ATLS - Habilidades Cirúrgicas e Emergência

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1 HABILIDADES CIRÚRGICAS II | P7 - UC 19 | MEDICINA UNIT AL 2022.1 - Mayra Alencar @maydicina 
 
 
Habilidades Cirúrgicas II | Aula 1 | UC 19 
ABORDAGEM INICIAL DO TRAUMA 
A assistência inicial do paciente traumatizado inclui os seguintes itens, que podem ou não serem nessa sequência, podendo também 
ocorrer simultaneamente. 
 
 
 
 
 
 
PREPARAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRIAGEM 
• FUNÇÃO: classificar o paciente de acordo com o tratamento necessário e os recursos disponíveis. 
• FATORES QUE ALTERAM A TRIAGEM: ABC, gravidade do trauma, recursos disponíveis e possibilidade de ser salvo. O paciente 
deve ser triado em 4 etapas seguintes que indicarão a necessidade de encaminhamento a um centro especializado. 
1) Aferir sinais vitais e nível de consciência: Glasgow < 13 ou PAS < 90mmHg ou FR < 10 ou > 29 irpm (< 20 em crianças < 1 
ano) ou necessidade de via aérea artificial. 
2) Verificar se há subversão anatômica decorrente do trauma: esmagamento, desluvamento, amputação, fratura exposta, 
fratura proximal de ossos longos, fratura de pelve, paralisia. 
3) Verificar o mecanismo do trauma: capotamento, ejeção, colisão frontal, queda de grande altura ou qualquer incidente com 
grande energia envolvida. 
4) Paciente específico: idade superior a 55 anos, crianças, distúrbios de coagulação, queimaduras, gravidas com mais de 20 
semanas. 
Advanced Trauma Life Suport (ATLS) – PARTE 1 
PREPARAÇÃO TRIAGEM EXAME PRIMÁRIO (ABCDE) COM REANIMAÇÃO IMEDIATA CASO NECESSÁRIO 
CONSIDERAR TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO 
EXAME SECUNDÁRIO (DA CABEÇA AOS PÉS E HISTÓRICO) MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDÁRIO 
MONITORAMENTO PÓS-REANIMAÇÃO E REAVALIAÇÃO TRATAMENTO DEFINITIVO fim 
FASE PRÉ-HOSPITALAR 
FASE HOSPITALAR 
• Entrar em contato com o hospital que irá receber o traumatizado; passar todas as 
informações (tempo do ocorrido, circunstâncias envolvidas e história clínica do paciente), 
garantindo que todo o suporte e material estejam presentes na emergência no momento da 
chegada do paciente. 
• Ênfase em via aérea, imobilização do paciente, controle de sangramentos externos e choque 
e transporte imediato para o centro de referência. 
• A sala de emergência de reanimação deverá estar preparada. 
• Equipamentos para manutenção da via aérea (laringoscópios, tubos) deverão estar 
disponíveis. 
• Solução cristaloide aquecida deverá estar pronta para infusão e os equipamentos de 
monitorização prontos para uso. 
• Toda equipe tomar medidas de precaução contra doenças que possam ser transmitidas por 
fluidos (HIV, hepatites). 
 
 
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A triagem também se classifica em: 
• MÚLTIPLAS VÍTIMAS: quando o número de pacientes e a gravidade dos ferimentos não excede a capacidade do serviço. As 
vítimas com múltiplos ferimentos e/ou risco de vida deverão ser atendidas primeiro. 
• VÍTIMAS EM MASSA: quando o número de pacientes e a gravidade dos ferimentos excede a capacidade do serviço e da 
equipe. As vítimas com maior chance de sobrevivência deverão ter preferência. 
EXAME PRIMÁRIO 
Utiliza-se o mnemônico ABCDE para identificar situações que colocam em risco a vida do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tem alguma forma de avaliar rapidamente a sequência? Sim, pedindo para o paciente se identificar e perguntá-lo sobre o ocorrido. 
Caso o paciente responda adequadamente sem dificuldade de verbalizar ou mostrando confusão mental sabermos que a via aérea 
está permeável, o paciente respirando normalmente e não apresenta sinais de rebaixamento sensório. 
Pacientes especiais: crianças, grávidas, pacientes com comorbidades crônicas (cardiovasculares, pulmonares e renais), idosos, 
obesos e atletas podem apresentar peculiaridades durante a avaliação primária com respostas mais ou menos enfáticas no 
atordoamento fisiológico. 
A: VIA AÉREA PÉRVIA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
VIA AÉREA 
Lembrar sempre que se o paciente estiver conversando com clareza ele tem a via aérea pérvia. 
1) Verificar a presença de corpo estranho, secreção ou traumas faciais, mandibulares ou laringo/traqueais que causem 
obstrução da via aérea. 
2) Realizar manobras iniciais para manter a via aérea pérvia sendo elas: chin-lift(elevador do mnto) ou jaw-thrust (tração da 
mandíbula). 
3) Verificar se o paciente apresenta rebaixamento sensório (ECG≤8), resposta motora deficiente, apneia, o que indica a 
necessidade de uma via aérea definitiva. 
COLUNA CERVICAL 
Lesões da coluna cervical devem ser suspeitadas diante de lesões multissistêmicas, fratura acima da clavícula e rebaixamento do 
nível de consciência. 
Ao promover uma via aérea patente deve-se tomar cuidado para movimentar a cabeça o mínimo possível evitando hiperextensão, 
rotação e hiperflexão. Inicialmente a coluna deverá ser já no pré-hospitalar imobilizada com auxílio do colar cervical e todo vez que 
A 
B 
C 
D 
E 
Airways: manter as vias aéreas pérvias e estabilizar a coluna cervical. 
Breathing: respiração e ventilação. 
Circulation: circulação com controle de hemorragia. 
Disability: estado neurológico. 
Exposure: exposição e controle ambiente para prevenção de hipotermia. 
 
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o mesmo necessitar ser retirado um dos membros da equipe deverá efetuar a imobilização manual da coluna cervical. Além do colar 
cervical deve-se lançar mão de prancha longa e coxins laterais. 
Após estiverem garantidos os cuidados à situações que causem risco imediato à vida do paciente deve-se proceder com radiografia 
simples em perfil da coluna cervical entre C1 e T1, salvo aqueles pacientes em que estiverem alertas, sem dor cervical, sem abuso 
de álcool ou drogas, e com exame neurológico dentro da normalidade. 
Cerca de 80% dos óbitos por trauma cervical devem-se à luxação do atlas-occiptal e fraturas de C1 e C2. A segunda causa é a avulsão 
do arco de C2 e fratura de C2 sobre C3 (fratura de Hangeman). 
B: VENTIILAÇÃO E RESPIRAÇÃO 
• Realizar exame físico completo com inspeção e palpação tentando identificar lesões que comprometam a ventilação, verificar a 
presença de tiragem costal, distensão jugular (pneumotórax hipertensivo com compressão da VCS), posição da traqueia, fazer 
ausculta pulmonar e verificar se há fluidez do ar para o interior dos pulmões e percussão verificando hipertimpanismo 
(pneumotórax) ou macicez (consolidação, hemotórax). 
• A percussão é difícil pode trazer resultados falsos positivos ou negativos. 
• As condições clínicas emergenciais que colocam em risco a vida do paciente são: pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, 
pneumotórax aberto e tórax instável com contusão pulmonar. 
• Estas condições devem ser imediatamente tratadas no exame primário. 
• O tratamento específico de cada será abordado em outra sessão. 
• As condições clínicas que podem ser abordadas no exame secundário incluem: pneumotórax simples, hemotórax, contusão 
pulmonar e fratura de costela. 
C: CIRCULAÇÃO 
Comprometimento circulatório pode gerar uma série de lesões. Os principais itens comprometidos são: 1) Débito cardíaco, 2) volume 
sanguíneo e 3) hemorragia. 
DÉBITO CARDÍACO E VOLUME SANGUÍNEO 
• A hemorragia é a principal causa de morte evitável no trauma. Uma vez que, o pneumotórax hipertensivo foi eliminado como 
causa de choque o paciente deverá ser considerado hipovolêmico até que se prove o contrário. Os principais elementos clínicos 
para avaliar o estado hemodinâmico são: a) cor da pele, b) nível de consciência e c) pulso. 
1) Nível de consciência: a baixa perfusão cerebral leva a um rebaixamento do nível de consciência, porém é necessário uma 
perda sanguínea significativa para que a consciência se altere. 
2) Cor da pele: pacientes com extremidaderosada raramente apresentam comprometimento circulatório. 
3) Pulso: pulso periférico cheio, lento, rítmico e regular em pacientes que não fazem uso de beta bloqueador geralmente 
indicam que não há comprometimento hemodinâmico. Pulso normorritmico não necessariamente indica normovolemia, 
porém um pulso irregular indica provável disfunção cardíaca. Ausência de pulso central na maioria das vezes indica 
necessidade de reanimação imediata. 
HEMORRAGIA 
• Hemorragias externas podem ser controladas inicialmente com a pressão digital direta sobre o sangramento e, caso não consiga 
reduzir o sangramento pode-se lançar mão do torniquete. 
• Hemorragias internas tem como seus principais sítios: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos. O diagnóstico 
geralmente exige exames complementares como radiografias de tórax (para sangramentos torácicos, FAST ou LPD para 
sangramentos abdominais e pélvicos) e o manejo geralmente é cirúrgico. 
 
 
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D: ESTADO NEUROLÓGICO 
A rápida avaliação neurológica deverá ser feita após manejada via aérea e com paciente estabilizado hemodinamicamente. 
• Os parâmetros a serem observados incluem: nível de consciência (atestado pela Escala de Coma de Glasgow adulta e pediátrica), 
tamanho e reação pupilar, nível de eventual lesão medular e lateralização de sinais. 
• Um decréscimo no nível de consciência indica uma imediata revisão na ventilação e condição hemodinâmica do paciente. É 
necessário excluir intoxicação por álcool, drogas, medicamentos, hipoglicemia, hiponatremia dentre outras causas que possam 
afetar o nível de consciência. 
• Com todas essas causas anteriormente citadas excluídas a queda no nível de consciência deve ser atribuída à lesão do SNC até 
que se prove o contrário. 
 
A escala de Glasgow é pontuada de 3 a 15, avaliando as respostas ocular (1 a 4), verbal (1 a 5) e motora (1 a 6). 
 
 
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E: EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL 
• Paciente deve ter suas roupas cortadas e ser exposto para verificar possíveis lesões. Não esquecer de rotacioná-lo (em 
monobloco) para avaliar o dorso. 
• Após a avaliação o paciente deverá sumariamente coberto para evitar hipotermia. Soro para infusão deverão ser previamente 
aquecidos com este mesmo intuito térmico. 
• Manter a temperatura do paciente é mais importante que o conforto da equipe que o atende. 
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO 
Exames e procedimentos que auxiliam na monitorização do paciente, 
sendo que na maioria das vezes são realizadas simultaneamente à 
avaliação primária. 
• Sondagem gástrica para esvaziar o estômago e evitar vômitos e 
broncoaspiração. 
• Sondagem vesical para controle do débito urinário. 
CONSIDERAR TRANSFERÊNCIA 
Uma vez acabado o atendimento inicial, já colhemos a história e cabe a nós decidir se ele merece transferência para um serviço mais 
especializado, lembrando que NUNCA devemos transferir um paciente instável. No entanto, havendo necessidade, essa transferência 
não deve ser atrasada (exceto quando estão realizando medidas de ressuscitação para estabilizar o paciente ou para garantir uma 
transferência segura). 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Terminado o ABCDE, parte para a avaliação secundária. Consiste em examinar o paciente de forma completa, ou seja, realizar exame 
físico de todos os sistemas e fazer a anamnese do trauma, que inclui a história AMPLA. 
 
 
 
 
 
 
OBS: lembrar que, no trauma, “dedos e sondas em todos os orifícios”, então, não pode esquecer de realizar toque vaginal e/ou retal. 
MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME SECUNDÁRIO: exames diagnósticos mais especializados, com o objetivo de identificar 
lesões específicas (como Tomografia, ecocardiograma e broncoscopia). 
REAVALIAÇÃO 
• O paciente precisa ser reavaliado constantemente, para garantir que nada passe despercebido, como uma lesão, por exemplo. 
• É essencial manutenção continuada dos sinais vitais e diurese horária. 
 
 
Alergias A 
Medicamentos em uso M 
Passado médico/ prenhez P 
Líquidos e alimentos ingeridos recentemente L 
Ambiente e eventos do trauma (nessa parte é importante colher informações do mecanismo envolvido). A