndilo” significa vértebra 
• “Anquilose” significa fusão 
• Assim, o termo espondilite anquilosante traduz 
inflamação + fusão vertebral. Entretanto, apesar de 
característica, a fusão da coluna vertebral surge 
apenas em estados avançados da doença. 
• É uma doença inflamatória crônica que acomete 
basicamente as articulações do esqueleto axial, sendo 
a lesão da articulação sacroilíaca seu marco 
fundamental. 
“Pode ser considerada como o protótipo das condições 
que causam entesite, e que se caracterizam pelo 
comprometimento das articulações francamente 
ligamentares do quadril e da coluna vertebral (em graus 
variáveis), podendo acometer também as articulações 
periféricas (menor extensão).” 
EPIDEMIOLOGIA 
• uma das poucas condições reumatológicas que 
predominam em homens (3:1) 
• Maior prevalência em caucasianos: por isso aparece 
mais no norte da europa, local de menor 
miscigenação 
• 2ª a 3ª década de vida → pico de incidência no início 
da vida adulta (média = 23 anos). O início após os 40 
anos é incomum (5% dos casos). 
• Prevalência de 0,5-1,4% 
• Maior incidência na raça branca: principalmente no 
norte da europa, onde não tem miscigenação 
• História familiar positiva 
• Maior incidência do HLAB27 
PATOGÊNESE 
➔ HLA B27 e espondilite anquilosante 
➔ 90% dos pacientes com espondilite anquilosante 
apresentam HLA B27 positivo 
➔ 5% dos pacientes com HLA B27 + apresentam ou 
apresentaram EA 
Você não precisa necessariamente ter o HLAB27, mas quando 
presente, precisamos rastrear a presença da doença, pois a 
chance é maior. 
• Acomete quadril e coluna vertebral 
• A articulação mais precocemente (e 
caracteristicamente) envolvida é a sacroilíaca 
• A entesite, ou entesopatia, se caracteriza por uma 
reação inflamatória crônica com erosão do osso 
adjacente, seguida por um processo também crônico 
de reparação tecidual, durante o qual costuma haver 
neoformação óssea e evolução para anquilose 
• Após anos de atividade clínica pode surgir a alteração 
mais clássica da doença: a rígida coluna “em bambu”. 
• O envolvimento da coluna se faz de forma ascendente 
→ começando pelas articulações sacroilíacas e coluna 
lombossacra, atingindo posteriormente a coluna 
torácica e cervical. 
 
A doença vai causando uma calcificicação do ligamento anterior 
da coluna, assim, ocorre um enrijecimento e ela perde a 
mobilidade. Costumamos falar que são vértebras em Bambu → 
quando exerce flexão no bambu ele quebra. Com o paciente é a 
mesma coisa, não pode fazer grandes movimentos. 
AS ENTESES 
• Os ossos de uma articulação recebem as inserções de 
ligamentos, tendões, aponeuroses e cápsulas fibrosas 
articulares. 
• Definimos como êntese o ponto de junção entre tais 
estruturas e o tecido ósseo. 
• Dessa forma, as ênteses estão em todos os tipos de 
articulação 
• Processo desencadeado por um estresse mecânico 
e/ou infeccioso em pacientes geneticamente 
suscetíveis 
• Predomínio da resposta imune inata → aumenta 
citocinas inflamatórias → gera destruição óssea 
 
 
Temos a região do osso subcondral no joelho, revestido por 
cartilagem e revestindo tudo isso temos a cápsula sinovial. Os 
locais na qual o tendão se liga no osso nós chamamos de entese 
(é o que dá movimento a articulação). A espondilite 
anquilosante inflama a região de entese. 
 
Esses fatores geram uma resposta imunológica, que vão 
produzir diversas citocinas imunológicas (IL-23, IL-17, TNF-
alfa) → gera alterações na via de sinalização → paciente 
desenvolve a inflamação → paciente desenvolve sintomas 
axiais de forma ascendente → faz remodelação óssea 
(erosões e formação de ossos novos) → pode fazer 
sintomas periféricos (oligoarticular = < 4 articulações) de 
forma assimétrica e de MMII → pode ter manifestações 
extra-articulares (intestinais e no olho por exemplo) 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Axial 
► Dor lombar inflamatória 
► Rigidez matinal 
► Dor em região glútea alternante: pois tem 
comprometimento da região sacroilíaca (a dor 
vai irradiar para o glúteo) 
As mulheres sentem mais dor na região glútea enquato os 
homens sentem mais dor na coluna lombar 
• Periféricas 
► Artrite oligoarticular assimétrica em MMII 
► Entesites 
• Sistêmicas 
O primeiro sintoma costuma ser a dor lombar (pela 
sacroileíte), tipicamente unilateral (pelo menos no início), 
insidiosa e profunda, acompanhada de rigidez matinal ou 
após longos períodos de inatividade. 
• Dor lombar inflamatória: melhora com 
movimentação e piora com o repouso 
• Redução na amplitude de movimento da coluna 
lombar 
• hipersensibilidade óssea (refletindo a existência de 
entesite/osteíte subjacente) 
• Artrite em grandes articulações “centrais” (quadril e 
ombro) → é encontrada em 25-35% dos casos. 
• Artrite periférica, geralmente assimétrica e em MMII 
→ pode ser vista em até 30% 
• O envolvimento das vértebras se faz de forma 
ascendente e progressiva 
• O envolvimento da coluna torácica gera dor e cifose 
progressiva 
• Comumente se associa à lesão das articulações 
costovertebrais, costoesternais e manúbrio-esternal, 
justificando uma redução da expansibilidade torácica 
 
LOMBALGIA INFLAMATÓRIA 
CRITÉRIO DEFINIDO PELO ASAS 
 
Lembrando que tudo que é inflamatório melhora com o 
exercício e piora com o repouso. É aquele paciente que 
precisa levantar e andar para melhorar a dor noturna. Se 
a dor melhora quando o paciente só vira de lado na cama, 
não é uma dor inflamatória! Ele precisa andar para 
melhorar 
SACROILEÍTE 
 
Começa por essa região, seguindo para coluna lombar, seguido 
de coluna torácica e por fim coluna cervical. Os homens 
costumam sentir a dor em região lombar e as mulheres em 
região glútea. 
ACOMETIMENTO PERIFÉRICO 
 
O acometimento periférico é assimétrico e em membros 
inferiores 
ENTESITES 
 
Ficam com pontos dolorosos. Geralmente não melhoram 
esse ponto de inflamação se não usar medicação, já os 
corredores (que também podem desenvolver esses pontos 
inflamatórios) melhoram sem medicação 
 
Temos um tendão que se liga no calcâneo: inflama tanto 
que os pacientes costuma fazer um esporão (vão ter dor 
na primeira pisada do dia). 
Temos enteses no corpo inteiro, nosso corpo é movido por 
articulação. Até para respirar temos pontos de entese que 
fazem a inspiração e expiração da caixa torácica. Sabendo 
isso, existem vários instrumentos que avaliam diferentes 
pontos de enteses 
 
• Temos o MEI, MASES, SPARCC e LEI 
• O mais utilizado é o MASES 
► 2º espaço intercostal na região de borda 
esternal 
► Cristas ilíacas superiores e anteriores 
► Cristas ilíacas posteriores (L5) 
► Região de inserção do tendão de aquiles 
São dores intensas, muitas vezes o médico não acredita na dor 
do paciente. Eles podem chegar já relatando essa dor! 
Lembrando que essas inflamações só melhoram com medicação 
DACTILITE 
• É a inflamação de vários pontos de enteses 
• Observe a hiperemia, edema, dor → dedos em 
salsicha 
Muitas vezes falamos que é o “dedo em salsicha”: fica vermelho, 
pode inflamar também o dedo da mão, fica edemaciado e ele 
não consegue mover, pois a dor é insuportável 
 
 
Para ligar cada ponto e movimentar os dedos temos 
tendões que conectam o metatarso com as falanges. 
Quando todos esses pontos de enteses estão inflamados 
teremos a dactilite. 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
OCULARES 
 
• Uveíte anterior e aguda (25-30%) 
• Para movimentar o olho temos fibrocartilagem, que é 
um ponto de entese (logo, passível de inflamar) 
• Geralmente uveítes anteriores são mais benignas 
(claro que se não tratadas podem levar a diminuição 
da acuidade visual) 
• Sintomas constitucionais: astenia, fadiga, hiporexia e 
perda de peso 
NEUROLÓGICAS 
• Fraturas vertebrais (C5-C6) 
• Subluxaçoes atlantoaxiais, atlantooccipital e subaxiais 
• Mielopatia compressiva por ossificação do ligamento 
longitudinalposterior 
• Lesões degenerativas discais e etenose espinhal 
• Sindrome da cauda equina 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES MAIS RARAS 
• TGU: prostatite com piúria estéril 
• Renais: nefropatia mesangial por IgA 
• Cardiovascular: aortite ascendente, insuficiência 
aórtica, distúrbios de condução, cardiomegalia e 
pericardite 
• Doença pulonar: 1,3% fibrose apical percebida 2 
décadas após o início da doença 
Os mais comuns: uveíte anterior aguda + sintomas 
constitucionais 
EXAMES COMPLEMENTARES 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
• Avalia sacroilíacas de acordo com os critérios de Nova 
York modificados 
• erosões, esclerose subcondral, pseudoalargamento, 
anquilose 
• Avaliar alterações da coluna vertebral 
• A RNM consegue detectar alterações mais precoces 
• Radiografia não pega lesões precoces (ex.: pacientes 
que chegam com apenas 5 anos de história pode ser 
que não apareçam no rx) 
 
SACROILEÍTE GRAU 1 (CRITÉRIOS DE NY MODIFICADO): 
observe o padrão mais cinza da articulação. O grau I é 
quando conseguimos ver a linha da articulação dos dois 
lados, que está preservada, no entanto ela começa fazer 
uma linha branca na margem da articulação (esclerose do 
osso subcondral). 
 
SACROILEÍTE GRAU II (CRITÉRIOS DE NY MODIFICADO): 
anormalidade mínima – pequenas áreas localizadas com 
erosão ou esclerose, sem alterações da largura articular. 
Teremos erosões localizadas, observe que “do nada” a 
linha faz uma curvatura e depois volta ao normal (é a 
erosão) 
 
SACROILEÍTE GRAU III (CRITÉRIOS DE NY MODIFICADO): 
sacroileíte moderada ou avançada com um ou mais dos 
seguintes: erosões, evidência de esclerose, alargamento, 
estreitamento ou anquilose parcial. Observe como a linha 
da articulação está tortuosa, com um espaço maior 
(pseudoalargamento que ocorre devido a erosão óssea). 
Ainda, conseguimos ver várias áreas de erosão 
(tortuosidades). Tem também bastante esclerose (áreas 
brancas ao redor). Quando vemos os 
pseudoalargamentos significa que a articulação está se 
juntando (fazendo um estreitamento). Em cima já vemos 
a anquilose (quando junta tudo). 
 
SACROILEÍTE GRAU IV (CRITÉRIOS DE NY MODIFICADO): 
é quando temos uma anquilose total – houve uma junção 
do osso, você não consegue mais ver a articulação. É um 
estágio avançado da doença, paciente provavelmente já 
perdeu mobilidade nesse estágio. 
EVOLUÇÃO RADIOLÓGICA DA COLUNA 
• Corpos vertebrais quadrados 
• Cantos reluzentes 
• Osteofitos e sindesmofitos 
• Anquilose interapofisaria 
• Espinha em bambu 
• Acometimento entesopatico: esporões 
 
Os osteófitos surgem quando o organismo inicia reposição 
óssea. Na espondilite anquilosante teremos sindesmófitos 
(que difere dos osteócitos). O osso não vai crescer 
longitudinal e sim vertical (em direção ao ligamento 
anterior/posterior da coluna). Assim o paciente perde a 
mobilidade. 
 
(1) Começamos a ter inflamação → o ligamento anterior 
fornece mobilidade para a coluna → os lugares de 
inserção do ligamento vão ser os locais de entesite → 
a inflamação no osso faz com que o organismo 
produza mais osso → chamamos de ângulos 
brilhantes (esclerose) 
(2) Quando a inflamação gera produção de ossos 
(esclerose) em direção ao ligamento → inicia-se a 
formação dos sindesmófitos (que crescem em direção 
ao ligamento anterior) 
(3) Quando o sindesmófito se junta com as vértebras 
acima tem-se as pontes ósseas → paciente perdeu 
sua mobilidade 
QUAL A DIFERENÇA DO SINDESMÓFITO E DO OSTEÓFITO? 
Na ponta da caneta temos osteófito: cresce para fora 
(longitudinal) e o sindesmófito cresce de maneira vertical, em 
direção aos ligamentos. O sindemófito está presente na 
espondilite anquilosante e os osteófitos na osteoartrite 
 
RNM 
 
• Quando avaliamos por RNM usamos a janela de STIR 
(pois essa janela retira toda a gordura) 
• Quando temos uma inflamação + edema ósseo 
(osteíte) veremos na RM como sendo áreas brancas 
• Ainda, podemos ver erosões, derrame articular 
• Conseguimoos avaliar de forma mais precoce 
 
Temos inflamação e edema ósseo unilateral na primeira 
imagem. Supondo que você tenha edema osseo em 
apenas um lado = precisaremos de duas imagens 
consecutivas demonstrando o edema ósseo unilateral 
para realizar o diagnóstico. Se for bilateral já é 
considerado sacroileíte. Na imagem 2 conseguimos ver 
uma sinovite. 
 
Sempre pedimos uma RNM no fim das contas, pois veremos 
alterações muito mais precoces. Claro que ela tem um custo 
muito maior, então usamos com bom senso e considerando os 
anos de história do paciente 
EXAME FÍSICO 
• Desaparecimento da lordose da coluna lombar: 
retificação da coluna lombar 
• Sem mobilidade da coluna lombar em flexão 
• Contratura em flexão do quadril e dos joelhos: cifose 
da coluna dorsal (torácica) → em casos graves ele 
adquire a posição do “esquiador” 
 
(1) Desaparecimento da lordose da coluna lombar. 
(2) Sem mobilidade da coluna lombar em movimentos de 
flexão 
 
Contratura em flexão do quadril e 
dos joelhos 
 
CIFOSE GRAVE DA COLUNA TORÁCICA E CERVICAL: Esse 
seria um estágio final da doença. Atualmente é raro um 
paciente chegar nesse estágio pois o diagnóstico está 
sendo precoce, temos a RNM para ajudar e além disso, as 
medicações atuais são bem mais efetivas. 
 
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 
• Expansibilidade torácica 
• Teste de schober 
• Distância trago-parede 
 
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA: pedimos para o paciente 
fazer uma inspiração maxima para ver o quanto de 
variação teremos. 
 
Teste de Schober: positivo se < 5 cm 
Com o paciente de pé marca-se a apófise espinhosa da 5a 
vértebra lombar e traça-se outra marca horizontal 10 cm acima 
dela. Solicita-se então que o paciente faça uma flexão da coluna. 
Em condições normais, as duas marcas devem ficar a mais de 15 
cm de distância (aumento de 5 cm ou mais da distância na 
posição ereta). Aumentos inferiores a 4 cm indicam 
comprometimento funcional da coluna lombar. 
 
DISTÂNCIA TRAGO-PAREDE E OCCIPÍCIO-PAREDE: vai 
aumentando essa distância conforme a evolução da 
doença 
 
PATRICK (FABERE): flexão, abdução e rotação externa do 
quadril → colocamos em decúbito dorsal e pedimos para 
ele fazer o número 4 com as pernas. Então fazemos um 
movimento em direção a maca e perguntamos se ele tem 
dor. A dor vai aparecer na região glútea posterior 
(manobra positiva), bem em cima da região de sacroileíte. 
Pode ser do mesmo lado ou na região contra-lateral. Se 
tiver dor na região anterior (virilha) é artrose coxofemoral 
e não espondilite anquilosante, é manobra negativa. 
TESTE DE GAENSLEN: colocamos em decúbito dorsal e o 
examinador faz a flexão do joelho – a outra perna fica 
extendida para fora da maca e fazemos uma extensão da 
outra perna. Se o paciente sentir dor na região glútea o 
teste é positivo. 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS DO ASAS 
 
Pode acontecer de pegarmos um paciente com mais de 45 
anos, mas iremos ver que a dor começou antes dessa 
idade, porém ninguém fez o diagnóstico. 
Tanto faz se a imagem é na RNM ou no RX (lembrando que 
se você suspeitar uma inflamação na sacroilíaca vale a 
pena solicitar RNM para prevenir alterações precoces) 
Na maioria das vezes as provas inflamatórias não se 
elevam apesar da doença ser extremamente inflamatória. 
Um paciente em estágio final de EA é facilmente 
reconhecido devido ao seu quadro bastante característico, 
entretanto: A confusão com Artrite Reumatoide existe! Em 
estágios iniciais, quando existe artrite periférica, pode 
haver confusão com artrite reumatoide. Isso ocorre mais 
comumente em crianças, fazendo confusão com artrite 
crônica juvenil. O comprometimento do quadril, das 
articulações sacroilíacas e da coluna, em associação com 
episódios de uveíte anterior aguda, indicam o diagnóstico. 
TRATAMENTO 
Os objetivos do tratamento da EA são: alívio sintomático, 
melhora da capacidade funcional, minimizaras 
manifestações extra-articulares e prevenir as 
deformidades articulares e suas possíveis complicações. 
Os pacientes devem ser encorajados a manter uma 
postura ereta, a dormir em decúbito dorsal em colchão 
firme e a praticar exercícios físicos regulares de baixo 
impacto, como a natação. É importante uma abordagem 
multiprofissional, principalmente com tratamento 
fisioterápico. Exercícios respiratórios visam a conservação 
ou aumento da expansibilidade torácica. Para se evitar 
complicações pulmonares, os pacientes não devem fumar, 
pois já possuem, em geral, uma expansibilidade torácica 
reduzida. 
• Os AINE (Anti-Inflamatórios Não Esteroidais) são 
comprovadamente efetivos no controle da dor e 
rigidez da doença, devendo ser utilizados como 
terapia de primeira linha para todos pacientes 
sintomáticos com EA. Dados recentes apontam que o 
uso contínuo de AINE pode retardar a progressão 
radiográfica da doença. 
• Aparentemente não há superioridade de uma classe 
de AINE sobre outra, porém, alguns autores sugerem 
iniciar com indometacina (na dose de 75 a 150 
mg/dia). Os Coxibs (inibidores seletivos da COX-2) 
também podem ser utilizados com boa eficácia. 
• Analgésicos como paracetamol ou opioides podem 
ser utilizados em pacientes que não obtêm melhora 
sintomática com o uso de AINE. 
• Os glicocorticoides sistêmicos (prednisona) não 
devem ser prescritos; além de não melhorarem os 
sintomas, ainda podem piorar a osteoporose 
vertebral e justarticular relacionada à doença. 
• Já os corticoides intra-articulares podem ser usados 
em alguns casos de artrite periférica ou sacroileíte 
refratária, mas o resultado geralmente é inferior ao 
observado em pacientes com AR. No entanto, parece 
que a injeção intra-articular sacroilíaca de corticoide 
parece ter bons resultados. 
• A sulfassalazina (na dose de 2-3 g/dia) pode ser 
utilizada, com discreto benefício, principalmente em 
pacientes com artrite periférica. Um curso de 
sulfassalazina pode ser tentado nesses pacientes 
antes do início do tratamento com agentes biológicos 
(neutralizadores do TNF-alfa). 
• O metotrexato, apesar de amplamente utilizado, não 
apresenta evidências consistentes de sua eficácia. A 
leflunomida, a talidomida e o pamidronato já foram 
sugeridos como tratamentos alternativos com 
discreto benefício. 
• O advento dos agentes biológicos neutralizadores do 
TNF-alfa propiciou o sucesso terapêutico da EA, pois 
com seu uso demonstrou-se melhora dos sintomas, 
melhora radiográfica e melhora dos indicadores 
objetivos e subjetivos (questionários que avaliam a 
EA) da doença, mesmo em pacientes com doença de 
longa duração e anquilose vertebral completa. Existe 
ainda indícios de melhora da densidade mineral óssea 
durante o tratamento com esses agentes. 
• Os efeitos colaterais do uso dessas medicações são: 
infecções graves, incluindo a tuberculose 
disseminada; distúrbios hematológicos, como a 
pancitopenia; distúrbios dismielinizantes; piora da 
insuficiência cardíaca congestiva; aparecimento de 
autoanticorpos para LES, além de sintomas clínicos da 
doença; reações de hipersensibilidade nos locais de 
aplicação; e doença hepática grave. 
• O uso de agentes anti-TNF-alfa está indicado para 
pacientes com doença ativa que não obtiveram 
resposta ao uso de pelo menos dois AINEs diferentes. 
Antes do início do tratamento, todos os pacientes 
devem realizar teste tuberculínico (PPD) e radiografia 
de tórax. Pacientes com PPD ≥ 5 mm devem receber 
profilaxia para tuberculose. A resposta da uveíte a 
esses agentes não é previsível. 
• Condutas cirúrgicas, como a osteotomia em cunha, 
podem estar indicadas em alguns casos e, para 
aqueles com artropatia destrutiva do quadril, a 
artroplastia total (prótese) é mandatória. O resultado 
a longo prazo costuma ser satisfatório.